Farmacia

FORMACIÓN CONTINUADA Espacio de Salud

Relajantes musculares
Revisión
La espasticidad y los espasmos musculares son principalmente mediante sus acciones
condiciones frecuentes que afectan tanto la capacidad sobre el SNC. La mayoría de estos me-
dicamentos (los utilizados para el tra-
funcional como la calidad de vida de los pacientes tamiento de la espasticidad y de los es-
que las presentan. En este artículo se revisan las pasmos musculares agudos) deprimen
con grado variable de selectividad cier-
opciones farmacológicas de tratamiento de estas tos sistemas neuronales que controlan
alteraciones: bloqueadores neuromusculares y el tono muscular.
espasmolíticos. Los miorrelajantes pueden dividirse
en dos categorías principales: fármacos
antiespasmódicos y antiespásticos. Los
SAGRARIO MARTÍN-ARAGÓN y PALOMA BERMEJO fármacos antiespasmódicos se usan para
Doctoras en Farmacia. disminuir el espasmo muscular asociado
a ciertos trastornos dolorosos como el
ELENA MARCOS
Licencia en Odontología.
dolor lumbar. Los fármacos antiespas-
módicos pueden clasificarse a su vez en
benzodiazepinas y fármacos no benzo-

L a espasticidad se presenta como se-

cuela de lesiones o enfermedades
del sistema nervioso central (SNC) y
lizados durante los procedimientos
quirúrgicos. Interfieren en la trans-
misión en la placa neuromuscular y
diazepínicos. Los fármacos no benzodia-
zepínicos incluyen una variedad de fár-
macos que pueden actuar sobre el tron-
los espasmos musculares suelen ser no son activos sobre el SNC; se utili- co encefálico o de la médula espinal.
consecuencia de lesiones del sistema zan junto a los anestésicos generales.
nervioso periférico o muscular: trau- En este grupo se incluyen: atracuro-
matismos, síndromes miofasciales, nio, pancuronio, succinilcolina, etc. Baclofeno
síndromes de fibromialgia, espasmos – Espasmolíticos. Reducen la espastici-
de protección, etc. El tratamiento de dad en diversas afecciones neuroló- El baclofeno es un ácido similar al áci-
estos problemas suele requerir la com- gicas. Se emplean para el espasmo do gammaaminobutírico (GABA). Este
binación de medicamentos y la utiliza- muscular local agudo. es uno de los principales inhibidores
ción de medios físicos y corrientes del sistema nervioso central. Los re-
eléctricas, así como de reeducación A diferencia de otros fármacos, los ceptores para el baclofeno son designa-
neuromuscular y, en algunos casos, relajantes del músculo esquelético son dos como receptores GABAB. Cuando
bloqueo de puntos gatillo y bloqueos un grupo heterogéneo y no están quí- el baclofeno activa los receptores, la
de puntos motores. A veces precisa, micamente relacionados. Debido a es- neurona se hiperpolariza, el flujo de
incluso, de tratamiento quirúrgico. to, existen diferencias importantes en calcio se disminuye y la conductancia
cuanto a eficacia o seguridad que ne- del potasio aumenta; por consiguiente,
cesitan ser consideradas a la hora de hay disminución en la liberación de
Relajantes musculares elegir una medicación para tratar a pa- neurotransmisores excitatorios. El ba-
esqueléticos cientes con espasticidad o con proble- clofeno reduce la excitabilidad de las
mas osteomusculares. terminales aferentes primarias, inhibe
Los relajantes musculares esqueléticos Los fármacos más eficaces con que la actividad refleja mono y polisinápti-
son fármacos que actúan sobre los se cuenta para el control de la espasti- ca y reduce la actividad de neurona
centros nerviosos y deprimen la activi- cidad incluyen el baclofeno, el diaze- motora gamma. Se emplea para reducir
dad del músculo esquelético, disminu- pam y el dantroleno. la frecuencia y severidad de los espas-
yendo el tono y los movimientos invo- La mayoría de los medicamentos mos extensores y flexores y para dis-
luntarios. Hay dos grupos de fármacos que se describen a continuación tienen minuir la hipertonía muscular.
con acciones y finalidades diferentes: en común su capacidad para mejorar Se absorbe rápidamente por vía
– Bloqueadores neuromusculares. Uti- la función del músculo esquelético oral, con una vida media de 3-4 ho-

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 Espasticidad y espasmos
musculares
El término espasticidad se aplica, de forma global,
a todas aquellas anomalías de la regulación del to-
no del músculo esquelético que resultan de lesio-
nes en distintos ámbitos del SNC. Un elemento
clínico que se encuentra casi siempre en estas al-
teraciones es la hiperexcitabilidad de los llamados
reflejos de estiramiento tónicos. Estos reflejos
ocurren cuando un músculo esquelético se estira.
Hay entonces una contracción refleja brusca, que
puede llegar a ser dolorosa y hace que el control
muscular se deteriore. No debemos confundir la
espasticidad con los espasmos musculares. Ambos
términos representan diferentes tipos de tono
muscular aumentado que resultan de trastornos
diferentes. La espasticidad no es en sí una enfer-
medad, sino consecuencia de alteraciones como la
esclerosis múltiple, enfermedades cerebrovascula-
res (hemorragias o embolias cerebrales), parálisis
cerebral o lesiones traumáticas del cerebro o de la
médula espinal. Por otra parte, los espasmos mus-
culares significan un aumento involuntario de la
tensión muscular, que resulta de alteraciones de
tipo inflamatorio del músculo esquelético.
La espasticidad es uno de los componentes de
daño neurológico llamados positivos, entre los
que se incluyen exceso de actividad motora invo-
luntaria (tono, reacciones tendinosas, espasmos
flexores, reflejos en masa, distonía, respuesta re-
flejas anormales, etc.), y que se diferencian de los
signos y síntomas negativos, como son debilidad,
parálisis, tendencia a la fatiga y pérdida del con-
trol fino de los movimientos.
En la actualidad sólo existe tratamiento farma-
cológico para los signos y síntomas positivos, a
pesar de que los negativos son tan incapacitantes
para el paciente como los primeros.

ras. Se elimina principalmente por el de estas pruebas durante el tratamien- Su administración sistémica se
riñón y el 15% es metabolizado en hí- to. acompaña frecuentemente de efectos
gado. En pacientes con compromiso Las dosis iniciales deben ser bajas y adversos como somnolencia, mareo,
de la función renal, las dosis deben se incrementan lentamente agregando debilidad, ataxia y estados de confu-
ser reducidas. Se recomienda siempre 5 mg cada 3 o 4 días. La dosis máxima sión (desorientación en el tiempo y en
antes de iniciar un tratamiento cono- recomendada es de 80 mg/día, dividida el espacio). La sobredosis puede pro-
cer los parámetros de la función he- en 4 dosis. En algunos casos se requie- ducir crisis convulsivas, depresión res-
pática, con una evaluación periódica ren dosis altas hasta de 240 mg/día. piratoria y coma. No se recomienda

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suspender bruscamente el tratamiento (> 40 mg/día) incluyen: ansiedad, irri- insomnio y una exacerbación del cua-
crónico. tabilidad, temblor, fasciculaciones, dro espástico.
En los últimos años se ha empleado náusea, hipersensibilidad a la luz, soni- El fármaco es eficaz en pacientes
la administración intratecal (mediante dos, presión, insomnio, convulsiones, con esclerosis múltiple o alteraciones
una aguja dirigida al canal espinal) de psicosis y posiblemente la muerte. Los puramente espinales, en particular, las
baclofeno con buenos resultados. El síntomas aparecen a los 2-4 días de ha- relacionadas con traumatismos.
tratamiento implica el uso de una ber suspendido el medicamento para Existen otras benzodiazepinas ensa-
bomba de infusión continua progra- las benzodiazepinas de acción prolon- yadas con relativo éxito en casos de es-
mable, con la ventaja de poder alcan- gada. Para las de acción corta, los sín- pasticidad, como el ketazolam y el mi-
zar niveles del fármaco más alto en el tomas tienen lugar al cabo de 1-2 días dazolam. En general, no hay evidencia
SNC y disminuir los efectos colatera- de haber suspendido el medicamento. de que alguna benzodiazepina sea más
les. El criterio de elección de los pa- Al igual que otras benzodiazepinas, efectiva que otra si se administra la do-
cientes más importante es la falta de el diazepam ejerce su acción facilitan- sificación adecuada; sin embargo, las
respuesta positiva a cualquier fármaco do la transmisión GABAérgica. En la diferencias farmacocinéticas entre los
antiespástico oral o la aparición de médula espinal, estos efectos se mani- fármacos pueden ser consideraciones
efectos adversos debidos al tratamien- fiestan como una disminución de la importantes en la elección de las pres-
to oral. Actualmente, el tratamiento de actividad eléctrica espontánea o provo- cripciones.
la espasticidad con baclofeno vía intra- cada, regulada por interneuronas inhi-
tecal es la forma más eficaz de reducir bitorias —en su mayoría GABAérgicas
la espasticidad independientemente de o glicinérgicas— que participan en cir- Tizanidina
la causa que la origina. cuitos de retroalimentación y de inhi-
bición recurrente. Una activación de La tizanidina es un derivado de la imi-
estas neuronas o los efectos del neuro- dazolina relacionado con los agonistas
Diazepam transmisor liberado se manifiesta co- alfa2-adrenérgicos que se une a los re-
mo un aumento o potenciación de la ceptores de éstos en sitios espinales y
El diazepam es una benzodiacepina útil inhibición presináptica. supraespinales. Es un fármaco anties-
en el tratamiento de la agitación y la Los efectos antiespásticos del dia- pasmódico que ha mostrado en estu-
ansiedad. Reduce el reflejo polisinápti- zepam son aparentes incluso en pa- dios en animales que además del efec-
co produciendo relajación muscular y cientes con sección medular comple- to miorrelajante y antinociceptivo tie-
sedación, y tiene efecto antiespástico. ta, lo que indica que el fármaco ejerce ne también efectos gastroprotectores
El tratamiento se inicia con dosis de 5 directamente sus acciones en el tejido que pueden favorecer su combinación
mg una vez al día, que se van incre- nervioso. Los efectos electrofisiológi- con fármacos antiinflamatorios no es-
mentando hasta 10 mg si es necesario. cos incluyen un aumento de la inhibi- teroideos (AINE).
Se absorbe por vía oral. Las concentra- ción de reflejos tendinosos producida En el ámbito espinal, la tizanidina
ciones plasmáticas máximas se produ- por estímulos vibratorios, que con- disminuye la actividad refleja, espe-
cen al cabo de 1 hora. El diazepam se trastan con los producidos por el ba- cialmente la polisináptica. La tizanidi-
metaboliza a un compuesto activo, N- clofeno. na puede restaurar o mejorar la inhibi-
desmetildiazepam. La vida media es de Las reacciones colaterales del diaze- ción noradrenérgica presináptica en
20-80 horas y se une en un 98-99% a pam incluyen sedación, ataxia, ralenti- pacientes espásticos. Produce efectos
proteínas plasmáticas. Los signos de in- zación de las funciones psicomotoras, antiespásticos y es menos sedativa que
toxicación con diazepam son somno- sequedad de la boca, cefalea, molestias el baclofeno y el diazepam. Es bien to-
lencia progresiva hasta llegar al coma, gástricas, etc. Después de la adminis- lerada en el tratamiento de la espastici-
aunque las benzodiacepinas tienen un tración crónica, el diazepam induce dad de diversas etiologías. No produce
rango alto de seguridad. Los síntomas cierto grado de dependencia, con sig- disminuciones significativas de la pre-
de la retirada brusca con dosis elevadas nos de abstinencia que pueden incluir sión arterial; cuando ésta es sintomáti-
ca generalmente está asociada a inges-
ta de antihipertensivos concomitantes.
Hay numerosas evidencias que de-
muestran la eficacia del uso de la ti-
zanidina en monoterapia en el trata-
Los tratamientos de la espasticidad tienen miento de la espasticidad. Además, se
ha demostrado en un estudio que la
el objetivo de preservar y optimizar el terapia de la tizanidina en combina-
funcionalismo y la movilidad, aliviar los espasmos ción con baclofeno puede controlar
musculares dolorosos, prevenir complicaciones eficazmente la espasticidad con me-
nor incidencia de acontecimientos
como las contracturas y facilitar los cuidados de
adversos dependientes de la dosis,
enfermería y la rehabilitación aunque se necesitan estudios adicio-
nales para confirmar estos resultados.
La tizanidina se absorbe por vía oral
y tiene un extenso metabolismo hepáti-

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co para inactivar componentes que pos-

teriormente son eliminados por la ori-
na. Se debe usar con precaución en pa-
cientes con anormalidades hepáticas. Los relajantes musculares esqueléticos son fármacos
Los principales efectos secundarios son
que actúan sobre los centros nerviosos
vértigo y debilidad. Se recomienda co-
menzar con dosis únicas de 2 a 4 mg. Se y deprimen la actvidad
puede incrementar la dosis de 2 a 4 mg del músculo esquelético, disminuyendo el tono
cada 2-4 días. La dosis máxima reco- y los movimientos involuntarios
mendada es de 36 mg al día.

Ciclobenzaprina
colinérgicas y raramente se ha reportado no activa receptores GABA ni altera
La ciclobenzaprina está relacionada es- anemia aplásica como efecto adverso del su metabolismo. Su biodisponibilidad
tructural y farmacológicamente con los medicamento. es del 60% después de una dosis oral
antidepresivos tricíclicos. Es un relajante de 300 mg con una concentración
muscular de acción central útil para el plasmática máxima al cabo de 2-3 ho-
tratamiento del espasmo muscular loca- Metaxalona ras. Después de administrar 1.600
lizado de cualquier etiología. Actual- mg, la biodisponibilidad es del 35%.
mente se cree que actúa en el tronco en- La metaxolona produce efectos an- La presencia de alimentos no altera la
cefálico en lugar de actuar sobre la mé- tiespasmódicos moderados y sedación absorción, sin embargo, sustancias
dula espinal. La dosis usual para adultos leve. Los principales efectos de la me- como el hidróxido de aluminio y de
es de 10 mg 3 veces al día. Al igual que taxalona fueron descritos en un estu- magnesio reducen la absorción a un
los antidepresivos tricíclicos, produce dio doble ciego con 200 pacientes que 20%. Mejora significativamente el to-
efectos anticolinérgicos como sequedad padecían dolor lumbar. Un alto por- no espástico muscular en pacientes
de boca, visión borrosa, aumento de la centaje mejoró sus arcos de movilidad con esclerosis múltiple a dosis de
presión intraocular, retención urinaria y y vio disminuir los espasmos muscu- 1.200 mg día. En pacientes con trau-
estreñimiento. Está contraindicado en lares. Entre los efectos secundarios matismo raquimedular se requieren
pacientes con anormalidades cardíacas y más frecuentes destacan náuseas, vó- altas dosis de gabapentina (2.400-
en pacientes que toman inhibidores de la mito, vértigo, poliuria, cefalea y, para- 3.600 mg) para obtener efectos an-
monoaminooxidasa. Puede utilizarse dójicamente, calambres musculares. tiespásticos. La respuesta está directa-
con precaución en pacientes con histo- También puede producir anemia he- mente relacionada con la dosis y ésta
rial de enfermedad psiquiátrica. La so- molítica y trastornos de la función he- debe ser mínima, de 1.200 mg al día.
bredosis de 900 mg se trata con fisostig- pática; por ello se debe hacer un se- Los relajantes musculares de acción
mina (1 mg, iv). guimiento de la función eritrocitaria y central más antiguos incluyen cariso-
de las enzimas hepáticas durante el prodol, metocarbamol y meprobama-
tratamiento. La metaxalona se presen- to. Todos estos agentes son menos efi-
Clorzoxazona ta en tabletas de 400 mg. La dosis caces que los fámacos mencionados
usual para adultos es de 800 mg, 3 o anteriormente y son más tóxicos en so-
La clorzoxazona es un benzimidazol 4 veces al día. bredosis. Por estas razones su uso no
con propiedades inhibitorias centrales, se recomienda como tratamiento de
pero su utilidad es limitada por su baja primera línea.
potencia. La dosis usual en adultos es Tolperisona
de 250-750 mg, 3-4 veces al día. Puede
producir toxicidad hepática, y en algu- La tolperisona presenta una actividad Carisoprodol
nos casos la muerte por fallo hepático, similar a la de la lidocaína y estabiliza
por lo que está contraindicada en pa- las membranas nerviosas. Bloquea los El carisoprodol es un relajante mus-
cientes con enfermedad hepática. Re- reflejos monosinápticos y polisinápti- cular de acción central con efectos
quiere un estricto control de la función cos a nivel espinal de una manera de- antiespásticos. Bloquea la actividad
hepática durante el tratamiento. pendiente de la dosis. Se cree que la interneuronal en la formación reticu-
tolperisona media la relajación muscu- lar descendente y en la médula espi-
lar sin sedación concomitante ni fenó- nal. Se metaboliza a meprobamato.
Orfenadrina menos de retirada. Los efectos secundarios incluyen se-
dación y debilidad y dependencia al
La orfenadrina es un análogo de la di- meprobamato. La dosis usual en adul-
fenhidramina. Ha demostrado alguna Gabapentina tos es de 350 mg, 4 veces al día. La re-
eficacia en el tratamiento de la espastici- tirada súbita es la causa de síntomas
dad en pacientes con traumatismo ra- La gabapentina es un anticonvulsi- como agitación, anorexia, vómito,
quimedular. La dosis usual es de 100 mg vante con estructura similar al GABA. alucinaciones, convulsiones y rara-
dos veces al día. Tiene propiedades anti- Atraviesa la barrera hematoencefálica, mente la muerte.

Vol. 22, Núm. 8, Septiembre 2008 Farmacia Profesional 41

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Metocarbamol

El metocarbamol es un carbamato aná-

logo derivado de la mefenesina. Su
efecto es prolongado, produciendo in-
hibición de los reflejos polisinápticos.
Se comercializa en tabletas de 500 a
750 mg. La dosis usual en adultos es
de 1 g, 4 veces al día. Se encuentra aso-
ciado a analgésicos como el paraceta-
mol o ácido acetilsalicílico.

Meprobamato

El meprobamato se introdujo como un

agente ansiolítico en 1955 y se prescri-
be principalmente para tratar la ansie-
dad, la tensión y los espasmos muscu-
lares asociados. La aparición y la dura-
ción de la acción son similares a las de
los barbitúricos de acción intermedia;
sin embargo, las dosis terapéuticas de
meprobamato producen menos seda-
ción y toxicidad que los barbitúricos.
El uso excesivo puede provocar depen-
dencia psicológica y física.
Entre los relajantes musculares de
acción periférica destacan el dantrole-
no y la toxina botulínica.

Dantroleno

El dantroleno es un derivado de la hi-

dantoína. A diferencia del baclofeno y
el diazepam, sus acciones terapéuticas
se deben a que actúa directamente so-
bre el músculo esquelético, bloqueando
el canal de calcio del retículo sarcoplás-
mico y reduciendo así la concentración
de calcio y disminuyendo la interacción
de la miosina con la actina. El dantrole-
no tiene un efecto diferencial en los di-
ferentes tipos de fibras musculares: las
unidades rápidas (las que se contraen
rápidamente por cortos períodos) son
debilitadas significativamente en mayor días, con un máximo de 100 mgs 4 ve- filo y puede atravesar la barrera placen-
medida que las fibras lentas (aquéllas ces al día. taria. La eliminación del medicamento
que tienden a contraerse tónicamente Este fármaco se absorbe parcialmente no metabolizado es por vía urinaria
por largos períodos y son más resisten- por vía oral (aproximadamente el 20% (15-25%), seguida por excreción urina-
tes a la fatiga), sin afectar la transmisión de la dosis), por ello la forma oral se ria del metabolito después de la admi-
neuromuscular. presenta en forma de sal para mejorar la nistración oral. La vida media de elimi-
El dantroleno es particularmente efi- absorción (aproximadamente 70%), nación es de 15,5 horas tras una dosis
caz en pacientes con espasticidad de que tiene lugar principalmente en el in- oral, y de 12,1 horas después de una ad-
origen cerebral o espinal, a excepción testino delgado. Después de una dosis ministración intravenosa. No se ha des-
de la esclerosis múltiple, en la que la es- de 100 mg, la concentración plasmática crito tolerancia después de su adminis-
pasticidad parece ser más resistente a máxima de ácido libre tiene lugar al ca- tración crónica.
este agente. El inicio del tratamiento de bo de 3-6 horas, y el metabolito activo Entre los efectos adversos, el más se-
la espasticidad debe ser con 25 mg al (5-hidroxidantroleno) aparece a las 4-8 rio constituye la hepatotoxicidad. Se ha
día, incrementándose la dosis cada 4-7 horas. El dantroleno tiene carácter lipó- descrito hepatitis fatal en 0,1-0,2% de

42 Farmacia Profesional Vol. 22, Núm. 8, Septiembre 2008

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bien diseñados, con seguimiento ade-

cuado, para investigar cómo las mo-
La espasticidad no es en sí una enfermedad, dalidades individuales de tratamiento
y sus combinaciones contribuyen a
sino consecuencia de alteraciones como la mejorar la capacidad funcional y la
esclerosis múltiple, enfermedades cerebrovasculares calidad de vida en diferentes situacio-
(hemorragias o embolias cerebrales), parálisis nes clínicas. Los ensayos clínicos con
fármacos administrados por vía oral,
cerebral o lesiones traumáticas del cerebro o de la
que han sido generalmente breves,
médula espinal demuestran que se puede reducir el
exceso de tono muscular y aliviar los
espasmos musculares dolorosos. Sin
embargo, hay pocas pruebas de que
modifiquen de manera consistente el
nivel global de discapacidad, ni de
pacientes tratados con este fármaco du- capacidad para vestirse de pacientes que mejoren la calidad de vida. Aun-
rante más de dos meses. Por esta razón, con espasticidad del brazo. Con el uso que cada fármaco tiene un mecanis-
es conveniente suspender el tratamien- local de la toxina botulínica los espas- mo de acción diferente, no se han en-
to con dantroleno si después de 45 días mos dolorosos han llegado a ser trata- contrado pruebas convincentes de
no se ha observado mejoría, o ante alte- bles sin tener que aceptar los efectos que esto se traduzca en una eficacia
raciones hepáticas, que pueden detec- generalmente adversos de los fármacos superior en alguna situación clínica
tarse mediante pruebas de laboratorio. orales antiespásticos. Para los niños determinada.
El efecto colateral más frecuentemente con espasticidad congénita o adquirida No hay tampoco datos para juzgar la
es la debilidad, que puede ser más inva- en la niñez temprana, el tratamiento a eficacia o la seguridad comparativa de
lidante que la misma espasticidad en al- largo plazo puede contribuir a la mejo- los relajantes de músculo esquelético
gunos pacientes. ra del desarrollo motor. en los pacientes para quienes un agen-
El dantroleno se ha utilizado solo o La inyección intramuscular cuida- te ha fallado o quienes han tenido efec-
combinado con baclofeno. Su asocia- dosa es esencial ya que una inyección tos secundarios intolerables. Puede ha-
ción con diazepam puede aumentar los equivocada podría dar lugar a parálisis ber otras razones (conveniencia, con-
característicos efectos sedantes de este de un músculo no afectado. formidad mejorada, un mejor sueño, o
último. una relevación de dolor más constan-
te) para elegir un relajante de músculo
Toxina botulínica Conclusiones esquelético específico, pero estos re-
sultados no se han determinado ade-
Constituyen una familia de neurotoxi- Los tratamientos de la espasticidad tie- cuadamente. ■
nas producidas por la bacteria anaero- nen el objetivo de preservar y optimi-
bia Clostridium botulinum. Inhiben es- zar el funcionalismo y la movilidad,
pecíficamente la liberación de acetilco- aliviar los espasmos musculares dolo-
lina en la placa neuromuscular y rosos, prevenir las complicaciones co-
causan parálisis del músculo esqueléti- mo las contracturas y facilitar los cui-
co. La toxina botulínica (BTX) purifi- dados de enfermería y la rehabilita-
cada se ha utilizado en la clínica para ción. Su aplicación requiere una
tratar trastornos de la contracción del evaluación cuidadosa por especialistas
músculo, tales como espasticidad y de muchas disciplinas, con el fin de in-
distonía. La toxina botulínica se puri- dividualizar las diferentes modalidades Bibliografía general
fica en forma de complejos de elevado terapéuticas y combinarlas de manera
peso molecular que contengan proteí- óptima. Estas modalidades son diver- Chou R, Peterson K, Helfand M. Comparative Ef-
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