DIRECTIVA DE RONDAS DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE PARA LA GESTIÓN DEL RIESGO EN

LA ATENCIÓN DE SALUD

HOSPITAL II-E BELLAVISTA

2022
INDICE
1. INTRODUCCION:........................................................................................................................
 2. FINALIDAD:............................................................................................................................
3. OBJETIVO GENERAL:..................................................................................................................
4. OBJETIVOS ESPECIFICOS:...........................................................................................................
5. AMBITO DE APLICACIÓN:..........................................................................................................
6. BASE LEGAL:...............................................................................................................................
7. DISPOSICIONES GENERALES:.....................................................................................................
7.1. Definiciones Operativas:....................................................................................................
8. DISPOSICIONES ESPECIFICAS.....................................................................................................
8.1. De la Conformación del Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente...............................
8.2. De las funciones de los miembros del Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente:.........
8.3. De la Organización, Aplicación y Acciones post aplicación de las Rondas de
Seguridad del Paciente................................................................................................................
8.4. Aplicación de Rondas de Seguridad del Paciente............................................................
8.5. Acciones post aplicación de Rondas de Seguridad del Paciente — Gestión del Riesgo.......
9. RESPONSABILIDADES:..............................................................................................................
10. DISPOSICIONES FINALES......................................................................................................
11. ANEXOS................................................................................................................................
11.1. Conformación del Comité de Rondas de Seguridad del Paciente.....................................
11.2. Cronograma de actividades del plan de rondas de seguridad del paciente......................
11.3. Cronograma anual de rondas de seguridad del paciente.................................................

1. INTRODUCCION:
Las rondas de seguridad para los pacientes es una práctica recomendada para
incrementar la calidad en los servicios clínicos y no clínicos relacionados al cuidado de
los pacientes. Consiste en una visita planificada del personal ejecutivo relacionado con
el área, para establecer una relación directa con el personal y los pacientes, cuidando
en todo momento de guardar una actitud educativa y cuyo objetivo general es
fortalecer la cultura por la seguridad del paciente. 

A partir de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para trabajar a

favor de la salud de los pacientes durante su atención en los establecimientos de salud,
en el Perú se viene fomentando desde el Ministerio de Salud la adopción de
estrategias para lograr este objetivo. Es en ese sentido que el Hospital II-E Bellavista, a
través de su Oficina de Gestión de la Calidad, ha incluido como herramienta para
mejorar la seguridad de los pacientes las rondas de seguridad del paciente.

2. FINALIDAD:
Contribuir con la mejora de la calidad de vida de las personas usuarias de los servicios
de salud en el hospital II-E Bellavista, disminuyendo los riesgos en la atención de salud.

3. OBJETIVO GENERAL:
Establecer las disposiciones para la implementación de las rondas de seguridad del
paciente como herramienta a través de una cultura de seguridad del paciente de
riesgo en la atención de salud.

4. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Reforzar la información de registro y notificación del análisis de los incidentes,
eventos adversos y eventos centinela en nuestro hospital II-E Bellavista.
 Adaptar y difundir e implementar las buenas prácticas de atención de
seguridad del paciente en los diferentes servicios.
 Capacitar a los diferentes servicios sobre las buenas prácticas de seguridad del
paciente.
 Las rondas de seguridad del paciente informaran a todo el personal que trabaja
en el Hospital sobre los hechos ocurridos, las mejoras y las recomendaciones.

5. AMBITO DE APLICACIÓN:
Las rondas de seguridad se aplicarán en el hospital II-E Bellavista, en todos los servicios
que ofrece el nosocomio siguiendo la resolución ministerial del gobierno central.

6. BASE LEGAL:
 Ley N° 26842, Ley general de salud y sus modificatorias.
 Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
servicios de salud.
 Ley N° 30895, Ley que fortalece la función rectora del ministerio de salud.
 Decreto legislativo N° 013-2006-SA, que aprueba el reglamento de
establecimientos de salud y servicios de médicos de apoyo.
 Decreto legislativo N° 1161, que aprueba la ley de organización y funciones del
ministerio de salud.
 Decreto supremo N° 031-2014-SA que aprueba el reglamento de infracciones y
sanciones de la superintendencia nacional de salud-SUSALUD.
 Decreto supremo N° 020-2014 SA que aprueba el texto único ordenado de la
ley N° 29344, Ley marco de aseguramiento universal en salud.
 Decreto supremo N° 008-2017 -SA que aprueba el reglamento de organización
y funciones del ministerio de salud, y sus modificatorias.
 Resolución Ministerial N° 1472-2002-SA/DM; que aprueba el manual de
aislamiento hospitalario.
 Resolución Ministerial N° 753-2004/MINSA, que aprueba norma técnica N°
020-MINSA/DGSP-V.01 Norma técnica de prevención y control de infecciones
intrahospitalarias.
 Resolución Ministerial N° 489-2005/MINSA, que aprueba norma técnica N°
031-MINSA/DGSP-V.01 norma técnica de los servicios de cuidados intensivos e
intermedios.
 Resolución Ministerial N° 523-2007/MINSA, que aprueba la guía técnica para la
evaluación interna de la vigilancia, prevención y control de las infecciones
intrahospitalarias.
 Resolución Ministerial N° 184-2009/MINSA, que aprueba la directiva sanitaria.
N° 021-MINSA/DGE.V.01 Directiva sanitaria para la supervisión del sistema de
vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias.
 Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba la política nacional de
calidad en salud.
 Resolución Ministerial N° 372-2011/MINSA, que aprueba la guía técnica de
procedimientos de limpieza y desinfección de ambientes en los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
 Resolución Ministerial N° 546-2011/MINSA, que aprueba la NTS N° 021-
MINSA/DGSP V.03 Norma técnica de salud: categorías de establecimientos del
sector salud.
 Resolución Ministerial N° 1295-2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 144-
MINSA/2018/DIGESA Norma técnica de salud: gestión integral y manejo de
residuos sólidos en establecimientos de salud, servicios médicos de apoyo y
centros de investigación.
 Resolución Ministerial N° 660-2014/MINSA, que aprueba la norma técnica de
salud NTS N° 110-MINSA/DGIEM-V.01 infraestructura y equipamiento de los
establecimientos de salud del segundo nivel de atención.
 Resolución Ministerial N° 168-2015/MINSA, que aprueba el documento técnico
lineamientos para la vigilancia, prevención y control de las infecciones
asociadas a la atención de salud.
 Resolución Ministerial N° 302-2015/MINSA, que aprueba la NTS N°117-
MINSA/DGSP-V.01 Norma técnica de salud para la elaboración y uso de las
guías y práctica clínica del ministerio de salud.
 Resolución Ministerial N° 414-2015/MINSA, que aprueba el documento técnico
de metodología para la elaboración de guías de práctica clínica.
 Resolución Ministerial N° 255-2016/MINSA, que aprueba la guía técnica para la
implementación del proceso de higiene de manos en los establecimientos de
salud.
 Resolución Ministerial N° 850-2016/MINSA, que aprueba el documento
denominado, normas para la elaboración de documentos normativos del
ministerio de salud.

7. DISPOSICIONES GENERALES:
7.1. Definiciones Operativas:

 Acciones de mejora: Es el conjunto de acciones preventivas, correctivas y de

 innovación en los procesos de la organización que agregan valor a los
productos.

 Apreciación del riesgo: Es el proceso que comprende la identificación del

riesgo, análisis del riesgo y evaluación del riesgo.

 Acción insegura: Es la conducta que ocurre durante el proceso de atención de

salud, usualmente por acción u omisión de los miembros del equipo. En un

incidente pueden estar involucrados una o varias acciones inseguras.

 Cultura de Seguridad: Es el patrón integrado de comportamiento individual y de la

organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca
continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como
consecuencia de los procesos de atención en salud.

 Evento Adverso: Es una Lesión o resultado indeseado, no intencional, en la

salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud. Puede ser
causado por errores o por la imprevisible reacción del organismo del paciente.

 Evento Centinela: Es aquel evento adverso que produce la muerte o un daño

físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente
anteriormente y que requiere tratamiento permanente o cambio en el estilo de
vida cuya ocurrencia debe interpretarse como una señal de alarma para el
sistema de vigilancia de la calidad en salud, pues por lo general es la
manifestación de que algo está fallando en el proceso de atención. No todos los
eventos adversos son eventos centinela.

 Incidente relacionado con la seguridad del paciente: Es el suceso imprevisto y no

intencional durante la atención de salud que no ha causado daño, pero que es
susceptible de provocarlo en otras circunstancias. El daño que podría haber
ocasionado al paciente es innecesario e imprevisto. Cuando un incidente causa
daño o lesión se denomina evento adverso.
 Infección Asociada a la Atención de Salud - IAAS: Es toda condición sistémica
o localizada que resulta de la reacción adversa a la presencia de
microorganismos o su(s) toxina(s) en un paciente hospitalizado o en la atención
ambulatoria. Se considera IAAS si existe evidencia que esta condición no estaba
presente o en incubación en el momento de la admisión, a menos que la
infección esté relacionada a una admisión previa. Para muchas IAAS de tipo
bacteriana, eso significa que la infección usualmente se hace evidente en 48
horas o más, luego de la admisión en el establecimiento de salud. En el caso de los
neonatos se considera como IAAS a la infección hospitalaria que se adquiere luego
de 72 horas de permanencia hospitalaria.

 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS: son aquellos

establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, públicos, privados o
mixtos, creados o por crearse, que realizan atención de salud con fines de
prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación; así como
aquellos servicios complementarios o auxiliares de la atención médica, que
tienen por finalidad coadyuvar en la prevención, promoción, diagnóstico,
tratamiento y/o rehabilitación de la salud. En adición al cumplimiento de las
normas de carácter general del Ministerio de Salud, para brindar servicios de
salud deberán encontrarse registradas en la Superintendencia Nacional de
Salud.

 Higiene de manos: Es la medida higiénica conducente a la antisepsia de las

manos con el fin de reducir la flora microbiana transitoria. Consiste
usualmente en frotarse las manos con un antiséptico de base alcohólica o en
lavárselas con agua y jabón normal o antimicrobiano.

 Riesgo: Es el factor que incrementa la probabilidad de ocurrencia de un evento

adverso dentro del proceso de atención de salud.

 Ronda de Seguridad del Paciente: Es una herramienta que permite evaluar la

ejecución de las Buenas Prácticas de la Atención en Salud, recomendada para
 fortalecer la cultura de seguridad del paciente, consiste en una visita
programada a una UPSS seleccionada al azar en una determinada IPRESS,
liderado por la máxima autoridad de ésta, para identificar prácticas inseguras
durante la atención de salud y establecer contacto directo con el paciente,
familia y personal de salud, siempre con actitud educativa y no punitiva.

 Seguridad del Paciente: Es la reducción del riesgo de daños innecesarios

relacionados con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable, el cual se
refiere a las nociones colectivas de los conocimientos del momento, los
recursos disponibles y el contexto en el que se prestaba la atención,
ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro.

 Unidad Productora de Servicios (UPS): Es la unidad básica funcional del

establecimiento de salud constituida por el conjunto de recursos humanos y
tecnológicos en salud (infraestructura, equipamiento, medicamentos,
procedimientos clínicos, entre otros), organizada para desarrollar funciones
homogéneas y producir determinados servicios, en relación directa con su
nivel de complejidad.

 Unidad Productora de Servicios de Salud (UPSS): Es la UPS organizada para

desarrollar funciones homogéneas y producir determinados servicios de salud,
en relación directa con su nivel de complejidad.

 Gestión del Riesgo: Es el procedimiento que permite, una vez caracterizado el

riesgo, la aplicación de las medidas más adecuadas para reducir al mínimo los
riesgos determinados y mitigar sus efectos, al tiempo que se obtienen los
resultados esperados.

 Prevención del Riesgo: Es la modificación del sistema para reducir las

probabilidades de que surja el temido evento y regresar a un nivel de riesgo
aceptable; toda medida orientada a aminorar la frecuencia y la gravedad del
riesgo.
 o La presente Directiva Sanitaria estandariza la conformación, funciones,
organización, aplicación y acciones post aplicación de las Rondas de
Seguridad del Paciente, con el objeto de identificar prácticas inseguras y
riesgos asociados a la atención de salud.

o Se establece la metodología para la valoración y priorización de los

riesgos identificados en la Ronda de Seguridad del Paciente, generando
compromisos con la Dirección de la IPRESS y el personal de salud de las
IPRESS públicas, privadas y mixtas, para mejorar la seguridad del
paciente.

o Se establecen las disposiciones para la difusión, implementación,

supervisión y evaluación de la presente Directiva Sanitaria.

8. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
De la conformación y Funciones del Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente:

8.1. De la Conformación del Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente

El Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente debe ser conformado mediante acto
resolutivo o documento de la máxima autoridad o titular de la IPRESS, pública, privada
o mixta, según corresponda; y actualizado anualmente.

El Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente está conformado por:

 La máxima autoridad o titular de la IPRESS, quién es el Líder del Equipo.

 El responsable de administración de la IPRESS
 El responsable de la Oficina/Unidad de Gestión de la Calidad, o quien haga sus
veces, quien ejerce la Secretaría Técnica.
 El responsable de Epidemiología o quien haga sus veces en la IPRESS.
  Los responsables de los Departamentos en Hospitales /Institutos o los
responsables de las UPSS en las Microrredes o sus equivalentes.
 El responsable del Departamento/ Servicio de Enfermería
 El responsable de la UPSS de Farmacia.

Asimismo, cuando se realiza la Ronda de Seguridad del Paciente en una IPRESS del II y III
nivel, se incorporan al Equipo de Rondas, en tanto dure ésta, los siguientes
responsables:

o El responsable del Servicio visitado, o quien haga sus veces.

o El responsable de Enfermería del Servicio visitado, o quien haga sus veces.
o El responsable de otras áreas vinculadas al servicio visitado.

8.2. De las funciones de los miembros del Equipo de Rondas de Seguridad

del Paciente:

Los miembros del equipo de Rondas de Seguridad del Paciente tienen las siguientes
funciones:

o El secretario técnico, en coordinación con los demás miembros del

equipo, elaboran el cronograma anual de Rondas de Seguridad del
Paciente, el cual debe ser aprobado y firmado por: el
Titular/Responsable de la IPRESS, el responsable la Oficina/Unidad de
Gestión de la Calidad, o quien haga sus veces, el responsable de
Epidemiología o quien haga sus veces y el responsable del
departamento/servicio de Enfermería. Se debe incluir la fecha, hora y
día en que se aplicará la Ronda de Seguridad del Paciente, sin
especificar la UPSS a visitar.

o El Líder del equipo debe convocar a los miembros del Equipo, según el
Cronograma aprobado.

o El secretario técnico del equipo, se encarga del registro y custodia de la

información relacionada a las Rondas de Seguridad del Paciente, así
 como, de todas aquellas acciones propias de su cargo.
. Todos los miembros del equipo firman la Hoja de Resultados de Evaluación
(Anexo 3) obtenida en cada Ronda de Seguridad del Paciente aplicada.

o El secretario Técnico, debe elaborar el informe respectivo de la Ronda

de Seguridad del Paciente aplicada, y elevarlo al Despacho de la
máxima autoridad o titular de la IPRESS, según corresponda.
o El secretario técnico, comunica a los responsables de las UPSS
involucradas, las acciones inseguras encontradas en la atención del
paciente, así como las recomendaciones respectivas para el monitoreo
e implementación de las mismas, según plazos establecidos en el Plan
de Acción.

8.3. De la Organización, Aplicación y Acciones post aplicación de las

Rondas de Seguridad del Paciente.

Organización de las Rondas de Seguridad del Paciente

o El Líder del Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente convoca al Equipo

para dar inicio a la Ronda de Seguridad del Paciente, según el Cronograma
aprobado.
o La UPSS a ser visitada se identifica mediante sorteo el mismo día de la
programación, ante la presencia de todos los miembros del Equipo de Rondas
de Seguridad del Paciente.
o El líder del Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente convoca al
responsable de la UPSS seleccionada a visitar, a fin de ser incorporado al
Equipo de Rondas.
o El secretario Técnico, es el encargado de determinar el listado final de los
criterios que se aplicaran a la UPSS a visitar.

8.4. Aplicación de Rondas de Seguridad del Paciente

o Las Rondas de Seguridad del Paciente, en un inicio se aplican mensualmente,

 pudiéndose aplicar de forma quincenal, según lo defina el Líder del Equipo de
Rondas en el Cronograma anual.
o Las Rondas de Seguridad del Paciente se aplican en un horario diferente a la
visita médica
o La duración de la Ronda de Seguridad del Paciente debe ser como máximo de
dos horas.
o La metodología se basa en observación directa, revisión documentaria y
entrevistas al personal de salud y a los pacientes.
o Las observaciones deben estar centradas en identificar acciones inseguras
durante la atención del paciente, según el Listado de Criterios de Evaluación a ser
utilizados.
o AI finalizar la Ronda de Seguridad del Paciente, el secretario técnico ingresa los
datos e información recogida en la herramienta informática de Rondas de
Seguridad del Paciente y presenta la Hoja de Resultados de Evaluación (Anexo 3) a
todos los miembros del Equipo de Rondas para su firma en la Ronda de
Seguridad del Paciente, en señal de conformidad.

o El secretario técnico, elabora y suscribe el informe de la Ronda de Seguridad

del Paciente aplicada y adjunta la Hoja de Resultados de Evaluación, en la que se
encuentran consignadas las acciones inseguras identificadas. El informe es dirigido
a la máxima autoridad o titular de la IPRESS.

8.5. Acciones post aplicación de Rondas de Seguridad del Paciente —

Gestión del Riesgo

o El Secretario Técnico, junto a los miembros del equipo de Rondas de Seguridad del
Paciente realizan la Valoración de los Riesgos identificados en la Ronda de
Seguridad del Paciente, completando la Matriz de Riesgos.

o El Secretario Técnico, junto a los miembros del equipo de Rondas de Seguridad del
Paciente realizan la Priorización de los Riesgos identificados en la Ronda de
Seguridad del Paciente.
 o El Secretario Técnico, junto a los miembros del equipo de Rondas de Seguridad
del Paciente convocan al responsable de la UPSS visitada, a fin de elaborar de
manera conjunta el Plan de Acción a ser implementado.

o El Secretario técnico, informa a la máxima autoridad o titular de la IPRESS, el Plan

de Acción a ser implementado.

o El secretario técnico, designa a un miembro del Equipo de Rondas de

Seguridad del Paciente, quien es el responsable de velar por el cumplimiento
de los compromisos (acciones de mejora) registrados en el Plan de Acción,
encargándose además de realizar el monitoreo respectivo.

Difusión e Implementación de la presente Directiva en las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud

Dirección General de Aseguramiento e Intercambio Prestacional y las Unidades de Gestión

de IPRESS, realizan la difusión física y virtual de la presente directiva sanitaria en todas las
IPRESS a nivel nacional.

La máxima autoridad o Titular de la IPRESS, según corresponda, debe difundir en medio

físico y digital la presente directiva a todas las UPSS y áreas administrativas de la
IPRESS.

Realizada la difusión, a la que se hace referencia en los numerales precitados, la IPRESS

debe elaborar las estrategias que favorezcan la implementación de la directiva
considerando jornadas de sensibilización permanentes

El secretario técnico, debe desarrollar módulos de capacitación integrales y holísticos

considerando, como mínimo, temas de seguridad del paciente, buenas prácticas de
atención, análisis causa-raíz y gestión del riesgo. Asimismo, considerar en el abordaje
de temas, estrategias metodológicas como talleres, trabajo de campo y evaluación de
información, entre otros.

Los profesionales responsables de los Departamentos / Servicios o UPSS deben

programar y gestionar los requerimientos de los equipos, materiales e insumos
necesarios para cumplir con las buenas prácticas evaluadas en las Rondas de
Seguridad del Paciente.

Supervisión y Evaluación del cumplimiento de Rondas de Seguridad del Paciente en las

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

El proceso de supervisión se realiza mediante una herramienta preestablecida y está a

cargo de la Oficina/Unidad de Gestión de la Calidad, o quien haga sus veces, en la
IPRESS. Las técnicas a utilizar son la observación, entrevista y revisión documentaria.

La evaluación de la aplicación de Rondas de Seguridad del Paciente, está a cargo de la

Oficina/Unidad de Gestión de la Calidad, o quien haga sus veces, en la IPRESS y se
hace mediante los indicadores establecidos en la presente Directiva Sanitaria (Anexo
8):

Porcentaje de Rondas de Seguridad del Paciente aplicadas en la Institución

Prestadora de Servicios de Salud.

Porcentaje de Cumplimiento de buenas prácticas en la Institución Prestadora de

Servicios de Salud.

Porcentaje de acciones de mejora implementadas en la Institución Prestadora de

Servicios de Salud.

9. RESPONSABILIDADES:

 La primera responsabilidad se dirige a la dirección del nosocomio Hospital II-E

 Bellavista que es el responsable de supervisar que se lleve a cabo conforme lo
que dice la norma técnica.
 El comité conformado se encargará de informar a la dirección del Hospital II-E
Bellavista que se está supervisando los servicios de dicho hospital, enviando un
informe sobre los eventos adversos, observaciones, levantamiento de las
observaciones, recomendaciones y conclusiones.
 El personal que labora en el Hospital II-E Bellavista debe dar las facilidades al
comité de Rondas de seguridad permitir ingresar a su servicio para la
supervisión correspondiente y así evaluar las deficiencias y mejorar el servicio.

10. DISPOSICIONES FINALES

 Después de haber realizado las rondas de seguridad a cada uno de los servicios, se
empezará a realizar el informe según los criterios del plan, y en forma cronológica, así
mantener el orden de dicho cronograma.
 Después de haber dado a conocer todos hechos ocurridos y los hallazgos encontrados
en cada servicio se procede a realizar el informe para enviar a la dirección del Hospital
II-E Bellavista, para realizar el levantamiento de las observaciones y poner en práctica
las recomendaciones.
 Después de haber cumplido con el cronograma de actividades del plan se espera y se
procede a los evaluadores externos llegados de la DIRESA.

11. ANEXOS

11.1. Conformación del Comité de Rondas de Seguridad del Paciente.

11.2. Cronograma de actividades del plan de rondas de seguridad del paciente.
11.3. Cronograma anual de rondas de seguridad del paciente.
CONFORMACION DEL COMITÉ DE RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
PARA LA GESTIÓN DEL RIESGO EN LA ATENCIÓN DE SALUD
 PRESIDENTE DEL COMITÉ Y DIRECTOR DEL HOSPITAL II-E BELLAVISTA:
 RESPONSABLE DE ADMINISTRACION:
 RESPONSABLE DE GESTIÓN DE CALIDAD:
 RESPONSABLE DE EPIDEMIOLOGÍA:
 RESPONSABLE DE RECURSOS HUMANOS:
 RESPONSABLE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:
 RESPONSABLE DE FARMACIA: