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    Este documento es una solicitud de transporte sanitario para trasladar a un paciente entre comunidades. Contiene información sobre el paciente, el centro sanitario de origen y destino, la documentación médica requerida, los cuidados necesarios durante el traslado y la autorización del servicio de emergencias de la Comunidad de Madrid para realizar el transporte.

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    SOLICITUD DE TRANSPORTE SANITARIO PARA TRASLADOS INTERCOMUNITARIOS

    1. DATOS DEL PACIENTE


    Nombre Apellidos Edad
    CIPA de la Comunidad de Madrid Fecha de alta de CIPA
    2. CENTRO SANITARIO DE ORIGEN
    Centro Dirección
    Servicio/unidad Habitación Lugar de recogida
    Teléfono Persona de contacto/e-mail
    Fecha del ingreso Diagnóstico del Ingreso
    3. LUGAR DE DESTINO a elegir:
    3.1 CENTRO SANITARIO
    Centro Dirección
    Servicio/unidad Habitación Lugar de Transferencia

    Teléfono persona de contacto/e-mail


    3.2 DOMICILIO PACIENTE

    Dirección: Calle, número,piso, Localidad


    Solicitud de
    consulta médica Si No Servicio
    de seguimiento
    ¿Precisa ambulancia para la consulta? ( se solicita por el centro sanitario de destino) Si No
    4. CONDICIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL TRASLADO

    a. Que no exista pago obligado a terceros


    b. Que el paciente haya ingresado de urgencia
    c.Que el paciente,sus familiares,su representante legal o si, carece de este, las personas vinculadas a él de hecho. Están informados por
    parte del médico responsable del paciente, aceptando el riesgo y las posibles complicaciones que pudieran surgir durante el traslado.

    5. TIPO DE AMBULANCIA REQUERIDA (Seleccione una opción en el menú desplegable)

    6. DOCUMENTACIÓN PARA APORTAR Y ENVIAR POR CORREO ELECTRÓNICO(1) JUNTO CON LA SOLICITUD:
    a. Informe clínico actualizado
    b. Informe de cuidados y tratamientos que precisa el paciente durante el traslado.
    c. Consentimiento informado firmado por paciente o representante legal.

    Nombre , apellidos y CIAS del médico del CENTRO de


    ORIGEN:

    Nombre,apellidos y CIAS del médico del CENTRO de


    DESTINO:
    7.TRATAMIENTO Y CUIDADOS A SEGUIR DURANTE EL TRASLADO CON ENFERMERA O TÉCNICO

    Posición del paciente:

    Oxigenoterapia/Asistencia respiratoria:

    Cuidados de enfermería/técnico:

    Tratamiento farmacológico:

    Fármaco Dosis Pauta Via de administración Observaciones de administración

    (1)CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO CON SUMMA112 DE LA COMUNIDAD DE MADRID: summatp.summa@salud.madrid.org

    8.AUTORIZACIÓN DE TRASLADO ( A CUMPLIMENTAR POR SUMMA)

    ESPECIFICAR:

    FECHA: HORA: MEDIO:

    AMBULANCIA AUTORIZADA:

    PENDIENTE DE ACEPTACIÓN POR:

    Falta de documentación Fecha: Hora:

    Fecha: Hora:
    Pendiente de estabilización del
    Fecha: Hora:
    paciente
    Fecha: Hora:
    Otros:
    Fecha: Hora:

    FECHA Y HORARIO MÁXIMO DE REALIZACIÓN DEL TRASLADO:

    FIRMA DIRECCIÓN MÉDICA DE TRANSPORTE

    9.CONFIRMACIÓN DE TRASLADO (A CUMPLIMENTAR POR LA EMPRESA ADJUDICATARIA)

    FECHA: HORA:

    EMPRESA: NOMBRE Y CARGO:

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