Formato ST7 09ene08

ST-7
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DATOS DEL PATRON PARA VERIFICACION Y CERTIFICACION DE VIGENCIA DE DERECHOS
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL Y CALIFICACION DE PROBABLE
3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
RIESGO DE TRABAJO ST-7
5) REGISTRO PATRONAL
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA

6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR)
9) CURP
10) EDAD (AÑOS)

11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
M F
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
14) TELEFONO 15) CODIGO POSTAL
16) UMF DE ADSCRIPCION 17) DELEGACION (IMSS) 18) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO 19) FECHA Y HORA DE LA CONSULTA
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA
20) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE; EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS
21) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
22) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL
23) TRATAMIENTO(S)
24) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) OTROS: DESCRIPCION

INTOXICACION ALCOHOLICA SI NO
INTOXICACION POR ENERVANTES SI NO
25) OTRAS CONDICIONES SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS LESIONES
INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE
HUBO RIÑA SI NO EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION SI NO
26) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE
27) INCAPACIDAD AMERITA FECHA DE INICIO No. DE FOLIO No. DE DIAS 28) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE
INICIAL INCAPACIDAD DIA MES AÑO AUTORIZADO
SI NO
29) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE
MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 30) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS
REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS
TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE TESTIGO (NOMBRE

(NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA) Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE:
DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:

320 001 9390 ANV. 2320-009-085
DATOS COMPLEMETARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL
4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

CODIGO POSTAL 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO
7) NOMBRE DEL TRABAJADOR

8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO
COLONIA O FRACCIONAMIENTO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) CODIGO POSTAL
11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

O ENFERMEDAD 12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE 14) SALARIO DIARIO
15) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS)

16) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION (TRABAJADOR IMSS) 17) HORARIO DE TRABAJO EL EN CASO DE ENFERMEDAD
DIA DEL ACCIDENTE HORARIO ACTUAL
18) FECHA Y HORA EN QUE DIA MES AÑO HORA 19) FECHA Y HORA EN QUE EL DIA MES AÑO HORA
OCURRIO EL ACCIDENTE O TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES A
ENFERMEDAD CAUSA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA EN UNA COMISION EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDAD(ES) DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y
TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS
22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE O 23) FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
ENFERMEDAD DIA MES AÑO HORA
24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO
26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA
27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES
28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 29) LUGAR Y FECHA
30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 31) SELLO DEL PATRON O DE LA EMPRESA
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION O ENFERMEDAD
33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 34) UNIDAD MEDICA
35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 36) MATRICULA IMSS 37) LUGAR DIA MES AÑ 38) DELEGACION
Y FECHA O
39) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 41) SE ACEPTA COMO ENFERMEDAD DE 42) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA
TRABAJO TRAYECTO TRABAJO
SI NO SI NO SI NO
NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN
CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-7 FECHA:

FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL
320 001 9390 REV.

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DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO

PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA

10) EDAD (AÑOS)

21) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION

22) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL

24) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) OTROS: DESCRIPCION

HUBO RIÑA SI NO EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION SI NO

26) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE

TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE TESTIGO (NOMBRE

DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE:

DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:

4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

7) NOMBRE DEL TRABAJADOR

11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

15) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS)

24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES

28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 29) LUGAR Y FECHA

33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 34) UNIDAD MEDICA

RECIBI COPIA ST-7 FECHA:

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