INSUFICIENCIA RENAL

Es la pérdida de la actividad renal tanto de su función excretora, con retención de sustancias nitrogenadas, producto del
catabolismo proteico (urea y creatinina), como de sus funciones de regulación del equilibrio acido-base, el agua corporal
total, los electrolitos, el metabolismo fosfocalcico, la presión arterial y la síntesis de eritropoyetina.

Se clasifica en 3 formas clínicas según el tiempo o la velocidad en la que se desarrolla la insuficiencia renal:

 Insuficiencia renal aguda (IRA)

 Insuficiencia renal rápidamente progresiva (IRRP) Tienen una etiopatogenia, manifestaciones clínicas,
 Insuficiencia renal crónica (IRC) pronóstico y tratamiento diferentes.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Es el deterioro agudo y abrupto, en horas o días y potencialmente reversible de la función renal, expresado por un aumento de
la creatininemia mayor del 50% de su nivel basal. El término insuficiencia renal aguda se restringe a los pacientes con lesión
renal aguda que necesitan tratamiento sustitutivo renal (diálisis) y se caracteriza por:

 Aumento rápido y progresivo de la urea y la creatinina en sangre.

 Disminución rápida del clearence de creatinina en más del 25% del valor basal por brusco descenso del filtrado
glomerular.
 Oligoanuria (<500 mL de orina en 24 horas, que es nivel por debajo del cual se disminuye la excreción de los
residuos nitrogenados). La ausencia de oligoanuria no descarta el diagnostico de IRA ya que existen formas no
oliguricas en un 30% de los casos.

Etiopatogenia

Para el diagnostivo diferencial es útil clasificarla como: Una anamnesis exhaustiva y un completo examen físico son
imprescindibles para la orientación diagnostica que permita diferenciarlas.

- Prerrenal o por hipoperfusión

Se debe a hipoperfusion renal por diferentes causas, que condiciona la reducción del filtrado glomerular con mantenimiento
de la función tubular normal. Se caracteriza por la recuperación rápida, inmediata y sin secuela de la función renal cuando se
normaliza la perfusión renal, siempre que la isquemia no haya poducido daño tisular en los riñones.

*La presencia de un rápido deterioro de la función renal con evidencia de hipovolemia (diarrea, hemorragia, uso de
diuréticos) o disminución del volumen circulatorio efectivo (falla cardiaca) sugiere inicialmente una IRA prerrenal. “Falla
renal aguda funcional” es otra forma de denominar a la IRA prerrenal, que constituye la causa mas común de la IRA (55% de
los casos).
-Renal, intrínseca o parenquimatosa.

La isquemia renal prolongada parece ser el factor patogénico mas común, aun cuando sea evidente la exposición a agentes
nefrotoxicos, puesto que algún grado de hipoperfusion renal puede contribuir a iniciar la falla renal aguda en el 40% de los
casos. El daño isquémico y/o toxico produce alteraciones histológicas en las distintas áreas del riñón:

Lesión Tubular

La falla renal aguda incluye primero la lesión tubular de instalación abrupta llamada necrosis tubular aguda (NTA) y se la
describe como la lesión de las células tubulares, como resultado de una agresión isquémica o tóxica. La NTA es la principal
causa de IRA parenquimatosa en adultos (80%). Se reconocen dos tipos, de acuerdo con el agente etiológico:

 NTA tóxica: los tóxicos exógenos son responsables de ella con más frecuencia que los endógenos. Entre los primeros
merecen resaltarse los antibióticos aminoglucósidos que, administrados aun en niveles terapéuticos, pueden presentar
algún grado de NTA, en general expresada clínicamente como IRA no oligúrica luego de 5 a 10 días después del
tratamiento con esos antibióticos. Existen en general situaciones clínicas predisponentes que favorecen la lesión renal
como son la existencia de una nefropatía previa, la deshidratación y la edad avanzada. Entre los tóxicos endógenos se
debe mencionar la mioglobina, que genera mioglobinuria secundaria en la rabdomiólisis (traumatismos, toxicidad por
estatinas en el tratamiento de dislipidemias, cocaína, etc.) produciendo NTA a través de un daño tubular directo y por
obstrucción tubular distal debida a precipitación de cilindros pigmentados. La hemólisis intravascular, tanto en
reacciones transfusionales como en anemias hemolíticas, puede causar NTA. La hiperuricemia aguda, por lisis tumoral
secundaria a tratamiento quimioterápico en enfermedades linfoproliferativas, puede provocar obstrucción intratubular
con cristales de ácido úrico y producir NTA. Este cuadro coincide con uricemias mayores de 17 mg/dL y el sedimento
urinario suele mostrar importante cristaluria de ácido úrico. Las paraproteinas en la proteinuria de Bence-Jones (cadenas
livianas monoclonales kappa o lambda) que se produce en las discrasias de células plasmáticas, como el mieloma
múltiple, tienen un efecto directo tó-xico para los túbulos además de producir obstrucción intratubular, por la afinidad
que tienen dichas paraproteínas con la glucoproteína de Tamm-Hürsfall que, al unirse con ella, originan la formación de
cilindros que precipitan dentro de los túbulos.
 NTA isquémica: es el daño renal que se desarrolla por las mismas causas que originan la IRA prerrenal cuando la
hipoperfusión renal es grave y se mantiene el tiempo suficiente para producir lesiones de NTA. La fisiopatología que
explica la caída del filtrado glomerular en la NTA isquémica es multifactorial, dado que la isquemia produce lesión renal
hipoxica, que afecta las células endoteliales con vasoconstricción intrarrenal, mientras que la lesión de las células
tubulares produce obstrucción de la luz tubular con aumento de la presión intraluminal y filtración del fluido tubular
hacia los capilares peritubulares. La consecuencia es el edema intersticial, que agrava la disminución del flujo sanguíneo
empeorando la isquemia. A su vez, el aumento de presión intraluminal aumenta la presión en el espacio de Bowman
originando disminución de la presión de filtración con la subsiguiente caída del filtrado glomerular.

Histologia de la NTA: la lesión afecta el segmento recto del túbulo proximal y el asa gruesa ascendente en su porción
medular con una distribución focal. Se caracteriza por un afinamiento difuso del ribete en cepillo de las células tubulares
asociado con áreas de perdida de células del epitelio tubular, con la membrana basal denudada, conformando tubulos de
aspecto dilatado con presencia de cilindros compuestos de proteínas y restos celulares.

Lesión intersticial, vascular o glomerular

El compromiso del intersticio renal, que configura la nefritis tubulointersticiales agudas, puede desencadenar IRA y se
conocen tres causas etiológicas principales: toxicas, infecciosas e inmunológicas (son menos frecuentes y están asociadas con
glomerulopatias, como se observa en el LES).

Entre las etiologías vasculares que producen IRA se pueden mencionar la hipertensión arterial maligna, vasculitis, crisis renal
esclerodermica, microangiopatia trombotica, enfermedad ateroembolica. Entre las glomerulopatias que pueden ocasionarla se
encuentran: la posinfecciosa, la extracapilar, la lupica y la vasculitica.

-Posrenal u obstructiva.

Es la etiología menos frecuente (5%); se presenta cuando hay una obstrucción de la vía urinaria y afecta el flujo de orina de
ambos riñones o de un riñón único funcionante. En niños de ambos sexos se encuentran alteraciones congénitas del tipo de la
estenosis pieloureteral, y en varones, valvas de la uretra posterior. En hombres jóvenes es más común la obstrucción por
litiasis, mientras que en los mayores prevalece aquella por agrandamiento benigno o maligno de la próstata. En las mujeres, la
patología ginecológica neoplásica es la responsable más común.

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Como la obstrucción urinaria puede ser permanente o intermitente, los pacientes pueden evolucionar en el primer caso con
anuria total y en el segundo, con periodos de anuria que alternan con poliuria. AL comienzo de la obstrucción, los pacientes
muestran índices de función renal tipo prerrenal. Si la obstrucción se mantiene a lo largo del tiempo, se desarrolla una IRA
intrínseca por lesión tubular.

Manifestaciones Clínicas

En la anamnesis, se hará hincapié en enfermedades renales previas u otras patologías predisponentes, antecedentes de ingesta
de fármacos y exposición a tóxicos. No menos importante es la consideración del sexo y el grupo etario.

El examen físico permitirá, en primera instancia, evaluar el estado de hidratación del paciente. Los signos de deshidratación
como piel y mucosas secas, signo del pliegue positivo e hipotensión arterial ortostática, se manifiestan en la IRA prerrenal.
Los signos y síntomas de sobrehidratación, como edema periférico con signo de la fóvea, edema corneano (quemosis),
sobrecarga cardíaca con estertores crepitantes a nivel pulmonar, ingurgitación yugular, tercer ruido, hipertensión arterial,
ascitis, hepatomegalia, ortopnea y disnea, por el contrario, se presentan en la IRA intrínseca. Otros hallazgos compatibles con
enfermedades sistémicas que comprometen la función renal son rash cutáneo, artritis y lesiones de piel compatibles con
vasculitis.

La oligoanuria depende del descenso del filtrado glomerular; por lo general, el volumen urinario es menor de 500 mL/24
horas aunque, como ya se mencionó, existen formas no oligoanúricas.La anuria debe hacer sospechar una forma
primariamente obstructiva posrenal.

La retención nitrogenada, en los casos de IRA normocatabólica, afebril y oligúrica, se manifiesta por un aumento de la
creatinina sérica de entre 0,5-1,5 mg/dL por día y de la urea entre 20-40 mg/dL por día. En los pacientes hipercatabólicos
(traumatizados, sépticos, posquirúrgicos), el incremento diario de la creatinina es > 2 mg/dL y la urea > 100 mg/dL. La
retención de urea en valores superiores a 200 mg/dL ocasiona pleuritis y pericarditis e irritabilidad neurológica con
temblores, obnubilación y coma.

La sobrehidratacion: La mayor ganancia de agua en relación con el sodio es causa de hiponatremia, que en casos acentuados
contribuye, junto con la uremia, a las manifestaciones de obnubilación y convulsiones.

La acidosis metabólica se debe a disminución de la acidez titulable y de la acidificación renal, generando una acidosis
metabólica con elevación de la brecha aniónica que se manifiesta clínicamente por respiración de Kussmaul.

La hiperpotasemia es un trastorno electrolítico grave definido por el ascenso del potasio sérico superior a 5,5 mEq/L. Se
acompaña de debilidad muscular y puede llegar a la arritmia ventricular y el paro cardíaco. En el ECG aparecen ondas T
picudas, desaparición de las ondas P, ensanchamiento del QRS y arritmias ventriculares complejas, con el aumento
progresivo de la concentración de potasio. La hipermagnesemia por retención de magnesio es común, suele alcanzar 2-3
mg/dL y habitualmente es asintomática. En ocasiones genera depresión del sistema nervioso e hipotensión arterial. La
hiperamilasemia por retención de amilasa es secundaria a la caída de la filtración glomerular.
La hipocalcemia acompaña a la disminución de la síntesis renal de la 1,25 (OH) 2D-3. Es común encontrar calcemias de 6-8
mg/dL sin signos de tetania por la acidosis metabólica que incrementa el calcio iónico. La hiperfos-fatemia es secundaria al
descenso de la excreción urina-ria del fósforo (> 6 mg/dL).

La anemia se debe al déficit de la síntesis de eritropo-yetina que aparece a la semana de producida la IRA. La coagulopatia es
ocasionada por la alteración de la adhe-sividad plaquetaria por disminución de la expresión de factor VIII endotelial que lleva
a diátesis hemorrágica.

El síndrome urémico agudo es un conjunto de signos y sintomas producidos por la retención de moléculas de mediano peso
molecular, como la urea y otras 20 moleculas intermedias; entre ellos se destacan nauseas, vomitos, astenia, hiporexia,
debilidad, hiperventilación, aliento urémico, diátesis hemorrágica, encefalopatía, decaimiento, somnolencia, convulsiones,
asterixis, coma y hemorragia digestiva. Estas manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio caracteristicos identifican la
IRA ya constituida.

Diagnóstico

La falla renal aguda ya establecida puede ser definida como la falla abrupta de la función renal causada principalmente por
isquemia aguda severa y/o agresión tóxica con evolución clínica persistente y no modificada por la supresión de la causa que
la originó. A diferencia de esta, la falla renal aguda funcional (prerrenal) se define como una caída abrupta de la función renal
principalmente debida a hipoperfusión e inmediatamente reversible tras la corrección de la causa desencadenante. Ante la
sospecha de una IRA obstructiva, está indicada la cateterización vesical, que en el caso de una obstrucción infravesical
permitirá obtener un volumen urinario importante. En la obstrucción que compromete ambos uréteres, la ecografía renal es un
estudio no invasivo que muestra la dilatación ureteral bilateral.

El diagnóstico de IRA intrínseca o parenquimatosa es un diagnóstico de exclusión, ya que tanto los factores prerrenales como
los posrenales que causan deterioro agudo de la función renal pueden revertirse si son tratados inmediatamente.

Análisis de sangre

Determinación de uremia, creatininemia y clearance de creatínina seriadas: el aumento de las dos primeras y la disminución
del último en forma progresiva, luego de una correcta reposición hidrosalina sirven para diferenciar la forma prerrenal y de
una IRA ya establecida.

lonograma sérico: las alteraciones del sodio y el potasio se presentan con tendencia a hiponatremia (Na menor de 130 mEq/L)
y a hiperpotasemia (K mayor de 5,5 mEqL); si esta última es marcada y desproporcionada a la IRA podrá indicar la
asociación con fármacos ahorradores de potasio, estado hipercatabólico o rabdomiólisis. Si se sospecha esta última, el
aumento de la creatinfosfocinasa (CPK) y la mioglobina confirmarán el diagnóstico.

Estado ácido-base: la disminución del pH y el bicarbonato sanguíneo caracterizan a la acidosis metabólica de la IRA. La
brecha aniónica (anion gap) que resulta de: Na - (HCO3 + Cl), y cuyo valor normal es de 8 a 12 mEq/L, se encuentra elevada
por retención de aniones de ácidos fijos.

Hemograma: en las primeras 48 horas se observará un hematocrito casi normal ya que la presencia de anemia aparece una
semana después del comienzo de la IRA. Si el paciente presenta un síndrome urémico con anemia, esto puede corresponder a
una IRC o bien a una IRA de varios días de evolución. La plaquetopenia y la anemia combinadas con alteraciones
morfológicas de los eritrocitos en sangre periférica (esquistocitos) conforman los signos hematológicos de la microangiopatía
trombótica, cuyas principales causas son púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome urémico-hemolítico, sepsis, lupus
eritematoso sistémico (LES), hipertensión arterial maligna, fármacos, esclerodermia y carcinomas.

Determinación de calcemia y fosfatemia: se presenta hipocalcemia debida a una disminución de la síntesis renal de vitamina
1,25 (OH)2 D3 que produce disminución de la absorción de calcio intestinal y de la reabsorción tubular proximal renal de
calcio. La hiperfosfatemia que se observa se debe a un clearance de fósforo disminuido por disminución del filtrado
glomerular.

Otras determinaciones séricas: en la IRA de causa poco clara, se hace necesaria la ampliación de estudios en sangre que
pueden aportar orientación diagnóstica, como la medición del complemento sérico total y sus fracciones. Entre las nefropatías
hipocomplementémicas se pueden mencionar la glomerulonefritis posinfecciosa, la glomerulonefritis membranoproliferativa,
el LES, la crioglobulinemia, la enfermedad ateroembólica, la vasculitis urticariana y el síndrome urémico hemolítico. El
estudio serológico para diagnosticar LES (anti-DNA, anti-Sm, FAN) está indicado en la IRA en mujeres jóvenes cuando no
se halla otra causa. Otras veces, el hallazgo de anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) orientará hacia la
presencia de una vasculitis tipo granulomatosis de Wegener o poliangitis, así como la comprobación de una serología positiva
para IIIV puede ser el dato revelador de una nefropatia aguda asociada al SIDA.

Análisis de orina

Orina complela: las alteraciones fisicoquímicas y del sedimento pueden orientar el diagnóstico. En la IRA prerrenal el
sedimento urinario es normal y la orina no contiene proteinuria. En la IRA obstructiva, la proteinuria es leve o está ausente y
el sedimento urinario es poco significativo, salvo la coexistencia de infección que determina leucocituria, o una litiasis o
tumor que produzcan microhematuria; no hay cilindruria característica. En la NTA también suele haber proteinuria leve, pero
el sedimento urinario contiene células tubulares, cilindros de células tubulares y/o cilindros granulosos. La ausencia de estos
hallazgos no excluye a esta entidad. Por otro lado, la presencia de proteinuria mayor de 2-3 g/L con microhematuria
dismórfica y cilindros hemáticos es un signo característico de las glomerulonefritis con IRA o IRRP, tanto primarias como
secundarias a infección, colagenopatías (LES) o vasculitis. La combinación de proteinuria leve o moderada con cilindros
leucocitarios se asocia con nefritis intersticial infecciosa o alérgica. La presencia de eosinófilos en la orina (eosinofiluria),
suele indicar una nefritis intersticial alérgica secundaria a fármacos y, de modo infrecuente, a vasculitis, prostatitis o
enfermedad ateroembólica. La cristaluria puede tener valor etiopatogénico en el curso de algunas formas de IRA. Así, los
cristales de ácido úrico son abundantes en el síndrome de lisis tumoral, y los de oxalato de calcio, en la intoxicación con
etilenglicol. Una orina de color hematúrico, sin hematíes en el sedimento urinario, podría corresponder a hemoglobinuria
debida a hemolisis o a mioglobinuria en el curso de una rabdomiólisis.

Densidad y osmolaridad urinaria: la presencia de una densidad y osmolaridad urinarias mayores de 1,024 y de 500
mOsmol/kg, respectivamente, orientan hacia una IRA prerrenal ya que en ella los túbulos renales se encuentran indemnes y,
ante la hipovolemia que estimula la liberación de hormona antidiurética (ADH) por vía de los receptores de volumen de la
aurícula izquierda y del seno carotídeo actuando sobre los túbulos colectores, produce el aumento de la reabsorción de agua,
con el consiguiente incremento de la osmolalidad urinaria > 1,5 veces en relación con la plasmática. En cambio, en la NTA,
la densidad baja cercana a 1,010 o una osmolaridad de 300 mOsmol/kg, que es la del plasma, revela la falla tubular para la
concentración urinaria.

lonograma urinario: el sodio urinario por debajo de 20 mEq/ L refleja la hipovolemia efectiva de la IRA prerrenal que
provoca una mayor reabsorción en el túbulo proximal y, por acción de la aldosterona, en el distal, disminuyendo así su
eliminación. Por el contrario, en la NTA en la que se pierde la función tubular, el sodio urinario es mayor de 40 mEq/L.
Biopsia renal

La indicación de la puncion-biopsia renal se circunscribe a pacientes con IRA o IRRP en quienes se sospecha glomerulopatia
o enfermedades sistémicas, o en aquellos con diagnostico inicial de NTA o NTIA, en quienes la insuficiencia renal persiste
mas de 4 a 6 semanas.

INSUFICIENCIA RENAL RAPIDAMENTE PROGRESIVA

La insuficiencia renal rápidamente progresiva (IRRP) se aplica a la entidad clínica caracterizada por la perdida de la función
renal que se desarrolla en algunas semanas (<12 semanas). Dado que es producida por enfermedades renales primarias o secundarias;
todos los sectores del riñon pueden resultar afectados. Asi se reconocen causas glomerulares, tubulointersticiales y vasculares.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Con este termino se hace referencia al síndrome clínico de declinación de la función renal (elevación de la urea y la creatinina) que ocurre
en semanas con hematuria dismórfica, cilindros hemáticos y proteinuria glomerular generalmente < 3 g/24 h y que sin tratamiento oportuno
suele llegar a la IR irreversible. Desde el punto de vista histopatológico, la GNRP se asocia con frecuencia con proliferación extracapilar de
los glomérulos (presencia de semilunas) en más del 50% de ellos. Esta patología glomerular es la causa más frecuente de IRRP. La GN
extracapilar puede ser primaria o secundaria. La primera, no obstante su baja incidencia, de solo 5%, adquiere relevancia por la severidad y
rapidez del compromiso funcional renal. La patogenia inmunológica en la GN extracapilar primaria reconoce 3 mecanismos posibles: tipo I
por anticuerpos antimembrana basal glomerular, tipo II por inmunocomplejos y tipo III pauciinmune. La GN extracapilar secundaria puede
presentarse en numerosas enfermedades que se manifiestan clínicamente como una GNRP y tienen un patrón morfológico de semilunas en
la microscopia óptica. El diagnóstico diferencial de esas entidades requiere un exhaustivo análisis clínico y serológico y un estudio
inmunohistológico que en ocasiones debe incluir la microscopia electrónica. Entre las enfermedades que pueden asociarse a GN
extracapilar deben considerarse:

-Enfermedades sistémicas: LES, enfermedad de Goodpasture, granulomatosis de Wegener, carcinomas y linfomas.

- Glomerulopatias primarias

-Infecciones: GN posestreptococica, endocarditis bacteriana, hepatitis B y C.

-Farmacos: alopurinol, rifampicina, hidralazina.

Nefritis tubulointersticial aguda

Es una entidad que causa IRA pero puede presentarse como IRRP dado que desarrolla una rápida progresión que, librada a su evolución
natural, sin tratamiento, produce secuelas irreversibles con lesiones histológicas tubulointersticiales diversas, aunque en menor medida que
la GNRP. Clinicamente presenta fiebre, rash y artralgias. El examen de orina presenta eosinofilos, leucocitos y proteinuria no nefrótica.

Lesiones vasculares

La ateroembolia aguda es causada por la embolia de cristales de colesterol en los vasos intrarrenales, con el consiguiente daño vascular.
Produce IRRP, hematuria macroscópica y microscópica, hipocomplementemia, hipereosinofilia y eosinofiluria. Debe hacerse diagnóstico
diferencial con GNRP, vasculitis eosinofilicas y nefritis tubulointersticiales agudas. La denominada crisis renal esclerodérmica es un
cuadro clínico que se manifiesta con hipertensión arterial incontrolable e IRRP en pacientes con diagnóstico de esclerodermia sistémica. Es
ocasionada por un compromiso grave de las arterias y arteriolas renales y puede expresarse como microangiopatia trombótica en algunos
casos.

La IRRP debe sospecharse cuando se advierte un aumento progresivo y acelerado de la creatinina y la urea séricas, sedimento urinario
patológico y proteinuria. Es una situación clínica grave que debe diagnosticarse sin tardanza, para mejorar la supervivencia del riñon. Es
esencial practicar una biopsia renal inmediara para conocer las lesiones morfológicas que orientan sobre la etiopatogenia.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

La insuficiencia renal crónica es la perdida progresiva e irreversible de la función renal que se produce en meses o años. La nomenclatura
mas reciente prefiere el termino nefropatía crónica que describe la reducción histológica del numero de nefrones y descenso de la tasa de
filtración glomerular. Se caracteriza por:

 alteracion del volumen y ritmo diurético; poliuria, nicturia y finalmente oligoanuria.

 urea y creatinina séricas elevadas
 acidosis metabolica
 anemia crónica
 alteraciones del metabolismo fosfocalcico

ETIOLOGÍA

La prevalencia de nefropatía terminal en la Argentina, entendiendose como tal a la insuficiencia renal estadio V en tratamiento sustitutivo
de la función renal, es de 647 por millón de habitantes. Entre las causas mas frecuentes se encuentran la diabetes, la nefropatía hipertensiva
y las glomerulopatias. En la Argentina la diabetes es la causa mas frecuente de ingreso en diálisis.

La mayoría de las enfermedades renales pueden producir un daño estructural suficientemente grave como para causar una disminución
crónica del filtrado glomerular. Esta reducción oscila entre discretos deterioros que apenas conllevan alteraciones clínicas o metabólicas
detectables y una IRC avanzada, con repercusiones clínicas graves (síntomas urémicos) y una constelación de trastornos funcionales que
afectan a la práctica totalidad de los sistemas corporales.

Una de las características más importantes de la IRC es su tendencia a la progresión. En la mayoría de los pacientes con IRC se asiste a un
progresivo deterioro de la función renal (disminución del filtrado glomerular) por dos mecanismos fundamentales: por un lado, un daño
específico ligado a la enfermedad causal (por ejemplo, depósito continuado de fibrillas en una amiloidosis secundaria a proceso reumático
no controlado); por otro, una progresión inespecífica, independiente de la causa inicial y que la gran mayoría de las enfermedades renales
parece compartir, una vez que el daño estructural es suficientemente grave.

La similitud de las vías patogénicas finales en la IRC se ve reflejada en los hallazgos morfológicos: las lesiones histológicas de los
pacientes con IRC avanzada son muy similares, independientemente de la etiología inicial. Los glomérulos muestran esclerosis
segmentaria o global como cambio más destacable; a nivel tubulointersticial destaca una fibrosis intersticial con atrofia del epitelio tubular
y los vasos muestran cambios crónicos inespecíficos (engrosamiento de la íntima, fibrosis subendotelial, reducción de la luz). En muchas
ocasiones es imposible discernir, desde el punto de vista histológico, cuál pudo ser la causa desencadenante del proceso, motivo por el que
raramente se indican biopsias renales en pacientes con IRC avanzada.

MECANISMOS DE PROGRESIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Alteraciones hemodinámicas e hipertrofia glomerular. Teoría de la hiperfiltración

Uno de los modelos de progresión de la IRC más estudiado es el de la ablación renal, que consiste en la extirpación
quirúrgica o infarto de más de dos tercios o cinco sextas partes del parénquima renal en animales de experimentación. Los
estudios realizados en la década de los 80, sobre todo, por el grupo de Brenner y cols., pusieron de manifiesto una serie de
cambios hemodinámicos en las nefronas remanentes, inmediatamente después de la extirpación de masa renal: vasodilatación
preglomerular, con incremento del flujo plasmático por nefrona, aumento de la presión hidrostática del capilar glomerular, del
filtrado glomerular por nefrona y de la fracción de filtración (filtrado glomerular/flujo plasmático renal). Estos cambios
podrían ser interpretados como una adaptación hemodinámica esperable tras la reducción drástica del número de nefronas
funcionantes. Sin embargo, a las pocas semanas de la ablación aparecía proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal
progresiva, falleciendo los animales por uremia a las pocas semanas. Paralelamente a estos trastornos funcionales renales se
observan alteraciones histológicas de gravedad progresiva: proliferación de las células mesangiales glomerulares, incremento
de su matriz extracelular, cambios estructurales en las células epiteliales glomerulares (vacuolización, separación de la
membrana basal) y lesiones de esclerosis progresiva. Además de estos cambios glomerulares se desarrolla una infiltración
celular intersticial que va seguida de una fibrosis progresiva, así como alteraciones morfológicas tubulares (dilatación,
formación de seudoquistes). Tanto la gravedad de los cambios histológicos como la rapidez en el desarrollo de uremia son
más evidentes cuanto mayor es la masa renal extirpada.
Los cambios hemodinámicos e histológicos en este modelo de ablación renal siguen un curso paralelo; en concreto, el
aumento de la presión hidrostática del capilar glomerular era el parámetro hemodinámico que más relación guardaba con la
aparición de lesiones histológicas en las nefronas remanentes y con el desarrollo de uremia. Por otra parte, se comprobó que
aquellas intervenciones terapéuticas que iban seguidas de una disminución de la presión intraglomerular ejercían efectos
favorables sobre la estructura renal. Así, la instauración de una dieta hipoproteica tras la extirpación de masa renal va seguida
de una atenuación de las lesiones histológicas. La restricción proteica contrarresta la vasodilatación preglomerular que sigue a
la ablación, disminuyendo, por tanto, la presión intraglomerular. Un efecto favorable similar se observa al bloquear el eje
renina-angiotensina, bien con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) o con antagonistas de los
receptores de angiotensina II (ARAII). Estos fármacos disminuyen también la presión intraglomerular, pero actuando a nivel
postglomerular: dado que el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II es mayor en la arteriola glomerular eferente que en la
aferente, al bloquear su síntesis o sus receptores se induce una vasodilatación postglomerular preferente, con disminución de
la tensión del capilar glomerular

La gravedad de la hipertensión arterial sistémica (HTA) influye de manera importante en la progresión de las alteraciones
renales; el grado en que la HTA se transmite al interior del capilar glomerular parece ser determinante en la aparición de
lesiones. La capacidad para la vasoconstricción de las arteriolas aferentes preglomerulares en respuesta a una HTA sistémica
parece ser el mecanismo de defensa glomerular más importante, pero también influye el número de nefronas presentes .

Además de estas adaptaciones hemodinámicas, tras la extirpación amplia de parénquima renal se observa un aumento del
volumen glomerular, secundario a hipertrofia de todos sus elementos celulares, y que es tanto mayor cuanto más extensa sea
la reducción de masa renal. Existe una relación estrecha entre la hipertrofia glomerular y la aparición posterior de proteinuria,
insuficiencia renal progresiva y lesiones de esclerosis glomerular e intersticial. Las medidas terapéuticas (restricción proteica,
bloqueo del sistema renina-angiotensina), que contrarrestan los cambios hemodinámicos, tienen también un efecto
antihipertrófico cuando se instauran poco después de la resección de parénquima renal. Diversos trabajos experimentales
sugieren que ambos mecanismos patogénicos (hipertrofia e hipertensión glomerular) actúan de manera sinérgica: el daño
histológico que produce un aumento de presión dentro del capilar glomerular es mayor cuando dicho capilar está dilatado,
como ocurre en la hipertrofia del glomérulo; igualmente, el aumento de tensión sobre la pared de arteriolas y capilares renales
induce la síntesis de factores de crecimiento, que a su vez colaboran en la hipertrofia.

Los estudios con el modelo de la ablación renal han sido la base experimental sobre la que se sustentó la denominada teoría
de la hiperfiltración glomerular: la tendencia inexorable de la mayoría de los pacientes con IRC hacia la progresión se podría
explicar por una disminución en el número de nefronas funcionantes. Extrapolando los datos de este modelo, cuando un
proceso patológico renal, de la estirpe que sea (glomerular, intersticial, vascular, etc.), llega a anular la función de un elevado
porcentaje de nefronas, se producirían en las restantes los fenómenos hemodinámicos e hipertróficos referidos, que a largo
plazo van a resultar dañinos para su estructura y función.

Las implicaciones de los fenómenos de hiperfiltración/hipertrofia en condiciones patológicas no acompañadas de reducciones

obvias de la masa renal son más difíciles de demostrar. En la diabetes mellitus y en la obesidad se ha descrito frecuentemente
una situación de hiperfiltración glomerular, a pesar de que el número de nefronas sea normal, con vasodilatación
preglomerular e incremento del filtrado glomerular y de la fracción de filtración. En biopsias renales de pacientes diabéticos u
obesos, la hipertrofia glomerular es un hallazgo habitual. Existen datos clínicos que sugieren que esta hiperfiltración tiene
importancia patogénica en el posterior desarrollo de nefropatía diabética establecida o de glomeruloesclerosis asociada a
obesidad.

Desde un punto de vista clínico, los procesos de hiperfiltración humanos se caracterizan por su acusada lentitud: la
proteinuria, de lenta instauración, precede en años a la aparición, también lentamente progresiva, de la IRC. Otro dato
distintivo de estos procesos es su poca expresividad clínica: a pesar de que la proteinuria alcanza frecuentemente rango
nefrótico no se acompaña de edema ni hipoalbuminemia, por motivos no conocidos. Por último, los factores desencadenantes
de hiperfiltración muchas veces actúan de forma sinérgica: por ejemplo, pacientes diabéticos y obesos, como es habitual en la
diabetes tipo II; si además existe reducción de masa renal, el riesgo de desarrollar proteinuria e IRC es más alto.

Factores responsables de la hipertrofia en la ablación renal: Sustancias vasoactivas, factores de crecimiento y citocinas

Hoy día sabemos que varias sustancias vasoactivas (endotelina, angiotensina II, tromboxano A2, prostaglandinas) ejercen,
además de sus efectos vasculares, una profunda influencia sobre las vías de hipertrofia/hiperplasia celulares y aparición de
fibrosis. De ellos, el que parece tener mayor trascendencia en las enfermedades renales es la angiotensina II. Todos los
elementos del eje renina-angiotensina están presentes en el riñón y su concentración intrarrenal se exacerba en los trastornos
renales crónicos, sobre todo, la de angiotensina II. Esta última estimula la síntesis de varios factores de crecimiento, como el
factor trasformador del crecimiento (TGF-β), el derivado de las plaquetas (PDGF), el similar a la insulina (IGF-I), el básico
de los fibroblastos (bFGF) y el de los hepatocitos (HGF). De ellos, el más importante en la patología renal parece ser el TGF-
β, pero todos comparten la capacidad para estimular el crecimiento celular y la fibrosis glomerular e intersticial a través de un
incremento en la síntesis de proteínas de matriz extracelular (colágenos, fibronectina, laminina, osteopontina). El TGF-β
además inhibe la degradación de esta matriz, aumentando la actividad de los inhibidores tisulares de metaloproteinasas
(TIMP) e inhibiendo estas últimas.

La angiotensina II actúa también de manera nociva en la IRC a través de un aumento de la actividad oxidativa y en la síntesis
de diversas citocinas proinflamatorias (TNF, MCP-1, RANTES, moléculas de adhesión como ICAM-1, VCAM-1 y ELAM-
1) que contribuyen decisivamente en la infiltración intersticial de macrófagos y otras células. La síntesis de muchas de estas
citocinas es regulada por el factor de transcripción NF-κB, el cual es activado directamente por la angiotensina II.

Proteinuria
En modelos experimentales de inducción de proteinuria (administración de puromicina o adriamicina) se ha comprobado una
reabsorción activa de las proteínas filtradas por el glomérulo por parte de las células epiteliales del túbulo proximal. Como
secuela de este proceso se detectan lesiones histológicas en los lisosomas, con acúmulo de las proteínas reabsorbidas,
congestión y, finalmente, rotura lisosomal. Estos cambios de las células epiteliales van acompañados de un infiltrado celular
en el intersticio renal, tanto más intenso cuanto mayor sea el grado de proteinuria; finalmente, aparecen zonas de fibrosis
intersticial extensa.

Se ha comprobado que las células del epitelio tubular proximal poseen receptores específicos para muchas substancias
proinflamatorias y vasoactivas que pasan a la luz tubular en situaciones de proteinuria. Asimismo, se ha demostrado un
incremento en la síntesis de numerosas citocinas, factores de crecimiento y sustancias vasoactivas (MCP-1, RANTES, TNF,
TGF-β, IGF-I, endotelina) por parte de dichas células en condiciones de proteinuria. La activación del factor de transcripción
NF-κB desempeña un papel fundamental en el aumento de la síntesis de muchos de estos factores fibrogénicos y
proinflamatorios, que son en último término los responsables del infiltrado celular y de la aparición de fibrosis.

Los efectos hemodinámicos, antihipertróficos y antifibróticos del bloqueo del sistema renina-angiotensina colaboran sin duda
en esta reducción de la proteinuria, pero existen datos que indican que hay un efecto directo sobre la pared del capilar
glomerular, restaurando su selectividad por mecanismos insuficientemente aclarados. Otras medidas terapéuticas que reducen
la proteinuria, como la restricción proteica o los antiinflamatorios no esteroideos, inducen también una mejoría en las
alteraciones intersticiales referidas.

Papel de los lípidos

La administración de dietas ricas en colesterol acelera la progresión de la IRC. Por el contrario, el tratamiento con fármacos
hipolipemiantes (clofibrato, probucol, estatinas) induce una evolución favorable que en algunos estudios ha demostrado
actuar sinérgicamente con el bloqueo del eje renina-angiotensina. La formación de lipoproteínas oxidadas parece ser la vía
más importante del daño renal causado por lípidos. En muchas nefropatías crónicas, la formación a nivel glomerular de
oxígeno activado está incrementada, lo que favorece la oxidación de LDL, que, a su vez, estimula la síntesis de endotelina,
tromboxano y angiotensina, así como de diversas citocinas proinflamatorias.

Isquemia renal

Se ha comprobado que la hipoxia es un potente regulador de los genes responsables de diversos factores de crecimiento
(TGF-β, PDGF, factor del crecimiento endotelial vascular o VEGF) así como de la generación de renina-angiotensina. El
descenso en la tensión de O2 tisular inhibe la degradación de las proteínas de matriz extracelular a través de una disminución
en la actividad de las metaloproteinasas. Con este escenario, se ha avanzado la hipótesis de que la isquemia renal colabora en
la generación de esclerosis/fibrosis característica de la IRC progresiva.

Otras alteraciones tubulointersticiales

En el modelo de la ablación renal se ha puesto de manifiesto que la sobrecarga funcional de las nefronas restantes conlleva un
incremento en su consumo de O2, lo que, a su vez, deriva en un aumento en la producción de oxígeno activado y daño
oxidativo. La producción de amonio por nefrona aumenta notablemente para preservar el medio interno de la acidosis
metabólica; el amonio intratubular tiene capacidad para activar el sistema de complemento y varios trabajos han implicado al
complejo de ataque de la membrana, C5b-9, en la patogenia de las lesiones tubulointersticiales de diversos modelos
experimentales. En éstos se observa una preservación del parénquima normal con la administración de bicarbonato en dosis
altas. Los mecanismos de concentración de la orina también sufren una readaptación cuando el número de nefronas
funcionantes se va reduciendo.

FISIOPATOLOGÍA

El daño renal producido por diferentes noxas se manifiesta como una lesión crónica cicatrizal que lleva a la destrucción progresiva de la
unidad funcional renal, el nefrón, con disminución de su número. Esto desencadena modificaciones hemodinámicas intrarrenales de
compensación inicial que producen la redistribución del flujo plasmático renal hacia los nefrones remanentes sanos. De esta manera,
aumenta en ellos el filtrado glomerular, mecanismo que se denomina hiperfiltración. Esta, al permanecer en el tiempo, produce por
sobrecarga funcional, esclerohialinosis en los glomérulos restantes y contribuye así a la mayor destrucción del parénquima renal.

El riñón participa del proceso de envejecimiento del organismo que se expresa con una reducción del FG. Es así como a partir de los 30
años comienza a perder 1 mL de FG por año, lo que determina que una persona de 70 años pueda tener un FG de 70 ml/minuto. La
obesidad, el tabaquismo y las dietas hipersódicas e hiperproteicas contribuyen a acelerar este envejecimiento. El deterioro funcional
progresivo solo se hace clínicamente evidente cuando el FG llega a 20-30 ml/min, que es el umbral para el comienzo del desarrollo del
síndrome urémico.

La fisiopatología de las manifestaciones clínicas del síndrome urémico se atribuye a la toxicidad directa de los productos de desecho
nitrogenados que se acumulan (principalmente moléculas intermedias como metilguanidina y mioinositol), aunque por la denominación
clínica se responsabiliza a la uremia elevada. Algunas de las manifestaciones están producidas por los mecanismos homeostáticos puestos
en marcha por el deterioro funcional renal, como por ejemplo el hiperparatiroidismo secundario por elevación de la PTH.

CLASIFICACION DE LA NEFROPATIA CRONICA

La nefropatía crónica se define como la presencia de daño renal o TFG disminuida durante mas de 3 meses. Se subdivide en estadios según
la gravedad. La estadificacion resulta útil porque permite implementar conductas terapéuticas para evitar o postergar la progresión del
deterioro funcional renal:

 Estadio I: daño renal crónico con TFG normal o >90 mL/min/ 1,73 m°2
 Estadio II: daño renal crónico con descenso leve de la TFG entre 60-89 mL/min/ 1,73 m°2
 Estadio III: daño renal crónico con descenso moderado de la TFG entre 30-59 mL/min/ 1,73 m°2
 Estadio IV: daño renal crónico con descenso severo de la TFG entre 15-29 mL/min/1,73 m°2
 Estadio V: daño renal crónico con falla renal establecida con TFG menor de 15 mL/min/ 1,73 m°2 o con tratamiento sustitutivo
de diálisis. Se la designa también como nefropatía terminal.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La presencia de insuficiencia renal (aumento de urea y creatinina) bien tolerada clínicamente, con acidosis metabolica, anemia normocitica
normocromica y riñones ecográficamente disminuidos de tamaño e irregulares en su forma orientan hacia una IRC.

Los sintomas y signos de la IRC son insidiosos, de lenta aparición y se expresan cuando la insuficiencia renal es avanzada con un clearence
de creatinina menor de 30 mL/min. Con este nivel de deterioro, las tres alteraciones iniciales son la poliuria, la anemia y la retención de
productos nitrogenados.

• Alteraciones del volumen y ritmo diurético: la poliuria y la nicturia ponen de manifiesto la pérdida de la capacidad de concentración renal.
• Anemia: se caracteriza por ser normocítica y normocrómica, con ferremia normal o baja y transferrina normal o baja, y se incluye dentro
de las anemias de los trastornos crónicos. Se debe al déficit de la síntesis renal de eritropoyetina. Exige el aumento del trabajo cardíaco
contribuyendo en parte con la hipertrofia ventricular izquierda observada en la IRC.

• Retención de productos nitrogenados: produce aumento de los valores en sangre de urea, creatinina y otras moléculas intermedias.

Cuando el clearance de creatinina es < 10-15 mL/min, aparece un conjunto de síntomas y signos sistémicos que se designan como síndrome
urémico, cuyas manifestaciones clínicas más frecuentes son náuseas, vómitos, astenia, hiporexia, debilidad, somnolencia, disminución de la
libido, esterilidad, amenorrea, prurito especialmente periorificial, coloración ocre de la piel, caída de cabello, fragilidad capilar, aliento
urémico, hematomas y equimosis, asterixis, hemorragia digestiva, convulsiones y coma. Ante la presencia de una IRC debe establecerse: - -
Si la etiología que la originó está en actividad y puede ser tratada

- Si se trata de un agravamiento agudo de una IRC estable por factores potencialmente reversibles con el tratamiento.

La presencia del síndrome urémico pone en riesgo la vida del paciente. En este estadio, se impone la terapia de reemplazo de la función
renal a través del tratamiento dialítico.

COMPLICACIONES

Hipertension arterial: La mayoría de los pacientes con IRC tienen hipertensión arterial. Generalmente se debe a una inadecuada retención
renal de sodio con aumento del volumen extracelular, lo que origina la denominada HTA volumen-dependiente. Esta conduce a sobrecarga
e hipertrofia cardiacas. A su vez, la presencia de HTA produce daño renal (nefroangioesclerosis) y acelera la progresión de la nefropatía
existente.

Alteraciones del metabolismo fosfocálcico

El deterioro de la función renal ocasiona disminución de la excreción urinaria del fósforo con su consiguiente aumento en sangre
(hiperfosfatemia). El déficit en la sintesis de 1-25 (0H)2 colecalciferol (vitamina D3 activa o calcitriol), cuya hidroxilación en la posición 1
se realiza en el túbulo contorneado distal, produce disminución de la absorción de calcio a nivel intestinal generando hipocalcemia. La
respuesta homeostática ante esta es el aumento de secreción de hormona paratiroidea (PTH) con el consiguiente incremento de la resorción
ósea, generando así el hiperparatiroidismo secundario. Este mecanismo compensador tiende a normalizar los valores de calcemia y
fosfatemia, a expensas de un recambio óseo aumentado, y genera las lesiones propias de la osteítis fibrosa quística. Esta se caracteriza por
reabsorción subperióstica, aumento del recambio de los osteoblastos y presencia de tumores pardos que comprometen los huesos largos. Se
evidencia en patrones radiográficos típicos como lesiones en sal y pimienta en el cráneo y lesiones en forma de penachos en los dedos de
las manos con resorción subperióstica . La osteítis fibrosa condiciona la aparición de fracturas espontáneas. En general, la hipocalcemia es
bien tolerada, sin crisis de tetania, por la coexistencia de acidosis metabólica que eleva la fracción de calcio ionizado. La existencia de
hiperfosfatemia lleva a la alteración del producto fosfocálcico originando calcificaciones metastásicas en arterias, válvulas cardíacas y
demás tejidos. La acidosis metabólica genera descalcificación ósea, pues el exceso de hidrogeniones es neutralizado por el buffer del hueso,
agravando las lesiones óseas.

Desnutrición
La desnutrición en pacientes con IRC se asocia con multiples factores, como la anorexia, la acidosis, la resistencia a la insulina y la
proteinuria. Las dietas hipoproteicas durante periodos prolongados, en tratamientos conservadores para evitar el aumento de los valores de
la uremia y retrasar asi el inicio de un tratamiento dialítico, puede llevar a una desnutrición. Esta se manifiesta por diminución del peso
corporal, de la masa muscular y de los niveles sanguíneos de albumina, transferrina y colesterol. La desnutrición genera un mayor riesgo de
muerte en la IRC.

Alteraciones hidroelectrolíticas y del estado ácido-base

El balance de agua, de sodio y de potasio se mantiene aun con niveles de FG de 10 mL/min, por un aumento proporcional de su excreción
fraccional. En un individuo sano, la excreción de agua varía entre 20 y 150 mL/h, mientras que en la IRC esta capacidad se reduce en
ambos sentidos. A medida que se deteriora el FG, la osmolaridad urinaria se asemeja a la plasmática, situación que se conoce como
isostenuria. Esta limitada capacidad para concentrar la orina es lo que genera poliuria con nicturia. Por otro lado, la capacidad limitada para
excretar agua libre lleva a la hiponatremia con intoxicación hídrica, en especial si el paciente recibe líquidos parenterales como dextrosa en
agua al 5% (agua libre). En la IRC aumenta la cantidad de potasio secretada por cada nefrón debido a la acción de la aldosterona y a la
redistribución del flujo urinario hacia los nefrones remanentes Además, la excreción colónica de potasio se incrementa hasta un 40%. Por
estos motivos, la hiperpotasemia es infrecuente hasta estadios muy avanzados. La acidosis metabólica por elevación de la brecha aniónica,
que se manifiesta clínicamente por respiración de Kussmaul, se genera como consecuencia de la disminución de la excreción de iones
hidrógenos y, en las enfermedades intersticiales, por pérdida de bicarbonato por el riñón. Cuando el bicarbonato sérico disminuye por
debajo de 22 mEq/L, se inhibe el anabolismo proteico y se acelera la descalcificación ósea.

Diátesis hemorrágica

El sangrado puede manifestarse a nivel subepidermico, submucoso, en las membranas serosas o en los órganos. Cuando se produce en el
pericardio, ante la presencia de una pericarditis urémica, puede originar un taponamiento cardíaco, situación con un alto índice de
mortalidad. La etiología del sangrado se atribuye a variadas alteraciones de la función plaquetaria. Existen numerosos mecanismos
fisiopatológicos que demuestran la alteración de la adhesión plaquetaria, pero su reversibilidad con la diálisis indicaría que las toxinas
urémicas son el factor más importante. La prolongación del tiempo de sangría es el indicador más preciso de este trastorno.

Alteraciones neurológicas

Se observan comúnmente síntomas sensitivos manifestados como parestesias quemantes, piernas inquietas y adormecimiento de los pies.
Se deben a la polineuropatía mixta (sensitiva y motora) secundaria a la retención de productos nitrogenados. Los trastornos graves de la
conciencia, como convulsiones, estupor o coma urémico, son las manifestaciones de la encefalopatía urémica en un estadio extremo y, por
lo tanto, más infrecuentes.

DIAGNÓSTICO

Análisis de laboratorio

Las determinaciones de laboratorio claves para el diag-nóstico de IRC son los niveles de urea y creatinina eleva-dos, disminución del
clearance de creatinina, anemia, hi-pocalcemia e hiperfosfatemia, acidosis metabólica con anión restante aumentado e hiperpotasemia. El
clearance de creatinina (Ccr) puede ser medido por la determinación de la creatinina en sangre y en orina, pero también puede ser calculado
por el valor de la creatinina sérica que permite estimar el Ccr con un método sencillo y fiable a través de la ecuación de Cockcroft y Gault
con una diferencia entre ambas de mas menos 2 mL/min:

El análisis de la orina muestra isostenuria (densidad urinaria 1,012 o similar a la del plasma). El resto de los hallazgos pueden ser
inespecíficos como una proteinuria de grado variable y un sedimento con pocos elementos orientadores, salvo la presencia de los
característicos cilindros anchos y céreos.

Estudios por imágenes

La evaluación del tamaño de los riñones con estudios por imágenes es importante para el diagnóstico de IRC. La ecografia renal, un estudio
no invasivo, proporciona datos de interés en la evaluación de un paciente con insuficiencia renal. La comprobación ecográfica de riñones
chicos (< 10 cm) se relaciona con IRC y permite así la diferenciación con la IRA. Sin embargo, existen casos de IRC con riñones de tamaño
normal o aumentado, como por ejemplo la enfermedad renal poliquística, la nefropatía diabética, la amiloidosis, el riñón del mieloma, la
obstrucción urinaria o la infiltración por células malignas. Las alteraciones radiográficas óseas asociadas con el hiperparatiroidismo
secundario en manos y cráneo confirmarían el diagnóstico de IRC excluyendo por lo tanto la IRA.