CÓDIGO

FORMATOS DE PETROPERÚ FORO1- 224

REPORTE MENSUAL DE GESTIÓN DE CONTRATISTAS FORMATO
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GERENCIA QHSSE
Página 1 de 25

Fecha: N° Reporte: 00-2020

1 INFORMACIÓN GENERAL
Desde
N° Contrato / OTT Vigencia del Contrato / OTT
Hasta
Nombre del Servicio u Obra

Razón Social del Contratista RUC

Responsable del Contratista Cargo

Domicilio Legal de la Empresa
Contratistas
Desde N° de Trabajadores en el Periodo de Propio
Periodo de Reporte
Reporte
Hasta Subcontratista

Instalación de PETROPERÚ

Lugar / Área de Trabajo

Administrador del Contrato

Nota: Las casillas de este color se llenan automáticamente, solo rellenar los demas espacios

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No debe ser reproducido sin autorización expresa de PETROPERÚ
CENTURION ROBLES Carlos Alberto
PETROLEOS DEL PERU PETROPERU SA
PE
Lima-Lima
Motivo: Aprobado
Fecha: 02/03/2021 13:53:17-0500
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REPORTE MENSUAL DE GESTIÓN DE CONTRATISTAS FORMATO
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De 0
LOGO DE LA EMPRESA CONTRATISTA PROGRAMA ANUAL DE ACTIVIDADES EN AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS FECHA 0 PERIODO DE REPORTE
Al 0
RAZON SOCIAL: RUC: NOMBRE DEL SERVICIO Nº DE CONTRATO / OTT DOMICILIO: FECHA DE INICIO DE CONTRATO FECHA FINAL DEL CONTRATO LUGAR Y AREA DE TRABAJO
0 0 0 0 0 0 0 0

Administrador del Contrato RESPONSABLE DE LA EMPRESA CONTRATISTAS INSTALACIÓN DE PETROPERU

2
0 0 0
Objetivo General en Seguridad y Salud Ocupacional
OBJETIVO GENERAL
Objetivo General en Ambiental

OE1: Objetivo específico 1

OE2: Objetivo específico 2 PRESUPUESTO (Soles)
OE3: Objetivo específico 3
OBJETIVOS
ESPECIFICOS
OE4: Objetivo específico 4, …......
OE5: Objetivo específico 5 AVANCE ANUAL DEL PROGRAMA
OE6: Objetivo específico 6 #¡DIV/0!
OE7: Objetivo específico 7
OE8: Objetivo específico 8, …......

CRONOGRAMA AÑO
PRESUPUESTO/ REQUISITO Porcentaje Global
Nº DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD META INDICADOR MEDIO VERIFICABLE FRECUENCIA RESPONSABLE CARGO Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre Ejecutado (%) Observaciones
RECURSOS LEGAL de Objetivo
P E P E P E P E P E P E P E P E P E P E P E P E

OE1
Reunión de comité 0 0 #¡DIV/0!
Elaborar y aprobar el PASSA 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0!
Identificación de peligros y evaluación de riesgos y AAS. Actualizaciòn, Revisión y aprobación IPER
0 0 #¡DIV/0!
y IAEI
OE2
Inspecciones 0 0 #¡DIV/0!
Entrenamientos 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0!

Reporte estadístico mensual 0 0 #¡DIV/0!

OE3
Elaborar, revisar, aprobar procedimientos e instructivos de seguridad industrial. 0 0 #¡DIV/0!

Simulacros de los planes de contingencia: Incendio, derrame, primeros auxilios y evacuación 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0!

Examen Médico: Pre - Ocupacional 0 0 #¡DIV/0!

OE4
0 0 #¡DIV/0!

0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0!

0 0 #¡DIV/0!

OE5
0 0 #¡DIV/0!
#¡DIV/0!
0 0 #¡DIV/0!

OE6
0 0 #¡DIV/0!
#¡DIV/0!
0 0 #¡DIV/0!

OE6
0 0 #¡DIV/0!
#¡DIV/0!
0 0 #¡DIV/0!

OE7
0 0 #¡DIV/0!
#¡DIV/0!
0 0 #¡DIV/0!

(P) Número de actividades programados (E) Número de actividades ejecutados

NOMBRES Y APELLIDOS PUESTO FIRMA FECHA DE ACTUALIZACIÓN

PREPARADO POR:

REVISADO POR:

REVISADO/APROBADO POR :

Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre Acumulado
Porcentaje #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!

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3
FECHA
LOGO DE LA EMPRESA
CONTRATISTA REPORTE ESTADÍSTICO MENSUAL
0

Razon Social: RUC: Nombre del Servicio: Inicio Termino

0 0 0 0
0
Domicilio Nº de Contrato / OTT Responsable del Contratistas Administrador del Contrato

0 0 0
0

ITEM REQUISITOS ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ACUMULADO

1 Nº Trabajadores en Operación
2 Nº Trabajadores administrativos
3 Nº de días trabajados en el mes
4 Nº Horas Hombre Trabajadas 0.00
5 Nº Volumen de HC Transportado (empresas de transporte) 0.00
ENTRENAMIENTO Y CAPACITACION
5 Número de trabajadores en Inducciòn (hombre nuevo) 0.00
6 Número de Charlas de Seguridad 0.00
7 Número de Charlas Ambiental 0.00
8 Número de Charlas de Salud Ocupacional 0.00
9 Número de Momentos de Seguridad realizados 0.00
10 Horas de Capacitación en Seguridad 0.00
11 Horas de Capacitación Ambiental 0.00
12 Horas de Capacitación en Salud Ocupacional 0.00
13 Total Horas de Capacitacion 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
14 Indice de Capacitación #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!
15 Nº Simulacros
INCIDENTES
16 Nº de Reporte de Incidentes (Casi Accidentes)
17 Nº de Reporte de Incidentes Peligrosos
18 Nº de eventos con atención de Primeros Auxilios (PA)
19 Nº de accidentes con Atenciòn Medica (AM)
20 Nº de Accidentes con tiempo perdido (ATP)
21 Nº Accidentes Fatales (AF)
22 Nº Accidentes de transito
23 Nº Accidentes con daño a la propiedad
24 Nº Accidentes con daño al ambiente
25 Nº de atenciones de salud por enfermedad común
26 Dias perdidos por accidente
27 Indice de Frecuencia (IF) #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!
28 Indice de Severidad (IS) #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!
29 Índice de Accidentabilidad (IA) #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!
30 Índice de Frecuencia de incidentes de Transporte #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!
RESULTADO DE ACTIVIDAD
31 Nº de No conformidades por auditoría interna / externa
32 Nº Inspecciones de Equipos Moviles (Pre-Uso)
33 Nº Inspeciones de Equipos de Emergencia
34 Nº inspecciones de EPP
35 Nº Inspeciones de Herramientas manuales y de poder
36 Nº Inspecciones de Seguridad
37 Nº Inspecciones Ambientales (Gestiòn de RRSS)
38 Nº de ATS generados.
39 Nº de Auditorias de ATS
40 Reunion del Sub Comité de SST
41 Nº de tarjetas T-CUIDA
42 Nº de Caminatas Gerenciales
43 Nº de actos inseguros detectados
44 Nº de condiciones inseguras detectadas
45 Nº de comportamientos seguros detectados

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Logo de la Empresa
Contratista REPORTE MENSUAL DE HORAS DE CAPACITACIÓN 4 FECHA

Razon Social: Domicilio RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio: Fecha de Inicio Fecha de Termino

0 0 0 0 0 0 0

Nro de Trabajadores en la Empresa 0

Indicador colocar la meta propuesta

Horas Hombre
Programado/No Duración Número de % índice de
N° Fecha Tema Tipo Expositor Desde Hasta de
Programado (horas) Asistentes Participación Capacitación
Capacitación
1 9:00:00 10:00:00 1 #¡DIV/0! 0 #¡DIV/0!
2 #¡DIV/0! #¡VALOR!
3 #¡DIV/0! #¡VALOR!
4 #¡VALOR! #¡VALOR!

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Logo de la Empresa
Contratista REPORTE MENSUAL DE PARTICIPACIÓN A CAPACITACIÓN 5 FECHA

Razon Social: RUC: Nombre del Servicio:

0 0 0

Domicilio Instalación de PETROPERÚ Nº de Contrato / OTT Fecha de Inicio Fecha Term

0 0 0 0 0

PERIODO DE REPORTE
Administrador de Contrato Responsable del Contratista Lugar / Área de Trabajo
De Al

0 0 0 0 0

Nro de Trabajadores en la Empresa 0

Indicador colocar la meta propuesta

Programado/No Duración
N° Fecha Nombre y Apellidos Tema Tipo Desde Hasta Duración
Programado (Hrs)

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PERIODO DE REPORTE
FECHA
De Al

6
Las casillas de este
Logo de la Empresa Contratista REPORTE DE RESIDUOS SÓLIDOS color se llenan
0 automáticamente, 0
solo rellenar los
demas espacios

Razon Social: RUC: Nombre del Servicio: Responsable del Contratista Lugar / Área de Trabajo

0 0 0 0 0

Domicilio Instalación de PETROPERÚ Nº de Contrato / OTT Fecha de Inicio Fecha Term Administrador de Contrato

0 0 Desde 0 0 0

DESCRIPCION DEL TIPO DE RESIDUO CODIGO DE COLORES ALTERNATIVA MES (Cantidades) TOTAL DEL Unidad
AMBITO
RESIDUO PELIGRO/NO PELIGROSO NTP 900.058 DE GESTION ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC PERIODO de
0
0
0
0
0
0

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GERENCIA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Pagina: 7 de 12

Logo de la Empresa FECHA

REPORTE DE DESEMPEÑO AMBIENTAL
Contratista

7
0

Fecha: 00/01/1900 N° Reporte: 00-2020

0. INFORMACIÓN GENERAL
Desde 00/01/1900
N° Contrato / OTT 0 Vigencia del Contrato / OTT
Hasta 00/01/1900
Nombre del Servicio u Obra 0
Razón Social del Contratista 0 RUC 0
Responsable del Contratista 0 Cargo 0
Desde 12.05.2020 N° de Trabajadores en el Periodo de Propio 0
Periodo de Reporte
Hasta 30.05.2020 Reporte Subcontratista 0
Instalación de PETROPERÚ 0
Lugar / Área de Trabajo 0
Administrador del Contrato 0

CONSIDERACIONES GENERALES:
Toda la información deberá corresponder al "Periodo de Reporte" consignado en la Sección 0. "Información General".
Complete las casillas en color blanco, indicando las cantidades de residuos sólidos dispuestos, agua consumida, combustibles consumidos e
incidentes / emergencias registradas para el periodo de reporte.

1. MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS

1.1. Residuos Sólidos No Peligrosos
Tipo Unidad Cantidad Tipo Unidad Cantidad
Orgánicos kg Metales kg
Papeles y cartones kg Generales kg
Plásticos PET kg Otros (Especificar):
Vidrio kg kg
Madera kg kg
TOTAL 0.00
1.2. Residuos Sólidos Peligrosos

Aceite usado
Aceite de Cocina
Filtros de Aceite
Tipo

Página 1
Unidad
kg
kg
kg
Cantidad
Borra líquida
Tipo

Tierra impregnada con MATPEL

Trapos impregandos con MATPEL
Unidad
kg
kg
kg
Cantidad

Filtros de Aire kg Envases de MATPEL kg

Baterías usadas kg Otros (Especificar):
Pilas Comunes kg kg
TOTAL 0.00

2. COMSUMODE AGUA
Tipo Unidad Cantidad Tipo Unidad Cantidad
3 Otro (Especificar):
Suministro Municipal m
3 3
Suministro de Otra Empresa m m
3 3
Captación Directa m m
TOTAL 0.00

3. CONSUMODE COMBUSTIBLE
Tipo Unidad Cantidad Tipo Unidad Cantidad
3
Gasohol gal Gas Natural m
Gasolinas gal GLP Automotor L
Diésel B5 gal GLP Envasado L
Combustible Marítimo gal Otros (Especificar):
3
Gas Natural Vehicular (GNV) m
3
TOTAL COMBUSTIBLES LÍQUIDOS (gal) 0.00 TOTAL COMBUSTIBLES GASEOSOS (m ) 0.00

4. REPORTE DE INCIDENTES / EMERGENCIAS AMBIENTALES

Fecha de Sustancia Volumen Volumen
Instalación Lugar / Área
Ocurrencia Derramada Derramado Derramado
(Seleccionar) (Especificar) (DD/MM/AAAA) (Especificar) bbl gal bbl gal

TOTAL 0.0 0.0 0.0 0.0

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8
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GERENCIA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FECHA
Logo de la Empresa Contratista REPORTE DE NO CONFORMIDADES
0

Razón Social del Contratista RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio: Fecha Inicio Fecha Termino

0 0 0 0 0 0

Domicilio Responsable de la Empresa Contratista Administrador del Contrato Instalación de PETROPERÚ De 0

PERIODO DE
REPORTE
0 0 0 0 Al 0

(p) PRIORIDAD
1 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN INCIDENTES
2 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN INCIDENTES PELIGROSOS, ACCIDENTES LEVES
3 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN ACCIDENTES GRAVES, FATALES; ENF_OCUPACIONALES

ESTATUS
NOCONFORMIDADES CERRADAS 0 C CERRADA Avance
NO CONFORMIDADES ABIERTAS 0 A ABIERTA
NUL ANULADA

ALERTA
Nº NO PETROPERÚ / SEDE REQUISITO LEGAL REQUISITO/ INSPECTOR/ FECHA DE FECHA DE FECHA DE DÍAS DÍAS
GERENCIA AREA ORIGEN HALLAZGO CAUSA RAIZ RESPONSABLE VENCIMIENT (p) ESTADO ŋ ( %)
CONFORMIDAD CONTRATISTA / INSTALACIÓN / NORMA ARTICULO AUDITOR HALLAZGO COMPROMISO CIERRE O
(P) (R)

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9
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GERENCIA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FECHA
Logo de la Empresa Contratista CONTROL DE ACCIÓN CORRECTIVA
0

Razón Social del Contratista RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio: Fecha Inicio Fecha Termino

0 0 0 0 0 0

Domicilio Responsable de la Empresa Contratista Administrador del Contrato Instalación de PETROPERÚ De 0

PERIODO DE REPORTE
0 0 0 0 Al 0

(p) PRIORIDAD
1 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN INCIDENTES
2 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN INCIDENTES PELIGROSOS, ACCIDENTES LEVES
3 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN ACCIDENTES GRAVES, FATALES; ENF_OCUPACIONALES

ESTATUS
Nº de acciones cerradas 0 C CERRADO Avance
Nº de acciones abiertas 0 NC NO CERRADO
NUL ANULADA

Nº de no Nº de Acción PETROPERU / SEDE Responsable de Fecha de Fecha de Fecha de Fecha de Alerta DÍAS DÍAS
Gerencia Área Acción Correctiva (p) ESTADO ŋ ( %)
conformidad Correctiva Contratista / INSTALACIÓN acción hallazgo acción Compromiso Cierre Vencimiento (P) (R)

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FORA1-XXX

REPORTE MENSUAL DE GESTIÓN DE CONTRATISTA

CONTRATISTAS
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GERENCIA QHSSE Versión: v.0
GERENCIA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Página 10Pagina:
de 1025 de 12

FECHA
Logo de la empresa contratista REPORTE DE TARJETAS T-CUIDA

Fecha
0

Fecha
10
Razón Social del Contratista RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio:
Inicio Termino

0 0 0 0 0 0

Domicilio Responsable de la Empresa Contratista Administrador del Contrato Instalación de PETROPERÚ

0 0 0 0
De 0 Propios 0
PERIODO DE REPORTE N° de Trabajadores en el Periodo de Reporte
Al 0 Sub Contratista 0

CANTIDAD DE CANTIDAD DE
ASPECTOS OBSERVADOS OBSERVACIONES OBSERVACIONES
SEGURAS INSEGURAS
Realizar tareas no asignadas 3

No seguir proc. / instrucciones de trabajo 2

No advertir peligro 3

No asegurar equipos o lugar de trabajo 5

Retirar o anular dispositivos de seguridad 4

Usar equipos / herramientas defectuosos 7

Usar equipos / herramientas inadecuadamente 6

No usar EPP / uso incorrecto de EPP 1

Levantar o mover cargas pesadas 2

Posturas forzadas para la tarea 3

Distracción / Falta de atención 3

Permanecer en área peligrosa o prohibida 4

SEGURAS INSEGURAS
TOTAL DE OBSERVACIONES
17 26

TOTAL DE OBSERVACIONES
Cantidad de trabajadores
Cantidad de tarjetas presentadas

Revisión 1 Revisión 2 Revisión 3 Aprobado

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11
FORA1-XXX

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GERENCIA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Pagina: 11 de 12

FECHA
Logo de la Empresa Contratista CONTROL DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS
0

Razón Social del Contratista RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio: Fecha Inicio Fecha Termino

0 0 0 0 0 0

Domicilio Responsable de la Empresa Contratista Administrador del Contrato Instalación de PETROPERÚ De 0

PERIODO DE REPORTE
0 0 0 0 Al 0

(p) PRIORIDAD
1 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN INCIDENTES
2 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN INCIDENTES PELIGROSOS, ACCIDENTES LEVES
3 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN ACCIDENTES GRAVES, FATALES; ENF_OCUPACIONALES

ESTATUS
Nº de acciones cerradas 0 C CERRADO Avance
Nº de acciones abiertas 0 NC NO CERRADO

Descripción del acto o condición Responsable de Fecha de Fecha de Fecha de Fecha de Alerta DÍAS DÍAS
Item Sede / Instalación Gerencia Origen Área Tipología Acto / Condición Sub Estandar Acción Correctiva (p) ESTADO ŋ ( %)
insegura acción hallazgo acción Compromiso Cierre Vencimiento (P) (R)
Trabajo en caliente
Trabajo en espacio confinado
Trabajo eléctrico
Trabajo en excavación y zanjas
Trabajo de inmersión
Trabajo de radiografía industrial
Trabajos en altura
Conducción de vehículos
Prevención de Incendios
Materiales Peligrosos
Máquinas / Equipos / Herramientas
Respuesta ante Emergencias
Permisos de Trabajo
Procedimientos
Cumplimiento Normativa
Residuos Sólidos
Orden y Limpieza
Equipo de Proceso
Accesos / Zonas de Desplazamiento
Izaje de carga
Uso de Andamios
Transporte de Materilaes peligrosos

Revisión 1 Revisión 2 Revisión 3 Aprobado

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12
GERENCIA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Pagina: 12 de 12

FECHA
Logo de la Empresa Contratista REPORTE DE INCIDENTES
0

Razón Social del Contratista RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio: Fecha Inicio Fecha Termino

0 0 0 0 0 0

Domicilio Responsable de la Empresa Contratista Administrador del Contrato Instalación de PETROPERÚ De 0

PERIODO DE REPORTE
0 0 0 0 Al 0

ESTATUS
Nº de acciones cerradas 0 C CERRADO Avance
Nº de acciones abiertas 0 NC NO CERRADO

Costos de Accidentes
Parte del Cuerpo Fecha de Alerta DÍAS DÍAS
Item Sede / Instalación Gerencia Área Descipción del incidente Tipo de evento Afectado a: Días Perdidos Causa raíz Acción Correctiva Responsable de acción Fecha del evento Hora del evento Fecha de acción Fecha de Compromiso Vencimiento (P) (R)
ESTADO ŋ ( %)
afectado Directos Indirectos Total Cierre

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I. INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL FORMATO

1. Datos Generales

Fecha Colocar la fecha de reporte dd/mm/aaaa

Colocar el correlativo del Reporte seguido del año del reporte, iniciar
Nº de Reporte
correlativo en 01

Nº de contrato / OTT Colocar el nombre de la OTT o contrato según corresponda

Vigencia de Contrato Colocar la fecha de inicio y final del contrato

Nombre del Servicio u obra Detalla el nombre del servicio / proyecto / obra

Razón Social del Contratista Colocar el nombre de la empresa

RUC Colocar el número de RUC de la empresa

Colocar el nombre de la máxima autoridad responsable del contratista

Responsable del Contratista
en el servicio brindado.
Indicar el cargo de la máxima autoridad responsable del contratista en
Cargo
el servicio brindado.
Domicilio Legal de la Empresa
Contratista
Colocar la dirección del domicilio Legal de la empresa contratista

Colocar la fecha del reporte (indicar desde cuando es el reporte y hasta

Período de Reporte
que fecha se considera el mismo)
Nº de Trabajadores en el Perìodo Colocar el número de trabajadores propios de la contratista y el número
de Reporte de trabajadores de sus subcontratistas en el caso sea aplicado.
Seleccionar de la lista desplegable la instalación donde se está
Instalación de PETROPERÚ
ejecutando el servicio

Lugar / Área de Trabajo Colocar el lugar o área de trabajo, donde se desarrollará el servicio.

Colocar el nombre del administrador de contrato por parte de

Administrador del Contrato
PETROPERÚ

2. Programa Anual de Actividades en Ambiente, Seguridad y Salud Ocupacional

Colocar el Objetivo General de la Gestión Ambiental y de la Gestión de

Objetivo General
Seguridad y Salud

Revisión 1 Revisión 2 Revisión 3 Aprobado

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Colorar los objetivos específicos de la Gestión de Seguridad y Salud

Objetivo Específicos
Ocupacional y de la Gestión Ambiental
Detallar el presupuesto aproximado, que se utulizará para el
Presupuesto (S/)
cumplimiento de los objetivos trazados
Resultado del cumplimiento en el avance mensual de las actividades
Avance Anual del programa
programadas
Detallar la actividad propuesta para alcanzar los objetivos específicos
Descripción de la actividad
trazados.

Meta Colocar la meta de la actividad , la cual debe ser alcanzable y medible

Detallar la forma en la que se medirá el desempeño de la actividad, por

Indicador ejemplo: Actividad ejecutada / Actividad planificada, Nº de actividades,
etc.
Colocar el medio utilizado para verificar la trazabilidad de la actividad,
Medio Verificable
por ejemplo: Registros, Informes, etc.
Detallar el presupuesto o recurso utilizado para cumplir la actividad
Presupuesto / Recursos
propuesta.

Requisito Legal Detallar el requisito legal asociado al cumplimiento de la actividad

Establecer la frecuencia de ejecución, el cual podría ser:

Frecuencia diario, semanal, mensual, trimestral, semestral, anual o por mes (ya
sea determinado de manera mensual o según el cronograma)
Escribir el nombre de la (las) personas responsables del cumplimiento
Responsable
de la actividad propuesta.
Escribir los cargos de la (las) personas responsables del cumplimiento
Cargo
de la actividad propuesta.
Establecer de forma númerica las actividades programadas y el
Cronograma año
cumplimiento de las actividades ejecutadas

Observaciones Detallar si hubo alguna observación en el desarrollo de la actividad

Colocar los nombres, cargos y firmas de las personas que intervinieron

Encabezado inferior en el desarrollo del programa (preparado por, revisado por y aprobado
por)

3. Reporte Estadístico Mensual

Nº de trabajadores en Operación Colocar el número de trabajadores operativos

Nº de trabajadores
administrativos
Colocar el número de trabajadores administrativos

Nº de días trabajados en el mes Colocar el número de días efectivas trabajadas por mes

Nº horas hombre trabajadas Colocar el número de horas hombre trabajadas por mes

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Nº Volumen de HC Transportado Colocar el volumen de hidrocarburo total transportado

Colocar el número de trabajadores que pasaron inducción de personal
Nº de trabajadores en inducción
nuevo
Nº de charlas de seguridad Detallar el número de charlas de seguridad realizadas por mes

Nº de charlas ambiental Detallar el número de charlas ambientales realizadas por mes

Nº de charlas de Salud
Ocupacional
Detallar el número de charlas de salud ocupacional realizadas por mes

Nº de momentos de seguridad Detallar el número de momentos de seguridad realizadas por mes

Horas de capacitación en Colocar las horas de capacitación en seguridad (se considera
Seguridad capacitación realizada mayor a una (01) hora)
Colocar las horas de capacitación en ambiental (se considera
Horas de capacitación ambiental
capacitación realizada mayor a una (01) hora)
Horas de capacitación en salud Colocar las horas de capacitación en salud ocupacional (se considera
ocupacional capacitación realizada mayor a una (01) hora)
Nº simulacros Colocar el número de simulacros realizados por mes
Nº de Reporte de Incidentes (
casi accidentes)
Colocar el número de eventos en las que no hay afectación, ni lesiones

Nº de Reporte de Incidentes Colocar el número de eventos que tuvieron el potencial de causar

Peligrosos severo daño a las personas, procesos, ambiente o población
Nº de eventos con atenciones Colocar el número de eventos que requirieron la atención de primeros
por primeros auxilios auxilios, regresando el mismo día al trabajo.
Nº de accidentes con tiempo Colocar el número de eventos que generaron días perdidos mayor a un
perdido (01) día.
Colocar el número de accidentes que ocasionaron el deceso de algún
Nº de accidentes fatales
trabajador
Colocar el número de eventos que ocurrieron en una vía de circulación,
Nº de Accidentes de tránsito
haya habido o no personas lesionadas
Nº de accidentes con daño a la Colocar el número de accidentes que generaron algún daño a la
propiedad propiedad
Nº de accidentes con daño al
ambiente
Colocar el númeor de accidentes con impacto en el ambiente.

Nº de atenciones de salud por Detallar el número de atenciones por enfermedad común (no se
enfermedad común considera los accidentes de trabajo ni enfermedad profesional)
Colocar el número de días perdidos producidos por accidentes de
Días perdidos por accidente
trabajo.
Nº de no conformidades por Colocar el número de no conformidades detectadas por auditoría
auditoría interna / externa interna y externa

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Nº inspecciones de equipos Colocar el número de inspecciones a equipos móviles ejecutados por

móviles mes
Nº de inspecciones de equipos Colocar el número de inspecciones de equipos de emergencia
de emergencia ejecutados por mes

Nº inspecciones de EPP Colocar el número de inspecciones a EPP ejecutados por mes

Nº inspecciones de herramientas Colocar el número de inspecciones a herramientas manuales

manuales ejecutados por mes

Nº inspecciones de seguridad Colocar el número de inspecciones de seguridad ejecutados por mes

Nº de inspecciones ambientales Colocar el número de inspecciones ambientales ejecutados por mes

Nº de ATS generados Colocar el número de ATS realizados por mes

Nº de auditorías de ATS
efectuadas
Colocar el número de auditoría de ATS realizados por mes

Nº de tarjetas T-CUIDA Colocar el número de tarjetas T-CUIDA realizados por mes

Nº de Caminatas Gerenciales Colocar el número de Caminatas Gerenciales realizados por mes

Nº de actos inseguros detectados Colocar el número de actos inseguros detectados por mes

Nº de condiciones inseguras
detectadas
Colocar el número de condiciones inseguras detectados por mes

Nº de comportamientos seguros
detectados
Colocar el número de comportamientos seguros detectados por mes

4. Reporte Mensual de Horas de Capacitación

Nº de trabajadores en la empresa Colocar la cantidad del personal involucrado con la operación

Indicador Colocar la meta propuesta

Fecha Colocar la fecha en la que se realizó la capacitación

Tema Colocar el nombre del tema de la capacitación realizada

Colocar el tipo de capacitación efectuada:

Seguridad
Tipo
Ambiental
Salud Ocupacional

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Programado / No Programado Colocar si la capacitación fue programada o no programada

Expositor Colocar el nombre del expositor

Desde Colocar la hora del inicio de la capacitación en el formato (HH:MM:SS)

Colocar la hora de término de la capacitación en el formato

Hasta
(HH:MM:SS)

Número de Asistentes Colocar el número de participantes a la capacitación

5. Reporte Mensual de participación a capacitación

Nº de trabajadores en la empresa Colocar la cantidad del personal involucrado con la operación

Indicador Colocar la meta propuesta

Fecha Colocar la fecha en la que se realizó la capacitación

Colocar los nombres y apellidos de las personas que asistieron a la

Nombre y Apellidos
capacitación

Tema Colocar el nombre de la capacitación efectuada

Colocar el tipo de capacitación efectuada:

Seguridad
Ambiental
Tipo Salud Ocupacional
Seguridad de Procesos
Sistemas de Gestión
Otros
Programado / No Programado Colocar si la capacitación fue programada o no programada

Desde Colocar la hora del inicio de la capacitación en el formato (HH:MM:SS)

Colocar la hora de término de la capacitación en el formato

Hasta
(HH:MM:SS)

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6. Reporte de Residuos Sólidos

Describir el tipo de residuo:

Plásticos en general
Papel y cartón
Botellas de PET
Vidrios
Parabrisas
Textiles ropa de trabajo
EPP en desuso
Maderas
Metálicos Aluminio
Metálicos Hierro
Sedimentos trampas de grasa
Medicinas caducadas
Alimentos caducados
Aceites
Caucho / Neumáticos fuera de uso
Equipos eléctricos y electrónicos en desuso
Envases/contenedores vacíos de químicos
Descripción del Residuo
Pilas comunes
Baterías
Filtros de aire
Filtros de aceite
Materiales impregnados de aceites, combustible y/o químicos
Baterías
Llantas
Combustibles, aceites, lubricantes
Grasas/ceras
Pinturas y barnices residuales
Resinas
Limallas y escorias
Tóners usados
Luminarias, lámparas fluorescentes, tubos fluorescentes, focos
ahorradores usados que contengan mercurio.
Otros residuos inorgánicos (especificar)
Otros residuos orgánicos (especificar)
La lista anterior no es limitativa
Colocar el ámbito de generación:
Ámbito Municipal
No municipal
Colocar el tipo de residuo:
Residuos Metálicos
Residuos Vidrios
Residuos Papel / Cartón
Tipo de Residuo
Residuos Plásticos
Residuos Orgánicos
Residuos Generales
Residuos Peligrosos

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Colocar el código de colores del almacenaje del residuo según la
norma técnica peruana NTP 900.058:
Amarillo
Verde
Código de Colores Azul
Marrón
Blanco
Negro
Rojo
Detallar la alternativa de gestión del residuo sólido
Reciclaje
Alternativa de Gestión Recuperación
Reutilización
Disposición Final

Mes (cantidades) Detallar la cantidad de generación por mes

Detallar la unidad de volumen del residuo generado

Kg (Kilogramos)
Un (Unidades)
Unidad de volumen
Glns (Galones)
m3 (Metros Cúbicos)
bbl (Barriles)

7. Reporte de Desempeño Ambiental

Manejo de Residuos Sólidos Colocar los datos de la gestión de manejo de residuos sólidos

Consumo de agua Colocar el detalle del consumo de agua

Consumo de Combustible Colocar el detalle del consumo de combustible

Reporte de incidentes /
emergencias ambientales
Colocar el registro de incidentes/emergencias ambientales

8. Reporte de No Conformidades

Colocar el número de la no conformidad, se puede colocar el

Nº No conformidad
correlativo adoptada por la empresa contratista
Detallar si la auditoría fue realizada por PETROPERÚ o por el sistema
PETROPERÚ / CONTRATISTA
propio del contratista
Colocar la Sede y la instalación a la que pertenecen:
Ejemplo: Oleoducto / Estación 8
Sede / Instalación
Distribución / Planta Aeropuerto Chiclayo
etc

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Colocar el nombre de la gerencia dueña del contrato del servicio

Gerencia

Área Detallar el lugar donde fue detectado la no conformidad

Origen Detallar el origen de la no conformidad

Requisito legal / norma Detallar si fue un incumplimiento a la norma o a algún requisito legal

Requisito / artículo Detallar el requisito y el artículo de la norma incumplido

Hallazgo Colocar un breve resumen del hallazgo detectado

Causa Raíz Detallar la(s) causa(s) raíz(ces) analizado

Responsable Detallar el nombre y cargo del profesional responsable de la corrección

Inspector / auditor Colocar los datos del inspecto o auditor

Colocar la fecha en la que fue detectado el hallazgo en formato

Fecha de hallazgo
dd/mm/aaaa
Colocar la fecha propuesta para corregir el hallazgo detectado en
Fecha de compromiso
formato dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que se cerró el hallazgo detectado en formato
Fecha de cierre
dd/mm/aaaa
Colocar la prioridad de acción de la observación, según el siguiente
detalle:
1: De no corregirse se esperan incidentes
(p)
2: De no corregirse se esperan incidentes peligrosos, accidentes, leves
3: De no corregirse se esperan accidentes graves, fatales, enf.
Ocupacionales

9. Control de acción correctiva

Colocar el número de la no conformidad, se puede colocar el

Nº No conformidad correlativo adoptada por la empresa contratista (es el mismo del reporte
de no conformidades)
Colocar un número a la acción correctiva propuesta (una por cada
Nº de Acción Correctiva
acción propuesta)
Detallar si la auditoría fue realizada por PETROPERÚ o por el sistema
PETROPERÚ / CONTRATISTA
propio del contratista

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Colocar la Sede y la instalación a la que pertenecen:
Ejemplo: Oleoducto / Estación 8
Sede / Instalación
Distribución / Planta Aeropuerto Chiclayo
etc
Colocar el nombre de la gerencia dueña del contrato del servicio
Gerencia

Área Detallar el lugar donde fue detectado la no conformidad

Acción correctiva Colocar el detalle de la acción propuesta

Detallar el cargo del responsable a cargo de ejecutar la acción

Responsable de la acción
propuesta.
Colocar la fecha en la que fue detectado el hallazgo en formato
Fecha de hallazgo
dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que inició la corrección del hallazgo detectado en
Fecha de acción
formato dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que se preveé cerrar el hallazgo detectado en
Fecha de compromiso
formato dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que se cerró el hallazgo detectado en formato
Fecha de Cierre
dd/mm/aaaa
Colocar la prioridad de acción de la observación, según el siguiente
detalle:
1: De no corregirse se esperan incidentes
(p)
2: De no corregirse se esperan incidentes peligrosos, accidentes, leves
3: De no corregirse se esperan accidentes graves, fatales, enf.
Ocupacionales

10. Reporte de Tarjetas T-Cuida

Detallar la cantidad de observaciones seguras u observaciones

inseguras según los aspectos detectados tales como:
Uso de EPP
Cumplimiento de norma de seguridad
Aspectos Observados Uso adecuado de herramientas
Operar de manera segura
Realizar tareas no asignadas
No seguir procedimientos
etc
Cantidad de trabajadores Colocar la cantidad de trabajadores presentes en el servicio

Cantidad de tarjetas presentadas Colocar el número de tarjetas de observación presentada

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11. Control de actos y condiciones inseguras

Item Colocar el correlativo del reporte de actos o condiciones inseguras

Colocar la Sede y la instalación a la que pertenecen:

Ejemplo: Oleoducto / Estación 8
Sede / Instalación
Distribución / Planta Aeropuerto Chiclayo
etc
Colocar el nombre de la Gerencia dueña del contrato del servicio
Gerencia

Colocar el origen de la detección del acto o condición insegura

Inspecciones
Caminatas gerenciales
Origen
Proceso de intervención T-Cuida
Auditorías
otras
Área Detallar el lugar donde fue detectado la no conformidad

Seleccionar la tipología relacionado al acto o condición sub estándar,

se puede tomar la siguiente lista:
Trabajo en caliente
Trabajo en espacio confinado
Trabajo eléctrico
Trabajo en excavación y zanjas
Trabajo de inmersión
Trabajo de radiografía industrial
Trabajos en altura
Conducción de vehículos
Prevención de Incendios
Materiales Peligrosos
Tipología Máquinas / Equipos / Herramientas
Respuesta ante Emergencias
Permisos de Trabajo
Procedimientos
Cumplimiento Normativa
Residuos Sólidos
Orden y Limpieza
Equipo de Proceso
Accesos / Zonas de Desplazamiento
Izaje de carga
Uso de Andamios
Transporte de Materilaes peligrosos
Otros
Colocar según corresponda el reporte, ya sea acto o condición sub
Acto/Condición Sub Estándar
estándar.
Descripción del acto o condición
insegura detectada
Detallar la descripción del hallazgo detectado

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Acción correctiva Colocar el detalle de la acción propuesta

Detallar el cargo del responsable a cargo de ejecutar la acción

Responsable de la acción
propuesta.
Colocar la fecha en la que fue detectado el hallazgo en formato
Fecha de hallazgo
dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que inició la corrección del hallazgo detectado en
Fecha de acción
formato dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que se preveé cerrar el hallazgo detectado en
Fecha de compromiso
formato dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que se cerró el hallazgo detectado en formato
Fecha de Cierre
dd/mm/aaaa
Colocar la prioridad de acción de la observación, según el siguiente
detalle:
1: De no corregirse se esperan incidentes
(p)
2: De no corregirse se esperan incidentes peligrosos, accidentes, leves
3: De no corregirse se esperan accidentes graves, fatales, enf.
Ocupacionales

12. Reporte de incidentes

Item Colocar el correlativo del reporte de incidentes

Colocar la Sede y la instalación a la que pertenecen:

Ejemplo: Oleoducto / Estación 8
Sede / Instalación
Distribución / Planta Aeropuerto Chiclayo
etc
Colocar el nombre de la Gerencia dueña del contrato del servicio
Gerencia

Descripción del Incidente Colocar la descripción de los hechos que generaron el incidente

Área Detallar el lugar donde fue detectado la no conformidad

Detallar el tipo de evento:

Accidente Fatal
Accidente grave
Accidente leve
Incidente
Tipo de evento Incidente peligroso
Accidente Vehicular
Incidente vehicular
Siniestro
Evento patrimonial
Incendio
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Explosión
Derrame
Colocar la afectación del evento:
Personal
Material
Afectado a
Ambiental
Procesos
Comunidad aledaña

Días perdidos Colocar el número de díás perdidos

Parte del cuerpo afectado Colocar la parte del cuerpo que fue afectado

Causa raíz Detallar la causa raíz que originó el incidente

Acción correctiva Colocar las acciones correctivas

Costos de accidentes directos Colocar los costos directos relacionados al incidente

Costos de accidentes indirectos Colocar los costos indirectos relacionados al incidente

Responsable de la acción Colocar el cargo del responsable en corregir la acción propuesta

Fecha del evento Colocar la fecha en la que ocurrió el evento en formato dd/mm/aaaa

Hora del evento Colocar la hora en la que sucedió el evento en formato HH:MM

Colocar la fecha en la que inició la corrección de la acción propuesta en

Fecha de acción
formato dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que se preveé cerrar la acción propuesta en
Fecha de compromiso
formato dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que se cerró la acción propuesta en formato
Fecha de Cierre
dd/mm/aaaa

II. RECOMENDACIONES O PRECISIONES

• Fecha de próxima revisión: 30/03/2022.

• Responsable de la próxima revisión: Gerencia QHSSE.

III. CAMBIOS CON RESPECTO A LA VERSIÓN ANTERIOR

No aplica por ser la primera versión.

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IV. PROCESO AL QUE PERTENECE

Código del Proceso Nombre del Proceso Nivel del Proceso

Gestión de Seguridad Integral
S8.2 Nivel 1
y Salud Ocupacional

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