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Cánula nasal de alto flujo y VNI en pediatría

Alejandra Retta

La cánula de alto flujo (CAFO) y la Ventilación No Invasiva (VNI) se encuentran

dentro de los sistemas de tratamiento para la Insuficiencia Respiratoria Aguda
(IRA) en los pacientes pediátricos. Fundamentalmente se caracterizan por
ofrecer un soporte ventilatorio sin tubo endotraqueal. Esto permite reducir las
complicaciones relacionadas a esta interfase, intenta evitar el ingreso a
ventilación mecánica y reducir sus complicaciones asociadas permitiendo
acortar el tiempo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UTI).

Sistema de Alto Flujo (CAFO)

A- Definición

Se trata de un sistema abierto donde el profesional debe seleccionar el flujo

inspiratorio y la FiO2. Este aporte de flujo debe estar calentado y humidificado
a través de una cánula nasal diseñada para este tipo de tratamiento.

En condiciones de estabilidad el flujo inspiratorio es de 0,5 l/min, pero en IRA

hay aumento del trabajo respiratorio y alteración del intercambio gaseoso por lo
que hay un aumento de la demanda de este flujo inspiratorio. En CAFO,
entonces es titular el flujo entre 1 y 2 litros por kilogramo de peso considerando
entrega de flujos ≥ 2 L/min hasta 8 L/min en neonatos, ≥ a 4 L/min hasta 25
L/min en niños y ≥ 6 L/min hasta 70 L/min en adolescentes y adultos. Supera a
los sistemas de bajo flujo, ya que con éste último, el oxígeno aportado se diluye
con el aire ambiente en cada inspiración,

Este flujo inspiratorio de gas ingresa al sistema respiratorio y entra en contacto

con el flujo espiratorio del paciente y con las estructuras de la vía aérea
superior (VAS) generando una fuerza de distensión. Dado que este aporte de
flujo es calentado y humidificado, mantiene la VAS óptima mejorando la
conductancia de todo el sistema respiratorio.

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El CAFO es un sistema abierto, con fuga perinarina y por boca, siendo

importante la elección de la bigotera, la cual deberá ocupar hasta el 50% de la
narina. Si esto no sucede, se genera sobrepresión en el sistema, o si es menor
a 50% la presión será insuficiente.

Mecanismos de acción

Acondicionamiento de la mezcla de gas inspirado a T° corporal, 100% HR:

Es fundamental que el flujo con FiO2 conocida entregado esté calentado y
humidificado, ya que con altas velocidades de aporte deben prevenirse
lesiones locales y a distancia, tales como aumento de la resistencia de la vía
aérea superior, alteración del epitelio bronquial y ciliar.

Lavado del espacio muerto nasofaríngeo: la CO2 espirada es eliminada al

aire ambiente, reduciendo la reinhalación permitiendo que haya un reservorio
de oxígeno disponible para la próxima inspiración.

Aporte de flujo inspiratorio adecuado para satisfacer las demandas en

IRA: El agregado de un flujo inspiratorio constante por encima de la demanda
del paciente permite reducir el esfuerzo inspiratorio, por lo que disminuye la
frecuencia respiratoria, recuperando el volumen minuto y mejorando la función
muscular.

Generación de presión positiva continua en la VA: La presión generada por

el sistema respiratorio es dependiente del flujo instaurado y de la pérdida que
se produce alrededor de las narinas y la boca. La presión positiva lograda
reduce el esfuerzo inspiratorio (vía presión esofágica) asociado al descenso de
la frecuencia respiratoria y de la actividad eléctrica del diafragma con un flujo
seteado de 2 L/kg/min.

Incremento de la presión faríngea. El choque entre el flujo espiratorio del

paciente y el flujo inspiratorio seteado por el profesional genera una presión de
distensión variable que puede ser estimada a nivel faríngeo. Si bien la presión
varía durante el ciclo respiratorio, esta debe encontrarse siempre por encima
del 0 (cero), aproximadamente entre 4 a 6 cmH20. Si la presión es negativa en

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algún momento de la inspiración, implica que el flujo inspiratorio es más bajo

que la demanda del paciente.

El CAFO permite que el paciente puede usar chupete e ingerir líquidos (agua,
leche, recibir amamantamiento) siempre teniendo en cuenta la gravedad del
cuadro y cuando esté indicado por el profesional.

B- Indicaciones y contraindicaciones

Entre las indicaciones se encuentran: Apneas del prematuro, Insuficiencia

respiratoria aguda tipo I y II, y patologías tales como Bronquiolitis (score leve a
moderado) y Apnea del sueño. Algunas investigaciones también dan cuenta de
su uso en prevención del fallo de extubación y en el posoperatorio de Cirugía
Cardiovascular.

Dentro de las contraindicaciones se encuentran: paro cardiorrespiratorio,

Inestabilidad hemodinámica, Glasgow ≤8, Alteración anatómica de la VA o
trauma facial, Cardiopatía Congénita Cianótica y Enfermedad Neuromuscular
reagudizada.

Seguimiento y monitoreo

El uso de scores tipo Tal o Wood-Downes- Ferrés se basan en los signos

clínicos de la dificultad respiratoria. La literatura publicada demuestra que tanto
los scores y los signos clínicos como la frecuencia respiratoria o cardíaca o el
tiraje en los pacientes respondedores, descienden dentro de la primer hora de
implementado el tratamiento.

C- Equipamiento
Existen en la actualidad diversas formas de generación de CAFO. A través de
humidificadores con generador de flujo integrado, algunos respiradores con
módulo AF y también formas artesanales con mezcla de gases de oxígeno y
aire comprimido que requieren el cálculo para la FIO2. Debe agregarse una
válvula de liberación de presión que recibe la mezcla de gases fríos ubicada en
la carcasa del humidificador.

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D- Organigrama para el ingreso a CAFO

Criterio de selección de paciente
Aparatología disponible
Humidificador activo
Bigotera o cánula nasal para aporte de CAFO según edad
Uso de Scores o parámetros vitales (FC, FR, saturación, etc)
Hora de comienzo y control de parámetros vitales en forma rutinaria
E- Implementación y criterios de éxito y fracaso

- Flujo inicial/máximo: 2 L/kg/min, Max 30 L/min

- FiO2 inicial para lograr saturación ≥ 92%

Criterios de éxito Criterios de fracaso

Reducción 20 % de frecuencia Aumento de la FR > 10% comparado
cardíaca y frecuencia respiratoria en con el basal y FC > 20% de la inicial
la primera hora, con reducción del
trabajo respiratorio
Descenso de puntaje de score Aumento de score: +1 punto
comparado con el de ingreso
Mejoría y estabilización de la Aumento de FIO2 ≥ 60% con
saturación saturación 90-92%
Reducción de FiO2 Deterioro del sensorio
Descompensación hemodinámica

F- Complicaciones

Las escasas publicaciones informan de casos de lesiones en narinas, y

neumotórax.

G- Retiro del Sistema de Alto Flujo

Existen varias formas de retiro de CAFO, en general lo último que se desciende

es el flujo:

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- Puede iniciarse con el descenso de la FiO2 hasta 25% y se sigue

con descenso del flujo.

- Reducir la FiO2 con saturación de 94-98% con FiO2 menor de 40%.

- Disminuir de 2-1,5, y luego a 1 lpm de flujo con FiO2 menor de 40%
durante algunas horas.
- Pasar a una cánula estándar y retomar el CAFO si aumentan los
requerimientos de O2 o hay signos de aumento del trabajo respiratorio.

1- Ventilación No invasiva

El término ventilación no invasiva (VNI) se refiere al tratamiento con presión

positiva sin utilización de un tubo endotraqueal o traqueostomía. La VNI, en la
actualidad ha demostrado ser una útil herramienta para reducir la intubación
orotraqueal (IOT) en el paciente con insuficiencia respiratoria, reduciendo así
las complicaciones asociadas a la asistencia ventilatoria mecánica (AVM). Se
realiza a través de una interfase la cual es un dispositivo que conecta el
paciente mediante el circuito al respirador. Se encuentran preservados los
mecanismos de defensa de la vía aérea tales como la tos, la arcada y la
deglución, y en general se requiere menor sedoanalgesia para su tratamiento.

A- Fundamento fisiopatológico

A través de la aplicación de presión positiva, la VNI estabiliza el sistema

reduciendo el trabajo respiratorio. Ofrece asistencia sobre la musculatura
inspiratoria que es la generadora de volumen corriente. Recupera la capacidad
residual funcional, con mejoría de la oxigenación por disminución del
cortocircuito intrapulmonar. En el caso de presencia de autopeep e
Hiperinsuflación dinámica, la mejora de la relación I:E prolonga el tiempo
espiratorio (TE), permitiendo mayor salida de flujo.

B- Indicaciones
- Insuficiencia respiratoria aguda: bronquiolitis, Neumonía, Edema agudo
de pulmón, etc.

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- Insuficiencia respiratoria crónica: enfermedades neuromusculares,

anomalías de la pared torácica, obstrucción de la vía aérea alta,
alteraciones del centro respiratorio.
- Destete de la ventilación invasiva
- Confort en pacientes terminales
C- Contraindicaciones
- Paro cardiorrespiratorio, Inestabilidad hemodinámica y arritmias, cuadro
de Shock.
- Puntuación menor de 10 en la escala de Glasgow.
- Hemorragia digestiva.
- Cirugía, traumatismo o deformidades faciales.
- Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea (tos, arcada y
deglución).
- Parálisis de cuerdas vocales.
- Neumotórax no tratado.
- Incapacidad de cooperar y agitación.

D- Modalidad o tipo de VNI

Se pueden definir según el momento en que se aplica el tratamiento al

paciente:

- VNI preventiva: Como prevención o para evitar el ingreso a ARM

Pacientes con IRA aguda o crónica.
- VNI post-extubación: Como decisión previa a la extubación
programada del paciente Pacientes con alto riesgo fracaso en la
extubación.
- VNI post-extubación o de rescate: De aplicación posterior a la
extubación ya programada. Pacientes que dentro de las 48 hs de
extubación no logran reducir el trabajo respiratorio.

E- Objetivo de la VNI

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El objetivo principal de la VNI es evitar la intubación orotraqueal, teniendo en

cuenta que su retraso puede aumentar la morbi-mortalidad del paciente.

Objetivos Iniciales Efectividad clínica Evaluación de

resultados

Disminución FR 30% de Disminución del trabajo Mejoría del EAB o SAFI

la inicial respiratorio y saturación a la hora de
instituida la vni
Disminución FC 30% de Disminución del uso de
la inicial los músculos accesorios Mejoría de la mecánica
ventilatoria a la hora de
PaO2 ≥ 60 mmHg Recuperación o
instituida la vni
Aumento CRF
PaCO2 ≤ 50 mmHg
Tolerancia y adaptación
Sincronía toraco-
Saturación ≥ 90% FiO2 ≤ a la interfase, el equipo y
abdominal
60% el modo ventilatorio
seleccionado

Del mismo modo que con el sistema de Alto Flujo, el uso de SAFI y de los
scores permite el monitoreo durante el tratamiento y evolución del paciente.

F- Aparatología en VNI

Dentro de las UCIPs pueden encontrarse varios tipos de aparatos de VNI:

ventiladores convencionales con módulo de VNI, los equipos de flujo continuo
(específicos o genuinos de VNI o aparatos binivelados), y una nueva
generación de equipos de tipo intermedio que poseen características de ambos
(Carina Dräger®).

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RESPIRADORES EQUIPOS DE VNI

CONVENCIONALES

 Con Módulo de VNI  Compensan fugas

compensan fugas hasta
 Tubuladura única con
cierto límite.
whisper como puerto
 Tubuladuras inspiratorias y espiratorio
espiratorias
 La monitorización depende
 Monitorización de curvas y de los modelos
parámetros
 La generación de FiO2
 FiO2 conocida pueden realizarlo los
aparatos más sofisticados

Interfaces

Las interfaces existentes para VNI comprenden desde bigoteras, prongs

nasales, nasales ppte. dichas, faciales, totales, y de tipo Helmet todas de
materiales que intentan reducir la presión local. Sin embargo, existen ciertos
puntos, tales como pómulos, frente, o puente de la nariz que la presión en el
tiempo puede generar edema, incluso isquemia que puede llevar al fracaso del
tratamiento. Para ello, es necesario prevenir colocando apósitos hidrocoloides
e incluso rotar según evolución del paciente y confort en la medida de lo
posible.

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La elección de la interface depende en general del momento en que se

encuentra el paciente, de su edad y de la disponibilidad en la Institución.

• Alta demanda ventilatoria:

Demanda • Máscaras faciales u oronasales, fullface, totalface
ventilatoria • Baja demanda ventilatoria:
• Máscaras o dispositivos nasales

• < 1 año:
• Cánula o dispositivos nasales, fullface, totalface
• > 1 año:
Edad
• Máscara nasal , oronasal, fullface, totalface
• Adolescentes:
• Máscara nasal, oronasal, facial, fullface, totalface

G- Estrategias ventilatorias

Existen una amplia variedad y tipos de ventiladores para proveer VNI:

respiradores convencionales o microprocesados utilizados dentro de las
unidades de terapia intensiva, aparatos de flujo continuo de VNI y respiradores
híbridos o intermedios que poseen características comunes de ambos (Tipo
Carina Dräger®).

Se debe tener en cuenta que cualquiera sea el ventilador disponible, este debe
ser capaz de detectar el esfuerzo inspiratorio del paciente, compensar las fugas
existentes (algo común debido a la relación de las interfaces con el paciente) y
al mismo tiempo proveer presiones generadoras de volumen con frecuencias
relativamente elevadas (algo distintivo del paciente pediátrico).

A grandes rasgos los modos más utilizados son los de presión, es decir,
presión soporte o presión control.

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La ventilación controlada por presión (PCV), como su nombre lo indica, está

limitada por presión y ciclada por tiempo: es decir que las presiones y el tiempo
inspiratorio están preestablecidos.

El modo Presión soporte ventilatorio (PSV), también es limitado por presión y a

diferencia del modo PCV es ciclado por flujo. Esto significa que cuando cae el
flujo inspiratorio al 25 % (en algunos respiradores esto puede modificarse) pasa
a la fase espiratoria.

Mientras que en PCV el Ti es prefijado por el operador, en la modalidad de

PSV, el Ti depende del nivel de PS programado, del esfuerzo inspiratorio del
paciente, y de las características del sistema respiratorio del paciente.

Aumentar los valores PS puede generar volúmenes corrientes elevados, por lo

que pueden contribuir a asincronía y mayor trabajo respiratorio. Este tipo de
asincronía puede ocurrir en presencia de fugas de aire a través de la interfaz.

Respecto a los aparatos de flujo continuo, los modos ventilatorios pueden

operar en modo:

• Espontáneo (S).

• Asistido/controlado (S/T).

• Controlado (T).

El modo S (del inglés spontaneous) está indicado en pacientes con estímulo

respiratorio estable y sustentable en el tiempo. El modo S/T está indicado en
pacientes con riesgo de apneas, por lo cual puede programarse una FR de
back-up o de seguridad que se activa si el paciente falla en iniciar la inspiración
dentro de un tiempo seleccionado. El modo T es una forma de asistencia
ventilatoria completa o controlada.

Las variables programables en este tipo de aparatos son:

• IPAP y EPAP: el ciclado es binivelado, es decir cicla entre dos niveles de

presión positiva suministrada a la vía aérea en inspiración y espiración: IPAP

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(de su denominación en inglés, Inspiratory Positive Airway Pressure) y el EPAP

(Expiratory Positive Airway Pressure) referente a la presión mínima que
corresponde a la PEEP. La IPAP asiste la ventilación durante la inspiración y la
EPAP mantiene la vía aérea abierta durante la espiración.

El rango de IPAP es de 2-30 cm H2O y el rango de EPAP es de 2-15 cm H2O.

El Vt generado durante la VNI es alcanzado en proporción a la diferencia entre
ambas presiones.

H- Mandos comunes en VNI

Los mandos comunes independientemente del respirador son:

• Trigger inspiratorio. La presión inspiratoria prefijada es suministrada cuando

el paciente alcanza un determinado flujo inspiratorio o trigger. Un trigger muy
sensible puede generar autociclado, en tanto que un trigger muy duro no
permite que el paciente logre abrir la válvula inspiratoria y recibir la presión
seteada para generar su volumen.

• Risetime. Permite un rango de 0,05 a 0,4 segundos. Determina la velocidad

con la que se alcanza el nivel de IPAP seteado. Será más rápida cuanto mayor
sea la demanda ventilatoria del paciente. Si es muy alta puede generar
mayores fugas y termina siendo molesta para el paciente.

•Trigger espiratorio. En los formatos estándar el paso de inspiración a

espiración se da con la caída del 25 % de flujo inspiratorio. Algunos
respiradores poseen la capacidad de regular esta caída o corte.

CPAP: No es considerado un modo ventilatorio debido a que no proporciona

una asistencia inspiratoria. Se trata del aporte una presión constante durante
todo el ciclo ventilatorio, por lo que es necesario que el paciente genere su
propia frecuencia respiratoria para lograr un vt óptimo. En pacientes con
patología obstructiva de la VA, mejora el umbral de disparo para reducción de
autopeep.

I- Programación inicial del tratamiento con VNI: dependerá del estado

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del paciente. Se trata de lograr buenos volúmenes pulmonares (entre 6-

8 ml/kg) con saturaciones por encima de 92% con la menor FiO2 posible
(siempre por debajo del 60%). Dada la presencia de las interfaces, es
necesario programar una Peep mínima de 4 cmH20 para no generar
rebreathing.
J- Humidificación y oxigenación

Respecto a la humidificación del sistema, los flujos y presiones aportadas

pueden generar sequedad y la lesión de la mucosa. Los humidificadores son
más efectivos que los pasivos, aunque dependen de la situación en la que se
encuentre el paciente. Se debe tener en cuenta que los humidificadores
pueden sumar resistencia al circuito y podrían interferir en el disparo o trigger.

Cuando es necesario agregar oxígeno suplementario, puede agregarse en la

misma tubuladura o en la interface. El sitio de colocación del oxígeno y
concentración del mismo para generar una FIO2 depende de varios factores:

a) el punto donde el oxígeno se agrega al circuito y la localización del orificio de

fuga;

b) el nivel de IPAP/EPAP;

c) el flujo de oxígeno

d) el volumen generado o inspirado por el paciente.

3- Bibliografía

1- Ventilación Mecánica en Pediatría- Manual del Curso de Ventilación

Mecánica en Pediatría. SATI (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva),
Comité Pediátrico de Neumonología Crítica. Edit Panamericana
2- Dysart K, Miller TL, Wolfson MR, Shaffer TH. Research in high flow
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3- Schibler, A; Pham, T. “Reduce intubation rates for infants after
introduction of high-flow nasal prong oxygen delivery” Intensive Care
Med (2011) 87:847-852

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4- McKiernan, C; Chua, L. “High Flow Nasal Cannula Therapy in Infant with

Bronchiolitis” J Pediatr 2010;156:638-8
5- Ganu SS. Increase in use of non-invasive ventilation for infants with
severe bronchiolitis is associated with decline in intubation rates over a
decade. Intensive Care Med. 2012 Jul;38(7):1177-83.
6- A.M. Esquinas Rodriguez. Guía Esencial de metodología en Ventilación
Mecánica no Invasiva. Editorial Paramericana, S.A. 2010

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