FORMATO OE-01

INFORME DE VERIFICACION PREVIO AL INICIO DE LA ACTIVIDAD

REVISIÓN DE FICHA TÉCNICA Y VISITA DE CAMPO

Nombre de la actividad :

Organismo Ejecutor:

Representante Legal:

Responsable Técnico (RT):

Inspector de la Actividad (IA):

Coordenadas UTM X m (E): Y m (S):
Fecha de Verificación

1.- Compatibilidad entre los formatos de la Ficha Técnica declarada elegible y el terreno donde se desarrolla la AII:
- Las Metas de la Ficha Tecnica estan de acuerdo al terreno SI NO
- El terreno donde se desarrolla la AII están de acuerdo a los Planos SI NO
de ubicación y localización

2.- Partidas consideradas en la Ficha Técnica

- Son suficientes las Partidas con su metrado consideradas en la SI NO
Ficha Técnica, para el correcto desarrollo de la actividad
De faltar alguna partida o de haber partidas en exceso o de haber discrepancia de metrados, precisar
a.-
b.-
c.-

3.- Insumos considerados en la ficha técnica

- El costo de los insumos considerados en la ficha técnica, estan SI NO
de acuerdo a los precios del mercado
Si la respuesta es "NO" debe adjuntar (min. 3) cotizaciones de los insumos identificados.
a.-
b.-
c.-

4.- En la revision que ha efectuado a la ficha técnica declarada elegible, ha verificado:

4.1 Que los Analisis de Precios Unitarios sean los correctos SI NO
4.2 Que los Rendimientos sean los correctos SI NO
4.3 Si los materiales son las adecuadas para el tipo de Actividad SI NO
(en calidad y cantidad)
4.4 Si las herramientas son las adecuadas para el tipo de Actividad SI NO
(en calidad y cantidad)
4.5 Si los Implementos de Seguridad son adecuadas al tipo de Actividad SI NO
(en calidad y cantidad)
4.6 Si los Implementos sanitarios son adecuadas al tipo de Actividad SI NO
(en calidad y cantidad)
Si alguna de los items es "NO" debe precisar
a.-
b.-
c.-

5.- Los Planos de la Ficha Técnica indicados son claros y reflejan el area a intervenir?:
- Planos de Ubicación y Localización SI NO

6.- Los Costos Indirectos de la Ficha Técnica consideran:

- Responsable Técnico. SI NO
- Jefe de cuadrilla SI NO
- Ayudante de cuadrilla SI NO
- Guardiania SI NO
- Costos por Requisitos Previos SI NO
- Poliza de seguro del participante SI NO
- Agua para consumo humano SI NO
- Útiles de Escritorio SI NO
- Costos por Rendición de Cuentas SI NO

7.- Con respecto a la disponibilidad y propiedad del terreno donde se ejecutara la Actividad , Se ha verificado
- Documento que acredite la propiedad del terreno SI NO No Corresponde

- Disponibilidad física de la zona de intervencion SI NO

- La ubicación Señalada del araea de intervencion es la correcta SI NO

67
8.- Pronunciamiento:

Conforme Observado

Luego de haber realizado la visita de verificación y la revisión de la documentación de la Ficha Técnica declarada elegible, se puede tener los
siguientes pronunciamientos:
Conforme, si todo los ITEMS son "SI". En este caso el OE, solicitará al Programa la fecha para el inicio de la Actividad de Intervencion
Inmediata, según cronograma de actividades vigente.
Observado, si alguno de los ITEMS es "NO". En este caso, el OE consignarà los aspectos que resultaron observados, para que el OE los
subsane en el plazo indicado por este, sin perjuicio de la fecha de inicio programada por el Programa.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

67
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES : MAYO

Unidad Zonal : HUANCAVELICA

“LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE VIAS URBANAS DE LA LOCALIDAD DE CONAYCA, EN EL DISTRITO DE

Nombre de la Actividad: CONAYCA - PROVINCIA DE HUANCAVELICA - DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA”

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRTITAL DE CONAYCA

Respresentante Legal: LIC. DONATO SULLCARAY HUAROC
Responsable Técnico: ING. JUAN CARLOS BUJAICO DE LA CRUZ
Inspector de la Actividad: ING. JUAN PAUL ARANCIBIA ROMANI

Fecha : 5/31/2021

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.1.- Ubicación
Departamento: HUANCAVELICA Provincia : HUANCAVELICA

Distrito : CONAYCA CCPP : CONAYCA

Dirección y/o Ubicación : PLAZA PRINCIPAL DE CONAYCA

1.1.2.- Presupuesto de la Actividad de Intervencion Inmediata

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA DECLARADA ELEGIBLE (S/.) : 162,679.00

M.O.N.C. S/.: 101,434.00

OTROS S/.: 61,245.00

1.1.3.- De presentarse una modificación a la ficha técnica declarada elegible, indicar el nuevo presupuesto
COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA MODIFICADA (S/.) : 162,679.00

M.O.N.C. S/.: 101,434.00

OTROS S/.: (Incluye Modificaciones) 61,245.00 OTROS COFINANCIAMIENTO S/.: 0.00

1.1.4.- Cronologia de Ejecucion

Fecha del Acta de Entrega de la Zona Fecha de
Fecha de Término Programada Fecha de Término Real
de Intervencion Inicio de la Actividad
5/17/2021 5/17/2021 7/13/2021 7/27/2021

1.1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado Original (días hábiles) 42
Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) __ N°
__ fecha __

Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) __ N°
__ fecha __

Plazo TOTAL APROBADO por la UZ. (días hábiles) __

1.1.6.- Resumen de Valorizaciones Mensuales:

Total (Costo Directo) S/ 162,679.00

VALORIZACIÓN PROGRAMADA* VALORIZACIÓN EJECUTADA

Variación
MES Mes Acumulado Mes Acumulado
(%)
S/ % S/ % S/ % S/ %
17 al 26 de Mayo 96,380.10 47.79% 96,380.10 47.79% 95,674.42 47.85% 95,674.42 47.85% -0.06%

* Según la reprogramación al inicio de la Actividad

En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos
establecidos en la Guia Tecnica.

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES : MAYO
1.1.7.- COMPARACION DE AVANCE FÍSICO Y FINANCIERO DE M.O.N.C.
Total de MONC S/ 162,679.00

Anterior Actual Acumulado Saldo

AVANCE
S/ % S/ % S/ % S/ %
FÍSICO (1) 0.00 0.00% 23,550.26 14.48% 23,550.26 14.48% 139,128.73 85.52%

EJECUTADO (2) 0.00 0.00% 18,759.00 11.53% 18,759.00 11.53% 143,920.00 88.47%

VARIACION(1-2)
1 Según Valorización mensual MONC

2 Según Hojas de Pago a Participantes (tramitadas)

II.- CONTROL DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

2.1.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO REPORTADO

Modificacion de la Ficha Técnica declarada elegible (*) _______

Ampliación de Plazo (*) _______

Paralizaciones (*) _______

27/05/2021 al 09/06/2021
Suspensión del plazo de ejecución de la Actividad 14 dias calendarios
10 dias habiles

Otros (**) _______

(*) debe indicar la causal y de ser el caso, el acto resolutivo de aprobación por parte del OE).
(**) De ser el caso, indicar los accidentes ocurridos en la Actividad, las renuncias y reemplazos del personal técnico, deserción de
participantes, etc.

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES

Mes
Nº de Numero de Numero de
Semana
Semana del participantes participantes Diferencia
mes programados (*) tareados (**)
Del Al Nº días útiles

3 17-May 21-May 5 305 302 3

4 24-May 26-May 3 183 179 4

Total de Participantes promedio de la quincena 61 60

(*) Según cronograma recurso participante - vigente

(**) Según cuaderno de registro de asistencia a participantes

Observaciones y/o comentarios: De ser el caso, debe indicar los nombres de las afiliaciones y desafiliaciones de los partcipantes durante
el presente periodo reportado.

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES : MAYO
IV.- DOCUMENTACION
4.1.- PANEL FOTOGRAFICO FOTOGRAFICA (MINIMO 10 FOTOS A COLOR Y NÍTIDAS)
En la primera fotografia se deberá visualizar al Resposable Tecnico y al Inspector

Fecha de la fotografía: 17/05/2021, Se evidencia el Inicio de la Ejecucion de la Actividad, ejecutando Trabajos provisionales

Fecha de la fotografía: LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES : MAYO
Fecha de la fotografía: LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL

Fecha de la fotografía: LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL

Fecha de la fotografía: IMPLEMENTACION DEL PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN LA ACTIVIDAD /TALLER DE

CAPACITACION DE PREVENCION CONTRA EL COVID - 19

Fecha de la fotografía: LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL

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 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES : MAYO

Fecha de la fotografía: TRAZO Y REPLANTEO

Fecha de la fotografía: LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL

Fecha de la fotografía: LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL; EXC. ZANJA PARA CUNETAS

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 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES : MAYO

Fecha de la fotografía: EXCAVACION MANUAL ENTERRENO SUELTO

4.2.- FOLIOS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

Del Folio Al Folio

2 16

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL (OE - 05)

5.2.- CUADRO RESUMEN DE INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- MENSUAL/FINAL (OE-06)

5.3.- CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (OE-07)

5.4.- PRIMERA COPIA DESGLOSABLE DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS, CORRESPONDIENTE AL PERIODO REPORTADO

  
 
.
__________________________________
__________________________________         INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
        RESPONSABLE TÉCNICO   Nombre:   ING. JUAN PAUL ARANCIBIA ROMANI 
Nombre:  JUAN CARLOS BUJAICO DE LA CRUZ     Nº Reg. Profesional:     90850
Nº Reg. Profesional:     219201

49
 FORMATO OE - 05
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N° 1
MES MAYO

VALORIZACIÓN Nº 1

“LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE VIAS URBANAS DE LA

Nombre de la Actividad: LOCALIDAD DE CONAYCA, EN EL DISTRITO DE CONAYCA - PROVINCIA DE Plazo de Ejecución: Unidad Zonal : HUANCAVELICA
HUANCAVELICA - DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA” 42 DIAS HABILES

Costo de la actividad (S/) : S/. 199,941.00 Ampliacion de Plazo N° Ubicación de la Actividad: DISTRITO DE CONAYCA
NO SE SOLICITO A LA FECHA
Monto Otorgado mediante Decreto de Urgencia N°028-2021 Paralizacion de
S/. 199,941.00 Departamento: HUANCAVEICA
(S/.): Actividad N° 5/27/2021
Fecha de término
Fecha de Inicio: 5/17/2021 Provincia: HUANCAVELICA
Programado: 6/10/2021

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRTITAL DE CONAYCA Distrito: CONAYCA

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Costo Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Desagregado (S/) Unitario Parcial Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Monto de
(S/) (S/) Monto de Monto de Monto de
Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Valorización
Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado Valoriza-ción Metrado
Total
Total Total Total
(S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

01.00.00 TRABAJOS PROVISIONALES

CASETA DE ALMACÉN Y GUARDIANÍA C/TRIPLAY Y PARANTES DE

01.01
MADERA TORNILLO (APROX. 12M2) + CALAMINA m2 24.00 7.80 124.04 131.84 3,164.0568 - - - - 24.00 187.20 2,976.86 3,164.06 24.00 187.20 2,976.86 3,164.06 - - - -

01.02 CARTEL DE ACTIVIDAD IMPRESION DE BANNER DE 3.60 M X 2.40 und 1.00 156.24 689.09 845.32 845.3224 - - - - 1.00 156.24 689.09 845.32 1.00 156.24 689.09 845.32 - - - -

01.03 SEÑALIZACION EN LA ACTIVIDAD DURANTE EJECUCION m 5,000.00 0.39 0.22 0.61 3,050.0000 - - - - 5,000.00 1,950.00 1,100.00 3,050.00 5,000.00 1,950.00 1,100.00 3,050.00 - - - -

POSTES PARA SEÑALIZACION EN OBRAS Ø 3", H=1M, DADOS 0.30M

01.04
X 0.30M X0.10M, PINTADOS ROJO Y BLANCO ALTERNADO und 35.00 3.90 46.06 49.96 1,748.6350 - - - - 35.00 136.50 1,612.14 1,748.64 35.00 136.50 1,612.14 1,748.64 - - - -

01.05 SEÑALIZACION INFORMATIVA DE PREVENCION CONTRA EL COVID glb 1.00 350.00 350.00 350.0000 - - - - 1.00 - 350.00 350.00 1.00 - 350.00 350.00 - - - -

01.06 ALQUILER DE SS.HH PORTALILES PARA PERSONAL DE LA ACTIVI mes 2.00 750.00 750.00 1,500.0000 - - - - 0.50 - 375.00 375.00 0.50 - 375.00 375.00 1.50 - 1,125.00 1,125.00

01.07 CONTROL Y DESVÍO TEMPORAL DE TRANSITO und 6.00 78.00 580.00 658.00 3,948.0000 - - - - 2.00 156.00 1,160.00 1,316.00 2.00 156.00 1,160.00 1,316.00 4.00 312.00 2,320.00 2,632.00

02.00.00 SALUD Y LIMPIEZA - -

02.01 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE mes 2.00 2.00 2.00 4.0000 - - - - 0.25 - 0.50 0.50 0.25 - 0.50 0.50 1.75 - 3.50 3.50

02.02 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LETRINAS mes 2.00 78.00 52.00 130.00 260.0000 - - - - 0.25 19.50 13.00 32.50 0.25 19.50 13.00 32.50 1.75 136.50 91.00 227.50

02.03 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS und 2.00 4.88 37.38 42.25 84.5054 - - - - 0.50 2.44 18.69 21.13 0.50 2.44 18.69 21.13 1.50 7.31 56.07 63.38

02.04 DESINFECCION DE PERSONAL dia 42.00 13.00 0.00 13.00 546.1764 - - - - 8.00 104.00 0.03 104.03 8.00 104.00 0.03 104.03 34.00 442.01 0.14 442.14

03.00.00 LIMPIEZA DE VIAS - -

03..01 TRAZO Y REPLANTEO EN TERRENO NORMAL m2 25,000.00 0.46800 0.20100 0.66900 16,725.0000 - - - - 19,500.00 9,126.00 3,919.50 13,045.50 19,500.00 9,126.00 3,919.50 13,045.50 5,500.00 2,574.00 1,105.50 3,679.50

03..02 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL m2 25,000.00 0.98 0.98 24,375.0000 - - - - 4,750.00 4,631.25 - 4,631.25 4,750.00 4,631.25 - 4,631.25 20,250.00 19,743.75 - 19,743.75

03..03 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO EN ROCA SUELTA m2 10,000.00 1.11 1.11 11,144.0000 - - - - 1,000.00 1,114.40 - 1,114.40 1,000.00 1,114.40 - 1,114.40 9,000.00 10,029.60 - 10,029.60

03..04 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON PRESENCIA DE MALEZA Y m2 5,000.00 1.30 1.30 6,501.0000 - - - - 900.00 1,170.18 - 1,170.18 900.00 1,170.18 - 1,170.18 4,100.00 5,330.82 - 5,330.82

03..05 EXCAVACION MANUAL DE TERRENO SUELTO m3 625.00 27.86 27.86 17,410.7500 - - - - 62.50 1,741.08 - 1,741.08 62.50 1,741.08 - 1,741.08 562.50 15,669.68 - 15,669.68

03..06 EXCAVACION MANUAL EN TERRENO SEMIROCOSO m3 400.00 39.00 39.00 15,600.0000 - - - - 40.00 1,560.00 - 1,560.00 40.00 1,560.00 - 1,560.00 360.00 14,040.00 - 14,040.00

03..07 ELIMINACION MATERIAL MANUAL D<30M m3 591.95000 15.60000 15.60000 9,234.4200 - - - - 59.20 923.44 - 923.44 59.20 923.44 - 923.44 532.76 8,310.98 - 8,310.98

04.00.00 LIMPIEZA DE CUNETAS - -

04.01 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS m 650.00 1.30 1.30 845.1300 - - - - 200.00 260.04 - 260.04 200.00 260.04 - 260.04 450.00 585.09 - 585.09

04.02 EXCAVACIÓN DE ZANJAS PARA CUNETAS TERRENO NORMAL SECC. m 650.00 1.56 1.56 1,014.0000 - - - - 200.00 312.00 - 312.00 200.00 312.00 - 312.00 450.00 702.00 - 702.00

05.00.00 OTROS - -

05.01 IMPLEMENTACION DEL PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN LA ACT glb 1.00 1,500.00 1,500.00 1,500.0000 - - - - 0.25 - 375.00 375.00 0.25 - 375.00 375.00 0.75 - 1,125.00 1,125.00

05.02 TALLER DE CAPACITACION DE PREVENCION CONTRA EL COVID - 1 glb 1.00 1,500.00 1,500.00 1,500.0000 - - - - 0.25 - 375.00 375.00 0.25 - 375.00 375.00 0.75 - 1,125.00 1,125.00

06.00.00 KIT - -

06.01 KIT DE HERRAMIENTAS glb 1.00 8,138.00 8,138.00 8,138.0000 - - - - 1.00 - 8,138.00 8,138.00 1.00 - 8,138.00 8,138.00 - - - -

50
 FORMATO OE - 05
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N° 1
MES MAYO

VALORIZACIÓN Nº 1

“LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE VIAS URBANAS DE LA

Nombre de la Actividad: LOCALIDAD DE CONAYCA, EN EL DISTRITO DE CONAYCA - PROVINCIA DE Plazo de Ejecución: Unidad Zonal : HUANCAVELICA
HUANCAVELICA - DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA” 42 DIAS HABILES

Costo de la actividad (S/) : S/. 199,941.00 Ampliacion de Plazo N° Ubicación de la Actividad: DISTRITO DE CONAYCA
NO SE SOLICITO A LA FECHA
Monto Otorgado mediante Decreto de Urgencia N°028-2021 Paralizacion de
S/. 199,941.00 Departamento: HUANCAVEICA
(S/.): Actividad N° 5/27/2021
Fecha de término
Fecha de Inicio: 5/17/2021 Provincia: HUANCAVELICA
Programado: 6/10/2021

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRTITAL DE CONAYCA Distrito: CONAYCA

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Costo Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Desagregado (S/) Unitario Parcial Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Monto de
(S/) (S/) Monto de Monto de Monto de
Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Valorización
Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado Valoriza-ción Metrado
Total
Total Total Total
(S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

06.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD glb 1.00 23,093.00 23,093.00 23,093.0000 - - - - 1.00 - 23,093.00 23,093.00 1.00 - 23,093.00 23,093.00 - - - -

06.03 KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS glb 1.00 5,098.00 5,098.00 5,098.0000 - - - - 1.00 - 5,098.00 5,098.00 1.00 - 5,098.00 5,098.00 - - - -

07.00.00 FLETE - -

07.01 FLETE TERRESTRE glb 1.00 5,000.00 5,000.00 5,000.0000 - - - - 1.00 - 5,000.00 5,000.00 1.00 - 5,000.00 5,000.00 - - - -

COSTO DIRECTO TOTAL S/ 162,679.00 - - - 23,550.26 54,293.80 77,844.06 23,550.26 54,293.80 77,844.06 77,883.73 6,951.20 84,834.93

COSTO INDIRECTO TOTAL S/ 37,262.00 - 17,830.36 17,830.36 19,431.64

COSTO TOTAL S/ 199,941.00 - 95,674.42 95,674.42 104,266.57

% AVANCE FÍSICO EJECUTADO 0% 47.85% 47.85% 52.15%

% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO 0.00% 47.79% 47.79% 52.15%

__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

50
 FORMATO N° 6: PLANILLA DE SUSTENTACIÓN DE METRADOS POR PARTIDAS

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE VIAS URBANAS DE LA LOCALIDAD DE

ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA: CONAYCA, EN EL DISTRITO DE CONAYCA - PROVINCIA DE HUANCAVELICA - DEPARTAMENTO DE
HUANCAVELICA.

ORGANISMO PROPONENTE: Municipalidad Distrital De Conayca

DIMENSIONES METRADO

Elem.
Simil.

Veces
Nº de
Und
ITEM DESCRIPCIÓN Total
Largo Ancho Alto Lon. Área Kg Vol. Und.

01.00.00 TRABAJOS PROVISIONALES

CASETA DE ALMACÉN Y GUARDIANÍA C/TRIPLAY Y PARANTES DE MADERA

01.01.00 m2 24.00
TORNILLO (APROX. 12M2) + CALAMINA

Para cada tramo 2.00 4.00 3.00 24.00

CARTEL DE ACTIVIDAD IMPRESION DE BANNER DE 3.60 M X 2.40 M (SOPORTE DE

01.02 und 1.00 1.00 1.00
MADERA)

01.03 SEÑALIZACION EN LA ACTIVIDAD DURANTE EJECUCION m 5,000.00

Para cada tramo 1.00 5000.00 5000.00

POSTES PARA SEÑALIZACION EN OBRAS Ø 3", H=1M, DADOS 0.30M X 0.30M X0.10M,
01.04 und 1.00 35.00 35.00 35.00
PINTADOS ROJO Y BLANCO ALTERNADO

01.05 SEÑALIZACION INFORMATIVA DE PREVENCION CONTRA EL COVID-19 glb 1.00 1.00 1.00 1.00

01.06 ALQUILER DE SS.HH PORTALILES PARA PERSONAL DE LA ACTIVIDAD H-M mes 1.00 0.50 0.50 0.50

01.07 CONTROL Y DESVÍO TEMPORAL DE TRANSITO und 2.00 1.00 2.00 2.00

02.00.00 SALUD Y LIMPIEZA

02.01 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE mes 0.25

letrinas por 42 dìas para cada tramo 0.13 2.00 0.25

02.02 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LETRINAS mes 0.25

letrinas por 42 dìas para cada tramo 0.13 2.00 0.25

02.03 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS und 0.50

letrinas por 42 dìas para cada tramo 0.50 1.00 0.50

02.04 DESINFECCION DE PERSONAL dia 8.00

Por 42 dìas 1.00 8.00 8.00

03.00.00 LIMPIEZA DE VIAS

03..01 TRAZO Y REPLANTEO EN TERRENO NORMAL m2 19,500.00

Total tramo 1.00 3900.00 5.00 1.00 19500.00

03..02 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL m2 4,750.00

1.00 950.00 5.00 1.00 4750.00

03..03 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO EN ROCA SUELTA m2 1,000.00

40% del total de tramo 1.00 200.00 5.00 1.00 1000.00

03..04 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACIÓN m2 900.00

20% del total de tramo 1.00 180.00 5.00 1.00 900.00

03..05 EXCAVACION MANUAL DE TERRENO SUELTO m3 62.50

Varios Tramos 1.00 62.50 5.00 0.20 62.50

03..06 EXCAVACION MANUAL EN TERRENO SEMIROCOSO m3 40.00

Varios Tramos 1.00 40.00 5.00 0.20 40.00

03..07 ELIMINACION MATERIAL MANUAL D<30M m3 59.20

Varios Tramos 1.05 56.38

04.00.00 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS

04.01 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS m 200.00

 FORMATO N° 6: PLANILLA DE SUSTENTACIÓN DE METRADOS POR PARTIDAS

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE VIAS URBANAS DE LA LOCALIDAD DE

ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA: CONAYCA, EN EL DISTRITO DE CONAYCA - PROVINCIA DE HUANCAVELICA - DEPARTAMENTO DE
HUANCAVELICA.

ORGANISMO PROPONENTE: Municipalidad Distrital De Conayca

DIMENSIONES METRADO

Elem.
Simil.

Veces
Nº de
Und
ITEM DESCRIPCIÓN Total
Largo Ancho Alto Lon. Área Kg Vol. Und.

1.00 200.00 200.00

EXCAVACIÓN DE ZANJAS PARA CUNETAS TERRENO NORMAL SECC. PROM.

04.02 m 200.00
0.50X0.20M

1.00 200.00 200.00

05.00.00 OTROS

05.01 IMPLEMENTACION DEL PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN LA ACTIVIDAD glb 0.25 0.25 0.25

05.02 TALLER DE CAPACITACION DE PREVENCION CONTRA EL COVID - 19 glb 0.25 0.25 0.25

06.00.00 KIT

06.01 KIT DE HERRAMIENTAS glb 1.00 1.00 1.00

06.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD glb 1.00 1.00 1.00

06.03 KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS glb 1.00 1.00 1.00

07.00.00 FLETE

07.01 FLETE TERRESTRE glb 1.00

1.00 1.00
 FORMATO OE - 06
CUADRO RESUMEN DE INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- MENSUAL/FINAL

“LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE VIAS URBANAS

Nombre de la Actividad : DE LA LOCALIDAD DE CONAYCA, EN EL DISTRITO DE CONAYCA - PROVINCIA DE
HUANCAVELICA - DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA”

Organismo Ejecutor MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CONAYCA

Nombre del Responsable Legal: LIC. DONATO SULLCARAY HUAROC
Nombre del Responsable Técncio: ING. JUAN CARLOS BUJAICO DE LA CRUZ

Fecha de Inicio de la Actividad: 17 DE MAYO DEL 2021

Fecha de Termino de la Actividad: 13 DE JULIO DEL 2021

Nº de Monto
Item Fecha de Pago Mes que corresponde
Participantes (S/)

17 al 26 de Mayo del 2021

1 61 S/2,379.00
(17/05/2021)
17 al 26 de Mayo del 2021
2 61 S/2,379.00
(18/05/2021)
17 al 26 de Mayo del 2021
3 60 S/2,340.00
(19/05/2021)
17 al 26 de Mayo del 2021
4 60 S/2,340.00
(20/05/2021)
17 al 26 de Mayo del 2021
5 60 S/2,340.00
(21/05/2021)
17 al 26 de Mayo del 2021
6 60 S/2,340.00
(24/05/2021)
17 al 26 de Mayo del 2021
7 60 S/2,340.00
(25/05/2021)
17 al 26 de Mayo del 2021
8 59 S/2,301.00
(25/05/2021)

Monto Total S/ S/18,759.00

Son: DIECIOCHO MIL SETECIENTOS CINCUENTA Y NUEVE 00/100 Soles.

En letras

     
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre: ING. JUAN CARLOS BUJAICO DE LA CRUZ Nombre:       ING. JUAN PAUL ARANCIBIA ROMANI
Nº Reg. Profesional:     219201 Nº Reg. Profesional: 90850

64
 FORMATO Nº OE-07

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (1)

“LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE VIAS URBANAS

Nombre de la Actividad: DE LA LOCALIDAD DE CONAYCA, EN EL DISTRITO DE CONAYCA - PROVINCIA DE HUANCAVELICA - DEPARTAMENTO DE
HUANCAVELICA”

Número de Convenio: 09-0036-AII-09A

Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CONAYCA
Nombre del Responsable Tecnico: ING. JUAN CARLOS BUJAICO DE LA CRUZ
Nombre del Inspector de la Actividad: ING. JUAN PAUL ARANCIBIA ROMANI
Mes de ejecución: MAYO (17/05/2021 AL 26/05/2021)

TOTAL ADQUIRIDO AL SALDO DE MATERIAL EN

SALIDAS ACUMULADAS
MATERIAL (2) UNIDAD INICIO DE LA EJECUCIÓN ALMACEN AL FINAL DEL
EN EL MES REPORTADO
DE LA AII (3) MES REPORTADO

AGUA
AGUA PARA CONSUMO HUMANO UNIDAD 3330.00 481.00 2,849.00

Implementos de seguridad – Mano de Obra No Calificada (MONC):

Cascos con Tapasol UNIDAD 79.00 61 18.00

Guantes de Cuero Reforzado PARES 79.00 61 18.00

Lentes de Seguridad UNIDAD 61.00 61 0.00

Mascarilla quirúrgica descartable UNIDAD 2818.00 481 2337.00

Poncho impermeable o chaleco (*) UNIDAD 79.00 61 18.00

Polos Manga Larga UNIDAD 183.00 61 122.00

Zapatos de Seguridad PARES 79.00 61 18.00

fajas ergonomicas UNIDAD 67.00 61 6.00

Botiquin UNIDAD 1.00 1 0.00

Implementos de seguridad – Mano de Obra Calificada (Personal

Técnico):

Cascos con Tapasol UNIDAD 5.00 5 0.00

Guantes de protección, según el tipo de trabajo PARES 5.00 5 0.00

Lentes de seguridad UNIDAD 5.00 5 0.00

Mascarilla quirúrgica descartable UNIDAD 210.00 40 170.00

Zapatos de seguridad PARES 5.00 5 0.00

Careta Facial UNIDAD 5.00 5 0.00

Kit de implementos sanitarios

TERMOMETRO CLINICO INFRARROJO Und 2.00 2 0.00

CAJA ORGANIZADORA DE PLÁSTICO Und 1.00 1 0.00

MOCHILA FUMIGADORA 20L Und 2.00 2 0.00

BALDE PORTABLE CON CAÑO PARA LAVADO DE MANOS Und 10.00 7 3.00
TINAS (MISMA CANTIDAD QUE EL BALDE) Und 10.00 7 3.00

JABÓN LIQUIDO* L 29.00 7 22.00

LEJÍA** L 5.00 2 3.00

ALCOHOL GEL L 29.00 7 22.00

PAPEL TOALLA Und 257.00 56 201.00

PAPEL HIGIENICO Und 42.00 7 35.00

TACHOS DE BASURA und 10.00 7 3.00

BOLSAS PLASTICAS Cto 2.00 0.56 1.44

GUANTES QUIRURGICOS Par 10.00 7 3.00

Kit de Herramientas

BOOGUIES LLANTA NEUMATICA Und 11.00 7 4.00

PICOS TRAMONTINA Und 61.00 61 0.00

LAMPAS TRAMONTINA Und 61.00 61 0.00

MACHETE TIPO SABLE Und 20.00 7 13.00
 FORMATO Nº OE-07

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (1)

“LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE VIAS URBANAS

Nombre de la Actividad: DE LA LOCALIDAD DE CONAYCA, EN EL DISTRITO DE CONAYCA - PROVINCIA DE HUANCAVELICA - DEPARTAMENTO DE
HUANCAVELICA”

Número de Convenio: 09-0036-AII-09A

Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CONAYCA
Nombre del Responsable Tecnico: ING. JUAN CARLOS BUJAICO DE LA CRUZ
Nombre del Inspector de la Actividad: ING. JUAN PAUL ARANCIBIA ROMANI
Mes de ejecución: MAYO (17/05/2021 AL 26/05/2021)

TOTAL ADQUIRIDO AL SALDO DE MATERIAL EN

SALIDAS ACUMULADAS
MATERIAL (2) UNIDAD INICIO DE LA EJECUCIÓN ALMACEN AL FINAL DEL
EN EL MES REPORTADO
DE LA AII (3) MES REPORTADO

SERRUCHO Und. 15.00 7 8.00

BALDES DE 18L Und 5.00 0 5.00

MANTAS O COSTALES Und. 30.00 7 23.00

BARRETA Und. 8.00 7 1.00

RASTRILLOS TRAMONTINA Und 20.00 14 6.00

WINCHA DE 30.00 M Und 4.00 4 0.00

COMBAS DE 08 LB. CON MANGO Und 5.00 1 4.00

CINCEL PLANO DE 1"X10" Und 4.00 1 3.00

MATERIALES
ALAMBRE NEGRO N° 16 kg 2.40 2.4 0.00

CLAVOS PARA MADERA CON CABEZA DE 2" kg 3.60 3.6 0.00

CLAVOS PARA MADERA CON CABEZA DE 3" kg 0.25 0.25 0.00

CLAVOS PARA MADERA SIN CABEZA 1 1/2" kg 1.75 1.75 0.00

CLAVOS DE ALUMINIO DE 2" und 33.60 33.6 0.00

CONO DE SEGURIDAD ANARANJADO H=30 CM und 120.00 21 99.00

HORMIGON m3 0.55 0.55 0.00

CEMENTO PORTLAND TIPO I (42.5 kg) bol 3.13 3.13 0.00

CAL HIDRATADA BOLSA 25 kg bol 4.00 4 0.00

YESO EN BOLSAS DE 25 KG. bol 50.00 10 40.00

MADERA EUCALIPTO ROLLIZO 3" X 2.80 m. pza 14.00 10 4.00

MADERA TORNILLO p2 501.26 200 301.26

MADERA TORNILLO PARA ENCOFRADOS INCLUYE CORTE p2 8.75 6 2.75

TRIPLAY 4' x 8' x 6 mm pln 23.18 15 8.18

CHAPA YALE 3610-60 2 GOLPES DE SOBREPON und 1.99 0 1.99

BISAGRA DE FIERRO DE 3" und 1.99 0 1.99

LIJA PARA MADERA pln 2.00 2 0.00

PINTURA ESMALTE BLANCO gal 0.42 0 0.42

PINTURA ESMALTE ROJO gal 0.18 0 0.18

THINNER gal 0.14 0 0.14

CINTA REFLECTIVA DE 5 CM DE ANCHO m 300.00 150 150.00

CINTA SEÑALADORA AMARILLA m 5,000.00 2500 2500.00

PAPELERA DE PLASTICO und 2.00 2 0.00

GUANTES DE JEBE par 2.00 2 0.00
SEÑAL DE SEGURIDAD ANTE PREVENCION DEL COVID-19 (TAMAÑO
und 2.00 2 0.00
A2)
SEÑAL DE USO DE MASCARILLAS Y GUANTES PARA EL PERSONAL
und 3.00 3 0.00
(TAMAÑO A2)
SEÑAL DE DISTANCIAMIENTO SOCIAL DE 1.00M ENTRE PERSONAS
und 3.00 3 0.00
(TAMAÑO A2)

SEÑAL DE DESINFECTARSE LAS MANOS (TAMAÑO A2) und 2.00 2 0.00

SEÑAL DE SERVICIOS HIGIENICOS (TAMAÑO A3) und 1.00 1 0.00

 FORMATO Nº OE-07

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (1)

“LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE VIAS URBANAS

Nombre de la Actividad: DE LA LOCALIDAD DE CONAYCA, EN EL DISTRITO DE CONAYCA - PROVINCIA DE HUANCAVELICA - DEPARTAMENTO DE
HUANCAVELICA”

Número de Convenio: 09-0036-AII-09A

Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CONAYCA
Nombre del Responsable Tecnico: ING. JUAN CARLOS BUJAICO DE LA CRUZ
Nombre del Inspector de la Actividad: ING. JUAN PAUL ARANCIBIA ROMANI
Mes de ejecución: MAYO (17/05/2021 AL 26/05/2021)

TOTAL ADQUIRIDO AL SALDO DE MATERIAL EN

SALIDAS ACUMULADAS
MATERIAL (2) UNIDAD INICIO DE LA EJECUCIÓN ALMACEN AL FINAL DEL
EN EL MES REPORTADO
DE LA AII (3) MES REPORTADO

SEÑAL DE SEGURIDAD DE CONTROL OBLIGATORIO DE TEMPERATURA

und 1.00 1 0.00
(TAMAÑO A2)

PERNO DE 5/8" CON TUERCA Y HUACHA 5" und 6.00 0 6.00

DETERGENTE kg 4.00 1 3.00

AGUA m3 0.49 0.49 0.00

ESCOBA PARA BAÑOS/LETRINAS und 2.00 2 0.00

IMPRESIONES DE BANNERS m2 8.65 8.65 0.00

CALAMINA TIPO SABANA ROJA 1.10 X 3.05 M pza 6.65 6.65 0.00

PALETA DE SEÑALIZACION und 12.00 12 0.00

CORDEL m 1,875.00 1000 875.00

SS.HH
ALQUILER DE SS.HH PORTALILES PARA PERSONAL DE LA ACTIVIDAD
und 3.00 3 0.00
H-M

(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha declarada elegible adquirida como Requisitos Previos al Inicio de la Ejecución de la AII.

    
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    
 FORMATO OE-08

CUADRO DE GASTOS POR RUBROS TOTALIZADOS

Nombre de la Actividad: Dpto/Provincia/Distrito:

Monto Otorgado mediante Decreto de Urgencia

Nombre del Organismo Ejecutor:
N°028-2021 (S/.):

Nombre del Representante Legal

Nombre del Responsable Técnico:

Nombre del Inspector de Actividad:

Fecha

Detalle del sustento de los gastos ejecutados

Importe en
Nº Soles OBSERVACION
RUBRO (S/)
Comprobante de Numero de Factura,
N° de SIAF RUC Razon Social del Proveedor (según cuadro de Usos y
Pago N° R.H. y otros)
fuentes)

Monto Total rendido S/ -

Saldo S/ -

Son: Soles.
En letras

Nota: Los documentos del sustento de gasto, deberán adjuntarse al presente formato, de acuerdo a lo establecido en la Guia Tecnica vigente.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

51
 FORMATO OE - 09

INFORME DE RENDICION DE CUENTAS DE LA AII

DATOS GENERALES

Unidad Zonal :

Nombre de la Actividad

Nombre del Organismo Ejecutor:

Representante Legal:

Responsable Técnico:

Inspector de la Actividad:

Fecha de presentación:

I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :

Distrito : CC.PP. :

Dirección y/o Ubicación :

1.2.- Descripción de Objetivos y alcances de la actividad:

1.3.- Descripción de las metas de la Actividad según la Ficha Técnica Priorizada (por componentes):

1.4.- Costo Total aprobado de la Actividad

Total de la Ficha Total de la Ficha Tecnica

Aportes según fuentes de financiamiento Tecnica declarada modificada de
elegible corresponder (1)

MONC
PROGRAMA
OTROS

COFINANCIAMIENTO DEL OE(2) ---------

TOTAL (Presupuesto Total) S/

(1)
Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

La información del Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través de la Adenda suscrita entre el Programa y el
(2)

Organismo Ejecutor.

1.5.- Cronología de Ejecución:

Fecha de
Fecha de Fecha de Término Fecha de Término Fecha de Recepción de
Entrega de la zona de
inicio de la Actividad Programada REAL Actividad
intervención

1.6.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado inicial (días hábiles)

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Plazo TOTAL APROBADO (días hábiles)

Plazo de Ejec. REAL (días hábiles)

Acta de
Suspensión del plazo de ejecución (días hábiles) Suspensión del fecha
plazo N°

56
II.- ACTIVIDAD EJECUTADA:

2.1.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD TERMINADA (Metas alcanzadas por componentes, e impacto económico y social)

2.2.- DESCRIPCIÓN DE CADA PARTIDA Y METRADOS EJECUTADOS DE LA ACTIVIDAD.

Metrado de Metrado
Ítem Partida Und. Diferencia
la Ficha(3) Ejecutado

(3)
Corresponde al metrado de la Ficha Técnica vigente.

2.3.- AVANCE FÍSICO:

Porcentaje de avance físico ejecutado(4)

(4)
El avance proviene del Formato OE-05, correspondiente al Informe Final.

2.4.- RESUMEN DE LA INVERSIÓN EJECUTADA(6):

EJECUTADO S/

Monto Otorgado Aporte del Organismo

USOS FUENTES mediante Decreto Ejecutor (5)
TOTAL %
de Urgencia
N°028-2021 (S/.) Cofinanciamiento Donación

Costo Directo
MONC
Materiales
Equipos y Subcontratos
Kit de herramientas
Kit de Implementos de Seguridad
Implementos Sanitarios
Costo Indirecto
Direcc.Técn-Adm.
TOTAL

Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos referidos a la Adenda sucrita entre el Programa y el Organismo Ejecutor, éstos serán
(5)

considerados como declaracion jurada.

(6)
El sustento de los gastos ejecutados se encuentra en el "Cuadro de Gastos por Rubros" (Formato OE-08).

III.- RESUMEN DE PAGO DE LA COMPENSACIÓN ECONÓMICA A PARTICIPANTES

Compensación
Nº de económica
Item

Mes de ejecución Jornales (pagada(7))

S/

TOTAL S/

(7) La información debe corresponder a la realmente cobrada por los participantes.

IV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y TRANSFERENCIA FINANCIERA

4.1.- TRANSFERENCIA FINANCIERA

Monto Otorgado mediante

Item Decreto de Urgencia N°028-2021 Fecha de transferencia
(S/.)
1
TOTAL

4.2.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS

N° MONTO
RUBRO(8)
DEVUELTO (S/.)
1
2
TOTAL

56
 (8)
Según rubro: MONC u OTROS

4.3.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

APROBADO (Vigente - final) S/ EJECUTADO(10) S/

Monto Otorgado mediante Decreto
FUENTES Aporte del Organismo Ejecutor
de Urgencia N°028-2021 (S/.)
Monto Otorgado (S/)
USOS TOTAL FICHA Aporte
mediante Decreto
de Urgencia
TECNICA % Organismo
N°028-2021 (S/.) S/ Ejecutor(9) Ejecutado SALDO
Cofinanc. Donación S/ S/

Costo Directo
MONC* 0.00 0% 0.00

Materiales 0.00 0% 0.00

Equipos y
0.00 0% 0.00
Subcontratos

Kit de
0.00 0% 0.00
herramientas

Kit de
Implementos de 0.00 0% 0.00
Seguridad

Implementos
0.00 0% 0.00
Sanitarios

Costo Indirecto
Direcc. Técn-
0.00 0% 0.00
Adm.
TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

(9)
Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor se consideran como Declaracion Jurada.
(10)
Corresponde a lo efectivamente gastado según documentación sustentatoria (Formato OE-08).

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

56
 FORMATO GL - 11

ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES

Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes

Precio Unitario Real

Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Parcial (S/.)
(S/.)
Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.

Saldo actual después de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.

En letras

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello delSupervisor de Actividad.

__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           SUPERVISOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

59