Influenza: ¿Cuál es la realidad

actual?

Prof. Dra. Angela Gentile

Hospital de Niños R. Gutiérrez
Universidad de Buenos Aires
Sociedad Argentina de Pediatría
Antecedentes
 El virus influenza es causa importante de enfermedad
respiratoria en los niños.

 Muchos trabajos dan evidencia que los niños menores de

dos años presentan altas tasas de hospitalización por
influenza.1,2

 Estas tasas son similares a las observadas en adultos

mayores.

 Las tasas de hospitalización y de visitas ambulatorias

atribuidas a casos confirmados por virus Influenza no
están muy bien descriptas.
1. Neuzil et al, N Engl J Med 2000;342:225-31.
2. Izurieta et al, N Engl J Med 2000;342:232-9.
 Influenza: conceptos básicos

Influenza A:
 Subtipos basados en las glucoproteínas de superficie
Hemaglutinina (HA) y Neuraminidasa (NA)
 Actualmente circulan H1N1; H3N2
 Infectan múltiples especies
 Epidemias y pandemias

Influenza B:
 Humanos único reservorio
 Menor mortalidad que Influenza A
 Asociado con epidemias, no pandemias
 Dos linajes circulando (Yamagata y Victoria)
resultando en la expansión de vacuna antigripal para
incluir 4 antígenos
 Trasmisión del virus Influenza
 Periodo de Incubación1
 1-4 días.
 Periodo de infectividad1
 Adultos desde el día previo y hasta 3-5 días después del comienzo de los
síntomas.
 Niños pequeños desde algunos días antes hasta ≥10 días después del
comienzo de síntomas.
 Niños hospitalizados permanecen infectivos hasta 7+ días desde el comienzo
de los sintomas.2
 Niños inmunocomprometidos severos: semanas o meses desde el comienzo
de síntomas.
 Patrones de trasmision1,3
 Tos y rinorrea → trasmisión de gota.
 Contacto directo con secreciones respiratorias de personas infectadas
(manos o medio ambiente).

1. CDC. MMWR. 2008;57(RR-7):4-5.

2. Leekha S, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(9):1071-1076. 3. American Academy of Pediatrics. Red Book. 2006:401-411.
3. Imagen cortesía de CDC.
Carga global de la enfermedad Influenza
en niños menores de cinco años
 Datos limitados (pero en aumento) en países en vías de desarrollo.

 2010: se calcula que el 2% de la mortalidad global en <5 años se debe

a la infección por virus influenza1.

 2011: meta-análisis en niños <5 años estima2:

 20 millones de casos (IC95% 13-32) de enfermedad respiratoria aguda

baja (IRAB).
 1 a 2 millones de IRAB grave; 28.000 a 111.500 muertes.
 99% de las muertes por Influenza a edad temprana ocurren en países de
bajo a medio ingreso.

1. Lozano R, et al. Lancet 2012;380:2095-2128;

2. Nair H, et al. Lancet 2011;378:1917-1930.
La carga de enfermedad influenza en los niños
no esta bien reconocida ni caracterizada
 En los niños pequeños, las visitas ambulatorias
asociadas con Influenza fueron de 10 a 250,
similares a las hospitalizaciones.

 Muy pocas infecciones por Influenza son

reconocidas clínicamente.

Tasa de hospitalización por edad y por virus Influenza

8 0-5 meses 6-23 meses
24-59 meses 0-59 meses
7
Tasa por 1000 niños

6
5
4
3
2
1
0
2000-01 2001-02 2002-03 2003-04 2000-04

1. Poehling et al., NEJM 2006; 355:31-40

Influenza: una enfermedad sub-notificada
enfermedad

 Los datos recolectados en la Vigilancia

epidemiológica y los casos hallados
representan tan solo una fracción del total
 Pacientes con Influenza se pierden si no son
testeados por el laboratorio o si los test
usados no son sensibles.
 ¿Hay algún signo o síntoma o un grupo
de ellos, que permita diferenciar
Influenza de otras infecciones virales en
la temporada de circulación de
Influenza?
 La complejidad Definitions
de la definición de «caso»

URI

Enfermedad
Influenza
Infección
influenza
Flu
Confirmada ETI
Lx.

Complicaciones

ETI = Fiebre + tos

Cortesía Dra. Ann Falsey
CDC ETI = Fiebre + tos o dolor de garganta
 Circulación virus influenza por región
América 2012-2016

Se observa una clara temporalidad invernal en las regiones

de climas templados, que no se mantiene en la región
andina y del caribe
 Distribución porcentual de muestras de influenza por
año y país (1999 y 2008) pre-pandemia

 Incidencia anual de ETI :

36.080 casos por 100.000
personas/año.

 Se observa el aumento de
la prevalencia de Flu B en
Brasil, así como una mejora
en la sub-tipificación en
toda la región.

1. Savy et al. (2012) Burden of influenza in Latin America and the Caribbean: a systematic review and meta-analysis. Influenza and Other
Respiratory Viruses DOI: 10.1111/irv.12036.
Influenza A y B en
Latinoamérica

Se observa una
mayor proporción de
casos sin sub-tipificar
en Influenza
B (11.3%) vs.
Influenza A (17,5%)
 Influenza en Latinoamérica 2017
 La actividad de Influenza en 2017
mostró un incremento en Nicaragua y
Costa Rica.
 Costa Rica: co-circulación de influenza
A(H3N2) y B.
 El Salvador: la curva endémica de ETI se
mantuvo en descenso después del pico
que se presentó en el mes de
septiembre; sin embargo fue mayor que
en 2016.
 En los países tropicales influenza y VSR
se mantuvieron en incidencias bajas.
 Brasil: continúa reportando detección
de Influenza B.
 Venezuela: reportes esporádicos de
detección de Influenza A(H3N2) y B.
Situación Argentina
Frecuencia y distribución de Virus Influenza
Argentina 2017

 Entre las SE15 y 24/25 se verificó un aumento sostenido a expensas fundamentalmente

de Influenza A(H3N2) y en mucha menor medida, Influenza B.
 A partir de la SE26 los casos disminuyen en forma constante en las sucesivas semanas
hasta la actualidad.
 Influenza A: 86,97% (99,8% de los casos sub-tipificados: subtipo A(H3N2))
 Influenza B: 13,03% con identificación de linaje, 99 Yamagata y 11 Victoria.
Situación Argentina
 Curva epidémica de IRAB por IV. Años 2000 a 2016
(n=420)

 IV mostró un patrón epidémico estacional con picos que coincidieron con los meses de menor temperatura
media y mayor humedad relativa.
 Influenza: características de la población
HNRG 2000 - 2015

 Influenza afectó
principalmente niños ≥6
meses.

 La presentación clínica más

frecuente fue neumonía
(47%)

 Tasa de infección
hospitalaria: 7.8% (30/384)

 Tasa de letalidad: 2.1%

(8/389).

1. Influenza virus: 16 years’ experience of clinical epidemiologic patterns and associated infection factors in hospitalized children. Gentile et al, OPTIONS 2016.
Situación epidemiológica en Brasil
Situación epidemiológica en Brasil
Epidemiología Influenza en Chile

Fuente: Epidemiología- MINSAL, Chile 2017

Epidemiología Influenza en Chile

Fuente: Epidemiología- MINSAL, Ministry of Health, Chile 2016

 Casos de Influenza B y linajes por año, Chile
Año Influenza % Victoria % Yamagata %
B Influenza
B
2012 575 31 183 31,8 392 68

2013 520 22 266 51 254 49

2014 281 17 12 4 269(*) 96

2015 (*) 88 20 11 13 77 87

2016 756 24 604 80 151 20

(*)
2012 - 2220 23 1076 36 1143 64
2016

(*): 2015 solo datos 1er semestre. Torres JP et al. Presentado en ESPID 2016, Brighton, UK
Epidemiología Influenza en Chile

74% fallecidos
(n=48)

Todos
NO
vacunados
 Vigilancia epidemiológica , 2013-2016
Colombia

Perú

Fuente: Regional Update EW 29, 2016 Influenza and other respiratory virus (August 3, 2016)
 Situación Influenza en Panamá
Distribución de virus influenza y otros virus respiratorios en  En 2017 (SE 29) se han
vigilancia por Semana Epidemiológica.
identificado 101 muestras
República de Panamá. 2017/p
positivas a Influenza: más
frecuente la cepa B (75) -
linajes Victoria (33) y
Yamagata (42).
 Se ha identificado Influenza
A(H3N2) (25) e influenza
A(H1N1) en dos ocasiones.
Circulación de virus influenza en el hemisferio norte

Disponible en:
http://www.who.int/
influenza/gisrs_lab
oratory/flunet/chart
 Evolución de vacunas de influenza

Cepa H1N1 Reaparición

(PR8) Primer Cepa H1N1
aislamiento
Reaparición
Cepa H2N2
aislamiento Aparición B/Victoria
B/Victoria
Cepa B
aislamiento Cepa H3N2
aislamiento Aparición
B/Yamagata

1933 1940 1958 1968 1978 1987 1990 2002

2013
Vacuna
Monovalente
Vacuna Bivalente Vacuna Bivalente
Vacuna Bivalente Vacuna Trivalente Co-Circulación de 2
en 1942 en 1970
(H1N1+ H3N2 + B) linajes de cepas B
(H1N1 + B) (H2N2 + B) Vacuna Tetravalente
(H3N2 + B)
(H1N1+ H3N2 + 2 B)

H1N1 B H2N2 H3N2 B/Victoria B/Yamagata

Figura adaptada de Hannoun, Expert rev. Vaccines 12(9), 1085-1094 (2013)

19
 Vacunación Influenza en las Américas
 Después de la pandemia de
influenza A(H1N1) 2009, los
países de las Américas han
continuado sus esfuerzos para
mantener o aumentar la
cobertura antigripal en los
grupos de alto riesgo,
especialmente entre las
mujeres embarazadas.

 También continuaron
fortaleciendo la vigilancia de
Influenza, los registros de
vacunación y sistemas de
información, mejorando
indirectamente la preparación
para futuras pandemias

1. Ropero-Álvarez A., et al. Influenza vaccination in the Americas: Progress and challenges after the 2009 A(H1N1) influenza pandemic, Human
Vaccines & Immunotherapeutics, 2016. 12:8, 2206-2214
Coberturas de vacunación anti-
influenza en pediatría
Las coberturas
en 2015 en
Latinoamérica:
24 - 100%

Fuente: http://ais.paho.org/imm/InfluenzaCoverageMap.asp
Coberturas de vacunación anti-
influenza en embarazadas
Las coberturas en
2015 en
Latinoamérica:
29 - 95%

Fuente: http://ais.paho.org/imm/InfluenzaCoverageMap.asp
COBERTURA DE VACUNACIÓN ANTIGRIPAL TOTAL PAÍS
POR GRUPO - ARGENTINA 2011 a 2016

Fuente: SNVS. NomiVac

Ministerio de Salud de la Nación
VACUNACIÓN ANTIGRIPAL TOTAL PAÍS
DOSIS APLICADAS POR GRUPO - ARGENTINA 2011 a 2016

Fuente: SNVS. NomiVac

Ministerio de Salud de la Nación
VACUNACIÓN ANTIGRIPAL 2017
NOTIFICACIÓN DE ESAVI

Dosis totales aplicadas: 4.208.469

n Tasa/100.000
ESAVI totales 49 1,16
Relacionados 29 0,69 1, Hombre, 52 años.
PTI. Recuperación
Relacionados graves 4 0,09 completa
2. Niña, 12 meses.
Programáticos 5 0,12 Convulsiones febriles.
Recuperación completa
Coincidentes 9 0,21 3. Mujer, 39 años.
Mielitis transversa.
En estudio/no concluyentes 6 0,14 Recuperada con
secuela
Embarazadas 0 4. Mujer, 65 años. Enf.
desmielinizante. Sin
datos de seguimiento

Fuente: DiCEI. Actualizado a SE 31

de 2017. Datos parciales
• “For countries considering the initiation or
expansion of programmes for seasonal
influenza vaccination, WHO recommends that
pregnant women should have the highest
priority.”

WHO. Vaccines Against Influenza,WHO position paper – November 2012. Wkly Epidemiol Rec. No. 47, 2012, 87, 461–476.
 Impacto de la vacunación materna en los niños
recién nacidos y hasta 6 meses de edad
Estudio de Bangladesh

 Sólido diseño de estudio

 Prospectivo, controlado,
ciego, aleatorizado
 340 mujeres embarazadas
 Binomios madre – hijo seguidos
por 24 semanas después del
nacimiento

Casos acumulados de influenza confirmada por laboratorio en niños cuyas madres

recibieron vacuna contra influenza, en comparación con sujetos control

 La vacunación de mujeres embarazadas reduce 63%

 la tasa de influenza en niño durante sus primeros 6 meses de vida

1. Zaman K. Engl J Med 2008; 359(15): 1555-64

 Efectividad antigripal en Sudáfrica
*EV: 50% (IC95% 14-71)

*EV: 49% (IC95% 12-70)

*EV: Eficacia Vacunal

 Vacuna influenza inactivada (IIV3) en Sudáfrica.

 Estudio doble ciego, aleatorizado, controlado por placebo.
 2011: embarazadas HIV+
 2011-2012: embarazadas HIV–
 16-36 años de edad; 20-36 semanas de gestación.
 Evaluación de Inmunogenicidad, seguridad y eficacia (hasta 24 semanas post
parto).
 Diagnóstico de influenza por PCR.
Madhi et al., Influenza vaccination of Pregnant Women and Protection of their infants, NEJM 2014; 371: 918-3
 Efectividad de Vacuna contra Influenza
Cada año se evalúa Efectividad de la Vacuna (VE) según cepas circulantes.
Prevención de infección respiratoria aguda (IRA) confirmada por laboratorio (consultas
ambulatorias).

Temporada 2016-2017  3144 niños y adultos

656 (88%) 606 598 (98%)

744 (24%) Flu A subtipificaron H3N2
13 A(H3N2)
Flu + 90 (12%) caracterizados
Flu B IRA vacunados 45% el 85%
IRA no vacunados 55% 3C.2a o 3C.2a1

VE contra IRA: 48% (IC95% 37% – 57%).

Antigénicamente
VE contra IRA por Influenza A (H3N2): 43% similar al
(IC95% 29% – 54%) componente
VE contra IRA por Influenza B: 73% vacunal
(IC95% 54% – 84%)
Flannery B, Chung JR, Thaker SN, et al. Interim Estimates of 2016–17 Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness — United States, February
2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:167–171. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6606a3
 Evaluación de Efectividad de Vacuna
de Influenza en América Latina
Red para la Evaluación de Efectividad de la Vacuna de Influenza en Latinoamérica y el
Caribe (REVELAC-i)

Objetivo: estimar la efectividad de la IIV en la prevención del SARI (Severe Acute

Respiratory Syndrome) por Influenza en niños y >65 años

 Participan 9 países con 71 hospitales centinelas

 Hasta marzo 2014, 1.865 casos de SARI por Influenza
 Niños vacunados 144 y controles 454.
 Efectividad 48% [22-66%]
 Adultos vacunados 342 y controles 925.
 Efectividad 57% [43-68%]
 Pico de circulación en Junio y Julio
 Influenza A(H1N1) seguido de A(H3N2) y B

XXII TAG meeting Washington DC, July 2014

 Conclusiones
Estimar la carga de enfermedad, la efectividad y el impacto de la
vacunación es más complejo para Influenza en comparación con
otras enfermedades inmunoprevenibles debido a:

 Esta enfermedad no puede ser erradicada o eliminada.

 Los síntomas no son específicos.
 Los casos sospechosos muchas veces no pueden ser
confirmados por laboratorio.
 La protección de rebaño es difícil de medir.

Los datos de vigilancia epidemiológica y de circulación viral son

fundamentales para la toma de decisión de la composición de la
vacuna a usar en cada temporada.
 Gracias!!
Merci!!
Obrigado!!