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    Declaracion Jurada 2022

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    ROSA LUCILA DEL CARPIO TORRES
    Este documento contiene la declaración jurada de datos personales de Rosa Lucila Del Carpio Torres. Incluye su fecha y lugar de nacimiento, estado civil, domicilio actual, datos académicos como la universidad a la que asiste y su carrera de Enfermería Técnica, y el periodo y lugar donde realizará sus prácticas profesionales iniciales del 1 de enero al 31 de marzo en el Centro de Salud Pocollay. También proporciona los datos de contacto de un familiar de referencia.

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    ROSA LUCILA DEL CARPIO TORRES
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    Título original

    1. Declaracion Jurada 2022[1]

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    ANEXO N° 03

    AREA FUNCIONAL DE DESARROLLO PERSONAL Y


    SEGURIDAD EN EL TRABAJO

    DECLARACION JURADA DE DATOS PERSONALES


    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
    Del Carpio Torres Rosa Lucila

    I. DATOS DE NACIMIENTO:

    FECHA LUGAR SEXO


    30 12 2002 TACNA TACNA TACNA MASCULINO
    X
    DIA MES AÑO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO FEMENINO

    ESTADO CIVIL: 6 2 0 3 1 5 8 8
    Soltero (X ) - Casado ( )
    20 Nº D. N. I. COD. INSCRIP. UNIV. / INST.
    EMAIL:
    EDAD

    DOMICILIO ACTUAL:
    URB. / CALLE / JIRON / AV. / ASOC.
    Villa el sol mz c1 lote 4 – Jesus Maria
    9 5 3 6 3 8 3 6 5
    DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
    TACNA TACNA TACNA TELEFONO FIJO / CELULAR

    II. DATOS ACADEMICOS:

    NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD/ INSTITUTO LUGAR

    Guillermo Almenara Martins TACNA

    CARRERA PROFESIONAL ENFERMERIA TECNICA

    MODALIDAD PRACTICAS INTERNADO MODULAR


    DE Inicial( x ), Intermedio ( ), Final( ) X
    PRACTICAS

    III. DESARROLLO DE LAS PRACTICAS:

    01 ENERO 31 MARZO P.S POCOLLAY

    Fecha inicio de practica Fecha de término de practica Lugar de practica

    JEFE/COORDINADOR DE
    PRACTICA

    P.S. POCOLLAY
    CONVENIO

    IV. DATOS DE FAMILIARES DE REFERENCIA :

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES TELEFONO FIJO / CELULAR


    DEL CARPIO TORRES NELLY LUCILA 952649154

    FECHA: __________________________ FIRMA DEL PRACTICANTE: _________________________________


    DNI. Nº

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