FOR-SEG-7.

0-11

PRE-TASK PLAN (FORMATO) AST

PARTE 1 - ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

1.1 DESCRIPCIÓN DEL TAREA / ACTIVIDAD
Nombre de la Compañía: FRAER Folio: PRY-CRC-FRA-001
Preparado por: Juan de Dios Blanco Piedra Fecha: 20/6/2022
Supervisor: Sergio Ruben Morales Esparza Contacto:
Fecha de inicio: 20/6/2022 Fecha de Término: 25/06/2022
Nombre(s) del ingeniero auxiliar o persona calificada (si es necesario) Sergio L. Torres Saucedo

Descripción de la tarea /
actividad:
IMPREGNACIÓN CON EMULSION Y POREO
240
1.2 ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO O TRABAJO ESTANDARIZADO (AGREGUE PÁGINAS SI ES NECESARIO)

Instrucciones: Identifique los pasos críticos con un triangulo en donde los controles deben ser enfatizados al trabajador. Como mínimo, considere la siguiente información
clave:

1. Pasos principales, peligros y método de control / seguridad para el trabajo a realizar Utilice este símbolo para resaltar pasos
críticos o de mayor riesgo que involucran
2. Plan de respuesta a emergencias. la seguridad del trabajador

3. Pasos para preparar la tarea y el área de trabajo así como los pasos posteriores a la tarea tales como limpieza
4. Considerar las Condiciones Especiales de Seguridad, Especificaciones de Seguridad, Diagramas de Ingeniería, Cálculos, u otros documentos de apoyo según sea
necesario.
Antes de la Actividades preventivas previas a la tarea en el lugar de trabajo (Limpieza, calistenia, examen médico, permisos, Acordonamientos, posteo de
Tarea documentos, Técnica Toma Dos, etc.).

BAJO ACTIVIDADES PREVENTIVAS RIESGOS A ELIMINAR MEDIOS A UTILIZAR

1 Desplazamiento al sitio al proyecto 1.1 Caidas/tropezonez y/o atropellamiento. 1.1.1 Desplazamiento del trabajador en modo alerta. 1.2.1
1 1 Uso de cubrebocas y EPP adicional como lentes
2. Filtro COVID. 2.1 contagio covid 19 2.1.1 Toma de temperatura
2.1.2 Aplicación de sanitizante
2 1 2.1.3 Redacción de cuestionario
2.1.4 uso de cubrebocas en todo momento

3. Toma de TA, platica de seguridad y calistenia 3.1 Complicaciones clinicas en el trabajador derivadas de una TA mal 3.1.1verificacion de T/A y signos de alarma.
cuidada que puedan ocasionar un accidente de trabajo derivado de esta 3.2.1 precalentamiento del personal
3 1 situación. 3.2 Desgarres
musculares.

Revisión: 0 - Dic. 2019

 FOR-SEG-7.0-11

4. Delimitación de área de trabajo 4.1 Atropellamiento 4.1.1 Colocación de conos de trafico, metodos de ingenieria
de la maquinara(alarmas y torretas)
4 1

Durante la Actividades específicas que llevan al trabajo de inicio a fin (Como lo voy a realizar, métodos a utilizar, herramientas a usar, prácticas seguras a realizar, etc.
Tarea Establecer el control más adecuado de los riesgos considerando la jerarquía de controles de seguridad (1.Eliminación o Sustitución, 2. Controles de
Ingeniería, 3. Prevención/Control Visual, 4. Entrenamientos/Procedimientos, 5. Equipo de Protección Personal), 6. Técnica Toma Dos

MEDIDAS DE MITIGACIÓN DE LOS RIESGOS

ALTO PASO A PASO DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR RIESGOS IDENTIFICADOS
IDENTIFICADOS
1.Hidratado de la base con agua 1.1 atropellamiento 1.1.1 Delimitación del área de trabajo
1.2 riesgo de caída.
1.2.1 Guarda o jaula en la pipa para el trabajador que está
1 1 regando.

2. Compactado con vibrocompactador 2.1 Atropellamiento 2.1.1 Revisión de maquinaria, personal capacitado,
monitoreo de signos vitales
2 2
2.2 Riesgo de aplastamiento 2.2.1 Check list, uso de EPP y metodos de ingenieria de
maquinaria
3. Impregnado de emulsión con petrolizadora. 3.1 Atropellamiento 3.1.1 Delimitación del área de trabajo,

3 2 3.2 Quemaduras. 3.2.1 Uso de epp en manos y cara(cubrebocas y lentes)

4. Esparcir arena sobre emulsión(poreo) 4.1 Atropellamiento 4.1.1 Check list de maquinaria y equipo, capacitación de
personal, revision de signos vitales
4 4,2 Golpe con objeto 4.2.1 Uso de epp y correcto uso de herramienta(pala y
2 rastrillo)
4.3 Quemaduras 4.3.1 Uso de epp(manos y cara)

Al Terminar la Actividades especificas que llevan a dejar un área segura sin riesgos (limpieza, desbloqueos, retiro de material, tapas y guardas en su lugar,
Tarea pruebas de seguridad, Técnica Toma Dos, etc.).

CRÍTICO ACTIVIDAD RIESGOS A ELIMINAR MEDIOS A UTILIZAR

1. Retirado de maquinaria del área de trabajo. 1.1 Atropellamiento 1.1.1 Acompañamiento por personal a pie (banderero) desp
1.2 Obstrucción de vias
1.1.2 Alarma sonora y visual(torreta) en maquinaria.
1 1

1.2.1 Lugar para resguardo de maquinaria(enrtada principal

2. Orden y limíeza. 2.1 Golpes por objetos 1.1.1 Realizar actividad con precaucion
2.2 Caidas al mismo nivel

2 1

Revisión: 0 - Dic. 2019

 FOR-SEG-7.0-11
2. Orden y limíeza. 2.1 Golpes por objetos
2.2 Caidas al mismo nivel

1.1.2 Uso de señaletica y calzado antiderrapante

2 1

Revisión: 0 - Dic. 2019

 FOR-SEG-7.0-11

AST

PRY-CRC-FRA-001
20/6/2022
acto:

240
GINAS SI ES NECESARIO)

zados al trabajador. Como mínimo, considere la siguiente información

e Ingeniería, Cálculos, u otros documentos de apoyo según sea

alistenia, examen médico, permisos, Acordonamientos, posteo de

MEDIOS A UTILIZAR
1.1.1 Desplazamiento del trabajador en modo alerta. 1.2.1
Uso de cubrebocas y EPP adicional como lentes
2.1.1 Toma de temperatura
2.1.2 Aplicación de sanitizante
2.1.3 Redacción de cuestionario
2.1.4 uso de cubrebocas en todo momento

3.1.1verificacion de T/A y signos de alarma.

3.2.1 precalentamiento del personal

Revisión: 0 - Dic. 2019

 FOR-SEG-7.0-11

4.1.1 Colocación de conos de trafico, metodos de ingenieria

de la maquinara(alarmas y torretas)

métodos a utilizar, herramientas a usar, prácticas seguras a realizar, etc.)

ntroles de seguridad (1.Eliminación o Sustitución, 2. Controles de
ipo de Protección Personal), 6. Técnica Toma Dos

MEDIDAS DE MITIGACIÓN DE LOS RIESGOS

IDENTIFICADOS
1.1.1 Delimitación del área de trabajo

1.2.1 Guarda o jaula en la pipa para el trabajador que está

regando.

2.1.1 Revisión de maquinaria, personal capacitado,

monitoreo de signos vitales
2.2.1 Check list, uso de EPP y metodos de ingenieria de
maquinaria
3.1.1 Delimitación del área de trabajo,

3.2.1 Uso de epp en manos y cara(cubrebocas y lentes)

4.1.1 Check list de maquinaria y equipo, capacitación de

personal, revision de signos vitales
4.2.1 Uso de epp y correcto uso de herramienta(pala y
rastrillo)
4.3.1 Uso de epp(manos y cara)

za, desbloqueos, retiro de material, tapas y guardas en su lugar,

MEDIOS A UTILIZAR
1.1.1 Acompañamiento por personal a pie (banderero) despeja

1.1.2 Alarma sonora y visual(torreta) en maquinaria.

1.2.1 Lugar para resguardo de maquinaria(enrtada principal)

1.1.1 Realizar actividad con precaucion

Revisión: 0 - Dic. 2019

 FOR-SEG-7.0-11

1.1.2 Uso de señaletica y calzado antiderrapante

Revisión: 0 - Dic. 2019

 FOR-SEG-7.0-11

PRE-TASK PLAN (FORMATO)

PARTE 2 - Análisis de Riesgo/AMEF DE SEGURIDAD AMEF
2.1 DESCRIPCIÓN DEL TAREA / ACTIVIDAD
Nombre de la Compañía: FRAER Folio: PRY-CRC-FRA-001
Preparado por: Juan de Dios Blanco Piedra Fecha: 20/6/2022
Supervisor: Sergio Ruben Morales Esparza Contacto: 0
Fecha de inicio: 20/6/2022 Fecha de Término: 25/06/202230/12/1899
Nombre(s) del ingeniero auxiliar o persona calificada (si es necesario) Sergio L. Torres Saucedo 0
Descripción de la tarea / actividad:
IMPREGNACIÓN CON EMULSION Y POREO

2.2 ANÁLISIS DE RIESGO / AMEF de Seguridad ( Análisis de Modos y Efectos de Falla)

Instrucciones: Complete el Análisis de Riesgo/AMEF de Seguridad DE LOS PELIGROS QUE SE ENUMERAN EN LA PARTE 1 (AST) CON LOS IDENTIFICADOS COMO CRÍTICOS - hasta 6. Determine
la puntuación de riesgo basado en los valores asociados en las descripciones que se encuentran en la página "Instrucciones AMEF de Seguridad" para: Potencial de Severidad, Probabilidad de
Ocurrencia, Frecuencia de Exposición y Número de Personas Expuestas. Complete las Acciones Mínimas que se encuentran en la sección de Resumen de Acciones Mínimas, de acuerdo al nivel
de riesgo más elevado para ésta tarea.

CALCULE LOS AMEF DE LOS PELIGROS QUE SE ENUMERAN EN LA PARTE 1 (AST) CON EL IDENTIFICADOR CRÍTICO - Hasta 6

Análisis de Riesgo / Cálculo de AMEF de Seguridad

RIESGO = PS (Puntuación del Potencial de Severidad) X P (Puntuación de Probabilidad) X F (Puntuación de Frecuencia de Exposición) X NP (#
Personas Expuestas)

Riesgos Riesgo
(Por ejemplo: choque eléctrico, electrocución, caída, PS PO FE NP
resbalones, corte, inhalación de humos, Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación
aplastamiento, atrapamiento, etc.)

Golpeado por 15 2 4 2 240

Quemaduras 2 8 4 2 128
Aplastamiento 15 2 4 2 240
Caídas 2 2 4 2 32
Resbalones 2 2 4 2 32
Contusión 2 2 4 2 32
PUNTUACIÓN DE RIESGO MÁS ALTA 240
2.3 RESUMEN DE ACCIÓN MÍNIMA: BASADO EN LA PUNTUACIÓN DE RIESGO MÁS ALTA DE ARRIBA
PUNTUACIÓN RIESGO ACCIÓN MÍNIMA NECESARIA
1. Cuando esté disponible, siga las Instrucciones de trabajo / Trabajo estandarizado.
0- 50 BAJO 2. Confirmar que los trabajadores recibieron entrenamiento de orientación y lectura de este documento
3. Ejecutar la Administración del Cambio si se producen cambios.

1. Realizar Análisis de Seguridad en el Trabajo / Instrucciones de trabajo / Trabajo estandarizado

2. Junta de Inicio de Turno
3. Plan de Respuesta a Emergencias y Plan de Rescate.
4. Condiciones Especiales de Seguridad aplicables: Requerimientos de Mitigación de Riesgos
5. Establecer Inspecciones Planeadas basadas en la prioridad de riesgo
(por ejemplo: Recorridos de Seguridad o Inspecciones de Equipos de Seguridad críticos)
6. Asegúrese de que los trabajadores en ésta tarea lleven a cabo el Proceso de Involucramiento de Seguridad del Trabajador (Parte 3 del Plan de Pre Task) en cada turno
51 - 160 MEDIO 7. Preguntas de planificación pueden ser aplicables (Ver sección 2.4)
8. Primera sección de firmas deberán ser de: Supervisor EHS del Subcontratista, Residente del Subcontratista, Supervisor EHS Crocsa y Residente Crocsa; esto indicará
que fue revisado

161- 500 ALTO 1. Todos los requisitos de riesgo bajo, medio y una firma secundaria en la Parte 2 - Página de firmas

1. El contratista debe reducir el riesgo por debajo de 500 antes de comenzar el trabajo mediante la aplicación de controles de seguridad.
>500 INACEPTABLE 2. Realizar un segundo cálculo de Análisis de Riesgo/AMEF, y llevar a cabo la acción mínima necesaria en base al nuevo nivel de riesgo bajo, medio o alto. mientras tanto
la actividad se detendrá.

`
2.4 MITIGACIÓN DE RIESGOS

Las siguientes se consideran tareas de mayor riesgo y se aplican los requerimientos de Mitigación de Riesgos. Si la tarea incluye 1-27 de la lista a
continuación, complete la "Parte 2: Preguntas de Planeación". (Esto se requiere independientemente de la puntuación AMEF calculada)

1. Uso de Equipo de Elevación 15. Exposiciones de higiene industrial (por ejemplo: asbesto, plomo, sílice, etc.)
2. Delimitación Perimetral y Protección en Áreas Abiertas 16. Almacenamiento de material (acero estructural, tuberías y otros materiales del proyecto)
3. Uso de Explosivos / Voladura 17. Uso de grúas móviles
4. Control de Químicos (uso de productos químicos) 18. Eliminación de moho
5. Trabajos de hormigón y mampostería 19. Uso de vehículos industriales motorizados
6. Trabajos en un espacio confinado 20. Sujeción e Izaje
7. Demolición (de servicios públicos, paredes, marcos, pisos, etc.) 21. Acceso a techumbre
8. Jalado del cable eléctrico 22. Reparaciones y reemplazo de techos
9. Seguridad Eléctrica, Instalación de Equipo Eléctrico, Servicio. 23. Uso de andamios
10. Empleados en formación / aprendices. 24. Erección de acero
11. Excavación / excavación de zanjas y trincheras 25. Soldadura / Trabajo en caliente
12. Control de riesgos de caídas - Trabajos en alturas 26. Trabajar en una zona de caída de objetos
13. Control de energía peligrosa 27. Trabajos en tanques con riesgo de ahogamiento
14. Carga de materiales con helicópteros

PRE-TASK PLAN (FORMATO) AMEF

PARTE 2 - Preguntas de Planeación

2.5 DESCRIPCIÓN DEL TAREA / ACTIVIDAD

LA PUNTUACIÓN DE RIESGO MÁS ALTA (DE LA PARTE 2 AMEF-S) 240

2.6 PREGUNTAS DE PLANEACIÓN DE LA TAREA DE RIESGO MEDIO / ALTO

Si "SI" agregue
Preguntas Responde (Si/No)
Comentarios

1. ¿Hay alguna forma de eliminar, sustituir o usar controles de ingeniería para eliminar o restringir la Controles
exposición a los peligros?
SI Visuales(delimitación)

2. ¿Tiene instrucciones de trabajo, Pre-task Plan utilizados con anterioridad o trabajo estandarizado para esta
actividad?
NO
Delimitación Perimetral y
Protección en Áreas
Uso Abiertas
de vehículos
industriales motorizados

3. ¿Hay requerimientos aplicables de la sección de Mitigación de Riesgos incluidos en los Requerimientos de

Riesgo Medio o en las Condiciones Especiales de Seguridad para esta actividad? (anotadas en la Sección SI
2.4)

4. ¿Hay necesidad de dibujos de ingeniería, cálculos de Izaje o aparejo, cálculos de puntos de anclaje de alturas,
Constancias DC 3 para los
evaluación de equipos críticos, licencias / certificaciones, u otra documentación de apoyo que se adjuntará a este SI operadores
Análisis de Seguridad en el Trabajo?

5. Para cualquier equipo crítico o equipo de protección personal usado, ¿ha verificado que se ha completado el Revisión ocular diaria de
epp por el usuario y
mantenimiento preventivo requerido? Si se requiere inspección antes o después de la operación, ¿es parte de las SI personal de seguridad y
instrucciones de trabajo? residente

6. ¿Requiere ésta actividad un permiso (por ejemplo, espacio confinado, acceso al techo, trabajo de corte y Maquinaria en movimiento
soldadura, etc.)? SI

7. Para trabajos que involucran energía peligrosa, ¿ha considerado todas las fuentes de energía y el método
seguro de control y verificación? NO

Operación de maquinaria,
8. ¿Hay necesidad de entrenamiento especializado? Y ¿Los trabajadores asignados reciben tal
entrenamiento? SI se cuenta con constancia
DC 3

Revisión: 0 - Dic.2019
 FOR-SEG-7.0-11

11. ¿Implica la tarea el uso de un vehículo industrial motorizado? En caso afirmativo, ¿ha validado que el
vehículo ha sido inspeccionado (registros de mantenimiento) en el último año para todos los equipos de Se presentan bitacoras de
seguridad (frenos, luces, bocina, sirena etc.)? ¿El AST incluye el requerimiento de mitigación de riesgos si SI mantenimiento
está trabajando o estacionado en una pendiente?
2.7 ACCIÓNES RELACIONADAS A LAS PREGUNTAS DE PLANEACIÓN

Instrucciones: Basado en las preguntas de planeación de riesgos críticos anteriores, enliste la documentación adicional o las acciones necesarias para completar antes
del inicio del trabajo.
# Acción Responsable Fecha de Término
1 Constancias DC 3 de operación de maquinaria pesada Sergio Torres/Sergio Quiñones 20/6/2022

2 Bitacoras de mantenimiento de maquinaria Sergio Torres/Sergio Quiñones 20/6/2022

3 Revisión ocular de epp Sergio Torres/Sergio Quiñones 20/6/2022

Revisión: 0 - Dic.2019
 FOR-SEG-7.0-11

PRY-CRC- FIRMAS
2.8 APROBACIÓN DEL SUBCONTRATISTA Y REVISIÓN CROCSA Folio: FRA-001

0 IMPREGNACIÓN CON EMULSION Y POREO

APROBACIÓN DEL CONTRATISTA

NIVEL DE RIESGO REVISIÓN DE CROCSA
PUESTO FIRMA
Declaro que tengo conocimiento de las actividades a realizara aquí declaradas, que tengo
Riesgo Bajo conocimiento de este análisis de riesgos, asesorando sobre los controles necesarios y
Igual que Riesgo Medio
(Puntuación ≤50) compartiendo las practicas de trabajo seguro en coordinación con el responsable de la ejecución de
trabajo.

FIRMA: FECHA: Coord. EHS Crocsa

Nombre Firma
1. Residente del Subcontratista: 1. ___________________ __________
Riesgo Medio Fecha:
(Puntuación 51 - 160) 2. Cabo / Encargado de Cuadrilla 2. __________________ __________ Residente Crocsa
Subcontratista:
Nombre Firma
3. Supervisor de Seguridad del 3. ___________________ __________
Subcontratista: Fecha:
_____________
Nota: Se debe completar la Sección de Riesgo Bajo y Medio. _______
FIRMA FECHA: Project Manager Crocsa
4. Gerente de Proyecto PRYSMIAN
4. ___________________ __________
Riesgo Alto Nombre:
(Puntuación 161 - 500) Firma

5. Construction Manager Cordina 5. ___________________ __________ Fecha:

Nota: Se deben completar las secciones de riesgo bajo, medio y alto.

El Contratista debe reducir el riesgo por debajo de 500, usando la jerarquía de los
Riesgo inaceptable> controles de seguridad y luego conducir una segundo AMEF de Seguridad para Con este nivel de riesgo no se
500 determinar el nuevo puntaje de riesgo. autoriza ninguna actividad

REVISIÓN CROCSA: Las personas de Crocsa Corporativo autorizadas para revisar el Análisis de Seguridad en el Trabajo
incluyen: Gerente de Proyecto, Coordinador Corporativo de Seguridad de Proyectos, Personal de Seguridad del Sitio, o
cualquier persona entrenada y autorizada por el Coordinador de seguridad del sitio para revisar esta documentación.

2.9 ENTRENAMIENTO Y COMUNICACIÓN A LOS TRABAJADORES

Instrucciones: El supervisor EHS directo del Subcontratista debe revisar el Análisis de Seguridad en el Trabajo, como
mínimo, en los siguientes momentos:
1. Durante la reunión al inicio de actividades
2. Cuando hay cambios en el Análisis de Seguridad en el Trabajo
3. Cuando se asignen nuevos trabajadores a la obra o a la tarea
4. Por lo menos de una vez a la semana deberá ser leído a los trabajadores para revisar posibles cambios y verificar
que se este cumpliendo con todo lo previsto en el Pre Task Análisis.

Revisión: 0 - Dic. 2019

 FOR-SEG-7.0-11

PRE-TASK PLAN (FORMATO) INVOLUCRAMIENTO

PARTE 3 - PROCESO DE INVOLUCRAMIENTO DE SEGURIDAD DEL TRABAJADOR
3.1 DESCRIPCIÓN DE LA TAREA / ACTIVIDAD Y PLAN DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
Compañía: Fecha: 20-Jun-22 PLAN DE ACCION DE EMERGENCIA
FRAER Núm. de contacto de emergencia: 6182711737
(En planta y / o teléfono exterior)
Folio: PRY-CRC-FRA-001

¡NO CUELGUE HASTA QUE SE LE INDIQUE! Esté preparado para dar: SU NOMBRE, UBICACIÓN (nombre del
edificio, número de columna, dirección, etc.) y TIPO DE EMERGENCIA.
Supervisor: Puntuación de
También póngase en contacto con:
Riesgo más alta
del AMEF de 240 1. ¿Es necesario un plan de rescate (por ejemplo, rescate de alturas, espacio confinado,
Seguridad:
derrame de sustancias químicas, etc.)? NO APLICA

Ubicación específica de la tarea (Ej. Columna / Edificio) 2. ¿Se requiere algún equipo especializado para realizar el rescate? ¿Está disponible e
inspeccionado? NO APLICA
Lado Este de nave Prismyan
3. Especifique los pasos necesarios para hacer el rescate: NO APLICA

Descripción de la tarea:

IMPREGNACIÓN CON EMULSION Y POREO

3.2 VERIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE TRABAJO

1. ¿Todos los miembros del equipo de trabajo han completado la Inducción de Seguridad y cualquier otro
S N entrenamiento o requisitos de acceso?
2. ¿Todos los miembros del equipo de trabajo recibieron lectura y entendimiento del Pre-Task Plan a realizar?
S N (ANEXAR HOJA DE FIRMA DE TRABAJADORES CUANDO SEA NECESARIO POR EL MISMO NUMERO)

S N 3. ¿La documentación revisada corresponde a la tarea asignada?

4. ¿Se cuenta con todas las inspecciones previas necesarias del equipo a utilizar (por ejemplo, equipo móvil,
S N herramientas, equipo crítico)?

3.3 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS DIARIOS EN LA UBICACIÓN DE TRABAJO / TAREA

ZTS
Antes del inicio de cada turno de trabajo, todos los trabajadores deben ir a la ubicación de la actividad y realizar evaluaciones
individuales de la Zona de Trabajo Segura.
Utilice las siguientes preguntas y el diagrama a la derecha como una guía para asegurar que todas las áreas en proximidad de la
tarea sean evaluadas para determinar si existen peligros adicionales o fuentes de energía que podrían potencialmente alimentarse,
retroalimentar, correr por encima, correr por debajo, o estar dentro de la Zona de Trabajo Seguro antes de comenzar la tarea.

TOMA "2" POR SEGURIDAD

SI NO SI NO
X 1. ¿Peligros por movimientos inesperados? X 9. ¿Se necesita y está disponible EPP adicional?
(Por ejemplo, careta facial, respiradores, tapones auditivos,
cinturones de seguridad, etc.)

X 2. ¿Se requiere bloqueo adicional? X 10. ¿Peligros de izaje adicionales?

X 3. ¿Nuevos peligros de tropiezo o resbalón? X 11. ¿Se Necesitan Barricadas Adicionales / Cinta de
Seguridad?
X 4. ¿Nuevos puntos de pellizco o peligro de X 12. ¿Nuevos Materiales Peligrosos / Productos
laceración? Químicos?
X 5. ¿Nuevo peligro de caídas? X 13. ¿Actividad adicional de vehículos de producción?

X 6. ¿Nuevo peligro de incendio / explosión? X 14. ¿Trabajos en lugares remotos o aislados (trabajando solo
en una ubicación remota) o en el espacio confinado?
X 7. ¿Trabajadores adicionales dentro del X 15. ¿Permisos adicionales?
área de trabajo? (Eje: Corte y Soldadura, espacio confinado, acceso al techo, libranzas)

X 8.¿Nuevo Peligro de Equipo Móvil? X 16. ¿Ha cambiado algo desde el último turno / ocasión en que
se realizó esta tarea?
Para cada respuesta "SI" en la sección 3.3 se DEBE agregar información en la sección 3.5 de este formato.
3.4 ADMINISTRACIÓN DEL CAMBIO
Si durante el trabajo se detecta algún riesgo o se requiere algún cambio en el plan o trabajo estandarizado, DETENGASE y:
1. Complete la sección 3.5 al dorso de este formulario
2. Contacte a su supervisor si el cambio requiere desactivar algún dispositivo de seguridad (electrónico o físicamente)
3. Comuníquese con su supervisor si el cambio crea o expone personas, propiedad o proceso a nuevos peligros

Fecha: PARTE 3 - INVOLUCRAMIENTO DIARIO DE SEGURIDAD DEL TRABAJADOR PAGINA 6

Revisión: 0 - Dic. 2019

 FOR-SEG-7.0-11

Complete los campos para incluir información de seguridad adicional identificada en la sección 3.3 antes de que inicie la tarea.
Nota: si el cambio involucra una TAREA DE MEDIO/ALTO RIESGO, debe DETENERSE, incluya su Análisis de Seguridad en el
Trabajo, vuelva a calcular el AMEF de Seguridad y obtenga la aceptación de su supervisor y del Coordinador EHS Crocsa.

3.5 ANALISIS DE SEGURIDAD DE LOS CAMBIOS IDENTIFICADOS EN LA SECCIÓN 3.3

PASOS EN LA TAREA PELIGROS MEDIDAS DE ELIMINACIÓN / CONTROL Iniciales de supervisor

3.6 SECCIÓN PARA FIRMA DE LOS TRABAJADORES - Todos los trabajadores del contratista deben firmar confirmando que
han revisado el Análisis de Seguridad en el Trabajo antes de comenzar la tarea y después de haber terminado la misma

Nombre: Firma Iniciales de Confirmación Posteriores a la Tarea

Al finalizar la tarea y colocar mis

iniciales en este formulario, confirmo, a
mi mejor entender, que todas las tareas
se realizaron de acuerdo al Análisis de
Seguridad en el Trabajo y que no hubo
lesión o incidente alguno durante la
realización de esta tarea que no haya
sido reportado a mi supervisor.

3.7 TÉRMINO DE LA TAREA - Los trabajadores del Contratista, con la ayuda de su Supervisor Directo, deben contestar las
siguientes preguntas después de que el trabajo haya sido completado
Preguntas RESPUESTA Acción (es) / Comentarios

¿Durante la tarea, usted o el equipo tuvo que desviarse del plan o se

S N
identifico algún nuevo peligro que requiera el uso del proceso del MOC?

¿Hubo algún accidente, incidentes durante la realización de esta actividad? S N

¿Se organizan y almacenan adecuadamente todas las herramientas / equipos

S N
utilizados, los desechos, la basura, etc.?
¿Es necesario actualizar el Pre-Task o el trabajo estandarizado? ¿O hay
lecciones aprendidas para ser compartidas en la siguiente reunión de inicio de S N
actividades?
3.8 REVISION DEL SUPERVISOR EHS DEL SUBCONTRATISTA:

Firma:_______________________________ Fecha:___________________________________ Hora:____________________________

Revisión y firma al FINAL de la Tarea por parte del supervisor EHS del subcontratista, indica que todos los miembros del equipo de trabajo han completado este documento.

NOTAS GENERALES Y COMENTARIOS

Nota: Si la actividad descubre una exposición potencial a plomo o asbestos, comuníquese inmediatamente con su coordinador de seguridad, ya
que se deben seguir precauciones y procedimientos de seguridad adicionales.

Revisión: 0 - Dic. 2019

3.6 SECCIÓN PARA FIRMA DE LOS TRABAJADORES - Todos los
trabajadores del contratista deben firmar confirmando que han
revisado el Análisis de Seguridad en el Trabajo antes de comenzar la
tarea
Nombre: Firma
CROQUIS DE LOCALIZACION PROYECTO - CROCSA
 ANÁLISIS DE RIESGO/AMEF DE SEGURIDAD
(SP) - POTENCIAL DE SEVERIDAD - [SIN controles aplicados]
PUNTUACIÓN CATEGORÍA DESCRIPCIÓN (JUSTIFICACIÓN DE PUNTUACIÓN)

15 Fatalidad Muerte de una o más personas.

Lesión Pérdida de dos extremidades / ojos, ambas manos, ambos pies, parálisis, o enfermedad permanente grave
10 irreversible
crítica
(pérdida permanente de la función respiratoria, pérdida auditiva, enfermedad no terminal). Quemadura de tercer
grado> 9% del cuerpo. Cualquier lesión que requiera una hospitalización de más de una semana.

Lesión
6 irreversible
grave
Pérdida de una extremidad / ojo, una mano, un pie. Quemadura de segundo grado> 9% del cuerpo. Cualquier
lesión que requiera 2-7 días en el hospital.

Pérdida de dedos de las manos / dedos del pie, fractura de un hueso mayor (por ejemplo, cráneo, brazo, espalda,
4 Lesión
irreversible
pelvis, pierna, costilla) o enfermedad permanente menor (por ejemplo, pérdida auditiva leve). Quemadura de tercer
grado <9% del cuerpo. Cualquier lesión que requiera hospitalización.

2 Lesión
reversible
Fractura de hueso menor (dedos, mano, dedos del pie, pie) o enfermedad temporal menor (por ejemplo, contusión,
esguince o lesión por esfuerzo repetitivo). Quemaduras del 1% a 9% del cuerpo. No se requiere hospitalización.

1 Lesión Menor
reversible
Laceración, abrasión o afección menor de salud o quemadura de segundo grado <1% del cuerpo. Primeros
auxilios solamente.
(P) - PROBABILIDAD DE OCURRENCIA - [Medidas de control implementadas]
PUNTUACIÓN CATEGORIA DESCRIPCIÓN (JUSTIFICACIÓN DE PUNTUACIÓN)

Típicamente los riesgos en esta categoría No cuentan con controles o son Mínimos. 80 a 100% de

15 CERTERO
probabilidad de que se produzca una lesión debido a los peligros. Una lesión ocurrirá inmediatamente cuando una
persona entra en contacto con el peligro. Una persona está en la zona de peligro, o es muy probable que ocurra un
accidente, como en el caso de un mezanine sin pasamanos, o un cable eléctrico expuesto en un área de trabajo.

Normalmente, los riesgos en esta categoría se mitigan con controles dependientes de la gente, tales como
entrenamiento, trabajo estandarizado, planes de Pre-Task, Método Seguro de Trabajo, señales de advertencia o
EPP.  La lesión ocurrirá si una sola persona no sigue las instrucciones o procedimientos. 5 a 80% de probabilidad
8 POSIBLE de que ocurra una lesión debido a los peligros. Una lesión puede ocurrir si se relacionan factores adicionales, pero
es poco probable que suceda sin ellos. En presencia del peligro, un factor adicional como la vibración, el viento o
el descuido humano causará la lesión. El incidente ocurrirá si una sola persona no sigue las instrucciones o
procedimientos.

Por lo general, los riesgos en esta categoría se mitigan con controles de ingeniería y la combinación de otros
métodos de control de seguridad (por ejemplo, la inspecciones de seguridad o inspecciones críticas de equipo
de seguridad, señales de advertencia, entrenamiento y/o EPP) que dependen una o mas personas pare

2 POCO
PROBABLE
revisar los procesos que se tienen (ejemplos: recorridos de seguridad, revisión de seguridad de equipo critico.) 1
a 5% de probabilidad de que ocurra una lesión debido a los peligros. Varios factores tienen que combinarse para
que ocurra una lesión, y la probabilidad es baja. Múltiples personas tendrían que dejar de seguir las instrucciones o
procedimientos. Por ejemplo, una persona está en un equipo de elevación sin estar anclada y el monitor a nivel de
piso no le recuerda que use protección contra caídas.

(F) - FRECUENCIA DE EXPOSICIÓN [al peligro DURANTE la

(NP) - NUMERO DE PERSONAS EXPUESTAS
Tarea, no durante el Turno]

PUNTUACIÓN CATEGORIA PUNTUACIÓN CATEGORIA

5 Constantemente [expuesto al peligro a lo largo de la tarea] 12 MÁS DE 50 PERSONAS

Intermitentemente [más de una vez, expuesto al peligro a lo 8 16 A 50

4 largo de la tarea]
4 8 A 15

2.5 Sólo una vez [expuesto al peligro una vez durante la tarea]
2 3A7
1 1A2

Nota: solo los valores enumerados anteriormente se pueden utilizar para los cálculos de AMEF

P(P) PORBABILIDAD DE OCURRENCIA (SP) - POTENCIAL DE SEVERIDAD (F) FRECUENCIA DE EXPOSICION (DURANTE LA TAREA)
PUNTUACIÓN CATEGORIA PUNTUACIÓN CATEGORÍA PUNTUACIÓN CATEGORIA

15 CERTERO 15 Fatalidad 5 Constantemente [expuesto al peligro a lo largo de la

tarea]

Revisión: 5.0 - Sept. 2018

 Lesión
8 POSIBLE 10 irreversible
Intermitentemente [más de una vez, expuesto al peligro
crítica
Lesión
4 a lo largo de la tarea]
2 POCO
PROBABLE 6 irreversible
grave

4 Lesión
irreversible
Sólo una vez [expuesto al peligro una vez durante la
2.5
2 Lesión tarea]
reversible

1 Lesión Menor
reversible

Revisión: 5.0 - Sept. 2018

 (NP) - NUMERO DE PERSONAS EXPUESTAS
PUNTUACIÓN CATEGORIA
MÁS DE 50
12 PERSONAS

Revisión: 5.0 - Sept. 2018

 8 16 A 50

4 8 A 15

2 3A7

1 1A2

Revisión: 5.0 - Sept. 2018