BNP PARIBAS
CARDIF
Seguros para. un mundo en evolucién
FORMULARIO DE DECLARACION
DE SINIESTRO CESANTIA
INSTRUCCIONES: PARA COMPLETAR EL DOCUMENTO, HAZ CLIC SOBRE CADA
UTILIZAR TILDES,
_FECHADE HOY"
06 - 12 - 2022
\JMERO DE POLIZA (completa
oo
seguros ripley
UNA DE LAS CELDAS. EL FORMULARIO ES
EDITABLE, POR LO TANTO NO NECESITAS IMPRIMIRLO, TE SUGERIMOS ESCRIBIR TODO CON LETRA MAYUSCULA Y NO
ste campo solo si se conoce el nimero)
ake AUC koe RCO asakon naked
nese nuesame ese)
IMPORTANTE: SOLO DEBES COMPLETAR ESTA SECCION, SILA PERSONA QUE DECLARA EL SINIESTRO NO ES EL
| ASEGuRADo.
NOMBRE(S)* _____APELLIDO PATERNO® APELLIDO MATERNO™ ee
JoR Qe Aoteeo | OLIivARes Samy
RUT” CORREO ELECTRONICO NUMERO DE CELULAR
WO.331201-& | KOlivmes.samiteg | 96 1337264 2%
Te sugerimos que ingreses tu email personal,
para que sea faci comunicarnos contigo
2. DIRE
Trews
CALLE NUMERO
CAM: Noel Ante
Te sugerimos que ingreses tu nimero de celular
persona
CASA! DEPARTAMENTO / BLOCK
COMUNA
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FORMULARIO
DE DECLARACION DE SINIESTRO
SES
TEN EN CUENTA QUE EL CORREO ELECTRONICO ES EL CANAL DE COMUNICACION MAS RAPIDO, POR LO TANTO,
ESTA ES LA ALTERNATIVA QUE TE SUGERIMOS ESCOGER,
[PR Astorizo et envio de comuricacines al conto elestrinica declared
(EE) Natorze envied comunicacones al cone elecrnio. Soldto, exoesamerte, que el envi se efectie mediante
carta a la direocién declarada,
PMN re)
FECHA EN QUE OCURRIO EL SINIESTRO: COBERTURA QUE DESEAS UTILIZAR:
24 cetubee 2022 Desem leo
PEIEca seen
(Completa este campo solo si deseas entregar mayores antecedentes con respecto a lo ocurrido),
Phge2ae?
