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    Formato Inspeccion de Ambulancia y Equipo Medico

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    INSPECCION DE AMBULANCIA Y EQUIPO Página 1 de 2

    MÉDICO

    FECHA: HORA: LUGAR


    MODELO PLACA:
    CONDICIONES B M OBSERVACIONES
    CARROCERÍA (PINTURA, EMBLEMA)
    TAPICERIA
    ORDEN LIMPIEZA
    CINTURON DE SEGURIDAD
    ASIENTOS
    RETROVISOR (INTERNO)
    ESPEJOS LATERALES
    INDICADOR DE TEMPERATURA / ACEITE
    LUCES INTERNAS
    INTERMITENTES
    FAROS
    LUZ ALTA / BAJA
    LUCES DE FRENO
    LUZ CRUCE
    LIMPIA PARABRISAS
    FRENOS
    FRENO DE MANO
    DIRECCION
    GATO
    TRIANGULO DE SEGURIDAD
    ALARMA RETROCESO
    EXTINTOR / FECHA DE SERVICIO
    CORNETA
    PARABRISAS DELANTEROS / TRASEROS
    VIDRIOS DE VENTANAS
    MICAS
    BATERIA
    TAPA DE GASOLINA/HIDRAULICO/LIGA DE
    DOCUMENTOS DEL VEHICULO
    LEYENDA B:BUENO M: MALO
    REALIZADO REVISADO
    NOMBRE: NOMBRE:
    CARGO: CARGO:
    FIRMA: FIRMA:
    NOMBRE: NOMBRE:
    CARGO: CARGO:
    FIRMA: FIRMA:
    INSPECCION DE AMBULANCIA Y EQUIPO Página 2 de 2
    MÉDICO

    DESCRIPCION D R B E OBSERVACION
    BOMBONA DE OXIGENO
    CAUDALIMETRO
    MANÓMETRO DE PRESIÓN
    HUMIFICADOR
    CAMILLA CON RUEDA
    CAMILLA DE TELA IMPERMEABLE
    CAMILLA DE TELA PLEGABLE
    RAQUI LARGA Y CORTA
    MASCARILLA DE OXIGENO
    ASPIRADOR CON ENVASE DE VIDRIO
    NEBULIZADOR
    TENSIÓMETRO
    GANCHOS PARA LA SOLUCIONES
    COMPUERTA PARA LOS MEDICAMENTOS
    AGARRADERO EN PUERTAS TRASERAS
    PUERTAS TRASERAS
    COLLARÍN
    FÉRULA
    SILLA DE RUEDA
    AMBU ADULTO
    MALETA DE PRIMEROS AUXILIOS
    SIRENA
    LUCES DE LA COCTELERA
    AIRE ACONDICIONADO
    MATERIAL MÉDICO QUIRÚRGICO: D R B E CANTIDAD OBSERVACIÓN
    SOLUCIÓN FISIOLÓGICA
    SOLUCIÓN RINGER
    SOLUCIÓN GLUCOSADA
    GASAS ESTÉRILES
    JERINGA DE 20 CC
    JERINGA DE 10 CC
    JERINGA DE 5 CC
    JERINGA DE 3 CC
    YELCO 16
    YELCO 18
    YELCO 20
    YELCO 22
    SCALP
    MACROGOTERO
    GUANTES ESTÉRILES Y DE EXAMEN
    LEYENDA D: DEFICIENTE R: REGULAR B: BUENO E: EXCELENTE
    REALIZADO REVISADO
    NOMBRE NOMBRE
    CARGO CARGO
    FIRMA FIRMA
    NOMBRE NOMBRE
    CARGO CARGO
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