REV ELECT ANESTESIAR- VOL 6 (2) :2

ReaR ISNN 1989 4090

Revista electrónica de AnestesiaR

Febrero 2014
PROTOCOLO

Guía Básica de Fármacos y Dolor

Fernández Hernández M (1), Bouzas Pérez D (2), Maldonado Vega S (1), Carceller Malo J M (1).

(1)Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria

(2)Hospital de Laredo, Cantabria
Resumen
El dolor es una sensación desagradable producida bien por la exposición del organismo a estímulos
nocivos capaces de producir daño tisular, o bien por lesión del sistema nervioso central. Afecta hoy en día
a un porcentaje importante de la población, siendo a veces muy complicado de manejar y constituyendo
frecuentemente causa de interconsulta a especialistas en su tratamiento. El objetivo de esta guía es dar
unas pautas de manejo farmacológico del dolor mediante la exposición de cada grupo farmacológico
(AINES, antiepilépticos, antidepresivos, opioides….) que se emplea a este efecto así como sus
indicaciones, guiadas por la escalera-ascensor terapéutico del dolor de la OMS. Así mismo se indicarán
los principales efectos secundarios y su tratamiento, así como las contraindicaciones absolutas y relativas
de cada grupo farmacológico.

farmacológico del dolor mediante la

Introducción exposición de cada grupo farmacológico
(AINES, antiepilépticos, antidepresivos,
opioides….) que se emplea a este efecto
así como sus indicaciones, guiadas por
la escalera-ascensor terapéutico del
dolor de la OMS. Así mismo se
indicarán los principales efectos
secundarios y su tratamiento, así como
las contraindicaciones absolutas y
relativas de cada grupo farmacológico.

ESCALERA-ASCENSOR
ANALGÉSICO DE LA
OMS

El dolor es una sensación desagradable

producida bien por la exposición del
organismo a estímulos nocivos capaces
de producir daño tisular, o bien por
lesión del sistema nervioso central.
Afecta hoy en día a un porcentaje
importante de la población, siendo a
veces muy complicado de manejar y La escalera analgésica (2) (Figura 1) es
constituyendo frecuentemente causa de una estrategia terapéutica (diseñada
interconsulta a especialistas en su principalmente para manejo de dolor
tratamiento. El objetivo de esta guía es crónico) en la que, dependiendo de la
dar unas pautas de manejo intensidad del dolor, se pasa de un
escalón a otro. El objetivo de la OMS al

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crearla era: - Reconocimiento precoz de - Dolor crónico: el que persiste más
los síntomas. - Aportar unas escalas de allá de lo normal para una enfermedad
valoración. - La reevaluación periódica aguda o después del tiempo razonable
de los síntomas. - Dar una pauta de curación. Carácter permanente,
analgésica en función de la intensidad recurrente. Nociceptivo y/o neuropático.
del dolor Ejemplos: neuropatía diabética,
neuralgia del trigémino…
 1er escalón: dolor leve-
moderado. AINES, AAP  Según su patogenia:
(Analgésicos antipiréticos).
 2º escalón: dolor moderado- - Neuropático: producido por estímulo
intenso. Opioides menores +/- directo del sistema nervioso central o
AINES- AAP. por lesión de vías nerviosas periféricas.
 3er escalón: dolor intenso. Descrito como: punzante, quemante,
Opioides mayores +/- AINES- acompañado de parestesias y
AAP. disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y
alodinia.
- Administración a intervalos fijos de la
medicación. - Prescribir analgesia de - Nocioceptivo: es el más frecuente y se
rescate: divide en somático y visceral.

 Dolor leve- moderado: Opioides - Psicógeno: Interviene el ambiente

menores o mayores. psico-social que rodea al individuo, es
 Dolor moderado-severo: típico el aumento de las dosis de
Opioides mayores. analgésicos con escasa eficacia.

- Prevenir efectos secundarios. El  Según la localización:

ascensor terapéutico (3) es una táctica
basada en la escalera analgésica, que - Somático: procedente de zonas
implica empezar el tratamiento por el superficiales o profundos (piel,
escalón que más se adecue al musculoesquelético, vasos, metástasis
tratamiento del dolor en función de la óseas, etc). Es un dolor localizado,
intensidad del mismo: comenzar por el punzante y que se irradia siguiendo
2º o 3º escalón en la fase de mayor trayectos nerviosos. Responde bien a
dolor, abandonándolos paulatinamente y AINES.
dejando otros analgésicos menos
potentes a medida que el dolor - Visceral: debido a enfermedad o
disminuya. función anormal de un órgano. Mal
localizado; sordo, continuo, puede
Tipos de Dolor irradiarse. IAM, cólico, pancreatitis.
Responde a opioides.
• Según su cronología
PARACETAMOL y AINEs
- Dolor agudo: el causado por
estímulos debido a lesiones, enfermedad  Dosis y contraindicaciones:
o función anormal de músculos o (Tabla 1)
vísceras. Carácter transitorio. Casi
siempre es nociceptivo. Ejemplos:
postraumático, postoperatorio,
obstétrico, IAM, pancreatitis…

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rescates hasta dosis

techo.
2. Si opioide menor a
dosis techo rescates con
Opioides mayoresà si
más de 2-3 rescates/24 h:
pasar a siguiente escalón.
 Rescates:Con opioides menores:
o Si precisa más de 2-3  Interacciones:
rescates en 24 h: pautar
opioide menor con dosis o TRAMADOL:
de inicio y dejar de 
rescate dosis equivalente  Sd
(ej: Tramadol 50 mg/8h, serotoninérgico
rescate Tramadol 50 con: IMAO,
mg/6-8h si dolor), ISRS, triptanes,
o Si precisa aumentar linezolid;
pauta de opioide menor  Aumentan su
hasta dosis techo: pasar a efecto:
siguiente escalón. depresores
centrales,
 Reacciones adversas: No inhibidores de
exentos de riesgos CYP3A4 o
graves. Reacciones CYP2D6,
gastrointestinales: Prevención cimetidina,;
en pacientes de riesgo (mayores  Disminuyen su
de 60, antecedentes de ulcus, efecto:
coexistencia con corticoides, ondasetron,
anticoagulantes o enfermedad carbamazepina,
grave) y tratamiento con: agonistas/antagon
omeprazol 20 mg/24 h vo (40 istas opiáceos (ej.
mg ev) o misoprostol 800 μg/24 buprenorfina,
h. (no en mujeres fértiles). nalbufina,
pentazocina),
OPIOIDES MENORES naltrexona.
 Disminuye el
 Dosis y umbral
contraindicaciones: (Tabla 2) convulsiva
asociado con:
ISRS,
antidepresivos
tricíclicos,
Tabla 2. Opioides menores antipsicóticos,
neurolépticos,
 Rescates: mefloquina,
bupropión. ↑INR.
1. Si opioide menor a o CODEINA: Aumento de
dosis inicio: aumentar excitabilidad con:
dosis pautada y dejar IMAO, antidepresivos
tricíclicos.

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OPIOIDES MAYORES (10,11,13-30) 7. Dosis elevadas de
opioide que
 Dosis y hacen difícil o
contraindicaciones (Tabla 3) impracticable su
administración

o ¿Cómo?

1º. Usando dosis equianalgésicas (Tabla

4): calcular la dosis diaria del opioide
que está tomando el paciente.

2º. Calcular la dosis total diaria del

nuevo opioide según dosis
Tabla 3. Posología, advertencias y
equianalgésicas.
características especiales de los opioides
mayores. 3º. Reducir del 30-50% de la dosis
equianalgésica resultante para evitar la
 Rescate: Opioides mayores, si tolerancia cruzada:
precisa más de 2-3 rescates/24 h:
aumentar dosis de opioide  Ancianos, enfermedad hepática
mayor pautado en un 30-50% o renal: reducir más la dosis.
 En dolor intenso: considerar
 Interacciones: Alcohol, menor reducción de la dosis.
antidepresivos tricíclicos,
IMAO, hipnóticos, 4º. Dosis de rescate del nuevo opioide
Betabloqueantes, Fenotiazinas, 1/6 de la dosis total.
fármacos metabolizados
por:CYP3AY/2D6 o CYP450 5º. Reevaluar al paciente con
frecuencia.
 Rotación opioide:
6º. Según opioide elegido:
o ¿Cuándo?
  Cambio a parche: con el primer
1. Efectos parche se administrará la última
secundarios dosis de opioide retardado.
severos que no  Retirar parche: hincar nuevo
responden a opioide las 24 h posteriores a la
tratamiento retirada
2. Hiperalgesia
3. Tolerancia Dosis equianalgésicas:(Tabla 4)
4. Mal control del
dolor o dolor
refractario.
5. Aparición de
toxicidad:
Neurotoxicidad,
….
6. Insuficiencia
renal.

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- Prurito: empíricamente puede

utilizarse clorfeniramina 4 mg/12-8 h.,
en casos severos: naloxona a dosis
bajas.

- Somnolencia: disminuir dosis.

COADYUVANTES (10,31,32)

Usados primariamente para otros fines,

actúan como analgésicos frente a
Tabla 4. Equivalencia de dosis entre fármacos algunos tipos de dolor resistentes a
opioides. (Los datos de la tabla son orientativos. fármacos convencionales. Precisan
Al realizar el cambio de un opioide por otro se aumentos de dosis paulatinos y su
debe evaluar regularmente la eficacia y efectos retirada debe hacerse igual (no
secundarios.)
suspender bruscamente). Tiempo para
ver los efectos: más de 15 a 30 días.
 Reacciones adversas:
 Antidepresivos (35-40) (Tabla 5):
- Estreñimiento: pautar siempre
indicados en dolor neuropático,
laxantes al inicio del tratamiento con
de elección en: neuralgia
opioides. Combinar docusato sódico
postherpética, neuropatía
(hasta 500 mg/24 h. vo) con bisacodilo
diabética o dolor por isquemia
(5-10 mg vo o rectal) o fenolftaleína
vascular).
(30-200 mg/24 h vo). Si es necesario
añadir un laxante osmótico como
lactulosa 5-10 g al día, incluso enemas
de limpieza. En casos rebeldes se puede
usar METILNALTREXONA 0,15
mg/kg s.c. cada 48h. Tabla 5. Antidepresivos

- Náuseas y vómitos: siempre pautar  Anticonvulsivantes (41-45) (Tabla

profilaxis antiemética al iniciar 6): indicados en dolor
tratamiento con opioide, aunque se neuropático con predominio del
desarrolla tolerancia con relativa componente lancinante y
rapidez. Si predomina la gastroparesia paroxístico.
metoclopramida 10 mg vo/8 h. Si
predomina el componente vertiginoso
hidroxicina 25-50 mg/8h. Otros
antieméticos: domperidona (10 mg/8h.),
haloperidol (5 mg sc), dexametasona
(10-20 mg ev al día), ondansetrón (8
mg/8 h vo.).
Tabla 6. Antiepilépticos
- Reacciones delirantes (atribuibles a
 Corticoesteroides (46,47):
opiáceos): Haloperidol, inicio con 0,5
o Vía oral: Indicados en
mg /8 h.
dolores cuya causa
determinante sea un
- Depresión respiratoria: Naloxona,
proceso inflamatorio, y
administrar una dosis entre 0,1 y 2 mg
siempre en tandas cortas
según respuesta.
de tratamiento para

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 evitar la inhibición del al día, hasta 1200 mg/24
eje hipotálamo- h, en 3-4 tomas. Eficaz
hipofisario-suprarrenal. para dolor crónico en
Prednisona, neuropatía diabética,
metilprednisolona, postinfarto cerebral,
triamcinolona, esclerosis múltiple,
dexametasona. miembro fantasma…No
o Infiltraciones: uso de usar si Bloqueo AV.
preparados depot (ej: o Ropivacaina/Levo-
acetónido bupivacaina: usadas en
Triamcinolona) para infiltraciones junto a
bloqueos periféricos o corticoide depot.
infiltraciones
epidurales/caudales/trans  Baclofeno:Tratamiento de la
foraminales/rizolisis,…. espasticidad de origen central.
Dosis de inicio: 5 mg/12 h, hasta
 Anestésicos locales (48,49): 30-100 mg/día.

o Lidocaína:  Capsaicina(50): en neuralgia

1. VíA postherpética, trigeminal,
ENDOVENOSA: distrofia simpáticorrefleja y
de 1 a 5 mg/kg en dolor neuropático en pacientes
1 hora, o en bolo oncológicos
de 1,5mg/kg en o POMADA 0,0075%: Vía
un minuto, tópica, 3 o 4 veces al día,
pueden ser útiles o PARCHES 8%: de 30-60
en situaciones minutos cada 3 meses,
AGUDAS de aplicar por personal
dolor neuropático cualificado
(neuralgias
diversas,
esclerosis
múltiple,…).  Reacciones adversas: lo más
2. PARCHES: indicado es suspender fármaco e
durante 12 horas introducir otro coadyuvante
al día cubriendo o Antidepresivos: boca
zona afecta (no seca, estreñimiento,
usar más de 3 retención urinaria, íleo
parches), no se paralítico, sedación,
pueden mojar. temblor, hipotensión,
En: neuralgia palpitaciones,
postherpética, taquicardia.
trigeminal, o Antiepilépticos: náuseas
distrofia y vómitos, sedación,
simpáticorrefleja ataxia, confusión,
y dolor Toxicidad medular.
neuropático en o Baclofeno: Sopor/somno
pacientes lencia, mareos, cefaleas,
oncológicos náusea, hipotensión,
o Mexiletina: Vía oral, hipotonía
dosis inicial: 150-200 mg

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