Modelo de Acta de Supervisor - Comite SST

ACTA DE INSTALACIÓN/DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACTA Nº 001 -2023-SSST
De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el

Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en
Chiclayo, siendo las 10:00 am. horas del día 11 de enero del 2023, en las
instalaciones de la empresa, ubicada en la calle Torres Paz N° 338 2do nivel, se han
reunido para la instalación/designación del Supervisor de Seguridad y Salud en el
Trabajo (SSST), las siguientes personas:
1. Gonzalo Enrique Torres Ortiz, identificado con DNI 44127195, siendo el cargo que
ocupa en la empresa: Gerente General (art. 26° LSST)
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
1. Sabina del Rosario Rivera Espinoza, identificado con DNI 46105157, siendo el
cargo que ocupa en la empresa: Administradora
I. AGENDA:
1. Instalación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.
2. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión de SSST
II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN
1. Instalación/designación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo

A efectos de proceder a la instalación/designación del SSST para el periodo 2023, el
señor Gonzalo Enrique Torres Ortiz, gerente general de la empresa, toma la palabra
manifestando que dando cumplimiento a lo regulado por la Ley N°29783,
encontrándose presentes los miembros representantes de la empresa y los
trabajadores, en este acto se por instalado el Supervisor de Seguridad y Salud en el
trabajo.
2. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

De acuerdo con el artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el SSST se
reúne con periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde
definir la fecha para la siguiente reunión ordinaria con el SSST.
Se acordó fijar fecha de reunión de SSST para el dia 11 de enero 2023, a las 10:00 am
en las instalaciones de la empresa ubicado en la calle Torres Paz N° 338 2do nivel,
Chiclayo.
III. ACUERDOS
En la presente sesión de instalación/designación del SSST, los acuerdos a los que se

arribaron son los siguientes:
1. se instalo el Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.
2. Citar a la siguiente reunión de SSST para el día 23 de marzo del 2023, en calle
Torres Paz N° 338 2do nivel, Chiclayo
……………………………………….
Siendo las ________, del____ de 20___, se da por concluida la reunión, firmando los
asistentes en señal de conformidad.
Supervisor/a de SST Representante del/de la

Empleador/a
------------------------------------------------ ------------------------------------------------
Nombre Nombre
ACTA DE INSTALACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJO
ACTA Nº xxx -20xx-CSST
De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el

Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en xxxxx,
siendo las xx horas del día xx de xx del 20xx, en las instalaciones de (la
empresa/entidad), ubicada en, se han reunido para la instalación del Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST), las siguientes personas:
2. (Nombre de la más alta autoridad o su representante, 26° LSST)

Miembros titulares del/de la empleador/a:
1. (Nombre, DNI/CE, y cargo que ocupa en la empresa)
2.
………..
Miembros suplentes del/de la empleador/a:

2.
………..
Miembros titulares de los/as trabajadores/as:
2.
………..
Miembros suplentes de los/as trabajadores/as:
2.
………..
Observador del Sindicato Mayoritario (Si lo hubiera)
1. (Nombre, DNI/CE, y cargo)
Adicionalmente participaron: (De ser el caso)
3.
………...
Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo

Nº 005-2012-TR, se da inicio a la sesión.
IV.AGENDA: (propuesta)
1. Instalación del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
2. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST
3. Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST
4. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión ordinaria
5. Otros
V. DESARROLLO DE LA REUNIÓN
3. Instalación del CSST

A efectos de proceder a la instalación del CSST para el periodo _______, el/la titular
de la empresa/entidad o su representante toma la palabra
manifestando__________________________________________________________
____________________________________, y de esta forma da por instalado el
CSST.
4. Elección del/de la Presidente/a por parte de los miembros titulares del CSST
Acto seguido, los representantes titulares coincidieron en la necesidad de elegir al
presidente del Comité de SST, de conformidad con el artículo 56º del Decreto
Supremo Nº 001-2021-TR, que establece que el presidente es elegido por el CSST
entre sus representantes, tomando en cuenta que, para adoptar este acuerdo, el
artículo 70º de la norma citada señala que éstos se adoptan por consenso, y sólo a
falta de ello, el acuerdo se toma por mayoría simple. Asimismo, de acuerdo al último
párrafo del artículo 56º, de no alcanzarse consenso en dos sesiones sucesivas la
designación del/de la presidente/a se decide por sorteo; y la otra parte asume
automáticamente la secretaría.
Con el procedimiento claro, se procedió a la deliberación (Se puede incluir un resumen
de los argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el uso de la
palabra) y se arribó a la siguiente decisión por consenso/mayoría simple de votos
(especificar los votos emitidos)/ sorteo (Si en dos sesiones sucesivas no se alcanza
consenso o se obtiene empate).
5. Elección del Secretario/a por parte de los miembros titulares del CSST
De acuerdo con el inciso b) del artículo 56º del Decreto Supremo Nº 001-2021-TR, el
cargo de secretario debe ser asumido por uno de los miembros elegido por consenso;
en tal sentido, se procede a la elección del/de la Secretario/a. Salvo que el/la
presidente/a haya sido elegido/a por sorteo, la otra parte asumiría automáticamente la
secretaría.
Una vez precisado ello, se procedió a la deliberación (Se puede incluir un resumen de
los argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el uso de la palabra)
y posterior votación/sorteo, donde salió elegido como Secretario/a (Nombre del
miembro del CSST elegido/a).
6. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

De acuerdo con el artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el CSST se
reúne con periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde
definir la fecha para la siguiente reunión ordinaria del CSST.
Luego de la deliberación y posterior votación se definió por (Consenso/mayoría simple)
citar a reunión ordinaria para el __ de _______ de 20___, a las _______, en
_______________.
VI.ACUERDOS
En la presente sesión de instalación del CSST, los acuerdos a los que se arribaron son
los siguientes:
1. Nombrar presidente del CSST a: ______________________
2. Nombrar secretario del CSST a: ______________________
3. Citar a la siguiente reunión de trabajo para el __de_____, en___________
4. Se realizó la capacitación al CSST acerca de sus funciones y obligaciones
5. Citar a la reunión extraordinaria para el 25 de julio de 2022 en modalidad virtual
Siendo las ________, del____ de 20___, se da por concluida la reunión, firmando los
asistentes en señal de conformidad.
Representantes de los/las Representantes del/de la

Trabajadores/as Empleador/a
------------------------------------------------ ------------------------------------------------
Nombre Nombre
Presidente(a)/ Secretario(a)/Miembro Presidente(a)/ Secretario(a)/Miembro
------------------------------------------------ ------------------------------------------------
Nombre Nombre
------------------------------------------------ ------------------------------------------------
Nombre Nombre
------------------------------------------------ ------------------------------------------------
Nombre Nombre

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ACTA DE INSTALACIÓN/DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el

II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Instalación/designación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo

2. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

En la presente sesión de instalación/designación del SSST, los acuerdos a los que se

Supervisor/a de SST Representante del/de la

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el

2. (Nombre de la más alta autoridad o su representante, 26° LSST)

Miembros suplentes del/de la empleador/a:

Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo

3. Instalación del CSST

6. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

Representantes de los/las Representantes del/de la

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