Declaracion Jurada Simple PN

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DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

PERSONA NATURAL

Con fecha__________________de____________de_________, yo el abajo firmante


Sr.(a)_____________________________________________________________________
RUT________________________, declaro bajo juramento que todos los datos informados
en este documento a la Sociedad Concesionaria Autopista Central S.A. son veraces.
Domicilio
Calle : ________________________
N° (Altura) : ________________________
Dpto. / Casa : ________________________
Block / Villa : ________________________
Comuna : ________________________
Ciudad : ________________________
Casilla : ________________________

Fono de Contacto
Fono Domicilio : _______________________
Fono Comercial : _______________________
Fono Celular : _______________________
Otro Fono : _______________________

E-mail de Contacto
E-mail 1 : ______________________
E-Mail 2 : ______________________

_____________________________ ____________________________
NOMBRE FIRMA

El uso de este documento es de exclusiva responsabilidad de la persona natural o


jurídica que lo suscribe y tendrá una vigencia de 4 meses a contar de la fecha de su
emisión.

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