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    Hyrum Ajedre

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    Este documento es una ficha de inscripción para el programa de vacaciones útiles 2022 en la Municipalidad Provincial de Tacna. Contiene los datos personales de Hyrum Renan Jafed Cordero Apaza como nombre, edad, dirección, colegio y datos médicos. También incluye la información de su padre y apoderado Renan Felipe Cordero Machaca como nombre, DNI, dirección, profesión y número de contacto. Finalmente, se especifica que Hyrum ha recibido las dos dosis de la vacuna contra el COVID-19.

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    FICHA DE INSCRIPCIÓN

    Municipalidad
    PROGRAMA DE VACACIONES
    TILES
    Ú- 2022
    Provincial de Tacna

    TALLER DE VACACIONES
    ÚTILES 2022: ENERO HORARIO: 4:00 p.m
    DATOS DEL MENOR

    NOMBRES: HYRUM RENAN JAFED

    APELLIDOS: CORDERO APAZA


    DIRECCIÓN: CALLE CRISTINA VILDOZO 2091 CPM LA NATIVIDAD

    FECHA DE NACIMIENTO: 10 / AGO / 2012 EDAD: 9

    PESO: 29 TALLA: 1.20

    DNI: 79309425 GÉNERO: MASCULINO

    CELULAR: 945996330

    INSTITUCIÓN EDUCATIVA: I.E.E. CORONEL BOLOGNESI

    GRADO : PRIMERO
    PRESENTA ALGÚN TIPO
    DE DISCAPACIDAD:
    SI NO X ESPECIFIQUE:

    DATOS DEL APODERADO

    NOMBRES: RENAN FELIPE


    APELLIDOS: CORDERO MACHACA

    VÍNCULO CON EL MENOR: PADRE

    DIRECCIÓN: CALLE CRISTINA VILDOZO 2091 C.P.M. LA NATIVIDAD

    DNI: 41831548 CELULAR: 952508452

    PROFESIÓN U OCUPACIÓN DOCENTE

    CENTRO DE TRABAJO: INDEPENDIENTE

    E - MAIL: PAYASOTROMPETITA1@GMAIL.COM ESTADO CIVIL: CASADO


    CARNET DE VACUNACIÓN
    (COVID-19):
    SI X NO DOSIS: 1 X2
    NOMBRES Y APELLIDOS DE
    UN FAMILIAR: DANIELA APAZA ORDOÑES
    CELULAR: 945996330

    FECHA: 19 / ENE / 2022


    ______________________
    FIRMA DEL APODERADO

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