Guia Vih Embarazadas

GUÍA DE ATENCIÓN
DE LAS EMBARAZADAS
CON VIH
EN LA REPÚBLICA DOMINICANA
GUÍA DE ATENCIÓN
DE LAS EMBARAZADAS CON VIH
SANTO DOMINGO, REPÚBLICA DOMINICANA

2020
®Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Título original:
Guía de atención de las embarazadas con VIH en la República Dominicana
Coordinación técnica:
Dra. Marisol Jiménez
Consultor:
Dr. Luis Lara Roa
Corrección de estilo:
Lic. Olga Agustín Cámara
Diagramación:
Pia Menicucci & Asocs., SRL
Impresión:
La Unión
ISBN:
978-9945-621-29-7
Primera edición:
250 ejemplares
Impreso en República Dominicana
Copyright © Ministerio de Salud Pública. Se autoriza la utilización y reproducción de este documento para actividades
académicas y sin fines de lucro. Su contenido es el resultado de las consultas realizadas con los expertos de las áreas
y las sociedades especializadas involucradas, tras el análisis de las necesidades existentes en torno al tema en el
Sistema Nacional de Salud.
AUTORIDADES
Dr. Rafael Augusto Sánchez Cárdenas
Ministro de Salud Pública
Dr. Adrián Puello Guerrero

Viceministro de Salud Colectiva
Dr. Bienvenido Peña

Viceministro de Salud Pública
Dr. Francisco Neftalí Vásquez Bautista

Viceministro de Garantía de Calidad
Dr. Héctor Quezada

Viceministro de Planificación y Desarrollo
Dr. Oscar Suriel

Director de la Gestión de Salud de la Población
Dr. José A. Mordán

Departamento de Salud de la Familia
Dr. Luis Ernesto Feliz Báez

Programa Nacional de las ITS-VIH-SIDA
EQUIPO RESPONSABLE
Coordinación técnica
Consultor
Dr. Luis Lara Roa
EQUIPO TÉCNICO
PROGRAMA NACIONAL DE LAS ITS-VIH-SIDA (DIGECITSS)
Dr. Luis Ernesto Féliz Báez

Dr. José Ledesma
Dr. Luis Caminero
Dr. Osvaldo Lorenzo
Dr. Lorenzo Heredia
Dra. Tessie Caballero
Dra. Nuris Vargas
Dr. Ricardo Mercedes
Lic. Nydia Rosario
Lic. Xiomara Aquino
Lic. Gisela Ventura
Lic. Noemí Lara
Lic. Rachel Adames
DIVISIÓN DE SALUD MATERNOINFANTIL

Y ADOLESCENTES (DIMIA)
Dra. Indiana Barinas
Dra. Olga Arroyo
Dra. Zobeida Peralta
Dra. Lidia Minier
Dr. Paulino Díaz Ozoria
UNIDAD DE GUÍAS Y PROTOCOLOS DE SALUD,

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA (MSP)
Dra. Andelys de la Rosa
DIRECCIÓN DE ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD,
MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS (DASIS)
Dra. Matilde Peguero
CONSEJO NACIONAL PARA EL VIH Y EL SIDA (CONAVIHSIDA)

Lic. María Castillo
FONDO DE LAS NACIONES UNIDAS PARA LA INFANCIA (UNICEF)

Dra. Sara Meléndez
Lic. Cándida María Gil
CONTENIDO
ABREVIATURAS ..................................................................................................................................10
RESOLUCIÓN ..................................................................................................................................... 11
PRESENTACIÓN .................................................................................................................................. 15
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................. 16
OBJETIVO .................................................................................................................................... 18
ALCANCE .................................................................................................................................... 18
USUARIOS DE ESTA GUÍA ................................................................................................................ 18
POBLACIÓN DIANA............................................................................................................................ 18
METODOLOGÍA................................................................................................................................... 18
1. ATENCIÓN DE EMBARAZADAS CON VIH............................................................................... 20

1.1. Abordaje de las embarazadas con VIH ............................................................................. 20
1.2. Evaluación inicial de las embarazadas con VIH ................................................................21
1.3. Pruebas de laboratorio solicitadas a toda embarazada diagnosticada con VIH .....21
1.3.1. Diagnóstico de VIH en el primer contacto de la embarazada..........................22
1.3.2. Embarazadas con diagnóstico VIH previo a la primera consulta
de embarazo....................................................................................................................22
1.3.3. Embarazadas diagnosticadas VIH en la primera consulta de embarazo......23
1.3.4. Diagnóstico de VIH en fases avanzadas de la gestación o durante
el parto .............................................................................................................................24
1.4. Seguimiento de la paciente con VIH durante el embarazo...........................................24
1.5. En cada visita..............................................................................................................................24
2. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL......................................................................................... 26
2.1. Consejería a la embarazada con VIH, para el inicio de tratamiento
antirretroviral .............................................................................................................................28
2.2. Manejo de las distintas situaciones clínicas obstétricas...............................................29
2.2.1. Embarazada con rotura de membranas en trabajo de parto durante
la semana 36...................................................................................................................29
2.2.2. Embarazada con infección por el VIH conocida en el tercer trimestre..........30
2.2.3. Embarazada con infección por el VIH en TARV, pero con carga viral
igual o mayor a 1,000 copias en la semana 36.....................................................30
2.2.4. Embarazada con infección de VIH en TARV con carga viral indetectable
(< 50 copias) en la semana 36 .................................................................................30
2.2.5. Embarazada con infección de VIH que se presenta con rotura de
membranas en la semana 37 o más, en trabajo de parto .................................30
2.3. Recomendaciones para el TARV intraparto........................................................................31
2.4. Seguimiento del tratamiento ARV en embarazadas........................................................31
2.5. Cambios en el tratamiento con ARV de las embarazadas con VIH ...........................31
2.6. Fallos terapéuticos.....................................................................................................................32
2.6.1 Valoracion del fallo clínico.............................................................................................32
2.6.2 Valoración del fallo virológico.....................................................................................32
2.6.3 Valoración del fallo inmunológico..............................................................................33
2.6.4 Pasos a seguir ante los fallos terapéuticos..............................................................33
2.7. Adherencia al tratamiento antirretroviral ..........................................................................33
3. PATOLOGÍAS QUE COMPLICAN EL EMBARAZO A MUJERES CON VIH...........................35
4. MANEJO DEL PARTO EN LA EMBARAZADA VIH.................................................................. 36

4.1. Requisitos para el parto por vía vaginal..............................................................................36
4.2. Requisitos para el parto por cesárea....................................................................................36
4.3. Continuidad del control en el puerperio de una mujer con VIH..................................37
5. APLICACIÓN DE LA GUIA EN LOS DIFERENTES NIVELES DE LA RED

DE PRESTADORES.......................................................................................................................... 38
5.1. Primer Nivel de Atención........................................................................................................38
5.2. Manejo de la embarazada VIH en el Segundo y Tercer Nivel de Atención..............38
5.3 Registro y sistema de información del VIH........................................................................39
6. PLAN DE IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA DE ATENCIÓN DE LA

EMBARAZADA VIH........................................................................................................................40
6.1. Monitoreo del plan de implementación...............................................................................41
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................... 43
ANEXOS ................................................................................................................................... 49
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla N.º 1. Esquemas recomendados para el tratamiento inicial con ARV en las
embarazadas ......................................................................................................................26
Tabla N.º 2. Elementos y estrategias para el plan de implementación de la
“Guía de atención de la embarazada VIH” ............................................................... 40
Tabla N.º 3. Indicadores para monitorear la efectividad de las acciones, a fin de
prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH .......................................................41
Tabla N.º 4. Categorías clínicas ........................................................................................................... 50
Tabla N.º 5. Listado de enfermedades oportunistas definitorias de SIDA.............................. 50
ÍNDICE DE IMÁGENES
Lámina N.º 1. Ruta de las embarazadas con VIH.................................................................................51

ABREVIATURAS
ADN Ácido desoxirribonucleico

ARV Antirretroviral
ARN Ácido ribonucleico
CONAVHISIDA Consejo Nacional para el VIH y SIDA
CD4 Clúster de diferenciación 4
CVP Carga viral plasmática
DIGECITSS Programa Nacional de las ITS-VIH-SIDA
DIGEPI Dirección General de Epidemiología
DAS Dirección de Área de Salud
DMG Diabetes mellitus gestacional
DPS Dirección Provincial de Salud
ENDESA Encuesta Demográfica y de Salud
HPTN HIV Prevention Trials Network (Red de ensayos de prevención del VIH)
IO Infección oportunista
IP Inhibidores de la proteasa
ITRN Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósido
ITRNN Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósido
ITS Infecciones de transmisión sexual
MSP Ministerio de Salud Pública
OMS Organización Mundial de la Salud
ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida
OPS Organización Panamericana de la Salud
PCR Reacción en cadena de las polimerasas
PNCT Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
PTMI Prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH
PVVIH Personas viviendo con VIH
SAI Servicio de Atención Integral
SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
SIRI Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica
SNS Servicio Nacional de Salud
SRS Servicio Regional de Salud
TARV Terapia antirretroviral
TB Tuberculosis
TBP Tuberculosis pulmonar
TMP-SMX Trimetoprin sulfametosaxol
TPI Tratamiento preventivo con isoniacida
VHB Virus de la hepatitis B
VHC Virus de la hepatitis C
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
PRESENTACIÓN
El Programa Nacional de la Reducción de la Transmisión Maternoinfantil al VIH inició en el

1999 en la República Dominicana, y a la fecha se ha implementado en 144 establecimientos
de salud para disminuir a menos de un 2 % la transmisión de madre a hijo. Para esto, es im-
prescindible que tanto las embarazadas como las que planifiquen estar en estado de gestación,
conozcan su condición serológica para identificar si están infectadas por el VIH, evitando así
que nazcan niños infectados por VIH.
Por lo tanto, el Ministerio de Salud Pública, a través del Programa Nacional de las ITS-VIH-SI-
DA (DIGECITSS), pone a disposición de los profesionales de la salud, especialmente de quie-
nes tienen la responsabilidad de atender a la embarazadas, la presente “Guía de atención de las
embarazadas con VIH en la República Dominicana”.
INTRODUCCIÓN
La República Dominicana se encuentra entre los países de América Latina con prevalencia
más alta de VIH a nivel general, con alrededor de un 1 % de la población; y, de manera más
específica, con una población comprendida entre los 15 y los 49 años de edad que alcanza un
0.8 % (de 0.5 % a 0.9 % en mujeres y de 0.7 % a 1.2 % en hombres) dentro de esa tendencia.
En ese mismo sentido, se observan alta prevalencia en poblaciones claves, tales como: hom-
bres que tienen sexo con hombres, 5.2 %; trabajadoras sexuales, 4.5 %; migrantes haitianos,
3.8%; y mujeres en vulnerabilidad social, 2.4%.
La DIGECITSS, con el apoyo técnico del Programa Conjunto de las Naciones Unidas (ONUSI-
DA), estimó que en el 2018 había unas 67,190 personas vivian con el VIH en la República
Dominicana y se espera que se produzcan 2,300 nuevos casos cada año, de los cuales más de
1,500 casos corresponderán a hombres y menos de 700 casos a mujeres, con una tendencia a
permanecer como infección crónica por la influencia de la creciente cobertura del tratamiento
que disminuye la letalidad al pasar de ser una infección aguda a una enfermedad crónica con-
trolada.
Cabe resaltar que el país cuenta con una amplia capacidad de infraestructura sanitaria. Asimis-
mo, presenta una favorable cultura de atención al embarazo, con una cobertura estimada del
93.3 %; de parto institucional, con un 97.5 %: y de participación de personal especializado, con
un 98.2 %, según ENDESA 2013, garantizando así el acceso de las embarazadas a los servicios
de atención a la salud.
Las embarazadas con VIH constituyen un grupo poblacional priorizado, ya que el embarazo le
imprime una carga de vulnerabilidad a la mujer por el aumento de riesgo que constituye para
ella y por la probabilidad de transmitir la infección al producto del embarazo. Sin embargo, la
cobertura de uso de ARV durante la etapa gestacional, estimada en un 89.2 % en el 2019, con
una tasa de pruebas de VIH en niños de dos meses de 74.2 % y con una implementación de
ARV de 99.4 %, para una tasa de infección a los 6 meses de 3.1 % (UNGASS, 2019), es un
indicador de éxito; esto, si se toma en cuenta la debilidad en la adherencia por las limitaciones
en el seguimiento y la ausencia de guía para apoyar estos procesos, lo cual explica los casos de
transmisión de madre a hijo.
El propósito de este documento es, precisamente, la prevención del VIH en la embarazada y en

su hijo, a través del diagnóstico temprano y del tratamiento inmediato. La finalidad es prevenir
tanto la infección congénita del RN, como la morbilidad en la mujer, a consecuencia de la vul-
nerabilidad inducida por el embarazo y de la progresión de la infección de VIH en su organismo.
Tanto el fácil acceso a las pruebas de detección y al tratamiento de la infección por VIH, como
la implementación de otras estrategias para reducir nuevas infecciones por VIH en recién na-
cidos y la preservación de la salud y del bienestar de sus madres mediante la captación tem-
16 GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS EMBARAZADAS CON VIH EN LA REPÚBLICA DOMINICANA

prana y el seguimiento oportuno, deben de impactar en la tasa de transmisión de madre a hijo
y la tranmision sexual del virus.
En general, la embarazada debe recibir el mismo tratamiento antirretroviral que el resto de la

población adulta, tomando en cuenta los cambios metabólicos y farmacocinéticos que ocu-
rren mientras se encuentra en estado de gestación; así como, utilizar los fármacos que mejor
atraviesan la placenta y evitar los que puedan ocasionar defectos congénitos al RN, los que
resulten tóxicos o los que interfieran con otras medicaciones.
El propósito general del tratamiento antirretroviral en la embarazada con VIH es lograr que la
carga viral plasmática sea indetectable al momento del parto; conservar la función inmunitaria
o restablecerla; y reducir la morbilidad y mortalidad. Para lograr estos propósitos, se requiere
un tratamiento combinado con múltiples fármacos y la sostenibilidad de este durante todo el
embarazo y más allá.
Como el país es compromisario de erradicar la transmisión del VIH al 2030, la red sanitaria ha
asumido la Estrategia 90-90-90, que consiste en lograr que el 90 % de la población conozca
su estado serológico frente al VIH, en proveer tratamiento con ARV al 90 % de las personas
seropositivas y en lograr la supresión viral en el 90 % de los casos en tratamiento. Por tal razón,
la presente guía tiene el propósito de contribuir con este compromiso.
17
OBJETIVO GENERAL
Proporcionar lineamientos actualizados, según las últimas evidencias disponibles, a los pro-
veedores de los servicios del Sistema Nacional de Salud tanto en el diagnóstico y tratamiento
de las embarazadas con VIH, como en la prevención de la transmisión maternoinfantil en la
República Dominicana.
ALCANCE
Esta guía debe de ser aplicada en los establecimientos del Sistema Nacional de Salud de la
República Dominicana, que atienden a embarazadas VIH.
USUARIOS DE ESTA GUÍA
Este documento está dirigido a médicos generales, especialistas (ginecobstetras, pediatras,

infectólogos), personal de enfermería, consejeros pares y profesionales de la psicología clínica,
y laboratorios, que tienen entre sus responsabilidades la de atender tanto a las embarazadas
con VIH/sida, como a sus parejas, en la República Dominicana.
POBLACIÓN DIANA
Todas las embarazadas, sus hijos y a sus parejas, con el VIH positivo y que demandan servicios
de atención en un establecimiento del sistema de salud de la República Dominicana.
METODOLOGÍA
Para la elaboración de esta guía se revisaron tanto las nuevas recomendaciones contenidas en
las “Guías consolidadas sobre el uso de antirretrovirales para el tratamiento y la prevención de
la infección por VIH de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2016)”, como un conjunto
de “Guías de práctica clínica” de América Latina, el Caribe y España, actualizadas entre los
años 2013 y 2018. Además, se consultaron algunos ensayos clínicos que sustentan las reco-
mendaciones contenidas en estos documentos.

El borrador fue sometido a un amplio proceso de revisión en el que participaron profesionales
expertos del Ministerio de Salud (técnicos de la DIGECITSS, DIMIA y DASIS), así como espe-
cialistas del Consejo Nacional para el VIH/SIDA y el UNICEF. Finalmente, las observaciones y
modificaciones sugeridas fueron incorporadas al documento hasta su consenso y estructura-
ción final.
19
1. ATENCIÓN A EMBARAZADAS CON VIH
Es obligatoria la información y el diagnóstico de la infección por VIH en la gestación, por lo que

se debe de realizar lo siguiente:
• Ofrecer a toda embarazada la información adecuada sobre VIH.
• Realizar la prueba rápida de VIH en la primera consulta, previa consejería.
• Repetir la prueba de VIH en cada trimestre restante de la gestación a toda embarazada

que haya resultado seronegativa en determinaciones anteriores, y no basarse solo en la
presencia o no de factores de riesgo.
• Realizar la prueba serológica, en caso de que sea VIH desconocida al momento del parto
o durante el posparto inmediato; de no poder realizarse la prueba, antes de la de alta debe
salir con el diagnóstico.
• Hacer la prueba cada trimestre y una prueba serológica antes del parto a mujeres con
serología negativa para el VIH; así como, prácticas de riesgo durante la gestación, espe-
cialmente si su pareja está infectada. De ser posible, realizar un test viral para superar la
probabilidad de un posible falso negativo de los test de anticuerpos, cuando la paciente se
encuentra en período de ventana.
• Realizar dos determinaciones de CD4 y de carga viral, con intervalo de 12 a 16 semanas

antes del parto.
• Orientar acerca de la alimentación y de la nutrición que requiere el recién nacido.
1.1. ABORDAJE DE LAS EMBARAZADAS CON VIH
• Todas las embarazadas seropositivas deben de tomar medicamentos antirretrovirales,

tanto para prevenir la transmisión de madre a hijo como para proteger su propia salud.
• Las embarazadas seropositivas empezarán a tomar los medicamentos antirretroviral

desde su primera consulta. Las mujeres que ya están tomando medicamentos cuan-
do quedan embarazadas, continuarán tomándolos durante el embarazo, haciendo los
ajustes medicamentosos que se consideren dañinos para el feto.
• A las mujeres con una carga viral alta o desconocida se les debe realizar una cesárea,
para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. En este sentido, la cesárea se
realizará en la semana 39 del embarazo.

1.2. EVALUACIÓN INICIAL DE LAS EMBARAZADAS CON VIH
La valoración inicial de una embarazada que ha sido diagnosticada con VIH por primera
vez, debe de cumplir con varios objetivos:
• Obtener datos personales, familiares, laborales; así como información clínica y de sa-
lud sexual y reproductiva de la embarazada.
• Proveer toda la información posible sobre su condición y tratamiento.
• Determinar el estado general de la gestante mediante exámenes físicos y pruebas de

laboratorio.
• Establecer el nivel de desarrollo de la infección y los efectos en el sistema inmune de la

embarazada, mediante la determinación de la carga viral plasmática (CVP) y el conteo
de los linfocitos T-CD4 en la sangre. (Ver estadíos clínicos).
1.3. PRUEBAS DE LABORATORIO SOLICITADAS A TODA EMBARAZADA DIAGNOS-

TICADA CON VIH
En la primera consulta o en cualquier momento próximo después de esta, se les pedirá a

todas las embarazadas que se realicen la siguiente analítica general:
• Hemograma.
• Perfil bioquímico, que incluya pruebas hepáticas y creatinina.
• Perfil lipídico: triglicéridos, colesterol total y fracciones.
• Orina completa.
• Tamizaje para sífilis, si no se ha realizado; o si le corresponde por edad gestacional o

por control de sífilis.
• Pesquisa de otras ITS: Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli y

otras bacterias, hongos y parásitos.
• Antígeno de superficie para hepatitis B, anti-HBs y anticuerpo anticore.
• Serología para virus hepatitis C.
• Serología para Toxoplasma gondii IgG e IgM.
• Papanicolaou.
21
• G-Expert.
• Sonografía entre las 12 y las 14 semanas, para determinar la edad gestacional (EG) y
combinar el resultado con la fecha de la última regla (FUR).
1.3.1. Diagnóstico de VIH la embarazada
Las embarazadas con VIH son captadas en los siguientes tres momentos relacionados con
el diagnóstico:
• Las que conocen su estatus frente al VIH al momento de su primera consulta de em-
barazo.
• Las que conocían su infección antes de la gestación.
• Las que son diagnosticadas en una etapa avanzada del embarazo antes del parto o
después del parto.
Aunque cada grupo de estas mujeres conlleva un abordaje diferente, todas deben
beneficiarse de la TARV y del PTMI después de un diagnóstico confirmado de VIH.
En tanto, las embarazadas que resultan con serología de VIH negativa deben recibir
consejería preprueba y posprueba, haciendo énfasis en los factores de riesgos indivi-
duales identificados y en la necesidad de repetir la prueba cada tres meses y al mo-
mento del parto, lo cual será seguido desde la consulta prenatal.
1.3.2. Embarazadas con diagnóstico VIH previo a la primera consulta de embarazo
Estas embarazadas han recibido información del diagnóstico y tratamiento de VIH,

incluso algunas han usado ARV por motivo de embarazos previos, cirugías u otros
eventos.
El TARV es importante tanto para la salud de la mujer, como para evitar la transmi-
sión de madre a hijo; prevenir la transmisión sexual a su pareja; y reducir el riesgo de
intercambio de cepas de VIH diferentes al de la infección de la mujer en estado de
gestación.
A partir de esto, se tomarán en cuenta los siguientes aspectos con relación a estas
embarazadas:
• En las que ya reciben TARV en el momento de la concepción se valorarán cam-

bios, si fuese necesario.
• Prescribirles la realización de pruebas de laboratorio, tales como: ALT (alanina

aminotransferansa), AST (aspartato aminotransferasa), creatinina, nitrógeno
ureico (función hepática y renal).

• Se investigarán posibles enfermedades relacionadas con el VIH, los recuentos de
linfocitos CD4 y sus cargas virales anteriores.
• Su situación inmunológica será determinada mediante el conteo de linfocitos T-

CD4.
• Determinar su carga viral plasmática del VIH y hacerles un estudio de genotipo,

si el resultado de su carga viral es alto.
• Realizarles screening de tuberculosis y aplicarles tratamiento, de ser necesario.
• Evaluar su necesidad de aplicar profilaxis contra infecciones oportunistas.
• Verificar su estatus de vacunación y completar el esquema, con atención particu-

lar en la hepatitis B, la influenza, la difteria y el tétanos.
• Conocer su historia previa y actual de uso del TARV, con especial énfasis en los
problemas de adherencia al tratamiento.
• Identificar en estas otros factores de riesgo, tales como: consumo de alcohol,

tabaco y otras drogas ilícitas; violencia domiciliaria y de género.
• Brindarles consejería y seguimiento para lograr una buena adherencia al TARV, a

fin de disminuir la CVP e impedir el desarrollo de resistencia.
• Orientarles sobre los beneficios del tratamiento (reducción de la CVP y, por con-
siguiente, del riesgo de transmisión de madre a hijo); así como, de las posibles
repercusiones en el embarazo y el recién nacido.
• Valorar la sustitución del antirretroviral, en caso de que muestren intolerancia y

otros efectos secundarios.
• Recomendarles el uso de protección (condón) durante las relaciones sexuales.
1.3.3. Embarazadas diagnosticadas VIH en la primera consulta de embarazo
• Realizarles la prueba confirmatoria de VIH, en los casos de una prueba rápida

positiva.
• Abordarlas de manera integral por un equipo multidisciplinario que incluya: aten-

ción obstétrica, atención a la condición VIH, nutrición, consejería y atención de
apoyo psicológico.
• Citar a su pareja para realizarle la prueba de tamizaje de VIH y de sífilis; e inte-

grarlo a la Unidad de Atención.
23
1.3.4. Diagnóstico de VIH en fases avanzadas de la gestación o durante el parto
• A toda gestante con serología no realizada o desconocida para el VIH se le reali-

zará una prueba rápida para el VIH, previa consejería; si no es posible garantizar
la consejería previa, se realizará la prueba y se tomarán las precauciones, según
lo establezca la guía al alcance de los proveedores, para prevenir la transmisión
de madre a hijo.
• Proceder en caso de prueba positiva de VIH con la administración de raltegravir

en tripleterapia; y valorar la pertinencia de la cesárea, si está indicada para dismi-
nuir el riesgo de transmisión de madre a hijo.
• En caso de que se capte en el momento del parto, hacer la prueba confirmatoria

de VIH y brindar seguimiento, según arrojen los resultados, incluyendo apoyo
psicoemocional.
• Dar seguimiento al recién nacido expuesto al VIH, acorde al protocolo específico.
1.4. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON VIH DURANTE EL EMBARAZO
• Realizar el control prenatal, según lo que establecen los protocolos de atención al em-
barazo.
• Establecer las citas según las necesidades de atención de la usuaria, para el control de
VIH y para lograr la adherencia.
1.5. EN CADA VISITA
• Valorar las pruebas anteriores.
• Reforzar la consejería de adherencia al TARV.
• Vigilar los efectos secundarios de los ARV.
• Dar seguimiento al comportamiento decreciente de la CVP hasta que se haga inde-

tectable.
• Hacer los ajustes en el TARV y verificar las posibles interacciones de todos los fárma-
cos que use la paciente.
• Revisar la necesidad de realizarle análisis y los valores de los resultados.

• Ayudar a cada una de estas mujeres a entender la necesidad del TARV permanente.
• Asegurar la atención de la pareja, en caso de ser positivo al VIH o de estar serodiscor-

dante..
• Investigar factores de riesgo en la embarazada, tales como: el consumo de alcohol, el

uso de drogas y de tabaco, y la existencia de enfermedades asociadas.
• Estimular positivamente a la usuaria para que reduzca o elimine los posibles factores
de riesgo.
• Comenzar la profilaxis de infecciones oportunistas, si se registran los siguientes niveles

de linfocitos: CD4<200 cel/mm3 (Ver “Guía nacional de atención a la población adulta
con VIH –SIDA”).
• Dar seguimiento al bienestar fetal, mediante controles seriados de proteinuria, tensión

arterial y peso materno; así como ecografía y doppler fetal, si las condiciones lo requie-
ren, a partir de la 20.ª semana.
• Realizar un perfil biofísico tanto a partir de las semanas 36 y 37, como en los casos de
alteración del estudio doppler, de un bajo peso para la edad gestacional o si la opinión
perinatal lo considera necesario.
25
2. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
El tratamiento antirretroviral (TARV) está recomendado para todas aquellas embarazadas que
viven con VIH, independientemente de los resultados de su conteo de células CD4, de su nivel
de carga viral y de que presenten -o no- enfermedades definitorias de sida.
Cabe destacar que se debe reducir al mínimo el tiempo entre el momento del diagnóstico y el
inicio del tratamiento antirretroviral, una vez la embarazada se haya comprometido a asistir a
las citas puntualmente y a tomar los medicamentos tal y como se le prescriben, con todas las
particularidades de lugar.
TABLA N.º 1 - ESQUEMAS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO INICIAL CON ARV EN

LAS EMBARAZADAS*
ESQUEMA DE PRIMERA LÍNEA COMENTARIOS
ESQUEMA Tenofovir/emtricitabina • Vigilar trastornos a nivel hepático.

PREFERENTE (300/200 mg) + • Vigilar procesos alérgicos.
raltegravir (400 mg) • Se recomienda el uso de TDF ya
(TDF/FTC+RAL) que TAF (tenofovir alafenamida
furamato) no tiene indicación ni
contraindicación en embarazadas;
por tanto, debe quedar de respaldo
en caso de que se necesite su uso
previo autorización valorando los
riesgos-beneficios.
Tenofovir/emtricitabina • No utilizar el tenofovir en

(300/200 mg) + embarazadas con aclaramiento de la
efavirenz (600 mg) creatinina menor a 60 ml/min.
(TDF/FTC+EFV) • Usar con cuidado y vigilar
estrictamente si la paciente presenta
osteopenia, osteoporosis o problemas
renales.
• No implementar en embarazadas
ESQUEMAS que realizan trabajos nocturnos
ALTERNATIVOS con maquinarias o que conducen
vehículos, ya que produce
somnolencia.
• Evitar el uso de efavirenz en
embarazadas con trastornos
neuropsiquiátricos, depresión o ideas
suicidas.

CONTINUACIÓN
• No usar el abacavir en embarazadas

con carga viral mayor a 100,000
copias/mm3.
• Tomar en cuenta que el abacavir
puede asociarse a reacciones de
Abacavir/lamiduvina hipersensibilidad (vigilar exantema,
(600/300 mg) + dolor muscular, fatiga y adenopatías
efavirenz (600 mg) súbitas), que podría ser fatal si el
ESQUEMAS
(ABC/3TC + EFV) paciente vuelve a exponerse.
ALTERNATIVOS
• Realizar la determinación del
HLAB*5701 (si está disponible), ante
la sospecha de hipersensibilidad;
y de resultar positiva, suspender
inmediatamente el medicamento.
• Evitar el uso del efavirenz (EFV)
en embarazadas con trastornos
neuropsiquiátricos, depresión o ideas
suicidas.
Tenofovir/emtricitabina • El abacavir puede asociarse a

(300/200 mg) + reacciones de hipersensibilidad
atazanavir/ritonavir (vigilar exantema, dolor muscular,
(300/100 mg) (TDF/ fatiga y adenopatías súbitas), que
FTC + ATV/r) podría ser fatal si el paciente vuelve a
exponerse.
• En el caso de detectar reacción
de hipersensibilidad, realizar la
determinación del HLAB*5701 (si
está disponible); y de ser positivo,
Abacavir/
informar a la usuaria para evitar su
lamiduvina(600/300
uso de por vida.
mg) + Atazanavir/
• Dar seguimiento y tomar las acciones
ritonavir (300/100 mg)
de lugar ante debilidad muscular,
(ABC/3TC + ATV/r)
efectos en la piel y posible riesgo de
parto prematuro.
• El uso del dolurtegravir (DTG) está
contraindicado en embarazadas
durante el primer trimestre.
*World Health Organization. Guidelines for Managing Advanced HIV Disease and Rapid Initiation of Antiretroviral Therapy,
July 2017.
27
En materia de aplicación del tratamiento antirretroviral en mujeres gestantes que viven con
VIH, también hay que considerar:
• Administrarles el TARV lo más rápido posible, para reducir el riesgo de transmisión de

madre a hijo.
• Mantenerles el TARV, si quedan embarazadas tomando este tratamiento; y así asegurarse

de que el VIH esté bien controlado. Si la pauta incluye algún fármaco contraindicado en la
gestación, modificar el tratamiento.
• Si quedan embarazadas tomando TARV de segunda línea y la infección por VIH no está
bien controlada, se recomienda realizar un estudio tanto de resistencia a los antirretro-
virales, como de la historia detallada del TARV, con el objetivo de adecuar una pauta de
tratamiento que controle el VIH.
• Indicarles el nuevo TARV antes de recibir el resultado del estudio de resistencias; modifi-
cándolo, si fuera preciso, cuando se disponga de los resultados.
• Iniciar el TARV de manera inmediata con la opción de primera línea, que incluye la triple-
terapia con raltegravir, si se capta a las embarazadas en una etapa tardía de la gestación o
en labor de parto, ya que este consigue un descenso rápido de la CV.
• Mantener el tratamiento antirretroviral en el posparto, siguiendo las indicaciones esboza-

das en la “Guía nacional de atención a la población adulta con VIH-SIDA”..
2.1. CONSEJERÍA A LA EMBARAZADA CON VIH, PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO

ANTIRRETROVIRAL
El objetivo de la preparación de la embarazada con VIH para el inicio de la terapia anti-

rretroviral es realizar un conjunto de intervenciones que garanticen la adherencia al trata-
miento; así como lograr su meta, que es reducir la carga viral a niveles indetectables antes
del parto y, por tanto, prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo.
De igual modo, en la consejería hay que tomar en consideración los siguientes aspectos:
• Proveer el soporte necesario a la paciente, para lograr que acepte el diagnóstico antes
de prescribir la terapia antirretroviral.
• Hablar con la embarazada en un lenguaje adecuado y comprensible, y explicarle qué es

el VIH, informar el control de la enfermedad con el uso de los antirretrovirales y decirle
que si no es tratada (aunque sea asintomática) produce un desgaste progresivo y, en
ocasiones, irreversible del sistema inmune, lo cual aumenta el riesgo futuro de enfer-
medades y muerte.

• Explicar a la gestante la importancia de tomar los medicamentos en las dosis y hora-
rios recomendados, y acudir a las consultas de seguimiento de forma puntual para el
monitoreo de la efectividad del tratamiento.
• Referir al Departamento de Psicología, en caso de que las pacientes no muestren com-

promiso o aceptación para llevar a cabo el inicio de la TARV; la idea es trabajar a pro-
fundidad con ellas la adherencia al tratamiento y volver a ofrecérselo en las visitas
sucesivas (Ver “Guía de educación para la adherencia al tratamiento antirretroviral en
la República Dominicana”).
• Investigar qué otros medicamentos usa la paciente, para evitar interacciones entre los
ARV.
• Apoyar a la gestante para lograr la adherencia al tratamiento, identificando las barreras

y trabajando para superarlas de forma conjunta.
• Garantizar que aquellas embarazadas que tengan problemas mentales o estén utili-
zando sustancias psicoactivas, recibieron el apoyo de algún familiar o amigo durante el
proceso del inicio de TARV.
2.2. MANEJO DE LAS DISTINTAS SITUACIONES CLÍNICAS OBSTÉTRICAS
2.2.1 Embarazada con rotura de membranas en trabajo de parto durante la semana 36 o

después, en la que se desconoce serología del VIH
Se observa un incremento en la transmisión maternofetal del virus cuando la dura-

ción de la ruptura prematura de membranas supera las 4 y 6 horas, especialmente
si se acompaña de un trabajo de parto superior a las 5 horas. Sin embargo, esta
asociación afortunamente no se presenta si el TARV es efectivo y la gestante tiene
CVP indetectable.
Por tal razón, ante la situación planteada resultante preponderante cumplir con los
siguientes pasos:
• Realizar el test rápido del VIH.
• Iniciar de inmediato con la administración concomitante de los antirretrovirales:

raltegravir + tenofovir/emtricitabina.
• Realizar cesárea, si la evolución de la labor de parto lo permite.
• Asegurarse de aplicar el protocolo descrito más adelante, si se decide realizar un

parto vaginal.
29
• Confirmar la serología del VIH lo antes posible.
• Aplicar el protocolo de prevención al recién nacido.
2.2.2 Embarazada con infección por el VIH conocida o no que inicia el control gestacional
en el tercer trimestre (36 semanas o más) que no ha recibido tratamiento
antirretroviral y que se desconoce su carga viral y su recuento de linfocitos T-CD4
• Iniciar el tratamiento antirretroviral con RAL + TDF/FTC, al tiempo que se solicita

las determinaciones de carga viral y de linfocitos T-CD4.
• Programar una cesárea durante la 39.a semana.
• Continuar con TARV en el puerperio y dar continuidad al tratamiento en las con-

sultas de Servicio de Atención Integral.
2.2.3 Embarazada con infección por el VIH en TARV, pero con carga viral igual o mayor
a 1,000 copias en la semana 36 de gestación
• Continuar con el tratamiento, si se determina que la gestante está respondiendo

con una disminución de su CVP. Sin embargo, dado que todavía no se han al-
canzado niveles indetectables, se recomienda realizar una cesárea electiva en la
semana 39, bajo triple terapia con RAL (como en el caso anterior).
2.2.4 Embarazada con infección de VIH en TARV con carga viral indetectable (< 50
copias) en la semana 36 de gestación
• En estos casos no se ha comprobado que la cesárea electiva mejore el riesgo de

transmisión de madre a hijo (1 % o menor) frente al parto vaginal; por el contra-
rio, aumenta los riesgos maternos. Así que, se recomienda el parto vaginal, salvo
otras indicaciones obstétricas.
• En los casos de gestantes con CV entre 50 y 1,000 copias/ml se individualizará

la conducta a seguir; pero, con una CV > 400 copias/ml se considera que hay
riesgo de transmisión de madre a hijo. (Ver punto 2.2.1).
2.2.5 Embarazada con infección de VIH en la que se ha decidido previamente cesárea

electiva que se presenta con rotura de membranas en la semana 37 o más, en
trabajo de parto
• Iniciar con triple terapia que incluya raltegravir, si la gestante no está en trata-
miento previo.
• Decidir el modo de parto de forma individualizada, valorando el tiempo de rotura

de la bolsa, la progresión del parto, la carga viral y si la mujer está en tratamiento
antirretroviral adherente.

2.3. RECOMENDACIONES PARA EL TARV INTRAPARTO
• Administrar un esquema que contenga el raltegravir como tratamiento intraparto, re-

comendado a las embarazadas con VIH que se diagnostican tardíamente o a las que
no se les conoce el nivel de carga viral al momento del parto, dado que alcanza niveles
altos en el cordón umbilical horas después de su administración.
• Mantener el tratamiento antirretroviral VO durante el parto. En todos los casos, ase-

gurarse de la administración de la pauta habitual de TARV durante todo el parto y si se
realiza una cesárea.
• Utilizar en pacientes que no han recibido TARV durante el embarazo, siguiendo con
la pauta de primera linea (tenofovir+emtricitabina y raltegravir), dado su rápido paso
placentario.
• Cambiar a la pauta con tenofovir+emtricitabina y raltegravir, dado su rápido paso pla-

centario, en pacientes que han recibido TARV durante poco tiempo y que presentan
CVP > 50 copias/ml cerca de la fecha del parto.
2.4. SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO ARV EN EMBARAZADAS
• Asegurarse de que el seguimiento de la embarazada VIH sea multidisciplinario (inclu-

ye obstetricia, infectología y valoración psicosocial); y basarse tanto en el control de los
parámetros analíticos relativos a la propia infección, como en la vigilancia de los efec-
tos secundarios del TARV en el control del embarazo (acorde al “Protocolo nacional de
atención del embarazo”).
• Dar seguimiento al tratamiento ARV en las embarazadas durante los chequeos pre-
natales, establecidos mensualmente hasta las 34 semanas y cada 15 días durante las
semanas restantes, a menos que las necesidades propias de cada gestante ameriten
modificar esta frecuencia.
• Promover la adherencia al tratamiento en cada encuentro con la gestante.
2.5. CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO CON ARV DE LAS EMBARAZADAS CON VIH
• Efectos adversos: Es recomendable realizar consejería ante la presencia de efectos ad-

versos producidos por los ARV, ya que el acceso a una buena comunicación para dar
seguridad y orientar a la paciente sobre modificaciones, principalmente en los hábitos
alimentarios, establece la diferencia entre suspender los medicamentos y continuarlos.
• Modificar el tratamiento ARV ante los siguientes escenarios:
31
- Se presentan efectos adversos que amenazan la vida del paciente.
- Aparecen infecciones oportunistas nuevas o padecidas previamente.
- Aumenta la carga viral aun con evidencia de adherencia al tratamiento.
2.6. FALLOS TERAPÉUTICOS
Monitorear y valorar los factores relacionados a los fallos terapéuticos al inicio del TARV,
por un equipo multidisciplinario que pueda aplicar un segundo o tercer régimen con dro-
gas completamente diferentes.
Entre los factores a valorar están:
- La supresión viral incompleta.

- La inadecuada potencia de las drogas.
- Los niveles plasmáticos no sostenidos de los medicamentos.
- Las interacciones medicamentosas.
- La pobre adherencia al tratamiento.
- La resistencia previa.
2.6.1 Valoración del fallo clínico
• Se caracteriza por la ocurrencia de enfermedades oportunistas tardías, luego de

12 semanas del inicio de la TARV.
• Se asocia a pobre respuesta inmunológica y virológica.
2.6.2 Valoración del fallo virológico
• Se determina por la imposibilidad de mantener una carga viral por debajo de

1,000 copias/ml después de 24 semanas de tratamiento continuo y en dos lectu-
ras consecutivas, disminuyendo su carga en las primeras cuatro semanas de uno
a dos logaritmos de base 10; y a las 24 semanas de no ser detectado.
• En caso de alcanzar la indetectabilidad y que la CVP vuelva a ser > 50 copias/

ml en dos determinaciones consecutivas (separadas de 2 a 4 semanas), tener
presente la administración de la vacunación y la aparición de infecciones intercu-
rrentes que puedan producir elevaciones transitorias de CVP.
2.6.2.1 Carga viral plasmática del VIH-1
La CVP se ha de determinar en la valoración inicial del paciente y antes de co-

menzar con el TAR. De hecho, la CVP desciende rápidamente tras el inicio de un
TAR efectivo.

Se entiende por respuesta virológica: la reducción de la CVP en más de 1 log a
las cuatro semanas del inicio del TAR y ser indetectable (<50 copias/ml) en 12
semanas de tratamiento, aunque en pacientes con CVP muy elevadas (supe-
riores a 100,000 copias/ml) se puede tardar más de 24 semanas en conseguir
niveles inferiores a 50 copias/ml.
2.6.3 Valoración del fallo inmunológico
Es la incapacidad de mantener o incrementar el nivel de células CD4, a pesar de

haber logrado la indetectabilidad del VIH en la CVP.
Se determina cuando una persona presenta un conteo de CD4 por debajo de 200
cel/mm3 de forma persistente o cuando existe en las variaciones superiores al 30 %
de las cifras absolutas y del 3 % en los valores porcentuales de CD4 y la carga viral
se mantiene indetectable. Esto tomando en cuenta la disociación inmunovirológica.
2.6.4 Pasos a seguir ante los fallos terapéuticos
• Confirmar la presencia de falla virológica mediante la determinación de una nue-

va CV, con un intervalo máximo de 4 semanas (AI).
• Si no es posible realizar la prueba de confirmación, podrá considerarse como una

falla virológica si la CV es mayor a 5,000 copias/ml en una sola determinación
para pacientes con tratamiento ARV ininterrumpido durante 6 meses o más (AII).
• Detectar, y en su caso corregir, problemas de adherencia, absorción o interaccio-

nes farmacológicas independientemente de si existen o no mutaciones de resis-
tencia.
• Toda vez que se confirma la falla, realizar el cambio lo antes posible para evitar
acumulación de resistencia (AIV).
• Realizar pruebas de resistencia previas al cambio de esquema a tercera línea, el

cual será autorizado por la Mesa Técnica de Resistencia a ARV de la DIGECITSS.
2.7. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
De acuerdo a lo establecido en la “Guía de educación para la adherencia al tratamiento

antirretroviral en la República Dominicana”, se pondrá especial énfasis en:
• Reforzar la importancia del apego estricto al tratamiento.
• Valorar los aspectos psicológicos y emocionales.
33
• Evaluar la aceptación del embarazo (si es deseado o producto de una violación; o si es
fruto de una relación estable o casual), y tratar o derivar según sea su grado de com-
plejidad.
• Identificar temores en relación a la salud del niño; clarificar y tranquilizar a la madre.
• Medir la presencia de culpa o de resentimiento por la infección, y tratar en consecuen-

cia.
• Explicar cómo manejar los malestares propios del embarazo (náuseas y vómitos) y la
implicación de la eficacia de los ARV.
• Ofrecer apoyo para la revelación del diagnóstico a la pareja o a las personas significa-
tivas de su red de apoyo.
• Identificar el uso y/o abuso de alcohol y de otras sustancias psicoactivas.

3. PATOLOGÍAS QUE COMPLICAN EL EMBARAZO A MUJERES
CON VIH
Hay una serie de patologías que complican el embarazo y que en las mujeres con VIH pueden
adquirir dimensiones que ameritan un manejo diferenciado. Entre estas se incluyen: la hiper-
tensión arterial, la diabetes mellitus, el asma bronquial y las infecciones de transmisión sexual,
entre otras.
Es importante tomar en cuenta:
• Recibir cuidados prenatales regulares desde el inicio del embarazo, para detectar a tiempo

posibles patologías subyacentes.
• Referir a la paciente con los especialistas relacionados a la patología que presente, para la
interconsulta de lugar.
• Continuar con los ARV y verificar si existe alguna interacción medicamentosa, si la emba-
razada es tratada por algunas de las enfermedades descritas anteriormente.
35
4. MANEJO DEL PARTO EN LA EMBARAZADA VIH
El período de mayor riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo es el momento del parto.
Entre los factores de riesgo más importantes están: la CVP y las secreciones cervicales vagi-
nales, el estadío de la enfermedad, la duración de la rotura de las membranas, la duración del
trabajo de parto, el TARV recibido y la vía del parto.
4.1. REQUISITOS PARA EL PARTO POR VÍA VAGINAL
• Tener recientemente una carga viral indetectable.
• Iniciar el TARV en etapa temprana o antes del embarazo.
• Realizar el parto vaginal en caso de RPM y ante un trabajo de parto avanzado (más de
6 cm de dilatación), aplicando todas las medidas intraparto.
• Hacer el parto vaginal en mujeres en TARV, con progresión rápida de la labor de parto
y con una carga viral < 50 copias /ml (indetectable) en el tercer trimestre.
• Evitar la ruptura artificial de las membranas.
• Evadir la utilización de instrumentación en el parto (fórceps o ventosa).
• Aplicar episiotomía restrictiva.
• Proceder a separar al RN de la placenta rápidamente, realizar pinzamiento inmediato

y evitar el ordeño de la placenta.
• Aspirar y bañar al recién nacido con agua estéril a 35 ºC.
• Colocar al RN en alojamiento conjunto, siempre que las condiciones así lo permitan; y

garantizar que reciba zidovudina a 2mg/kg entre las primeras 4 y 6 horas.
4.2. REQUISITOS PARA EL PARTO POR CESÁREA
• Realizar la cesárea electiva a la embarazada con VIH en la semana 39.
• Individualizar la conducta a seguir. En ese sentido, basarse en los antecedentes de ad-

herencia al TARV y en la existencia o no de fracasos previos en mujeres en TARV, con
CVP oscilante entre las 50 y 400 copias/ml y con una labor de parto muy avanzada.
• Hacer una cesárea programada o de emergencia en casos de CV > 400 copias/ml.
• Administrar cefalosporina de primera generación durante la cesárea.

• Proceder a separar al RN de la placenta rápidamente, realizando un pinzamiento in-
mediato y evitando el ordeño de la placenta.
• Proceder a aspirar y a bañar al recién nacido con agua estéril a 35 ºC.
• Colocar al RN en alojamiento conjunto, siempre que las condiciones así lo permitan; y

recibir su TARV entre las primeras 4 y 6 horas.
4.3. CONTINUIDAD DEL CONTROL EN EL PUERPERIO DE UNA MUJER CON VIH
El control de puerperio de una mujer con VIH sigue las pautas de los “Protocolos de
atención del embarazo, parto y puerperio”, asegurando que la paciente cumpla con las
siguientes recomendaciones:
• Continuar usando los ARV y el resto de medicamentos antibióticos (si fue prescrito);
así como, hierro y ácido fólico, según se le haya recomendado.
• Continuar la profilaxis del RN con zidovudina a 2 mg/kg cada 6 horas por 6 semanas.
• No amamantar al RN, que sea hijo de una mujer VIH.
• Poner en práctica las instrucciones para la preparación, conservación y administra-

ción de la alimentación de reemplazo del RN.
• Asistir a la primera cita de puerperio, cuando se cumplan siete días.
• Dar seguimiento para el control del puerperio en la mujer seropositiva, siguiendo las
pautas establecidas en la población general y recomendándose la realización de la
analítica según el criterio del médico.
• Realizar una consulta de seguimiento en caso de presentar una patología cérvicovagi-

nal previa, a fin de prevenir el cáncer genital.
• Orientar sobre las prácticas sexuales seguras, el uso del condón y las opciones de
anticoncepción, para ser remitida a control ginecológico.
• Remitir a la paciente a un servicio de salud mental, en caso de que la mujer presente

una depresión posparto.
• Guiar sobre cómo dar un adecuado seguimiento al tratamiento para evitar abandonos
y/o una mala adherencia al mismo.
• Asegurar la evaluación completa y el seguimiento médico de las pacientes con diag-

nóstico reciente de infección por el VIH antes del alta hospitalaria.
37
5. APLICACIÓN DE LA GUIA EN LOS DIFERENTES NIVELES DE
LA RED DE PRESTADORES
La iniciativa de la OMS para facilitarle a la población el acceso al diagnóstico de VIH es cohe-

rente con la meta 90-90-90, pues permite que cada vez más personas que viven con la infec-
ción sean identificadas oportunamente, incluyendo a las embarazadas. De ahí, que la oferta de
diagnóstico a las embarazadas en el Primer Nivel de Atención les brinde la oportunidad de ser
intervenidas oportunamente, reduciendo así el riesgo de la transmisión de madre a hijo.
Si bien el tamizaje puede ser realizado en cualquier nivel de la Red, el tratamiento y seguimien-
to de las embarazadas con VIH, incluyendo el parto, puede realizarse en el Segundo y Tercer
Nivel de Atención.
5.1. PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
• Aquí es posible captar a las embarazadas que se encuentran en su área de influencia,

para realizarles la prueba de VIH; y, en caso de resultar positivas, referirlas a un Servicio
de Atención Integral.
• Las UNAP o CPN que disponen de servicios de toma y procesamiento de muestras

de laboratorio y consejería, pueden captar embarazadas VIH positivas y hacer referi-
miento a un establecimiento de Segundo o Tercer Nivel, con atención integral para el
seguimiento y la administración de medicamentos antirretrovirales.
• Los centros de Primer Nivel de Atención pueden dar seguimiento al embarazo en mu-
jeres VIH positivas que no presenten complicaciones y referirlas a establecimientos de
Segundo y Tercer Nivel de forma documental a partir de la semana 34, donde se les
realizará el parto o cesárea.
• Los centros de Primer Nivel de Atención pueden recibir y dar seguimiento a las muje-
res positivas desembarazadas contrarreferidas documentalmente desde los centros de
Segundo y Tercer Nivel de Atención, siempre que las usuarias así lo consientan.
5.2. MANEJO DE LA EMBARAZADA VIH EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE

ATENCIÓN
• Las pacientes VIH diagnosticadas serán asistidas en los centros de Segundo Nivel de
Atención siempre que se cuente con el Servicio Integral de Atención de las embaraza-
das con VIH.

• Se tomará la decisión de referir al Tercer Nivel de atención a las pacientes con 34 se-
manas, a las que encuentran en un inminente trabajo de parto o a las que alumbrarán
en la fecha programada para la cesárea.
• El centro receptor de la embarazada con VIH le ofrecerá atención, obviando los trámi-
tes administrativos y burocráticos del Centro e insertándola directamente en la aten-
ción y seguimiento de la embarazada VIH.
5.3. REGISTRO Y SISTEMA DE INFORMACIÓN DEL VIH
• Los casos de las embarazadas y de los niños expuestos al VIH son de notificación
obligatoria en el Módulo de Notificación Semanal de Enfermedades no Transmisibles y
Otros Eventos, a través del SINAVE.
• El Programa de Transmisión Madre a Hijo tiene como registro para el niño el “Formula-
rio de Diagnóstico Temprano en Infantes”, el cual se procesa en el Laboratorio Nacional
Dr. Defilló y en la Dirección de Control de Infecciones de Transmisión Sexual y Sida
(DIGECITSS).
• También el “Formulario de Reporte Mensual de la Acciones Programáticas del PTMI

(Form. SIS-04), el cual se realiza en los establecimientos de salud; y se analiza y con-
solida en las Direcciones de Áreas y Provinciales de Salud (DPS/DAS) y se notifican a
la DIGECITSS.
39
6. PLAN DE IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA DE ATENCIÓN DE
LA EMBARAZADA VIH
Las instituciones prestadoras de servicios de salud, según sus características particulares y su
Nivel de Atención, definirán las estrategias que usarán para la implementación de la presente
guía. De este modo, su aplicación estará claramente definida en los procesos de gestión de la
organización, estableciendo las directrices, los responsables y las acciones a seguir para llevar-
la a la práctica; de igual forma, las Direcciones Provinciales y de Área darán el seguimiento de
lugar para que las directrices sean cumplidas por la Guía.
A fin de garantizar su efectividad, se sugiere que los planes de implementación contengan los
siguientes elementos:
TABLA N.º 2 - ELEMENTOS Y ESTRATEGIAS PARA EL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN DE LA

“GUÍA DE ATENCIÓN DE LA EMBARAZADA VIH”
EQUIPO SUPERVISOR Elegir a un equipo responsable de impulsar la

implementación de la Guía.
DISPONIBILIDAD DEL Garantizar que estos documentos estén disponibles

DOCUMENTO en todos los lugares establecidos para su obligatoria
utilización (sobre todo, en los servicios de salud).
CAPACITACIÓN Asegurar que los usuarios de las guías dominen su

contenido y posean las habilidades y actitudes para su
aplicación.
ACCIONES CORRECTIVAS Identificar posibles obstáculos para la aplicación de las

recomendaciones de la Guía y de sus elementos correctivos
y/o para los facilitadores de la implementación.
SUPERVISIÓN Y Supervisar y monitorear el cumplimiento de las acciones

RETROALIMENTACIÓN establecidas en la Guía, y retroalimentar al personal de
Salud sobre las buenas y malas prácticas para la toma de
acciones correctivas.
RECORDATORIOS Establecer diferentes actividades y medios de alerta que

le recuerden constantemente a los usuarios de la Guía las
recomendaciones claves establecidas.
INCENTIVOS AL Realizar actividades que motiven la realización práctica

PERSONAL de las acciones incluidas en la Guía, disponiendo de
reconocimientos de diferentes clases para los usuarios
que los cumplan.

CONTINUACIÓN
SEGUIMIENTO Verificar la adopción de las recomendaciones a través

de los indicadores propuestos en la Guía o la selección
de otros indicadores específicos establecidos por el
programa.
6.1. MONITOREO DEL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN
Se han definido nueve indicadores para seguimiento a la implementación de la “Guía de

atención de la embarazada VIH”, los cuales se plasman en la tabla a continuación:
TABLA N.º 3 - INDICADORES PARA MONITOREAR LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES, A FIN

DE PREVENIR LA TRANSMISIÓN MATERNOINFANTIL DEL VIH
N.º INDICADOR DESCRIPCIÓN
1 Porcentaje de embarazadas a las Mide el acceso al tamizaje de VIH y

que se les hizo la prueba de VIH y le conocieron su condición.
entregaron los resultados.
2 Porcentaje de embarazadas Mide la capacidad de identificación

diagnosticadas con VIH. de la embarazada VIH.
3 Porcentaje de embarazadas Mide el acceso de las embarazadas

diagnosticadas con VIH, que reciben VIH al tratamiento antirretroviral.
tratamiento antirretroviral.
4 Porcentaje de embarazadas con Mide la efectividad y la adherencia

carga viral suprimida. al tratamiento antirretroviral.
5 Porcentaje de embarazadas con Mide el acceso de las embarazadas

VIH, que tuvo parto por cesárea. VIH, a fin de realizarles la cesárea
para disminuir la transmisión
maternoinfantil.
6 Porcentaje de hijos de madres con Mide el acceso de los niños

VIH, que recibió profilaxis con ARV. expuestos, para recibir el
antirretroviral que disminuya la
transmisión maternoinfantil.
41
CONTINUACIÓN
N.º INDICADOR DESCRIPCIÓN
7 Porcentaje de hijos de madres con Mide tanto el acceso a la realización

VIH, a quienes le hicieron la prueba de la prueba de PCR-ADN en el niño
ADN/PCR. expuesto, así como su captación.
8 Porcentaje de niños de 6 semanas Mide la efectividad de la “Estrategia

de edad, hijos de madres VIH de la transmisión maternoinfantil al
positivas, que también son positivos. VIH”.

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ANEXOS
TABLA N.º 4 - CATEGORÍAS CLÍNICAS
A B C
ESTADÍOS NIVELES DE INFECCIÓN INFECCIÓN CONDICIONES

CLÍNICOS LINFOCITOS CD4+ AGUDA SINTOMÁTICA INDICADORAS
ASINTOMÁTICA NO A O C DE SIDA
O LGP
1 500 cel/mm3 A1 B1 C1
2 200-499 cel/mm3 A2 B2 C2
3 < 200 cel/mm3 A3 B3 C3
TABLA N.º 5 - LISTADO DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS DEFINITORIAS DE SIDA
– Neumonías adquiridas en comunidades bacterianas

recurrentes (≥ 2 veces durante 12 meses)
– Bacteriemia recurrente por salmonella
– Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
– Micobacteriosis diseminadas (micobacterias atípicas)
– Candidiasis en esófago, bronquios, tráquea o pulmones
– Neumonía por Pneumocystis jiroveci
INFECCIONES – Histoplasmosis extrapulmonar
OPORTUNISTAS – Coccidioidomicosis extrapulmonar
– Criptococosis extrapulmonar
– Isosporosis
– Criptosporidiosis
– Infecciones por virus del herpes simple: ulceraciones
crónicas, bronquitis, neumonía o esofagitis
– Infecciones por el citomegalovirus (localizadas fuera del
hígado, bazo y ganglios linfáticos)
– Toxoplasmosis de órganos internos
– Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)
NEOPLASIAS – Sarcoma de Kaposi

– Linfomas (de Burkitt, cerebrales primarios, inmunoblásticos)
– Carcinoma de cérvix uterino invasivo
CONJUNTO DE – Encefalopatía asociada al VIH

SÍNTOMAS – Síndrome de caquexia progresiva por VIH

LÁMINA N.º 1 - RUTA DE LAS EMBARAZADAS CON VIH
51
Esta guía se realizó con el apoyo financiero del UNICEF
GUÍA DE ATENCIÓN
DE LAS EMBARAZADAS
CON VIH

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GUÍA DE ATENCIÓN

SANTO DOMINGO, REPÚBLICA DOMINICANA

Impreso en República Dominicana

Dr. Adrián Puello Guerrero

Dr. Bienvenido Peña

Dr. Francisco Neftalí Vásquez Bautista

Dr. Héctor Quezada

Dr. Oscar Suriel

Dr. José A. Mordán

Dr. Luis Ernesto Feliz Báez

Dr. Luis Ernesto Féliz Báez

DIVISIÓN DE SALUD MATERNOINFANTIL

UNIDAD DE GUÍAS Y PROTOCOLOS DE SALUD,

CONSEJO NACIONAL PARA EL VIH Y EL SIDA (CONAVIHSIDA)

FONDO DE LAS NACIONES UNIDAS PARA LA INFANCIA (UNICEF)

1. ATENCIÓN DE EMBARAZADAS CON VIH............................................................................... 20

3. PATOLOGÍAS QUE COMPLICAN EL EMBARAZO A MUJERES CON VIH...........................35

4. MANEJO DEL PARTO EN LA EMBARAZADA VIH.................................................................. 36

5. APLICACIÓN DE LA GUIA EN LOS DIFERENTES NIVELES DE LA RED

6. PLAN DE IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA DE ATENCIÓN DE LA

Lámina N.º 1. Ruta de las embarazadas con VIH.................................................................................51

ADN Ácido desoxirribonucleico

El Programa Nacional de la Reducción de la Transmisión Maternoinfantil al VIH inició en el

El propósito de este documento es, precisamente, la prevención del VIH en la embarazada y en

16 GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS EMBARAZADAS CON VIH EN LA REPÚBLICA DOMINICANA

En general, la embarazada debe recibir el mismo tratamiento antirretroviral que el resto de la

USUARIOS DE ESTA GUÍA

Este documento está dirigido a médicos generales, especialistas (ginecobstetras, pediatras,

18 GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS EMBARAZADAS CON VIH EN LA REPÚBLICA DOMINICANA

Es obligatoria la información y el diagnóstico de la infección por VIH en la gestación, por lo que

• Ofrecer a toda embarazada la información adecuada sobre VIH.

• Realizar la prueba rápida de VIH en la primera consulta, previa consejería.

• Repetir la prueba de VIH en cada trimestre restante de la gestación a toda embarazada

• Realizar dos determinaciones de CD4 y de carga viral, con intervalo de 12 a 16 semanas

• Orientar acerca de la alimentación y de la nutrición que requiere el recién nacido.

1.1. ABORDAJE DE LAS EMBARAZADAS CON VIH

• Todas las embarazadas seropositivas deben de tomar medicamentos antirretrovirales,

• Las embarazadas seropositivas empezarán a tomar los medicamentos antirretroviral

20 GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS EMBARAZADAS CON VIH EN LA REPÚBLICA DOMINICANA

• Proveer toda la información posible sobre su condición y tratamiento.

• Determinar el estado general de la gestante mediante exámenes físicos y pruebas de

• Establecer el nivel de desarrollo de la infección y los efectos en el sistema inmune de la

1.3. PRUEBAS DE LABORATORIO SOLICITADAS A TODA EMBARAZADA DIAGNOS-

En la primera consulta o en cualquier momento próximo después de esta, se les pedirá a

• Perfil bioquímico, que incluya pruebas hepáticas y creatinina.

• Perfil lipídico: triglicéridos, colesterol total y fracciones.

• Tamizaje para sífilis, si no se ha realizado; o si le corresponde por edad gestacional o

• Pesquisa de otras ITS: Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli y

• Antígeno de superficie para hepatitis B, anti-HBs y anticuerpo anticore.

• Serología para virus hepatitis C.

• Serología para Toxoplasma gondii IgG e IgM.

1.3.1. Diagnóstico de VIH la embarazada

• Las que conocían su infección antes de la gestación.

1.3.2. Embarazadas con diagnóstico VIH previo a la primera consulta de embarazo

Estas embarazadas han recibido información del diagnóstico y tratamiento de VIH,

• En las que ya reciben TARV en el momento de la concepción se valorarán cam-

• Prescribirles la realización de pruebas de laboratorio, tales como: ALT (alanina

22 GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS EMBARAZADAS CON VIH EN LA REPÚBLICA DOMINICANA

• Su situación inmunológica será determinada mediante el conteo de linfocitos T-