HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un

paciente, así como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo. Es
un documento médico, pues refiere las características de la enfermedad
describiendo los hallazgos semiológicos, configuración de síndromes,
medidas diagnósticas y terapéuticas empleadas, etc. Es un documento
legal, todos lo dataos pueden emplearse como testimonio del diagnostico
y terapéutica de la enfermedad, de acuerdo a las normas de práctica
clínica. Es un documento humano, ya que debe reflejar la relación
establecida entre el médico y el enfermo con el objetivo del alivio de éste
último.

Conceptos

-Semiología: es la rama de la medicina que se ocupa de la

identificación de las diversas manifestaciones de enfermedad. Está
dividida en dos grandes partes, la semiotecnia (técnica de la búsqueda
del signo) y la clínica propedéutica (enseñanza preparatoria destinada a
reunir e interpretar los signos y síntomas para llegar al diagnóstico).

-Síntoma: es la manifestación subjetiva de la enfermedad, es decir, la

percibida exclusivamente por el paciente y que el médico puede descubrir
sólo por el interrogatorio. Son ejemplos: el dolor y la disnea.

-Signo: es una manifestación objetiva de la enfermedad, descubierta

por el médico mediante el examen físico (petequia, esplenomegalia,
soplo cardiaco) o los métodos complementarios de diagnóstico
(hiperglucemia, nódulo pulmonar). Algunos signos pueden ser
percibidos por el paciente y transformarse en un motivo de consulta.
-Síndrome: es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí,
es decir, que tienen una fisiopatología común y que obedecen a
diferentes etiologías. Cuando un conjunto de síntomas y signos obedece
a una sola causa, se constituye una enfermedad.

-Patognomónico: se denomina así a un síntoma o signo

específicamente distintivo o característico de una enfermedad y que por
lo tanto basta por sí solo para establecer el diagnóstico. Esto implicaría
una sensibilidad y una especificidad del 100%, es decir la ausencia de
falsos positivos y negativos prácticamente imposible en medicina.

Estructura de la historia clínica.

a. Interrogatorio o anamnesis (directo, indirecto o mixto).

-Ficha de identificación:
Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de
nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión,
escolaridad, domicilio actual completo, familiar
responsable. Tipo de interrogatorio que puede ser
directo o indirecto, Fecha de elaboración de la
historia clínica.

-Antecedentes Hereditarios y familiares

En este apartado puede describirse cualquier
padecimiento de los familiares de línea directa del paciente (abuelos,
padres, hermanos, tíos y primos sanguíneos no políticos. Neoplasia,
enfermedades endocrino metabólicas, enfermedades crónico
degenerativas como Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis,
VIH, cardiopatías, hematológicas, alérgicas, hepatitis, etc.
-Antecedentes Personales Patológicos: por orden cronológico
Enfermedad Infecta contagiosa: Exantemáticas como varicela,
rubeola, sarampión, escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano
pie boca, Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis, taeniasis,
uncinarias etc.
Enfermedad Crónica degenerativa: Ejemplos comunes de estas
son obesidad, Diabetes mellitus, Hipertensión arterial.
Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas
óseas, cualquier agresión que sufre el organismo a consecuencia de
la acción de agentes físicos o mecánicos, pueden ser: articulares
como los esguinces las luxaciones; óseos como las fracturas: de
cráneo, cara o columna
Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc.
Quirúrgicos: Tipo de operación, Fecha, presencia o no de complicaciones,
resultados.
Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo
de su ingreso, si se resolvió su problema o sufrió recaídas.
Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad,
motivo y si se presentó alguna reacción adversa.
Toxicomanías o alcoholismo; fecha de inicio, habito de consumo,
si ya lo ha dejado, cuánto tiempo lleva sin consumirlo.

-Antecedentes Andrológicos y gineco-obstericos.

Generales: Inicio de vida sexual, método de planificación familiar,
orientación sexual, si sostiene relaciones sexuales de alto riesgo,
alteraciones de la libido, si ha padecido enfermedades de transmisión
sexual, generalizando ambos sexos.
Andrológicos específicos: priapismo, alteraciones de la erección
y/o eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones
escrotales, enfermedades de transmisión sexual.
Ginecoobstetricos específicos: Menarca, Telarca, Pubarca,
Gestas, Partos Cesáreas, Abortos, Dismenorreas.
 -Antecedentes personales no patológicos:
Vivienda: (Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz,
drenaje, numero de dormitorios y cuantas personas habitan)
Hábitos higiénico - dietéticos
Higiene: baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos
(frecuencia y en que situaciones).
Dieta: Cuantas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de
carbohidratos, grasas, proteínas, fibra.
Zoonosis: convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja.
Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías (en caso de nunca
haberlos consumido se escribirán en este apartado como interrogados
y negativo).

Es importante enfatizar, que a pesar de no presentar alguno de los

padecimientos deberá sustentar por escrito que se interrogó y fue
negativo.

-Padecimiento actual.
El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la historia
clínica y debe tener como finalidad dar en pocas palabras, una
orientación hacia el aparto o sistema afectado y la evolutividad del
padecimiento. Para ésta se deben consignar los signos y síntomas y su
cronología.
En este apartado podemos realizarlo de dos maneras, libre tribuna
(permitir que el paciente diga todo lo relacionado a su padecimiento
actual, o Dirigido (realizar las preguntas del padecimiento que inferimos
presenta nuestro paciente).

-Interrogatorio por aparatos y sistemas ibídem

En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con
la finalidad de hacer un diagnóstico integral y no dejar pasar algún otro
padecimiento o complicación, para poder otorgar atención o referencia
oportuna.
Si se descubre un síntoma, realizar semiología completa de cada uno y
redactarlo o anotarlo en el apartado apropiado.
- Signos y síntomas generales: Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y
anorexia.
- Aparato cardiovascular: disnea, dolor precordial, palpitaciones,
sincope, lipotimia, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos.
- Aparato respiratorio: Rinorrea, rinolalia, tos, expectoración,
disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica,
sibilancias audibles a distancia.
- Aparato digestivo: trastornos de la deglución, de la digestión, de
la defecación, nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea,
constipación, ictericia, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia,
eructos, meteorismos, distención abdominal, flatulencia,
hematemesis, características de las heces fecales, diarrea,
 estreñimiento, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientería, pujo,
tenesmo y prurito anal .
- Sistema Nefrourologico: dolor renoureteral, hematuria, piuria,
coluría, oliguria, tenesmo, control de esfínteres, cólico renal,
edema, trastornos en el volumen urinario, nictámero, urgencia,
características del chorro urinario.
- Sistema endocrino y metabolismo: intolerancia al calor o al frio,
pérdida o aumento de peso, alteraciones del color de la piel, vello
corporal, distribución de la grasa corporal, astenia o adinamia,
alteraciones del volumen urinario, amenorreas, ginecomastia,
galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos o calambres
musculares.
- Sistema hematopoyético: palidez, rubicundez, adenomegalias,
hemorragias, fiebre, fatigabilidad, equimosis, petequias y
adenomegalias.
- Sistema nervioso: cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos
vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos anormales
involuntarios, debilidad muscular, convulsiones, trastornos de la
visión, dolor hormigueo y adormecimiento, trastornos del sueño.
- Sistema musculo esquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias,
alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del
volumenmuscular, limitación de movimientos y deformidades
- Piel y tegumentos: coloración, pigmentación, prurito,
características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias),
hiperhidrosis y xerodermia
- Órganos de los sentidos: : alteraciones de la visión, de la audición,
del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y
sensación de líquido en el oído.
- Esfera psíquica ; Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, ,
terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a situaciones
comunes, irritabilidad, apatía. –

-Terapéutica empleada y estudios de laboratorio y gabinete.

Se debe reportar el tratamiento aplicado previamente a la fecha en que se
realiza la historia clínica, especificando el tiempo que permaneció bajo
ese tratamiento y la respuesta al mismo. Además es necesario registrar
los estudios de laboratorio y de gabinete que se le han realizado al
paciente y los resultados obtenidos en dichos estudios.

b) Exploración física.

- Signos vitales
- Somatometría
- Exploración por aparatos y sistemas.
TECNICAS DEL EXAMEN FISICO

El “Examen Físico” es el principal método para obtener datos objetivos

observables y medibles del estado de salud del paciente/usuario. Por lo tanto el
examen físico es esencial para completar la fase de valoración ya que, el
profesional de enfermería podrá confirmar los datos subjetivos obtenidos durante
la entrevista. Como primera medida al realizar el examen físico, el profesional de
enfermería debe de tener en cuenta la “Apariencia General”, de la persona, la cual
contiene ciertos elementos como; la constitución personal o sea las características
en relación al desarrollo muscular, a la obesidad o pérdida de peso, y a la talla.
Otro componente importante a tener en cuenta es la edad; la edad aparente en
relación con la edad cronológica. Las características del lenguaje, el tono de voz,
la postura que adopta la persona, como los movimientos corporales voluntarios o
involuntarios, la presentación personal de aseo o descuido y el grado de
cooperación, brinda importante información sobre el estado de salud.

Básicamente el examen físico consta de cuatro técnicas, las que se realizan de

forma sistemática y ordenada. De acuerdo al aparato o sistema a examinar el
orden de estas técnicas se deben de invertir para no modificar o alterar la función
fisiológica del órgano examinado.

Para poder implementar las técnicas del Examen Físico se requiere la utilización
de los órganos de los sentidos como:

o “La Vista” - “La Audición” – “El Olfato” - “El Tacto”

Las técnicas específicas para obtener los datos de la exploración físicas, son:

1) Inspección –Observación
2) Palpación
3) Percusión
4) Auscultación

A) INSPECCIÓN

La Inspección, consiste en el
examen visual, en la que se
incluye la “Observación”, y
a partir de la observación se
pueden detectar características
normales, signos
físicos significativos, y
hallazgos anómalos, en
relación a factores propios de
la
persona, como la edad y el
sexo. La inspección tiene un
carácter más detallado y
sistemático que la simple
observación, ya que se
obtienen características
específicas relacionadas a
tamaño, forma, posición,
localización, color, aspecto,
movimiento y simetría.
La Inspección, consiste en el
examen visual, en la que se
incluye la “Observación”, y
a partir de la observación se
pueden detectar características
normales, signos
físicos significativos, y
hallazgos anómalos, en
relación a factores propios de
la
persona, como la edad y el
sexo. La inspección tiene un
carácter más detallado y
sistemático que la simple
observación, ya que se
obtienen características
específicas relacionadas a
tamaño, forma, posición,
localización, color, aspecto,
movimiento y simetría.
La Inspección, consiste en el
examen visual, en la que se
incluye la “Observación”, y
a partir de la observación se
pueden detectar características
normales, signos
físicos significativos, y
hallazgos anómalos, en
relación a factores propios de
la
persona, como la edad y el
sexo. La inspección tiene un
carácter más detallado y
sistemático que la simple
observación, ya que se
obtienen características
específicas relacionadas a
tamaño, forma, posición,
localización, color, aspecto,
movimiento y simetría.
La Inspección, consiste en el examen visual, en la que se incluye la
“Observación”, y a partir de la observación se pueden detectar características
normales, signos físicos significativos, y hallazgos anómalos, en relación a
factores propios de la persona, como la edad y el sexo. La inspección tiene un
carácter más detallado y sistemático que la simple observación, ya que se
obtienen características específicas relacionadas a tamaño, forma, posición,
localización, color, aspecto, movimiento y simetría.

Los datos obtenidos mediante la “Sentido de la Vista”.

La inspección se clasifica o divide en:

 “Inspección Simple o Directa”.
 “Inspección Instrumental o Indirecta”. Consiste en la utilización de
instrumentos que permiten determinar:
o El estado anatómico y funcional de un órgano.
o Los hallazgos de alteraciones y/o anormalidades de un órgano.

B) PALPACION

La Palpación permite corroborar los datos obtenidos en la inspección esta técnica

se realiza mediante el empleo de la manos y los dedos o sea en sentido del
“Sentido del Tacto”. En la zona de las yemas de los dedos la concentración de
terminales nerviosas es altamente más sensible, lo cual permite recoger
información de ciertas características de las estructuras corporales que se
encuentran por debajo de la piel

La Palpación se utiliza para corroborar y determinar:

o La Textura: como por ej. la textura del pelo.
o La Temperatura – Humedad: de la piel
o Las Vibraciones: de una articulación, etc.
o La Forma - Posición Tamaño: de los diferentes órganos.
o La Consistencia – Movilidad: de los órganos o masas localizadas.
o La presencia de Distensión: del abdomen y de la vejiga urinaria
o La Presencia – Frecuencia: de los pulsos periféricos.
 o La Sensibilidad: al tacto, al dolor, a la temperatura, etc.
o La presencia de Dolor, o zonas dolorosas, las que deberán de ser
exploradas con precaución al final del procedimiento, para no exacerbar el
dolor.

La Palpación se clasifica o divide en dos tipos: “Superficial – Profunda”

Antes de comenzar a iniciar el procedimiento, es importante que el operador
“Temple sus Manos”

I. Palpación Superficial

Este tipo de Palpación siempre debe preceder a la palpación profunda, ya que la

presión fuerte sobre las puntas de los dedos puede entorpecer el sentido del
tacto. En la palpación superficial se utiliza “Una Sola Mano”

Se realiza haciendo movimientos circulares y ejerciendo una mínima presión

sobre la zona a explorar.
La Palpación Superficial se utiliza para examinar la mayor parte del cuerpo

II. Palpación Profunda

La Palpación Profunda puede ser realizada:
o Con una sola Mano, también llamada “Monomanual”.
o Con las dos Manos, llamada palpación “Bimanual”.
Este método de palpación permite la localización de tumores, el tamaño y la
consistencia de los órganos abdominales, entre otros.
En la palpación bimanual profunda, el operador extiende la mano dominante y
coloca las yemas de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de las
uniones interfalangicas distales de los tres dedos medios de la mano dominante,
para lograr hacer mayor presión sobre la zona examinada.

C) PERCUSION

La Percusión es un método de exploración que permite obtener datos mediante

los
“Sentidos del Tacto y el Auditivo”.
La técnica de la percusión consiste en “Golpear” metódicamente con la “Yema de
uno o más Dedos” la región o zona a explorar, con el objeto de:
o Producir sonidos acústicos o vibraciones perceptibles.
o Diferenciar los distintos sonidos emitidos por los órganos.
o Delimitar el tamaño y consistencia de los órganos.
o Localizar y delimitar los bordes de los diferentes órganos.
 o Localizar zonas dolorosas.
La Percusión puede ser: “Directa o Indirecta”

I. Percusión Directa
Está técnica consiste en golpear la región sin interposición de ningún cuerpo entre
el elemento percutor los “Dedos”, y la zona que se quiere percutir. En la percusión
directa los “Golpes son Directos, con las Yemas de los Dedos de una Mano”, otro
tipo de percusión directa es el “Puño Percusión”. En ambos procedimientos los
golpes son rápidos y firmes sobre la región a percutir, el moviendo de la mano
parte solamente de la articulación de la muñeca. Otra variante de la percusión
directa es la, “Percusión Directa Instrumental”, la misma se práctica con la ayuda
de algún instrumento como por ej. el “Martillo de Reflejo”, para evaluar los reflejos.

II. Percusión Indirecta

Esta técnica exploratoria también recibe el nombre de “Percusión Dígito-Digital”,
esto implica que los golpes indirectos se realizan metódicamente de forma rápida
y firme.
Técnica para realizar la Percusión Indirecta, para ello se debe:
1º. Apoyar la falange del dedo medio de la mano no dominante comprimiendo
la zona que se va percutir, a este dedo se lo denomina “Dedo Plexímetro”.
2º. Descargar golpes rápidos, firmes y fuertes con la punta del dedo medio de la
mano dominante “Dedo Plexor”, sobre la falange del dedo plexímetro.
3º. Realizar el movimiento con el antebrazo casi inmóvil, el movimiento del dedo
plexor parte solamente desde la muñeca.

En la percusión los sonidos emitidos por el cuerpo pueden ser de un tono intenso,
menos intenso, y de un tono leve.

El tono de los Sonidos indican si los tejidos contienen, “Aire-Líquido-Tejido Sólido”

o Aire: En presencia de aire los sonidos son de un tono más intenso.
o Líquido: Cunado hay presencia de líquido los sonido son de un tono
menos intenso.
o Tejido Sólido: En zonas de tejido sólido el sonido es de un tono leve.

Los sonidos producidos por la percusión se denominan:

o Resonante: Es un sonido hueco y sostenido intensidad fuerte y de altura
moderadamente baja, se obtiene al percutir el tórax normal, cuando hay
 poca presencia de aire a nivel pulmonar, por ej. (una persona con el tejido
pulmonar sano).
o Hiperresonante: Es un sonido que tiene carácter retumbante de mayor
intensidad, es un sonido que no se produce en condiciones normales. Se
obtiene solamente al percutir el tórax de una persona con enfisema
pulmonar.
o Timpánico: Este sonido tiende a ser de intensidad y tono fuerte, y de
mayor duración. Las características de este sonido es el resultado de la
presencia de aire en una cámara cerrada, como por ej. al percutir el
estómago o el intestino.
o Mate: Es un sonido breve apagado, poco intenso, es un sonido que
resuena. El sonido mate se obtiene al percutir el área hepática, una masa
tumoral y los sonidos producidos por los tejidos densos

D) AUSCULTACION

La técnica de la Auscultación es un método de exploración que proporciona datos

mediante el “Sentido Auditivo”, y permite escuchar los sonidos que son
producidos por los órganos en el interior del cuerpo.
La Auscultación se clasifica o divide en: “Directa – Indirecta”

I. Auscultación Directa
Consiste en colocar el “Oído”, directamente sobre la región o zona que se va
escuchar, como por ejemplo, escuchar los ruidos de una respiración ruidosa, o el
ruido chirriante de una articulación.

II. Auscultación Indirecta

Consiste en escuchar los ruidos a través de un instrumento como el “Estetoscopio”
La utilización del estetoscopio aumenta y amplifica los ruidos que son transmitidos
a los oídos, esto ayuda a captar la frecuencia, la intensidad la calidad y la duración
de los sonidos auscultados.

La Auscultación Indirecta permite determinar las características de los ruidos:

o Respiratorios
o Cardiacos
o Abdominales

La auscultación de los diferentes ruidos emitidos por los órganos se describe de

acuerdo con su:
o Tono: El tono hace referencia a la frecuencia de las vibraciones, o sea al
número de vibraciones por segundo.
o Intensidad: Esta característica está representada por la fuerza o suavidad
del sonido producido, como por ejemplo: los ruidos bronquiales oídos sobre
la tráquea son fuertes y los ruidos de la respiración son suaves.
o Duración: La duración hace referencia a la longitud, o sea si un sonido o
ruido es de duración perlongada o de corta duración.
o Timbre: El timbre es una descripción algo subjetiva del ruido que se
escucha, lo cual se puede describir como un silbido, un gorgoteo o un
chasquido.
EXAMEN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS

En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la
finalidad de hacer un diagnóstico integral y no dejar pasar algún otro padecimiento
o complicación, para poder otorgar atención o referencia oportuna.
Si se descubre un síntoma, realizar semiología completa de cada uno y redactarlo
o anotarlo en el apartado apropiado.
 Signos y síntomas generales: Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y
anorexia.
 Aparato cardiovascular: disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope,
lipotimia, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos. 
   Aparato respiratorio: Rinorrea, rinolalia, tos, expectoración, disnea, dolor
torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica, sibilancias audibles a
distancia.
 Aparato digestivo: trastornos de la deglución, de la digestión, de la
defecación, nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación,
ictericia, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismos,
distención abdominal, flatulencia, hematemesis, características de las
heces fecales, diarrea, estreñimiento, acolia, hipocolia, melena, rectorragia,
lientería, pujo, tenesmo y prurito anal .
 Sistema Nefrourologico: dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluría,
oliguria, tenesmo, control de esfínteres, cólico renal, edema, trastornos en
el volumen urinario, nictámero, urgencia, características del chorro urinario.
 Sistema endocrino y metabolismo: intolerancia al calor o al frio, pérdida o
aumento de peso, alteraciones del color de la piel, vello corporal,
distribución de la grasa corporal, astenia o adinamia, alteraciones del
volumen urinario, amenorreas, ginecomastia, galactorrea, alteraciones de la
libido, espasmos o calambres musculares.
 Sistema hematopoyético: palidez, rubicundez, adenomegalias,
hemorragias, fiebre, fatigabilidad, equimosis, petequias y adenomegalias.
 Sistema nervioso: cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y
trastornos del equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad
muscular, convulsiones, trastornos de la visión, dolor hormigueo y
adormecimiento, trastornos del sueño.
 Sistema músculo esquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias,
alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumenmuscular,
limitación de movimientos y deformidades
 Piel y tegumentos: coloración, pigmentación, prurito, características del
pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia
 Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del
olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción), mareo y sensación de
líquido en el oído.
 Esfera psíquica: Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, , terrores
nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad, apatía. 
Información general

– ¿Le han hecho alguna revisión médica últimamente? ¿Le hacen revisiones
anuales en su empresa? ¿Cómo le han salido? ¿Tiene alguna cifra de
colesterol reciente? ¿Le han dicho en alguna ocasión que tenga anemia?
– ¿Cree que su salud ha empeorado recientemente?
– ¿Ha perdido o ganado peso últimamente? ¿Cuántos kilogramos? ¿Desde
cuándo?
– ¿Tiene fiebre, cansancio u otros síntomas que le preocupen?
– ¿Descansa bien por la noche? ¿Se despierta para orinar, por algún dolor o
simplemen- te es usted muy sensible a los ruidos?

Cabeza
– ¿Padece dolor de cabeza habitual?

Ojos
– ¿Tiene dificultades para ver de lejos o para leer?
– ¿Le pican los ojos o se los nota hinchados o con otras molestias?

Oídos
– ¿Tiene dificultad para oír?
– ¿Padece dolor de oído u otro tipo de molestias, como picores o zumbidos?

Nariz
– ¿Tiene sensación de que no puede respirar bien por la nariz de manera
habitual?
– Por la noche, ¿respira con la boca abierta?
– ¿Alguna vez le han diagnosticado sinusitis?

Boca
– ¿Tiene algún problema en la boca, como dolor, quemazón de la lengua o mal
sabor?
– ¿Usa dentadura postiza? ¿Se siente confortable con ella? ¿Puede masticar
bien?
– ¿Le sangran con facilidad las encías?
Garganta
– ¿Alguna vez le han diagnosticado faringitis crónica?
– ¿Tiene la voz ronca últimamente, o de manera habitual?

Mamas
– ¿Se palpa usted las mamas periódicamente? ¿Ha notado algún tipo de
alteración?

Aparato respiratorio

– ¿Tose con mucha frecuencia? En caso positivo, ¿es una tos irritativa o
expectora?
¿Alguna vez ha observado sangre en el esputo?
– ¿Tiene dificultad al respirar?
– ¿Ha notado alguna vez sibilancias al respirar?
– ¿Tiene dolor en el pecho?
– ¿Sufre bronquitis casi todos los inviernos?

Aparato cardiocirculatorio

– ¿Alguna vez le han encontrado mal de la presión arterial?

– ¿Tiene palpitaciones?
– ¿Alguna vez ha sentido dolor u opresión en el pecho permaneciendo inmóvil
o duran- te el ejercicio?
– ¿Alguna vez realizando un ejercicio intenso se ha mareado o ha perdido el
conoci- miento?
– ¿Tiene que descansar subiendo una cuesta? ¿Y si sube dos pisos?

Aparato digestivo

– ¿Tiene buen apetito? ¿Come de todo (carne, pescado, fruta, verduras, leche,
derivados de la leche, etc.)?
– ¿Tiene dificultad para tragar?
– ¿Padece de ardor de estómago? ¿Es eso habitual en usted? ¿Se mitiga al
comer o tomar un antiácido?
– ¿Se encuentra pesado después de las comidas? ¿Más con determinada
comidas? ¿Cuáles?
– ¿Eructa excesivamente?
– ¿Tiene náuseas o vómitos?
– ¿Ha vomitado sangre en alguna ocasión?
– ¿Tiene dolor de estómago después de las comidas?
– ¿Nota dolor en algún sitio del vientre o del abdomen?
– ¿Con qué frecuencia va de vientre? ¿Qué consistencia y color tienen las
heces?
– ¿Tiene hemorroides?
– ¿Ha estado alguna vez ictérico?

Aparato genitourinario

– ¿Padece infecciones de orina frecuentes?

– ¿Orina más de cinco o seis veces al día?
– ¿Tiene que levantarse por la noche a orinar? ¿Cuántas veces?
– ¿Siente deseo constante de orinar?
– ¿Tiene o ha tenido piedras en el riñón?

En los varones
– ¿Presenta algún tipo de dificultad para iniciar la micción?

– Al final de orinar, ¿tiene goteo que le mancha los calzoncillos?

 – ¿Molestias en los testículos?
– ¿Molestias en la erección o al eyacular?

En las mujeres
– ¿A qué edad empezó a menstruar? ¿Cada cuánto tiempo tiene las
menstruaciones?
– ¿Regularmente? ¿Cuántos días le duran?
– ¿Tiene un flujo normal, excesivo o discreto? ¿Cuántas compresas usa al día?
¿Y duran- te toda la menstruación?
– ¿Tiene dolor con las menstruaciones? ¿Durante cuántos días? ¿Con qué
logra alivio?
– ¿Tiene hemorragias intermenstruales? ¿Son como manchas o son
abundantes?
– ¿Tiene flujo abundante?
– ¿Utiliza algún método contraceptivo? ¿Cuál?
– ¿Sus relaciones íntimas (sexuales) son gratificantes?
– En pacientes menopáusicas: ¿a qué edad terminaron sus menstruaciones?
Desde enton- ces, ¿ha advertido alguna hemorragia vaginal? ¿Sufre
sofocaciones o algún otro tipo de síntoma?

Sistema musculosquelético

– ¿Tiene dolores de espalda, o en alguna otra parte de músculos o

articulaciones?
– ¿Levanta mucho peso en su jornada laboral? ¿Adopta algún tipo de posición
fija o for- zada?

Piel
– ¿Tiene algún problema en la piel, ya sea picor, o lesiones de algún tipo?

Salud mental

– ¿Se considera una persona nerviosa?

– ¿Alguna vez le han tenido que dar medicinas para una depresión u otra
enfermedad mental?
– ¿Está usted sometido a un estrés importante? ¿Lo tolera bien?
– ¿Da muchas vueltas a las cosas, hasta el punto de enojarse con usted
mismo?

Sistema nervioso

– ¿Se ve seguro/a andando?

– ¿Tiene mareos? ¿Son como una sensación de inestabilidad, o más bien todo
le da vuel- tas?
– ¿Tiene hormigueos por manos o pies?
– ¿Temblores?
– ¿Falta de memoria?
EXAMEN DE LABORATORIO MAS COMUNES

Los exámenes de laboratorio por si solo no son diagnósticos, pero usados

conjuntamente con la historia clínica y el examen físico, aportan una valiosa
información sobre el estado del paciente.

Los exámenes básicos o rutinas de laboratorio sirven para detectar la función de

los órganos. A este grupo de pruebas se les describe como paneles o perfiles,
según el órgano que se seleccione para monitorear, por ejemplo: Perfil renal, perfil
hepático, perfil lipídico, perfil tiroideo, etc. Otras pruebas especiales van en la
búsqueda de un diagnóstico, estableciendo un patrón de anomalías, como lo son
las electroforesis de hemoglobina o proteína, marcadores tumorales, hormonas,
fertilidad, drogas. El médico al seleccionar las pruebas de laboratorio en sangre,
heces o líquidos corporales obtiene la información necesaria para conocer el
estado “químico” del paciente.

Anualmente es recomendable e importante monitorear nuestro estado de salud

con uno o varios de los perfiles de pruebas básicas como son:

 Hemograma completo
 Urinálisis completo
 Heces por parásito, sangre oculta
 Perfil renal: Nitrógeno de urea, Creatinina, Ácido úrico, Proteína total,
albúmina/globulina calcio, glucosa
 Perfil lipídico: Colesterol, LDL; HDL; triglicérido
 Perfil hepático: Bilirrubina, total y directa, AST, LDH
 Perfil triode: TSH, T3, T4
 Panel básico metabólico: Electrolitos, glucosa, nitrógeno de urea,creatinina

A continuación una breve explicación de algunas de las pruebas más

recomendadas, su descripción, implicación clínica o importancia, rango o valor
normal.

Hemograma: El hemograma consiste en un conteo de los elementos celulares de

la sangre como son las células rojas, blancas y plaquetas. Este análisis incluye los
índices o sea el contenido de hemoglobina de la célula roja, diámetro de las
células. El diferencial o el porcentaje de cada tipo (5) de células blancas se refiere
a las diferentes células blancas que se encuentran normalmente en la sangre
expresado en porcentaje del total de células blancas. El valor principal, valor de
este análisis, nos permite dar una información general del organismo, prognosis,
respuesta a tratamiento y recuperación. El número total de células blancas es una
guía útil para conocer la severidad del proceso de la enfermedad. Un número
elevado de células blancas puede ser la respuesta del organismo para defenderse
de una infección, o en otros casos patológicos, el aumento de células anormales o
inmaduras de células blancas puede ser el caso de leucemia o cáncer en la
sangre.
El número total de células rojas es una medida importante para la evaluación de
anemias. Los valores de hemoglobina complementan el tamizaje para la
evaluación de las enfermedades que causan anemias. Por ejemplo, una
disminución del contenido de hemoglobina en la célula roja con una disminución
en el diámetro de la misma, nos indica que la anemia es microcítica, posiblemente
por una deficiencia de hierro.

Urinálisis: Unos cuantos mililitros de este desecho humano, pueden ser la clave

para detectar un problema de salud relacionado con el sistema urinario: una
infección, diabetes, pobre funcionamiento de los riñones, cálculos o el primer
indicio de una malignidad. En los inicios de la medicina del laboratorio, el “técnico”
probaba la orina para saber si por su sabor dulce, el paciente tenia “azúcar en la
sangre”. Gracias a los avances tecnológicos con una pequeña muestra y un
mínimo de tiempo, hoy en día los instrumentos pueden detectar azúcar, proteínas,
acetona, presencia de glóbulos blancos y sangre en la orina. El estudio
microscópico complementa el informe químico enumerando la presencia de
células, cristales, cilindros o bacterias. Se sospecha una infección urinaria cuando
se nota la presencia de glóbulos blancos, nitritos y bacterias. Un Urinálisis normal
en su análisis químico tiene valores negativos, y en el informe microscopico pocos
elementos celulares.

Heces por Parásito: En el trópico es frecuente, especialmente en los niños,

encontrar parásitos en las heces. Este sencillo examen puede determinar si la
causa de la diarrea se debe a parásitos, amebas o entero patógenos (salmonella,
shigellas o campylobacter). Otros exámenes más específicos, como cultivos
(coprocultivos) pueden complementar este hallazgo para un tratamiento adecuado.
Las heces normales no tienen parásitos o sangre oculta.

Perfil Renal: Urea es el producto final del metabolismo de la proteína. La cantidad

de urea excretada varia directamente con la ingesta de proteínas. El nitrógeno de
urea (BUN) que se mide en la sangre es un índice de la función de producción y
eliminación de urea de los glomérulos de los riñones. Niveles de BUN mayores a
18mg/dl es evidencia de un problema de función renal. Una prueba más sensible y
específica para evaluar enfermedades renales es la creatinina. En problemas
renales crónicos ambas pruebas brindan al médico mayor información. Los valores
normales para adultos son de 0.6-1.5 mg/dl. El ácido úrico es el examen más
común para evaluar la falla renal. Valores normales 3.5-7.2 (varón).

Perfil Lipídico: El colesterol elevado es el principal factor de riesgo en las

enfermedades cardiovasculares y ateroesclerosis. Las lipoproteínas HDL y LDL
son responsables del transporte de este colesterol. La función de la lipoproteína
de alta densidad (HDL) transporta colesterol hacia el hígado para ser eliminado.
Las lipoproteína de baja densidad o LDL son las responsables de depositar el
colesterol en las paredes de las arterias. La importancia de estos análisis es de
evaluar los factores de riesgos coronarios. El nivel recomendable es 140-199
mg/dl. HDL : hombres 37-70mg/dl. Mujeres: 40-85 mg/dl. LDL: < 130mg/dl. Los
valores elevados de colesterol y triglicérido son factores de riesgo para
arteriosclerios. Valores normales: >20 años varón: 40-160 mg/dl. Mujeres: 35-135
mg/dl.
Perfil Hepático: La bilirrubina resulta de la desintegración de la hemoglobina en
las células rojas, resultado de la destrucción de las células rojas que normalmente
son eliminadas por el hígado. Es normal encontrar niveles hasta de 1.3 mg/dl de
bilirrubina total en la sangre, pero un aumento de este nivel ocurre cuando hay
destrucción excesiva de células rojas o cuando el hígado no puede excretar la
cantidad normal producida. Niveles elevados de bilirrubina acompañada de
ictericia (coloración amarilla de la piel) pueden ser debido a una obstrucción,
hemólisis o problema hepático.

Perfil Tirodeo: Las pruebas de laboratorio para evaluar la función de las

glándulas tiroides o para confirmar o excluir el hipertiroidismo son T4 total, T4
libre, T3 y TSH. Para detectar el hipotiroidismo son el T4 total, T4 libre y TSH.

Panel básico metabólico: Glucosa, electrolitos (sodio, potasio, cloro y dióxido de

carbono). El nivel de glucosa puede revelar una de las enfermedades más
frecuentes en nuestro país: la diabetes. El tener elevada la “azúcar” en la sangre
sin el control adecuado, puede dar inicio a una cadena de otros trastornos fatales
a nuestro cuerpo como lo son las enfermedades del corazón y riñones. La glicemia
es una prueba sencilla, económica, y conocer sus niveles nos ayuda a
mantenernos vigilantes de nuestra salud. El ayuno de 9 a 12 horas es
recomendable para hacer una buena evaluación tanto de la glucosa como de las
pruebas para el perfil lipídico. Los valores normales para glucosa en ayuna son de
70-110mg/dl.

Los valores de referencia de cada análisis son incluidos en los informes. Estos
rangos son estudios poblacionales en condiciones controladas de pacientes
normales analizados en equipos confiables. Los rangos normales son diferentes
tanto para mujeres, hombres, niños y neonatales. Diferentes equipos de análisis
sugieren rangos normales diferentes. Por ejemplo en un analizador de química el
valor normal de una glucosa es de 60-110 mg/dl, en otro modelo puede ser de 80-
120mg/dl.
PROGRAMAS DE SALUD

Para Pineault (citado por Segura del Pozo, 2009) un programa de salud es:

"Un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y de servicios,

realizado simultánea o sucesivamente, con los recursos necesarios y con la
finalidad de alcanzar los objetivos determinados en relación con los problemas de
salud precisos y para una población determinada”.

Un programa de salud es un instrumento generalmente desarrollado por entidades

públicas, pero que igualmente puede surgir en el seno de empresas privadas u
organizaciones no gubernamentales.  

¿Qué objetivos persiguen los programas de salud?

Entre los objetivos fundamentales de los programas de salud están:

 Promocionar hábitos y estilos de vida saludables.

 Prevenir enfermedades, por ejemplo, la diabetes.
 Tratar las enfermedades una vez ya están instauradas.
 Recuperar las habilidades y capacidades  que han sido dañadas por una
condición patológica.

Fases de los programas de salud

Existen 4 fases en el diseño de los programas de salud:

 Fase de diagnóstico: se analizan las necesidades de la población diana,

determinándose qué puede ser cambiado con los recursos de los que se
dispone. Se responde a la pregunta ¿A dónde queremos llegar?

 Planificación: es el proyecto que va a incluir los programas, con la

asignación de recursos, determinación de las actividades, frecuencia y la
metodología a implementar para llegar a los objetivos planteados.

 Ejecución: implementación práctica de las acciones anteriormente

planificadas.

 Evaluación: ¿Se han alcanzado los objetivos? ¿A dónde se ha llegado?

¿Se han detectado nuevas necesidades? La evaluación se hace durante
todo el proceso, no solo al final.

Los temas y programas; son acciones implementadas con la finalidad de mejorar

las condiciones de salud de la población. De tal forma, se realizan campañas, un
solo programa no abarca las necesidades en manejo de la salud de la población.

Estos se diseñan para dar respuesta a problemas de salud dando prioridad a

grupos vulnerables y necesitados, entre ellos estos temas y programas podemos
encontrar;

- VIH/SIDA/ITS,
- Salud Bucal,
- Cuidados Paliativos,
- Influenza,
- Sarampión,
- Centros de Atención al Diabético,
- Enfermedades Trasmisibles,
- Cáncer,
- Nutrición,
- Depresión,
- Atención a Mujeres en Situación de Violencia,
- Documentos informativos,
- Regulación Sanitaria,
- Vasectomía sin Bisturí,
- Atención a niños con quemaduras, entre otros.
CADENA DE RED EN FRIO

La Organización Panamericana de la Salud define a la Cadena de Frío como el

“sistema logístico que comprende los recursos humanos y materiales, necesarios
para llevar a cabo el almacenamiento, conservación, transporte de las vacunas en
condiciones óptimas de temperatura, desde el lugar de fabricación, hasta el sitio
donde las personas son vacunadas.” 12 La importancia de la Cadena de Frío para
el desarrollo exitoso de la vacunación familiar, radica en mantener su continuidad,
ya que una falla en alguna de las operaciones básicas ó eslabones compromete
seriamente la calidad de los biológicos. Esto requiere disponer de equipo y
material especial para su buen funcionamiento, personal de salud con
capacitación específica sobre los procedimientos y manejo en los diferentes
niveles de la estructura operativa del Sistema Nacional de Salud; además de
financiamiento permanente para asegurar la operación de los recursos humanos y
materiales. Existen diferentes equipos de refrigeración que intervienen en la
Cadena de Frío los cuales varían en función de acuerdo al volumen y tiempo de
conservación de las vacunas.

Las vacunas son productos biológicos sensibles a las variaciones de luz,

humedad, tiempo y fundamentalmente de temperatura. Para mantener la
capacidad inmunizante de una vacuna desde su fabricación hasta su
administración se debe conservar a la temperatura recomendada en todo
momento. La alteración de las condiciones de conservación ideales va a producir
la aceleración de la pérdida de potencia o la inactivación total de la vacuna y este
proceso es irreversible y no es visible a simple vista.

TODAS LAS VACUNAS DEBEN MANTENERSE ENTRE +2 ºC y +8 ºC

Es necesario que las vacunas de PAI sean conservadas con todo su poder
inmunológico, para esto deben ser cuidadosamente manipuladas y transportadas
desde el laboratorio que las produce hasta el lugar donde una madre y su niño
reciban la dosis correspondiente.
CARTILLA DE SALUD

El Sistema de Cartillas Nacionales de Salud, se estableció como el esquema a

través del cual los individuos podrán llevar un seguimiento personalizado y
continuo de las acciones de prevención de enfermedades y de promoción de la
salud que reciban.

Las cinco cartillas Nacionales de Salud vigentes fueron validadas por las
instituciones que conforman el Sector Salud: IMSS, ISSSTE, DIF, SEDENA,
SEMAR, PEMEX y la Secretaría de Salud.

Las Cartillas son una herramienta que integran acciones de promoción de la salud,
nutrición, detección, prevención y control de enfermedades; esquema de
vacunación y un apartado de citas médicas.

Estas acciones preventivas de salud promueven la calidad, equidad de género,

corresponsabilidad y el auto cuidado de la salud, así como estrategias de
prevención y promoción de la salud que faciliten el seguimiento personalizado y
continuo de las acciones de salud en todas las etapas de la vida.

CARTILLAS

 Cartilla Nacional de Salud de niñas y niños  (de 0 a 9 años)

 Cartilla Nacional de Salud del Adolescente (de 10 a 19 años)
 Cartilla Nacional de Salud de la Mujer (de 20 a 59 años)
 Cartilla Nacional de Salud del Hombre (de 20 a 59 años)
 Cartilla Nacional de Salud del Adulto Mayor (de 60 años ó más)

¿Cual es el propósito fundamental de las Cartillas?

El propósito es servir como instrumentos que permitan el registro preciso y

periódico de todas las acciones de promoción, prevención y control de
enfermedades incluidas en el Paquete Garantizado de Servicios de Salud, de
acuerdo a los grupos de edad considerados en la estrategia de “Línea de Vida”.

¿Cuál es la importancia de las nuevas Cartillas Nacionales de Salud

unificadas?

Constituyen un gran avance en el proceso de integración del Sector Salud, en

virtud de que contribuye a que todas las instituciones que conforman el Sector
Salud otorguen de manera homogénea todas las acciones de promoción de la
salud y prevención y control de enfermedades. Establece las bases para continuar
avanzando hacia el Sistema Unificado de Salud. Además, empodera a la
población para que exija su derecho a la salud.
¿Cuáles son los principios rectores de las Cartillas Nacionales de Salud?

GRATUIDAD.- Deben ser distribuidas gratuitamente por las unidades medicas del
Sistema Nacional de Salud.

UNIVERSALIDAD.- Todos los residentes en el territorio nacional deben contar con

la cartilla nacional de salud que le corresponda de acuerdo a su edad.

INTEGRALIDAD.- Facilitan la prestación de servicios de salud, por grupos etáreos

de la población, con un enfoque integral.

EQUIDAD.- Promueven el derecho a la salud, en toda la población, sin distinción

alguna.

ACCESIBILIDAD.- Están permanentemente disponibles para la población, en

todas las unidades médicas de las instituciones del Sistema Nacional de Salud.

EXCELENCIA.- Contribuyen a la mejora continua de la prestación de los servicios

de salud para la población residente en el territorio nacional.

¿Cuales son los antecedentes de las actuales Cartillas Nacionales de Salud?

En 1973 se organiza en México la vacunación masiva mediante el Programa

Nacional de Inmunizaciones, con cuatro vacunas: antipoliomielítica, DPT, BCG y
antisarampión, además del toxoide tetánico. Cinco años más tarde La Cartilla
Nacional de Vacunación se estableció por Decreto Presidencial, publicado en el
Diario Oficial de la Federación el 20 de octubre de 1978, en el que se establece
con carácter obligatorio a menores de cinco años de edad. También se rediseñó la
Cartilla Nacional de Vacunación con una nueva imagen, que incluye a la población
de recién nacidos hasta los 19 años de edad, con objeto de brindar un esquema
preventivo a los adolescentes. En el año 2002 se reestructuró la presentación de
la cara interna diferenciando las vacunas del esquema básico y las del esquema
complementario.

¿Cuáles son los componentes que integran una Cartilla Nacional de Salud?

Esta integrada de la siguiente manera:

• Identificación y Datos Generales

• Promoción de la Salud
• Nutrición
• Esquema de Vacunación
• Prevención y Control de Enfermedades
• Salud Sexual y Reproductiva
• Citas de Atención Médica