Segunda

edición

Epidemiología
clinica
MORENOO
ALTAMIRANO
CANO
VALLE
GARCIA
ROMERO

MC
Graw
Hill
 NOTA

mi nentoa
embar, ante os
le la dra gatantian e Ia inlorma
hana pMIti ipm ein la pvpatdu
y
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partular, hal que nultar la hojai
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FPDEMIOLOGIA CIINICA
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 Capitulo 1

Investigación médica y
epidemiologia clinica

Laura Moreno Altarnirano

Sergio López Moreno

empiritamiut

T a investigación cientifica es la principal actividad que el ser hunano

Urealiza para promover el avance del conocimiento y la eliminación de
las pråcticas y creencias mál fundadas.
El método que las ciencias utilizan se conoce como método cientifico,
y todavia se discute si es realmente uno solo, útil para todos los casos.
o por el contrario está constituido por un conjunto de métodos diferentes
entre si.
A favor de ello habla también el hecho de que una de las formas de
distinguir entre las diferentes ramas cientificas es precisamente el tipo
de método que usa cada una.
Aunque existen autores que se inclinan mucho mas por la primera
propuesta, las aportaciones recientes de la eplistemologia indican que
dificilmente se puede continuar hablando de un método único, rigido y
aplicable para todos los campos de la ciencia.
La
distinta naturaleza de los métodos se comprende al analizar por
separado cada rama de la ciencia; sus diferentes campos de aplicación
dependen finalmente de la naturaleza de sus objetos de estuidio. y el
alcance de sus principlos está determinado por el nivel en el que tratan
tales objetos.
Asi, aunque la fisica y la quimica estudien el mismo objeto, su nivel de
tratamiento determina su naturaleza específlca y las coloca como cien-
cias diferentes. Esta misma razón hace distintoslos métodos de la fisica
y de la quimica, y aun a otros métodos especificos dentro de cada una
deellas.
En resumen, la manera de estudiar el objeto constituye, en pocas
palabras, el método especifico de cada ciencla. Por lo tanto, puede
hablarse de tantos mtodos como ramas generales de la ciencia existan.
No obstante, se establecen relaciones entre los diferentes métodos, los
Cuales se combinan y evolucionan. Con esto se rompe la idea de que el
2
EPIDEMIOLONIA

metodo permarnece inalterablea travéa del tlenpo, y qie t i

uniforme. g y

Enel camnpo de las clenelas méclicas, la lnventlgaetórn que mpllen

participaclón de seres humanos como auJeton de entudto y que tlene coM
proposito el conocinmlento de los procenOn dle sulud y eulermedad, n
denomina investigación cliniea.
E tipo de método que con mayor lreeueneu utillzó lu lnvenligaclón
clinica se denomia método anatomoelinleo, y en el prenente nadie
diiscute que a éste se debe que la práetica médlea actual puedu denomi
narse clentifica. Sin embargo, desde hace varlos decenlos la lnvestignctón
clinica se ha apoyado en otros métodos Igualmente especlflcon, denarro
llandolos y enriqueciéndolos confornne los adapla a su objeto de esludo
particular. Este ha sido el caso del método de investlgaclóin eplklemolo
gica.
Antes de hablar sobre las caracteristlens le la inventlgnelón cplklemlo
logica, es necesarlo dejar claro que el progreso de la medielna nctual
asombroso desde todos los puntos le vista, se debe preclsamente a la
combinación afortunada entre dlversas diselplinas clentille4, Sin en
bargo, ello no significa abandonar la ilea de que en el centro le toda
actividad médica, sea clentiflca o profeslonal, se eneuentra el imédico.
En otras palabras, el conocimiento de la enlermelad n travén del
estudlo del sujeto enfermo es tarea que pertenece exeluslvamente al1
médico clinico. La observaclón agudayprudente, capaz de slstenmatlzar
signos y sintomas en sindromes y enfermedades; la elecclón cde la mejor
medida terapéutica para cada paclente en partieular; la elubornclón cde
un pronóstico hilpotético, y la creaclón de un vineulo afectivo con el
enfermo que permita ejercer en éste, sobre la base de la contlanza nutua,
una influencla para intervenir en el eurso de la enlernmedad, no pueden
realizarse fuera del seno de la medicina clinlea.
El clinico ocupa entonces un lugar insustitutble en la Investigaclón que
realiza la epidemiologia clinlca, y es muy posible que ello nunea deje de
ser asi. En 1969, cuando era más que evidente el precdominlo de low
fisicos, quimicos y blólogos en la recepelón de los premlos Nobel de
medicina y fislología, el doctor Ignaclo Chávez se preguntabu si la
predominancla de la invesugacloil Dlonedica en el enmpo de lu Nalud no
estaria anunciando el ocaso de la clintea, y él mismo respondla dlclendo:
"seguramente que no. Mientras la medicina sea mediclna humana, no
habrá ocaso de la clínica. Es ella la que sirve dle basea los nuevos estudloN
y es la cusplde a la que convergein los Ihuevos aVAnces". IEatn respuesta,
a más de 20 años, se mantlene vigente.
La pregunta ahora parece diferente: gCómo pueden las dlselplinas
conexas a la medicina, en este cnso la epldemologia, apoyar el desarrollo
de la clínica?
De acuerdo con Rothman, los estudios epllenlologlcos n gran escalu,
iniciados en Estados Unidos en el preNeinle siglo, tiivleron ya profiundas
cliniea.
repercusiones en la práctica
En 1914, Goldberger desarrolo slu etnto laeo sobre la pelagru, A
A
momento, la investlgaclón epledemiológlca
Pelagra,
partir de ese

grado que dejó de

considerarse una (laeipna rewtrlnglcla al eat de
 INVESTIGACION MEDCA EPMDEMIOLAGA Y
CLNICA
tes epidém micos y enfermedades
br seinictaron kos estudios sobreinfecciosas. En 1920. en Massachu
enfermedades cróncas Entre 1
nglaterra. se trabajó sobre
g30. en ing
1935. Greenwood pubicó un ibrola epideniologia dei cáncer
Od diseasees. El autor trataba. además clàsico denominado Eptdernes
medades infecclosas. el cáncer y las de la tuberculosis y de
causas
jas enfermedades.
psicológ)cas ae
s1938.
En John R Paul utilizó por
Feinstein. afirmaba que conprimera
in.
inica. Feinstein,
aquél
vez el término
se iniciaba el epidemiologja
cpidemiológco aplicado a la clinica médica.
l decenio de 1930. Dean realizó un estudio
desarroilo de

idacón del agua, con el que comenzó la era depionero

u o r i d a c ó n

las
sobre caries y
grandes investi
ciones d ecampo. Más tarde se
llevaron a cabo diferentes estudios que
formaron las bases de la
epidemiología. ellos destacanEntre el
udio Framingham. sobre enfermedad
tudio Fran cardiovascular. que se inició en
aiel ensayo de campo de la vacuna Salk. en 1954: en 1950. Wynder
rahan Leven pubicaron los primeros trabajos acerca de cáncer pui-
monar y tabaquisnmo. y en 1951 se inició el estudio clásico de Dolly Hill.
La epidemiologia. expresada de manera breve. describe y explica la
urrencia y evolucion de las enfermedades, busca descubrir sus causas
c

v propone medidas para prevenirlas. Con esos propósitos investiga la

distribucióny magnitud de los fenómenos patológicos. la manera en que
éstos varian entre las diferentes poblaciones y los factores o circunstan
ias con los que se asocian.
Asi, la epidemiologia ha sido definida como"..la disciplina que estudia
los patrones de distribución de las enfermedades en las poblaciones
fhumanas y los factores que influyen en dichos patrones (Susser. 1973).
Frost. pionero de la epidemiología moderna, formula una definición
inductiva
más amplia, considerando la epidemiología como una ciencia
interesada no sólo en describir la distribución de la enfermedad, sino en
conformarla dentro de una flosofia consecuente. A partir de este con-
es una serie ordenada de
cepto, Lilienfeld considera que la epidemiologia
inferencias biológicas derivadas
razonamientos, relacionados con las
enfermedad en grupos
de la observación sobre la ocurrencia de la
poblacionales. como la
Recientemente han propuesto definiciones más acabadas,
se
de
describe el estado
quien considera que la epidemiologia
deKleinbaum, la frecuencla
de la población, identifica la magnitud del problema,
saud las tendencías de la enfermedad;
ocurencia entre diferentes grupos y
e de las enfermedades, determina los
factores asociados
explica la etiologia la
modos de transmisión; predice
la magnitud y distribución de
1os controla la enfermedad por
medio de
en las poblaciones, y
enlermedad
preventivas y de erradicaclon.
medidas integradora, ecléc-
epidemiologia, por otra parte, es una disciplina
La estudiar la enfermedad
en grupos
humanos aprovecha
Uca, que para
como la estadistica, la sociologia
otras ciencias
nceptos y métodos de
y la biologia, entre otras. aparecen como discipli-
clinica y la epidemiologia
ungue la medicina se desarrollaron
de m a n e r a muy estrecha.
S diferentes, originalmente
 EPIDEMIOLOGIA

por lo general eran clinico

An fundadores de la epldemlologiaambas r a m a s del saber mNo os. No
cuando
l hasta el niglo XVIlI
distintas, con Intereses especificos
dablreen como don áreas
lacla el Bnal del decento
de 1960 principlos del sigulente, el t .
y
de nuevo academicamente co n
"rpedemologla clinca" se aceptó como una
dNetlim. epldemologia han
n los ltmos decrnlos, la clínlca y la
el cuerpo teóric Rulg
.

resultado
combinandose, lo cual ha dado como
lologleo especiflco de la epldemlologia
clinlca. Esta confunción
n
i metg
nitido que la práctlca clinica cuente con más elementos para oto Pe
uta dinnenstón a las observaclones clinicas, asi como selec rgar su
lecclona
más correctament.r las
nejores pruebas dilagnósticas e interpretarlas
er la secuencla lóglca en la estrategla dlagnostica. juzgar objetiva
los resultados de la terapéutica eleglda, emitir pronósticos con bases
sólidas, comprender mejor lo que se lee en las publicaclones
atencónde
méd
perlódicas, y transferir los resultados de la literatura a nédicas
paclentes (Wacher, 1989).
A este cuerpo de conocimientos se lo ha denominado también.
clinlca bloestadistica, razonamiento clinico y clinimetria, entre
entre como
otros
ombres. En este libro se considera a todos ellos como sinónimos
Endebldo,
su clesarrollo, de no más de dos decenios, la epidemiologia
ha sinembargo, enfrentar múltiples dificultades. La principalnicaha
sido el rechazo de los
de
investigadores clinicos para aceptar la realizaci
experlenclas cientiflcas bajo los postulados del metodo epidemiológi
Parece ser que aún es frecuente concebir la
epidemiologia como un cam
estrictamente administrativo, cuyo único objetivo es el
salud pública y la administración de servicios médicos. desarrollo de la
No obstante, a
partir de la reciente irrupción en la literatura médica
de textos articulos
y sobre epidemiologia clinica, el
nuido.Quizás ello se debe a que en toda esta literaturaproblema
se sigue
ha dismi.
aceptandn
que la investigación médica puede realizarse
des, y que al llevara cabo bajo diferentes modalida.
se
investigación
hace ciencia de manera distinta biomédica, clínicao sociomédica
ciencia. Es y especifica pero de todas maneras
precisamente esta especificidad lo
ble, a través del tiempo, el desarrollo de que ha hecho indispensa
que son distintos, pero que sin cuerpos teóricos y metodológicos
tarios. lugar a dudas son
también complemen
La
epidemiologia clinica es, entonces,
parte de la investigación clinica
probablemente una parte
ya esencial, y sus lazos con la
de serviclos médicos son ahora los mismos administraclón
con la salud pública. que los de la medicina clinica

METODO DE LA
EPIDEMIOLOGIA CLINICA
Los
conceptos fundamentales
de la
aportes la epidemiologiaclásica,
sustento teórico en los clinica tienen su
de
la diferencia
fundamental de epidemiologia aunque co
epidemiología clinica se realiza alque,ladocontrariamente
del enfermo,
a la
segunda,
a lajunto cama
 ESTIGACION MEDICA Y
acdente. .
nde
e. Se entieno
entonces que
EPMDEMIOLOGIA CLINICA
ne omo proposito
tiene con la

e
todo de
fundamentalmayoria de los
mejorar el estudlos en este
la ejercico del médico
écnicas
teóricas y técn epidemiologia clinca. como
coherentes, alrna
bilidad pos cientifica.
Io disciplina «

de
Este método
odo ganado pocoRothman.
y se ha ganad
posee a
que ocurra
Ocua consiste poco un sitlo nsitio
general, en conparar
proba

evento (casi en general

un en
nevento
oblaciones
que
por llo menos
oseen por
blaciones que poseen
siempre
lo regular, la presu
lo que com
Suna
una
causa presumible del patológico) en
diferente entre caracteristlca
fenómeno
npara la
nalabras,
e Ocurrencia de
i l k d a c
epidemiologia
entermedad clinica espatológlco).
la
En otras
diferente Proba
spora.
caracteristica.
a caract
alguna en
poblactones u ediere
proba
de pro
presumiblemente,
observación
c o qque
clinica
diferen
la
la causa de las
clinieulente,
entre
diferenelas
de la complementa el arsenal metodo
e p i d e m i o l o g i o o n

Dede notarse, la base de la inferencia

kigico
Como puede i

en el concept de relación causal. epidemiológica se encuen

tra Su método,
iencias. tiene como sustento la
e como el de todas las
Cales. La estrategia tradicional proposición
de
y comprobación de
hipótesis
la
nductiva, que consiste en
generalizar epidemiologia la inferencia
la población estudiada los
es
nenos ocurrido en una
para
muestra de ella.
Con el desarrollo de las criticas al método
inguna cantidad de experiencia puede serinductivo
nins
(según las cuales
usada para fundamentar
ariones sólidas de causa-efecto). las ciencias
relac

currir a una estrategia comun: la probabilidad. El uso de debieron

modelos empiricas
nrobabilisticos es entonces una aplicación indispensable en el método
epidemiológico empirico.
Puede decirse que el intento final de la epidemiologia clînica es medir
de la manera más precisa el etecto del "azar" en la presentacion y
desarrollo de los fenómenos patológicos que investiga. Al ser imposible
esta medición en términos absolutos, lo que hace es calcular exactamente
la probabilidad de que sea el azar el que causa los fenómenos observados:
asi, elimina a este último como componente causal válido de enfermedad
Al no aceptar los sucesos aleatorios como componentes de los meca-
nismos causales de la enfermedad, el método de la epidemiologia se ha
Convertido - con ayuda de las técnicas estadisticas-, en la mejor manera
de promover el avance del conocimiento médico clinico, al colocar el azar
Esta
ignora o no ha sido identificado.
Como componente causal que se"conforme
gnorancia, así, puede corregirse el conocimiento se expande",
según las palabras de Rothman. trata
clinica que no
EXISte amplio campo de la epidemiologia
un
de las enfermedades.
especificamente el desarrollo y la evolución
diferentes técnicas diagnósticass y
Lavalidación de la eficacia de
atención recientemente.
terapéuticas ha recibido una inusual
edidas en la actualidad sin
actividades de investigación son impensables
Stas clinica. En su desarrollo, participan
participación de la epidemiologia de ocurrencia y
causa-efecto, probabilidad
hace u s o tanmbién de laas
de
e n l o s conceptos investigación
efecto del azar. Naturalmente, esta
e s t a d í s t i c o de la
información.
écnicas de medición
n y
procesamiento
efecto más
directo sobre la práctica
tienen un
P e r o , sus resultados
6 EPIDEMIOLOGIA

clinica y pasan, casl de lnmedlato, a ser utillzados por el proleslonal de

la medicina en su actividad cotidlana.
Como puede notarse, la aplcaclón del método epldemiológlco a
todo
práctica
indica
clinica
quelos
ha mostrado
mayores avances
ya sus Innumerables
están apenasvirtudes.
por realizars
Stn em S1 con
ermbargo,
ello, el arte del diagnóstlco y del tratamiento y porende vole
el futuro
la de lo
paclentes- son los princlpales beneficiados, la empresa vale la pena.

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