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    Consentimiento Informado

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    Paul Piedra
    Este documento es un formulario de consentimiento informado para una evaluación psicológica. Detalla la información del paciente, el psicólogo evaluador, y solicita el consentimiento del paciente para la evaluación, incluyendo entrevistas, aplicación de pruebas psicológicas, y revisión de documentos relacionados al caso judicial. El paciente debe indicar su consentimiento firmando el documento.

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    Consentimiento Informado

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    Paul Piedra
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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para una evaluación psicológica. Detalla la información del paciente, el psicólogo evaluador, y solicita el consentimiento del paciente para la evaluación, incluyendo entrevistas, aplicación de pruebas psicológicas, y revisión de documentos relacionados al caso judicial. El paciente debe indicar su consentimiento firmando el documento.

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    Datos Generales
    Año: Mes: Día: Hora:
    Datos de autoridad solicitante
    Nombre y cargo de la autoridad que solicita: Oficio No:

    Nombre Completo del examinado


    Nombres: Apellidos:

    Cédula de identidad: Fecha de Nacimiento:

    Sexo: H M
    Contenido del consentimiento Informado
    Yo ___________________________________________________con cédula de identidad
    _____________________ de nacionalidad __________________ he sido/a informado/a
    acerca de los procedimientos a ser llevados a cabo por el perito psicólogo que evaluará el
    presente examen. La información recabada de la presente evaluación será respectivamente
    conocida por mi abogado/a y los demás operadores del sistema de justicia, que, bajo su
    consideración, deban conocer el informe. Así mismo, se me ha informado que los
    resultados de esta evaluación, podrían no estar de acuerdo a las expectativas del abogado/a
    que me representa o las mías propias, por lo que tampoco garantiza un éxito judicial en mi
    proceso. Se me ha indicado que puedo desistir participar del proceso de evaluación en
    cualquier momento y de las consecuencias posibles que deriva de la negativa ante ello. Una
    vez informado/a acerca de que la presente evaluación psicológica contempla la realización
    de entrevistas a mi persona y de manera colateral, así como la aplicación de instrumentos y
    otros recursos propios de la disciplina, del alcance de los resultados en el proceso judicial y
    de las posibles complicaciones que pueden derivarse del procedimiento a realizar, otorgo
    en forma libre mi consentimiento SI__ NO___ al perito psicólogo Paúl Andrés Piedra
    Vázquez con cédula de identidad 0105162960 para la realización del peritaje psicológico
    establecido en el proceso No__________________

    AUTORIZACIÓN DE OTROS PROCEDIMIENTOS


    Como parte de la presente evaluación psicológica autorizo realizar:
    SI__ NO__ La revisión de los documentos relacionados con mi proceso judicial.
    SI__ NO__ La grabación de audio o video de las entrevistas.
    Si__ NO__ La aplicación de instrumentos o pruebas psicológicas de acuerdo al objeto de la
    1
    evaluación.
    Si__ NO__ La realización de entrevistas colaterales.

    Hago constar que el presente documento da cuenta de lo establecido en esta relación


    profesional, ha sido leído y entendido por mí en su integridad, otorgando mi
    consentimiento de forma libre y voluntaria.

    Evaluado/a: Huella Evaluado/a Perito Psicólogo

    F.________________________ Paúl Andrés Piedra Vázquez


    Psicólogo Clínico
    Nombre: Magíster en Psicología Forense
    ________________________ Nº de acreditación: 2280411
    CI: Nº registro Senescyt: 1036-2021-2377155
    _________________________ CI: 0105161960
    Teléfono:
    ________________________
    Dirección:
    ________________________

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