JEFATURA DE TRANSPORTE, TRÁNSITO Y

SEGURIDAD VIAL

N° DE REGISTRO
DECRETO
DE
SOLICITUD DE LICENCIA DE CONDUCIR FECHA DE REGISTRO
ALCALDÍA
Con carácter de Declaración Jurada N° LICENCIA DE CONDUCIR
N° 002-2020-MPL-L/A
CENTRO DE EMISIÓN

I. DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRES Y APELLIDOS

DOMICILIO LEGAL (AVENIDA / CALLE / JIRÓN / PASAJE / N° / DEPARTAMENTO / MANZANA / LOTE / URBANIZACIÓN)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (Ver al reverso las instrucciones)

DNI PTP CE OTRO

TELÉFONO FIJO / CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)

II. SERVICIO SOLICITADO (Marcar con un aspa “X”)

II.1. SERVICIOS II.2. CANJES
FORMULARIO GRATUITO – LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

OBTENCIÓN REVALIDACIÓN EXPEDICIÓN DUPLICADO MODIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN MILITAR O POLICIAL

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

(Recategorización)

LICENCIA DE CONDUCIR CLASE “B” I IIA IIB IIC

III. ENTIDADES COMPLEMENTARIAS

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD ESCUELA DE CONDUCTORES CENTRO DE EVALUACIÓN

Nombre/Razón Social Nombre/Razón Social Nombre/Razón Social

Nro. de Certificado Nro. de Certificado Nro. de Certificado

Fecha de Emisión Fecha de Emisión Fecha de Emisión

IV. DERECHO DE TRÁMITE

N° DE RECIBO FECHA DE
DE ACOTACIÓN PAGO

V. DECLARACIÓN

Para el trámite de duplicado, declaro bajo juramento haber entregado mi licencia de conducir deteriorada o en su defecto declaro bajo juramento la pérdida o robo de mi licencia de
conducir.
Para los trámites de recategorización, revalidación, canje declaro bajo juramento efectuar la devolución de la Licencia de Conducir anterior, o en su defecto declaro bajo juramento
la pérdida o robo, de forma previa a la entrega de la nueva Licencia de Conducir.
Declaro bajo juramento tener conocimiento que tramitar un duplicado, recategorización, revalidación, canje o nueva licencia de conducir de cualquier clase, estando retenida,
suspendida, cancelada o inhabilitado para obtenerla, motivará ser sancionado hasta con la inhabilitación definitiva para obtener una licencia de conducir (Art. 317 del D.S. N°
016- 2009-MTC).
Declaro bajo juramento tener conocimiento que en caso de proporcionar información falsa, uso de documentación falsificada o adulterada, cuando la información registrada en el
Sistema Nacional de Conductores difiere de la realidad, cuando el titular no se hubiera sometido a cualquiera de los exámenes o por incumplimiento de los requisitos establecidos,
la autoridad administrativa podrá declarar la nulidad del acto sustentado en dicha declaración, información o documento (Art. 27 D.S. N° 007-2016-MTC), así como imponer una
multa de entre cinco (5) a diez (10) unidades impositivas tributarias vigente a la fecha de pago, sin perjuicio del inicio de la acción penal en caso corresponda, (Numeral 34.3 del
Art. 34 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado por D.S. N° 004-2019-JUS).
Declaro bajo juramento no estar privado por resolución judicial firme con calidad de cosa juzgada del derecho a conducir vehículos del transporte terrestre ni contar con mandatos
de reexaminación médica y psicológica, y en el caso de refugiados contar con la respectiva licencia de conducir vigente, la cual estará sujeta a la verificación posterior por el
Ministerio de Relaciones Exteriores de conformidad al D.S. N° 007-2016-MTC.
Declaro bajo juramento no contar con multas pendientes de pago ni sanciones pendientes de cumplimiento por infracciones tipificadas en el Texto Único Ordenado del Reglamento
Nacional de Tránsito, impuestas mediante actos administrativos firmes o que hayan agotado la vía administrativa, según la información del Registro Nacional de Sanciones; así
como no contar con multas electorales. En caso el solicitante haya impugnado en la vía contencioso administrativa, se dará por cumplido este requisito con la presentación de la
copia certificada de la sentencia judicial o de la resolución judicial que dicta medida cautelar favorables a los intereses del solicitante.
Acepto recibir notificaciones de alerta antes del vencimiento de mi licencia y otra información de los servicios brindados por la HUELLA DACTILAR
Municipalidad Provincial de Luya - Lámud. POSTULANTE

FIRMA DEL POSTULANTE

DE SER EL CASO, DEBERÁ ADJUNTAR LOS REQUISITOS SEÑALADOS EN EL TEXTO UNICO DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS
Jefatura de Transporte, Tránsito y Seguridad Vial

HUELLA DACTILAR
DECRETO POSTULANTE
DE ALCALDÍA SOLICITUD DE LICENCIA DE CONDUCIR
N° 002-2020-MPL-L/A

N° DE REGISTRO

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

FECHA DE REGISTRO

FIRMA DEL POSTULANTE

 PARA TODO TRÁMITE

TENER EN CUENTA:

1. Precisar domicilio en la solicitud (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Departamento / Manzana / Lote / Urbanización).
2. Se debe consignar teléfono fijo y/o celular.
3. Los documentos que se adjunten deben estar vigentes.

INSTRUCCIONES GENERALES

1. Formulario para uso de solicitudes de Licencias de Conducir de la Municipalidad Provincial de Luya - Lámud.

INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS

RUBRO I : DATOS DEL SOLICITANTE

1. El tipo y número de documento de identidad serán seleccionados y consignados de acuerdo a los siguientes acrónimos / siglas:

- DNI : Documento Nacional de Identidad.

- PTP : Permiso Temporal de Permanencia.

- CE : Carné de Extranjería.

RUBRO IV : DERECHO DE TRÁMITE

1. Los pagos se efectúan en Caja Central de la Municipalidad Provincial de Luya - Lámud.

(Jr. Miguel Grau N° 528 - Lámud).

RUBRO V : DECLARACIÓN

1. Verifique que la información sea correcta y consigne su firma y huella dactilar (postulante). Asimismo, suscriba la declaración jurada
que valida la veracidad de lo declarado.

Jefatura de Transporte, Tránsito y Seguridad Vial