Propuesta para monitorizar el

crecimiento de niños, escolares y

adolescentes

Dra. Mercedes de Onís

Coordinadora
Unidad de Evaluación y Monitoreo del Crecimiento
Departamento de Nutrición
Organización Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
Estándares de crecimiento de 0-5 años

Porqué se
desarrollaron
los estándares
de crecimiento
de la OMS?
 Una curva de crecimiento
para el siglo XXI

Estudio multicéntrico de la
OMS sobre el patrón de crecimiento

Departamento de Nutrición
Organización Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
 Enfoque prescriptivo

Nutrición óptima
– Lactancia materna
– Alimentación complementaria adecuada

Medio ambiente óptimo
– Agua potable, saneamiento, vivienda Crecimiento
– Ambiente libre de humo de tabaco óptimo

Atención de salud óptima
– Inmunizaciones
– Atención pediátrica
Estudio multicéntrico de la OMS sobre el patrón de crecimiento (EMPC)
 Criterios de selección
Individuos

Recien nacido de término (≥
(≥ 37 y < 42 semanas)

Embarazo único (no gemelar)

Ausencia de morbilidad perinatal

Madre dispuesta a seguir pautas en alimentación

Madre no fumadora (ni antes ni después del parto)

Ausencia de condiciones de salud, ambientales o
económicas que limiten el crecimiento
 Calendario de mediciones
antropométricas (21 visitas)
Medición Tiempo Frecuencia Nº de visitas
Peso, talla, Nacimiento Una vez 1
perímetro craneal Semanas 2-8 Quincenal 4
3-12 meses Mensual 10
14-24 meses Bimestral 6
Perímetro del brazo 3-12 meses Mensual 10
Espesor del pliegue 14-24 meses Bimestral 6
cutáneo

Estudio multicéntrico de la OMS sobre el patrón de crecimiento (EMPC)

Estándares de crecimiento OMS
Métodos Resultados
Estándares de crecimiento de la OMS
 Crecimiento alcanzado
• Longitud/talla para la edad
• Peso para la edad
• Peso para la longitud/talla Abril 2006
• Indice de masa corporal para la edad

• Perímetro cefálico para la edad

• Perímetro braquial para la edad
• Pliegue cutáneo tricipital para la edad Abril 2007
• Pliegue cutáneo subescapular para la edad
 Velocidad del crecimiento
• Peso
• Longitud Abril 2009
• Perímetro cefálico
Hitos motores
Estándares velocidad crecimiento
Variables: peso, talla y
perímetro cefálico
Incrementos: 1-, 2-, 3-, 4-,
6-meses
Tablas: 160!
Lactancia: Peso del
nacimiento – 60 días
Peso para la edad, 0-
0-6 meses
Software para ordenadores
PC PDA
 Curso de
capacitación
Comparación peso para la edad, varones: OMS versus NCHS

-1
15

-2

-3
Weight (Kg)

10
5

WHO
NCHS

0 2 4 6 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60
Age (months)

Fuente: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age,
weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006.
 Las diferencias se deben a:

Frecuencia de las medidas (21 visitas en 24 meses)

Lactancia materna vs. lactancia artificial/mixta

Protocolos de estandarización estudio OMS

Métodos estadísticos para construir las curvas

Datos de lactantes reales en los primeros meses de
vida!
 Valores Z peso para la edad
Estándar OMS versus referencia NCHS

0.5
Weight-for-age Z-score

Boys WHO Girls WHO

-0.5
Boys NCHS Girls NCHS
-1

-1.5

-2

-2.5
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Age (mo)

Fuente: Saha KK, Frongillo EA, Alam DS, Arifeen SE, Persson LA, Rasmussen KM. Use of the new World Health Organization
child growth standards to describe longitudinal growth of breastfed rural Bangladeshi infants and young children.
Food Nutr Bull 2009;30:137-44.
Derecho de los niños alcanzar su potencial genético

Brazil
Ghana
India
Norway
Oman
80

USA
Mean of Length (cm)

70
60
50

0 200 400 600

Age (days)
 Desnutrición severa
 Muy bajo peso para talla (-
(-3DE)
 19 millones niños menores 5 años
 Riesgo mortalidad 9.4 superior
 Impacto estándares OMS:
- menor duración del tratamiento
- mayores tasas de recuperación
- menos hospitalizaciones
- menos muertes (mejor predictor
riesgo de muerte)

Fuente: Isanaka et al. Pediatrics 2008 y

otros artículos más recientes
Estándares de crecimiento y desarrollo
Los estándares de
crecimiento infantil de
la OMS ayudan a
identificar en forma
temprana el sobrepeso
y la obesidad
Fuente: vanDijk CE, Innis SM. Growth-curve
standards and the assessment of early excess weight
gain in infancy. Pediatrics 2009;123:102-8.
Nash RD et al. Field testing of the WHO standards:
assessment of undernutrition and overnutrition and
usefulness of BMI. JPEN 2008;32:145-53.
 Comparison of WHO with British 1990 BMI-
BMI-for
for--age zz--scores for boys

22

3
20
Body Mass Index (Kg/m²)

2
18

1
16

0
14

-1

-2
12

-3

WHO
10

British

0 2 4 6 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60
Age (months)

Source: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age,
weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006.
 Obesidad del niño
Comparación distintas curvas crecimiento

Percentil 97th
IMC niños
24 months 60 months
OMS, 2006 18.70 18.10
Orbegozo (long) 19.33 18.76
Carrascosa, 2008 20.00 21.30

Dif > 3 puntos IMC

 Rebote adiposo temprano

Percentil 97th
IMC niños
24 months 60 months
OMS, 2006 18.70 18.10
Orbegozo (long) 19.33 18.76
Carrascosa, 2008 20.00 21.30

Indica sobrepeso/obesidad importante de la poblacion de referencia

 Definiendo el riesgo de obesidad infantil
"The case made for using a national
reference has traditionally been that it is
more representative of a country's children
than any other reference could be. However,
with the child obesity epidemic this no
longer holds for weight or BMI. As soon as
a new reference is produced, it is out of
date."
International Journal of Pediatric Obesity, March 2010
Prevalencia de sobrepeso IMC (P>85 y < P 95) en preescolares de Navarra 12-71 meses.
Comparación OMS y Orbegozo (Longitudinal y transversal)
20

18
OMS
N = 17.125 Orbegozo (Transv.)
16 Orbegozo (Long.)

14
% con IMC > P85

12

10

0
12-17m. 18-23m. 24-35m 36-47m 48-59m 60-71m
Edades
Source: Sánchez Echenique. Dirección Atención Primaria. Servicio Navarro de Salud
Estándares de crecimiento de la OMS
Aspectos innovadores

Enfoque prescriptivo que reconoce la necesidad de normas

Lactante alimentado con lactancia natural como modelo
normativo

Muestra internacional

Estándares para evaluar la obesidad infantil

Estándares de velocidad de crecimiento

Vínculo entre el crecimiento físico y el desarrollo motor

 Estándares de crecimiento de la
Organización Mundial de la Salud
Nunca ningún estándar o
referencia crecimiento
ha sido sometido al
escrutinio intenso y
mundial como lo han
sido estándares OMS

Han superado la prueba

con buena nota
Sacn report forside
 Estado de implementación
Estándares crecimiento OMS
(Mayo 2010)

Países que Países Total

han adoptado discutiendo
adopción

111 59 170
Referencia crecimiento
escolares y adolescentes

Por qué?
Cómo?
 Reconstrucción de la referencia
NCHS/OMS del año 1977
 Muestra original (talla adecuada y
ausencia de obesidad)
 Datos del EMPC (18-
(18-71 meses) para facilitar
unión a los 5 años
 Aplicación de métodos estadísticos apropiados
(BCPE) similares a los de los estándares para
los preescolares
Crecimiento escolares
y adolescentes (5-
(5-19)

 Talla para la edad

 IMC para la edad
 Peso para la edad
WHO AnthroPlus software and manual

Available from www.who.int/growthref/tools

De la protección de la infancia
depende el futuro… Gracias
 Congreso SEGHNP, 2010 (Alicante)

Patrones de crecimiento
¿qué estamos interpretando?

Cecilia Martínez Costa

Sección de Gastroenterología y Nutrición pediátrica
Hospital Clínico. Universidad de Valencia
 PATRONES DE CRECIMIENTO

OBJETIVOS ESENCIALES DE LA PEDIATRÍA

1. Luchar contra la mortalidad del niño

2. Luchar contra todo tipo de enfermedad, en especial las discapacitantes
3. Promover la salud del niño
4. Promover la salud del adulto mediante actuaciones en la infancia

López Piñero JM, Brines J. Historia de la Pediatría, 2009

 PATRONES DE CRECIMIENTO

™La valoración del crecimiento es un componente esencial de

la asistencia sanitaria pediátrica: Refleja el estado de salud
individual y colectivo

™Cualquier enfermedad puede afectar al crecimiento y estado

de nutrición

Con una antropometría básica bien hecha el instrumento

más potente para interpretar el crecimiento es la gráfica de
referencia de crecimiento

Nelson 2007
 PATRONES DE CRECIMIENTO

Conceptualmente es un conjunto de datos que

representan la distribución de una medida
antropométrica y sus cambios con la edad y sexo

Son muy útiles para el seguimiento longitudinal de

Muestra representativa de la población
niños y permiten detectar individuos y/o grupos de
riesgo nutricional
 PATRONES DE CRECIMIENTO

™Estándar o referencia
™Referencias locales vs. internacionales
™Cual es el patrón más adecuado
™Indicador y puntos de corte
 PATRONES DE CRECIMIENTO

ESTÁNDAR Prescriptivo
REFERENCIA Descriptivo

Crecimiento óptimo ?
“Los niños altos y grandes (sobrepeso) no son los más
sanos”. Enfermedades nutricionales crónicas

No deben determinar por sí solos la decisión clínica

Método de screening (riesgo). No de diagnóstico
 PATRONES DE CRECIMIENTO

Interpretación

™ Percentiles : P3…………….P50………………P97

Valor real – Mediana (P50)

™ Puntuación Z =
1 DE

DE: distinta por encima o

debajo de la mediana en
distribuciones no normales
PATRONES DE CRECIMIENTO

68%
96%

Abella AM, 1988

 PATRONES DE CRECIMIENTO

™Estándar o referencia
™Referencias locales vs. internacionales
™Cual es el patrón más adecuado
™Indicador y puntos de corte
 PATRONES DE CRECIMIENTO

INTERNACIONAL
Unifica criterios. Comparación entre países
Maduración puberal variable

LOCAL
Permite análisis epidemiológico
No comparable con otros patrones
 PATRONES DE CRECIMIENTO

™Estándar o referencia
™Referencias locales vs. internacionales
™Cual es el patrón más adecuado
™Indicador y puntos de corte
 PATRONES DE CRECIMIENTO

Sesgo a izquierda
CDC 2000
50th Percentile

5th 95th
Sesgo a derecha

“Hoy en día se acepta que utilizar muestras descriptivas de poblaciones

que reflejan una tendencia a largo plazo hacia el sobrepeso y la obesidad
para establecer patrones de crecimiento conduce involuntariamente a un
inoportuno sesgo al alza que lleva a subestimar el sobrepeso y la
obesidad, así como a sobreestimar la desnutrición”.
Bull World Health Org 2007; 85: 660-7
 PATRONES DE CRECIMIENTO

POSIBLES SESGOS

España: Obesidad 15%;

sobrepeso 25%

Muestra al azar

Misma prevalencia
 PATRONES DE CRECIMIENTO

POSIBLES SESGOS
Desnutrición

Muestra al azar

Misma prevalencia
Country Underweight Stunting Wasting Overweight

Burundi T 37.5 47.4 5.7 1.1

Ethiopia (rural) T 47.7 64.2 8 —-
Ghana T 27.3 25.9 11.3 1.9
India T 53.4 52 1 7.5 —-
Iran T 15.7 18.9 6.6 —-
Nicaragua T 11.9 23.7 1.9 —-
 PATRONES DE CRECIMIENTO

PATRONES ESPAÑOLES

Patrón Procedencia Año

Long 1988-2000
Hernández-Orbegozo País Vasco
Transv. 2001

Estudio transversal español

Cataluña, Zaragoza,
del crecimento. Carrascosa Publicadas en 2008
Bilbao, Andalucía
y cols, 2008
PATRONES DE CRECIMIENTO
PATRONES DE CRECIMIENTO
 PATRONES DE CRECIMIENTO

PATRONES EXTRANJEROS (peso, talla)

Patrón Procedencia Año

geográfica
Tanner Reino Unido 1966, 1976*

Sempé Francia 1974

NCHS / OMS EEUU 1979

Freeman y Cole Reino Unido 1995

CDC (Center for Disease Control) EEUU 2000

Eurogrowth 12 países europeos (0-3 a) 2000

WHO Multicentre Study 6 países mundo (0-5 a) 2006

5-19 años 2007
 PATRONES DE CRECIMIENTO

Clasificación estado de nutrición según patrones

Niña de 8 años de edad: Obesidad difusa; Peso 42 kg; talla 138 cm; IMC 22 kg/m2

Orbegozo Español 08
CDC 2000 WHO 2007
2004 Carrascosa

Percentil peso >>97 >>97 >>>97 90-97

Z peso/edad +3 +2,3 +3,6 +2,1

Percentil talla 90-97 90-97 >97 97

Z talla/ edad +1,73 +1,55 +1,96 +1,87

Percentil IMC >>97 90-97 >>97 90-97

Z IMC /edad +2,6 +1,84 +3,15 +1,55

 PATRONES DE CRECIMIENTO: Conclusiones

El estudio realizado en nuestro país por Carrascosa y cols. nos

debe alertar de la progresión de la obesidad

La aplicación como patrón estándar de un patrón de referencia

obtenido de una población sobrenutrida conlleva:
™ Infradiagnóstico de la obesidad
™ Sobrediagnóstico de desnutrición

Perpetuación del problema nutricional

Para decidir el patrón más adecuado, es necesario considerar la

morbilidad ligada con la sobrenutrición
Transversal
• Población caucásica autóctona
· RN 26 - 42 semanas de edad gestacional . ................. Pág. 3
· RN - Talla adulta .......................................................... Pág. 7
• Población inmigrante . .......................................................... Pág. 23
Longitudinal ............................................................................. Pág. 24
2
3
4
5
Recién Nacidos

6
Población caucásica autóctona

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Población caucásica autóctona

24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
Población caucásica autóctona

45
46
 El motivo de esta presentación es plantear un cambio en el método de
construcción de las curvas de crecimiento con el fin de establecer un estándar
más útil que las referencias vigentes

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 1

 La gráfica de crecimiento suele ser la primera valoración de salud
en la atención pediátrica. Una medida antropométrica,
generalmente peso y talla, se compara con una referencia adecuada.
Usamos el término “referencia” cuando se compara con una
población, en contraste con el término “estándar” que indica una
situación ideal.
Se disponen de tres posibles índices para valorar el crecimiento:
percentil, z-score y porcentaje de mediana. Se utiliza habitualmente
el percentil por la asimetría que presenta el peso.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 2

 Las curvas de crecimiento se suelen actualizar porque hay cambios
en la población de referencia.
En esta imagen se trazan los percentiles 3, 50 y 97 en niños de tres
referencias muy conocidas. Los cambios son evidentes en el
percentil 97, pero el percentil 3 se superpone en los tres. Es decir, el
criterio de desnutrición se mantiene estable desde hace 3 o 4
décadas, en cambio el umbral para el criterio de sobrepeso se ha ido
elevando.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 3

 En las niñas el panorama es semejante.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 4

 La talla, en cambio, muestra un comportamiento más homogéneo

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 5

 Aunque las gráficas de crecimiento son utilizadas como referencia,
hay signos de que en realidad se utilizan como estándar

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 6

 Por ejemplo las curvas de peso del CDC se trazaron con datos de
diversos estudios para obtener una muestra más amplia, pero se
descartaron los valores de peso a partir de los 6 años.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 7

 Para evitar una elevación de las curvas de peso e IMC.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 8

 Otro signo de uso de una referencia con intención de estándar. Los
percentiles 90 y 97 de referencia para el IMC en Carrascosa no
parecen adecuados para diagnóstico de sobrepeso, por lo que se
traza un límite “estándar” en el percentil 80.
Curiosamente la distancia del este percentil a la mediana es muy
similar a la distancia del percentil 10 a la mediana, es decir que los
percentiles 10 y 80 son casi simétricos.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 9

 La gráfica del CDC también traza una línea de límite normal, en
este caso en el percentil 85. Visualmente también parece tener una
simetría con el percentil 5.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 10

 Con las observaciones anteriores nos planteamos la hipótesis de que
un estándar de peso y de IMC debe tener una distribución normal.
Consideramos que la desviación de percentiles extremos se debe a
la inclusión de casos patológicos de obesidad.
Los estudios antropométricos en la población general no excluyen
los casos patológicos de obesidad y sobrepeso. Por lo tanto, los
datos están viciados al no cumplir el criterio de que la muestra debe
ser de una población sana, reconocido por los propios autores al
establecer unos límites pragmáticos para separar a posteriori los
casos patológicos.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 11

 El desplazamiento de los percentiles más altos corrobora esta idea
por el aumento de obesidad en años recientes.
Los estudios antropométricos en poblaciones con desnutrición daría
una situación opuesta, con desplazamiento de los percentiles más
bajos.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 12

 Los niños pretérminos son una población con gran riesgo de
desnutrición.
Nos planteamos un estudio con datos de recién nacidos por la
facilidad que nos proporcionaba la base de datos informatizada del
Servicio de Obstetricia del Hospital Materno-Infantil de Las Palmas
(agradecimiento al Dr. García Hernández y al Dr. León). El
profesor Pedro Saavedra, catedrático de la Facultad de Matemáticas
de la ULPGC y experto en curvas de crecimiento, ha realizado el
tratamiento estadístico de los datos de peso de 10697 recién
nacidos. Se muestra aquí el escrito que ha realizado porque creo
que explica perfectamente el desarrollo de la hipótesis planteada.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 13

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 14
 El resultado de las curvas ideales (estándar) con respecto a las
reales (referencia) muestra una notable diferencia sólo en
percentiles inferiores por debajo de las 35 semanas de gestación…

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 15

 que es superponible a los datos de una reciente publicación.
Otro estudio en recién nacidos diferenciando una población sana en
la que durante la gestación no hubo hipertensión, diabetes,
amnionitis ni infección congénita, también presenta diferencias con
la población general más marcado alrededor de las 30 semanas.
En conclusión, el estándar de peso tiene un distribución simétrica.
Las gráficas con curvas de peso asimétricas subestiman la
incidencia de casos patológicos.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 16

 Otra conclusión es que se puede trazar una gráfica de peso estándar
por simetría de los datos considerados normales.
En el ejemplo aquí mostrado se ha utilizado la gráfica del CDC en
la que los percentiles altos teóricos se han trazado calculando los
valores simétricos con respecto a percentiles inferiores. Así el P97
se calcula sumando a la mediana la diferencia entre la mediana y el
percentil 3.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 17

 La única referencia postnatal de valores en población normal, por lo
tanto considerada como estándar, es la publicación de la OMS,
encabezada por Mercedes de Onis, pero que sólo alcanza los 5 años
de edad

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 18

 Para el crecimiento postnatal, a diferencia del crecimiento fetal, no
se dispone de un modelo estándar. Lo más aproximado a un patrón
de referencia ideal, solo aplicado en el IMC, son las líneas de
percentiles utilizadas como límites normales (p80 según
Carrascosa, p85 según CDC y las líneas de percentiles que pasan
por los IMC 25 y 30 a los 18 años de edad según el IOTF).
No existe unanimidad de criterio, pero está claro que los percentiles
clásicos no son válidos.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 19

 Pero si se superponen las curvas de los límites de sobrepeso se
observa una marcada similitud en los valores altos de normalidad
para el IMC de cuatro diferentes referencias. Se añade a las
comentadas antes el rIMC120, es decir el porcentaje de mediana
120.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 20

 Al trazar el hipotético percentil 97, que se obtiene por simetría del
percentil 3, se observa que las 5 líneas están muy próximas. Esto
confirma la hipótesis de que en el IMC tendría una distribución
estadísticamente normal en una población sana.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 21

 Y tambíen del peso.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 22

 De esta forma se recupera la curva de normalidad, para obtener una
análisis cuantitativo más exacto y útil que la simple valoración
cualitativa.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 23

 La explicación sencilla suele ser la más correcta: hay que rehacer
las gráficas de crecimiento por error en el método al utilizar un
porcentaje muy alto de casos patológicos.
Imaginen que un joven médico hace un estudio para establecer los
niveles normales de glucemia en adolescentes. Para hacerlo lleva a
cabo determinaciones de glucosa en varios campamentos de verano.
Los resultados muestran una asimetría con tendencia a valores altos
que se ajusta mediante transformación semilogarítmica. En la
discusión se plantea trazar un límite alto diferente al obtenido
estadísticamente porque en la muestra se han incluido alrededor de
un 25% de diabéticos. ¿Aceptarían este estudio?

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 24

 Un ejemplo final. Niño de 11 años y 60 kg de peso que se
considera dentro de valores normales para la referencia vigente.
Esto es lo que ven los padres. Si se usara la gráfica teórica de
valores simétricos se observaría que está muy alejado de la
normalidad, sin tener que calcular el IMC y decidir que referencia
usar.
El aumento de la prevalencia de obesidad va a necesitar revisar los
límites normales y posiblemente los percentiles 80 y 85 tendrán que
reducirse, salvo que se utilice un estándar de consenso.

XVIII Congreso SEGHNP - Alicante 2010 25