FORMATO Código : F01-IA-SMAC-003

Versión : 08
INSTRUCCIÓN PREVIA EN CAMPO/IPC-SSTMA Aprobado: SGSMAC
Fecha : 14/09/2022

Actividad que se realiza previamente al inicio de la tarea. Consiste inspeccionar la zona de trabajo, el entorno, EPP, equipos y herramientas, para identificar peligros/aspectos ambientales, evaluar riesgos / impactos ambientales y determinarlas medidas de control
necesarias para evitar la ocurrencia de accidentes. Debe aplicarse en trabajos realizados por una persona o grupo de personas.

Departamento/Área: Acta de Inspección Previa : SI ( ) NO ( ) En caso de marcar "SI", mencionar el N° AIP: ………………………
Responsable de la tarea: Documentación Relacionada * :
Tarea o actividad: Turno: De ……………………………..A……………………………………………….
Expositor: Fecha: / / Hora:
Centro Médico más cercano a trasladar por emergencia:
N° Telefónico / Celular (Servicio Médico) para casos de emergencia:

Marcar los temas evaluados:

(*) En Seguridad y Protocolos PVPC En Salud Ocupacional En Medio Ambiente

Fuente u origen Ubicación

PELIGROS / ASPECTOS AMBIENTALES RIESGOS/ IMPACTOS AMBIENTALES
MEDIDAS DE CONTROL
N° (Ver IPER y MVAA, AIP, procedimiento de (Ver IPER y MVAA, AIP, procedimiento

Persona

Entorno
(Acciones preventivas / correctivas)

Tarea
la tarea, otros) de la tarea, otros) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nota: Revisar si existen nuevos peligros/aspectos ambientales adicionales a los identificados en el IPER/MVAA, Procedimientos o Acta de Inspección Previa e incluirlos.
Ubicación(Colocar dirección y SST de los puntos de trabajo):

1.- ………………………………….......... 2.- ………………………………….......... 3.- …………………………………..........

4.- ………………………………….......... 5.- ………………………………….......... 6.- …………………………………..........
7.- …………………………………... 8.- ………………………………….......... 9.- …………………………………........ 10.-................................
………………………………….......... ………………………………….......... …………………………………..........
6.- …………………………………..........
Leyenda: SST: Solicitud de Servicio Tercerizado; AIP: Acta de Inspección Previa; IPER (Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos); MVAA (Matriz de Valoración de Aspectos Ambientales); PVPC: Plan para la vigilancia
prevención y control Covid-19

PARTICIPANTES **
N° NOMBRE Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA

(*) Procedimiento, Instructivo, listas, DPT, etc. (***) Revisar nota al reverso
(*)

SUPERVISOR/COORDINADOR/CAPATAZ/ENCARGADO
Nombres: ………………………………………..…….
DNI: ………………………………………..…….
Cargo ………………………………………..……. 1 de 1
 Ayuda para Identificar PELIGROS y RIESGOS en la IPC

PELIGROS Y RIESGOS DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

DEL ENTORNO PERSONALES DE LA TAREA O ACTIVIDAD
1.1 Superficie a Desnivel o con pendiente (Caídas,
2.1 Competencia y Gestión 3.1 Atropellos en traslados de vehículos
tropiezos)
1.2 Sardineles y derrumbes (golpes, fracturas, cortes , 2.1.1 Desconocimiento / Falta de criterio
3.2 Choques de Tránsito (Accid – Incid)
atrapamiento) (Accidente / Incidente)
1.3 Terrenos húmedos, pantanosos, canales (caídas, 3.3 Caídas / tropiezos (Nivel / Altura-Postes, Andamios y
2.1.2 Inexperiencia (Accidente /Incidente)
resbalamiento) Torres)
1.4 Clima Lluvioso (resbalamiento, inducción). 2.1.3 Falta de Entrenamiento (Accidente / Incidente) 3.4 Caída de Objetos (materiales o Herramientas)
3.5 Derrumbes en Zanja, Muros de contención, pozos a
1.5 Zonas Peligrosas (Asaltos, Robos, Agresiones) 2.2 Naturaleza Psicológica
tierra, hoyos, etc.
1.6 Zonas de Alto tráfico (atropellos, caídas, golpes, 2.2.1. Depresión / Ansiedad / Estrés (Accidente / 3.6 Descarga eléctrica BT/MT- Inducción, quemaduras
daños a terceros) Incidente). eléctricas – Subestaciones)
1.7 Trabajos de otras empresas en paralelo (Daños a 2.2.2 Falta de Atención / Concentración (Accidente / 3.7 Cortocircuito BT/MT (Falta o No usar herramienta
terceros, caídas) Incidente). aislada o separador de fases)
1.8 Aniegos preexistente (Inducción, enfermedad – 2.2.3 Falta de Motivación / Frustración (Accidente /
3.8 Intervención en cable desconocido
desagüe) Incidente)
1.9 Pisos especiales (afectac.terceros) 2.3 Naturaleza Física 3.9 Soldadura eléctrica / Autógena -quemadura
1.10 Cercanía a red aérea BT/MT/AT, fibra óptica, 2.3.1 Estatura Inadecuada o que dificulte la
3.10 Inhalación de humo, polvo ó vapor.
telefonía (Inducción, descarga, daños terceros) realización de la tarea (Accidente / Incidente)
1.11 Cercanía a Grifos, distribuidores de gas e 2.3.2 Sobrepeso que dificulte la realización de la 3.11 Golpe, Contusión, fractura, atricción por
Inflamables (Explosiones) tarea (Accid / Incid) (sobrecargas y aplastamientos)
1.12 Ataque de animales (perros) y picaduras de 2.3.3 Limitaciones de los sentidos - vista, Olfato, 3.12 Electrizamiento Postes, cajas, cables, retenidas,
insectos. Audición (Accidente / Incidente) puertas, tierra ficticia, etc.
1.13 Nivel de Iluminación de la zona día/noche- 2.3.4 Limitaciones Físicas / Incapacidad para la 3.13 Cortes, escoriaciones (herramientas y materiales
(caídas, Lesiones, fogonazos, cortocircuitos) realización de la tarea (Accidente / Incidente) filudos o cortantes)
1.14 Nivel de Ruido de la Zona – desconcentración, 3.14 Caída de poste mal empotrado o cimentado, grado
2.4 Naturaleza Fisiológica
mala comunicación de corrosión, etc.
1.15 Riegos biológicos (Covid19) 2.4.1 Personal con falta de descanso o sueño. 3.15 Explosiones por uso de gases y combustible)
1.16 Otros Riesgos del Entorno… 2.4.2 Personal con medicación. 3.16 Falta de comunicación o radio
2.4.3 Apresuramiento (Necesidades básicas- sed,
3.17 Escape de gases (Balones) quemaduras
alimentos, serv. higiénico).
3.18 Retorno de energía por falta EPP o mala protección
2.4.4 Síntomas de Alcohol y Drogas.
a tierra – descarga eléctrica
2.5 Otros Riesgos Personales … 3.19 Incendios A-B-C - quemaduras
3.20 Mordedura de animales / Picadura de Insectos
durante realización trabajo
ASPECTOS / IMPACTOS AMBIENTALES 3.21 Sobreesfuerzo (esguince y contusión)
3.22 Orden y limpieza (multas por desmonte
DE LA TAREA O ACTIVIDAD DEL ENTORNO
abandonado, tropiezo, etc.)
4.1 Consumo de sustancias (agua, energía, 4.2 Generación de Ruido / Contaminación acústica 3.23 Cargas suspendidas – aplastamiento
combustible, otros) / Agotamiento de Recursos
Naturales 4.3 Emisión de Gases, vapores, material particulado / 3.24 Trabajo en andamio y escalera-caídas
4.13 Potencial Incendio o explosión / Contaminación Contaminación del aire 3.25 Escalamiento-Rotura de Postes y caída
del aire, agua, suelo 3.26 Derrames – contaminación de suelos.
4.4 Generación de Efluentes / Contaminación del
4.14 Generación de Residuos Sólidos / agua 3.27 Trabajo en espacios confinados-asfixia
Contaminación de Suelo
3.28 Falta de Ventilación / Iluminación
4.14.1 Peligrosos: 4.5 Uso del suelo / Pérdida de habitat, impacto visual
3.29 Nivel de Ruido > 85 db. (sordera)
- Solventes, pinturas y/o materiales que los contengan
4.6 Generación de vibraciones / Alteración del suelo,
(Trapos, envases) 3.30 Posiciones Ergonómicas peligrosas
ecosistema
- Residuos con PCB>2ppm: aceite, agua oleosas,
transformadores, trapos, envases) 3.31Rotura de Eslingas y Poleas inseguras
4.7 Presencia de instalaciones / Impacto visual
- Cables Húmedos (NKY, NKBA, etc.) (Desprendimiento, Sobreesfuerzo).
- Aceites, lubricantes, terminales con aceite, trapos y 4.8 Fugas de aceites y grasas / Contaminación del
3.32 Trabajos con Grúa o Brazo hidráulico.
envases con aceite. suelo
- Baterías plomo-ácido, níquel-cadmio. 3.33 Equipos y herramientas defectuosas (Cortes,
- Madera tratada con preservantes (poste y crucetas) 4.9 Fuga de Gas / Contaminación del Aire
golpes, atrapamiento).
- Luminarias, lámparas de Mercurio, sodio y mixtas.
- Residuos con contenido de asbesto 4.10 Fuga de agua / Agotamiento del Recurso Natural 3.34 EPP inadecuado o en mal estado.
- Silicagel en desuso
- Cemento y envases que lo contengan 4.11 Emisión de sustancias que agotan la capa de 3.35 Carga, descarga y transporte manual de materiales
ozono / Alteración a la capa de ozono y equipos (30-42 Kg * pers)
4.12 Derrames / Contaminación del suelo y Fuentes 3.36 Inversión de fases BT/MT por mala señalización –
de agua. afectación terceros y equipos
4.15. Tala - desbroce de vegetación / Contaminación
3.37 Mala rotulación de equipos y circuitos.
4.14.2 No peligrosos del suelo
- Cables de aluminio, cobre 3.38 Falta o mala Señalización Preventiva.
- Chatarra y materiales de fierro (postes, pastorales, 4.16 Otros Aspectos / Impactantes …
transformadores sin PCB) 3.39 Falta de extintores y botiquines
- Desmonte (concreto armado)
3.40 No se cuenta con procedimientos o estándares de
- Residuos de Poda de árboles y jardines
trabajo de respaldo.
3.41 Otros Riesgos en la realización de la tarea y
actividad …
(**) NOTA

Al finalizar la Instrucción Previa en campo (IPC) – SSOMA se registrarán los participantes en el formato. Para realizar el cierre, se tachará la fila siguiente al registro del
último participante y se colocará en el extremo izquierdo la hora en que finalizó la instrucción.
En caso se realice la Instrucción Previa en campo (IPC) – SSOMA a personal que se incopore a una tarea ya iniciada, se registrarán los participantes en la siguiente
fila luego del cierre. Se colocará en la fila donde se registre el primer nombre la hora de inicio y se procederá de manera similar a lo indicado en el párrafo anterior para
el cierre.