FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESTUDIO DE CASO

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON

DIAGNÓSTICO DE CÁLCULO DE CONDUCTO BILIAR Y FIBRILACIÓN Y ALETEO
AURICULAR.

PRESENTADO POR
MAMANI MAMANI, IRMA

DOCENTE:
Lic. Lizeth Hinostroza

LIMA PERU
2019
 INTRODUCCION

La enfermería ha venido practicándose como profesión desde hace más de un siglo. A pesar
de esto, el desarrollo de teorías en este campo solo ha experimentado evolución en las últimas
décadas para ser reconocida como una disciplina académica con un cuerpo doctrinal propio,
Después de los postulados de Nightingale transcurrió casi un siglo de silencio teórico y no fue
hasta la segunda mitad del siglo XX cuando comenzaron a surgir las teorías de enfermería que
respondieron a qué hacen los enfermeros/as y cómo lo hacen. Así, se desa rrolló una estructura
teórica que se enriqueció a su vez con la incorporación de conocimientos de otras ciencias que,
en su intento por explicar los fenómenos de la práctica, estructuraron las bases de lo que hoy
en el ámbito mundial se denomina: proceso de atención de enfermería (PAE). A partir de ese
momento se comienza a identificar a la enfermería como ciencia, en tanto posee un objeto de
estudio, el cuidado a la persona sana o enferma, el cual se sustenta en un amplio cuerpo de
conocimientos y teorías propias que se aplican en la práctica enfermera a través de su método
científico, el PAE.

El Proceso de Atención de Enfermería es un sistema de planificación y una herramienta

indispensable en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos:
valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE
configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada
uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, en la práctica las
etapas se superponen.

Le permite a la enfermera; Organizar y priorizar el cuidado enfermero de forma humanística de

manera tal, que se tengan en cuenta los intereses y deseos únicos del paciente, mantenerse
enfocado en lo realmente importante, que incluye la seguridad del paciente, el estado de
salud, la calidad de vida y las respuestas al cuidado de enfermería, constituye una guía para
enfocarse holísticamente en el paciente y considerar los problemas en contexto, formar
hábitos de razonamiento que le permitan al enfermero ganar habilidades y confianza al
enfrentar situaciones clínicas o teóricas.

2
 INDICE
Pág.
Introducción 2
Capítulo I VALORACIÓN
I a. Situación problema 4
I b. Datos de filiación. 5
I c. Recolección de datos 5

PROCESO DIAGNÓSTICO
I d. Análisis e Interpretación de los Datos 12
I e. Organización de datos significativos 15
I f. Formulación de Diagnósticos de Enfermería 15

Capitulo II PLANIFICACIÓN
II a. Plan de atención 17

Capitulo III INTERVENCIÓN

III a. Ejecución del Plan 22

Capitulo IV EVALUACIÓN
IV a. Evaluación del Plan

Capítulo V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 25

V a. Conclusiones
V b. Recomendaciones

BIBLIOGRAFÍA 26

ANEXOS 27
ANEXO 1 FORMATO DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

3
I a. SITUACIÓN PROBLEMA

Paciente adulta mayor de 65 años de sexo femenino, domiciliada en los Olivos, ingresa por
emergencia por presentar dolor intenso en el hipogastrio derecho, dolor tipo cólico que
acompaña de fiebre mayor a 38 oC,donde es derivada al área de hospitalización en la cama 324
B del área de medicina general del hospital “Luis Negreiros Vega”. A la inspección piel
turgente, tibia a la palpación, al examen físico se encuentra despierta alerta obedece ordenes
con un Glasgow de 15, moviliza extremidades, en miembro superior izquierdo inserción de vía
periférica pasando tratamiento, para el dolor. A la palpación abdomen doloroso a la palpación,
se encuentra con dieta blanda, no presencia de sonda vesical y miembros inferiores sin
ninguna alteración ni edemas. Paciente refiere: “Siento un poco de dolor en el estómago”;
“quiero que me operen de una vez, porque tengo mi hijo discapacitado y me preocupa ya que
no hay nadie que lo vea como yo”
Signos vitales: F.C: 100 latidos por minuto

F.R: 20 respiraciones por minuto

Temperatura: 37OC

P.A: 90/60 mmhg

Saturación: 97%

Peso: 68kg

Talla: 160cm

I. b. DATOS DE FILIACIÓN

• Nombres y Apellidos: A.Q.J

• Sexo: Femenino

• Peso: 60kg

• Edad: 65 años

• Etapa de vida: Adulto mayor

• Fecha de nacimiento: 08/08/19

• Lugar de Nacimiento: Lima-Callao

• Persona Responsable: Esposo

4
 • Antecedentes de enfermedad: No

• Alergias: ninguna

• Lugar de Procedencia: Santa Rosa S/N-Callao

I. c. RECOLECCIÓN DE DATOS

A. Examen físico general

Posición: Se encuentra al paciente en posición Semi fowler

Marcha o Deambulación: Movilización independiente, puede movilizarse sin dificultad alguna

en sus necesidades.
Facies: De preocupación porque no hay quien vea a su hijo que es discapacitado.
Constitución y Estado Nutritivo: Paciente con disminución de peso, buen tono muscular en
miembros superiores e inferiores.
Examen de la cabeza: Buena implantación capilar, en buen estado de higiene, a la inspección
presencia de canas en poca cantidad, a la palpación no hematomas ni ninguna anormalidad.
Ojos: A la inspección las escleras están normales, movimiento normal de los campos oculares,
buen estado de higiene, hay reflejo pupilar.
Oídos: A la inspección simetría en ambos pabellones auriculares externos, buena estado de
higiene, sin alteraciones en la escucha.
Nariz: A la inspección mucosa nasal hidratada, sin laceraciones.
Boca y Faringe: A la inspección mucosa oral hidratada de color rosáceo, se observa presencia
de piezas dentarias postizas.
Cuello: Cuello cilíndrico, realiza los 6 movimientos (flexión, extensión, lateralizaciones,
rotación derecha e izquierda) de forma normal, no se palpan nódulos
Examen del Tórax: Movimiento normal del tórax, auscultación de ruidos normales y murmullo
vesicular.
Pulmones: A la auscultación hay presencia de murmullo vesicular, a la palpación y percusión
no hay presencia de dolor.
Corazón: A la auscultación sonidos audibles.
Examen del abdomen: Piel tibia a la palpación, abdomen distendido, doloroso a la palpación
en región de hipocondrio derecho, piel turgente.
Extremidades superiores: buen tono muscular, con movimientos normales a nivel de radio
articular, vía periférica a nivel de antebrazo izquierdo.

5
Extremidades inferiores: A la inspección los movimientos articulares de miembros superiores
son normales, no edemas ni dolor a la palpación.
Vascular periférico: Si se palpan pulsos periféricos filiformes (poplíteo, pedio, cubital, radial).

B. Tratamiento:

*Omeprazol 40 mg.1 ampolla cada 24 horas.

*Enoxaparina 60 mg SC C/ 12 Horas

*Bisoprolol 5mg C/24 horas

*Digoxina 0.2 mg ½ tableta C/24 horas VO

*Metamizol 1gr PRN Dolor intenso

B.1 Indicaciones

 Dieta blanda estricta

 Balance hídrico

 Control de funciones vitales

C. DATOS DE LABORATORIO

FECHA:25 /11 / 19 HORA: 7 AM

INR 3.10 U/L
PLAQUETAS 334 000 M/M

FECHA:25 / 11/ 19 HORA: 4 PM

BILIRRUBINA TOTAL 1.21 mg/dL
BILIRRUBINA DIRECTA 0.41 mg/dL
TGO 60
TGP 87

6
D. INTERCONSULTAS

INFORME DE ECOGRAFIA DE ABDOMEN COMPLETO:

Hígado: de forma y contornos normales, ecogenicidad levemente incrementada. No
evidencia de lesiones focales. Con dilatación de vías biliares intra hepáticas a predominio
central.
Vesícula Biliar poco distendida 48x 16 MM, paredes de 3MM de grosor, con múltiples
imágenes litiasicas en su interior menores de 18MM.
Porta: 9MM Colédoco de 15 MM.
Páncreas: cabeza y cuerpo de ecogenicidad conservada.
Bazo: de forma y tamaño y ecogenicidad conservada.
Vejiga: de morfología y ecogenicidad conservada sin evidencia de patologías.
No liquido libre en cavidad abdominal.

Conclusión:
-Hígado graso leve
-Colecistitis crónica calculosa
-Dilatación de las vías biliares intra del colédoco

E. RECOLECCIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES

1. Patrón manejo–percepción de la salud: En la valoración, se evidencia que tiene

conocimiento de su propia salud y desea recuperarse pronto.
2. Patrón nutricional–metabólico: Paciente en dieta blanda, por presentar cuadro de
colecistitis, abdomen doloroso a la palpación, hay presencia de riesgo de presentar
desnutrición, recibe tratamiento por vía periférica.
3. Patrón de Eliminación: Paciente adulto mayor, eliminación urinaria normal.
4. Patrón de actividad /reposo: Respuesta pulmonar, la frecuencia respiratoria está
aumentada, hay deambulación normal, en la medición con el índice de Katz arroja
independiente en todas las actividades.
5. Patrón de reposo–sueño: El sueño es reparador, no se médica para dormir.

7
 6. Patrón de Cognitivo-Perceptual: Paciente se le evalúa con la escala de coma Glasgow da
como resultado una puntuación de 15 está en LOTEP, mantiene una comunicación
adecuada, desea pronto salir del hospital por lo que colabora con todos los
procedimientos.
7. Patrón de Autopercepción-Autoconcepto: Paciente en buen estado de higiene, casada,
con hijos 2, su esposo que está pendiente de ella, la visitan a diario y están pendiente
de la evolución de la enfermedad, paciente es consciente que tiene su problema de
salud, tiene miedo tener algún tipo de empeoramiento.
8. Patrón de Rol/Relaciones: Estado civil casada, laboralmente activo, los familiares
pendientes de él, vive con su familia.
9. Patrón de Sexualidad-Reproducción: Adulta mayor de 65 años femenino, casada con 2
hijos.
10. Patrón de Tolerancia al Estrés: Se le observa preocupada, debido porque no hay nadie
que ve a su hijo discapacitado, paciente se siente angustiada (llora) porque ha bajado
de peso y cuando salía fuera de casa sus vecinos le preguntaban si estaba enferma y
por eso ya no quería salir de casa.
11. Patrón de Valores-Creencias: Paciente de religión católica, no tiene ninguna restricción
religiosa.

F. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

PATRÓN 1 Percepción – Manejo de la salud

 Conocimientos sobre su enfermedad.

PATRÓN 2 Nutricional metabólico

 Refiere haber bajado de peso unos kilos aproximadamente.

PATRÓN 3 Eliminación

 Patrón respiratorio normal

 Patrón de eliminación y fecal normal

8
PATRÓN 4 Actividad ejercicio

 ambulación.
 Frecuencia cardíaca alterada.

PATRÓN 5 Sueño descanso

 Sin alteración.

PATRÓN 6 Cognitivo - Perceptual

 Comunicación adecuada.

PATRÓN 7 Autopercepción - Autoconcepto

 Intranquilidad por no poder hacer nada por sí sola.

PATRÓN 8 Rol - Relaciones

 Vive con su familia, ama de casa, preocupación por que no hay quien
vea por su hijo discapacitado.

PATRÓN 9 Sexualidad - Reproducción

 Casada con 2 hijos

PATRÓN 10 Adaptación _ Tolerancia al stress

 Preocupación por las respuestas de su organismo.

PATRÓN 11 Valores – Creencias

 Católica.

9
10
 PROCESO DIAGNOSTICO
I d. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

ORGANIZACIÓN DE FUNDAMENTACIÓN ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

DATOS SIGNIFICATIVOS
POR DOMINIOS

Datos Objetivos: El gasto cardiaco es el volumen de sangre bombeado por minuto por De acuerdo con lo leído se puede verificar
cada ventrículo. La frecuencia cardiaca en reposo promedio en un adulto que la sintomatología es casi
Se evidencia en la historia clínica es de 70 latidos por minuto; el volumen sistólico (el volumen de sangre imperceptible, pero hay signos muy claves
que la paciente tiene una baja
presión diastólica, pero no refiere
bombeado por latido por cada ventrículo) promedio es de 70 a 80 ml por que nos podrán dar una idea más clara de
síntomas. latido, debido a que el gasto cardiaco del ventrículo derecho es lo que estamos tratando de diagnósticas, la
normalmente el mismo que el del ventrículo izquierdo, los pulmones MCD forma parte de las patologías
reciben el gasto cardiaco completo, en tanto que otros órganos cardiacas por ende la disminución del
comparten el gasto del ventrículo derecho. A fin de que esto ocurra, la gasto cardiaco es una de sus
circulación pulmonar debe tener una baja resistencia, baja presión y alto consecuencias.
flujo sanguíneo en comparación con la circulación sistémica. La MCD es En el caso de la paciente es asintomática,
una enfermedad progresiva y casi siempre irreversible del músculo recién se percataron que la presión
cardíaco, caracterizada por la dilatación ventricular izquierda y la disminuida cuando la ivan a operar, ya que
disminución de su función sistólica, lo cual conduce a IC y, más no presenta ningún síntoma.
tardíamente, a falla orgánica, 2 Su
Sintomatología es inespecífica (fatiga, disnea de esfuerzo y edema), lo
que dificulta un diagnóstico temprano, y se desconoce su incidencia real.

11
 ORGANIZACIÓN DE FUNDAMENTACIÓN ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
DATOS SIGNIFICATIVOS
POR DOMINIOS

La colecistitis se produce por cálculos biliares que

Datos Subjetivos: Dolor: El dolor es una experiencia sensorial y emocional generalmente obstruyen el tubo que sale de la vesícula. Esto se da
Paciente refiere “siento dolor en la desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que como consecuencia de una acumulación de bilis que
parte del abdomen. disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una
puede causar inflamación. Otras causas de la colecistitis
lesión tisular o expresada como si esta existiera.
Datos Objetivos:
comprenden problemas con el conducto biliar, tumores,
Dolor agudo: es un dolor de corta duración que suele tener una causa enfermedades graves y ciertas infecciones.
Paciente se le observa con facies de fácilmente identificable. Este tipo de dolor normalmente se origina fuera
dolor por momentos. del cerebro (en el sistema nervioso periférico), aunque se procesa e Si no se la trata, la colecistitis puede producir
interpreta en el (por parte del sistema nervioso central). Suele responder complicaciones graves que, a veces, pueden poner en
bien a los analgésicos y por tanto su duración es limitada por un periodo peligro la vida, como la rotura de la vesícula. El
de menor de dos semanas.
tratamiento de la colecistitis suele consistir en la
extirpación de la vesícula.

Síntomas son de la colecistitis son: Dolor intenso en la

parte superior derecha o en el centro del abdomen,
dolor que se extiende al hombro derecho o a la
espalda.

12
 ORGANIZACIÓN DE FUNDAMENTACIÓN ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
DATOS SIGNIFICATIVOS
POR DOMINIOS

Disposición: Disposición es la forma en que las cosas están Debemos hacer un plan para mejorar nuestra salud. Siempre
Datos Subjetivos: colocadas. Cuando se refiere a la disposición de una persona será una buena idea ponernos en manos de buenos
Paciente refiere “quiero recuperarme se refiere a su estado anímico para hacer algo a corto plazo. especialistas que nos hagan un diagnóstico y nos ayuden a
rápido”.
Disposición es sinónimo de colocado, puesto, ordenar, trazar un plan para mejorar nuestra salud acorde con
preparar y tener. nuestras condiciones físicas, edad, y diagnóstico en general.
Lleva una vida saludable. Aprende cómo llevar una vida
Mejorar la salud: Ser positivo ayuda a mejorar la salud. Y saludable, infórmate de los hábitos de vida saludables y
mantenerse en forma, hacer una vida saludable ayuda a ser practícala de forma entusiasta tú y tu familia.
positivo. Ambos conceptos están estrechamente relacionados.
Algunas investigaciones realizadas con métodos muy rigurosos En el caso de la paciente quiere que la operen de una vez
Así que es un círculo que conviene trabajar en beneficio para que pueda regresar a su casa, tiene toda la disposición
propio. Si se siguen los consejos para ser positivo nuestra de recuperarse lo más pronto posible.
salud mejorará, pero también podemos ayudar a que nuestro
cerebro piense positivamente si mejoramos nuestra salud.

13
 ORGANIZACIÓN DE FUNDAMENTACIÓN ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
DATOS SIGNIFICATIVOS
POR DOMINIOS

Datos Subjetivos: Ansiedad: es un mecanismo adaptativo natural que nos permite ponernos La ansiedad es básicamente un
alerta ante sucesos comprometidos. En realidad, un cierto grado de mecanismo defensivo. Es un sistema de
Paciente refiere” me preocupa ansiedad proporciona un componente adecuado de precaución en alerta ante situaciones consideradas
bastante mi hijo que es
discapacitado, nadie lo atiende como
situaciones especialmente peligrosas. Una ansiedad moderada puede amenazantes. La función de la ansiedad
yo”. ayudarnos a mantenernos concentrados y afrontar los retos que tenemos es movilizar al organismo, mantenerlo
por delante. alerta y dispuesto para intervenir frente a
los riesgos y amenazas, de forma que no
Síntomas: La ansiedad se manifiesta a nivel emocional y físico. Es se produzcan o se minimicen sus
importante reconocer ambos tipos de manifestaciones y acudir al médico consecuencias.
en cuanto se detectan, ya que una persona con ansiedad que experimente En el caso de la paciente tiene una gran
estos síntomas puede considerarlos como signos de una enfermedad grave ansiedad de salir de ahí para ver por su
y, en consecuencia, empeorar en la enfermedad. hijo que es discapacitado y no hay quien
lo vea como ella.
Síntomas mentales: preocupación constante, cansancio, irritabilidad y
problemas para concentrarse y conciliar el sueño.

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 ORGANIZACIÓN DE FUNDAMENTACIÓN ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
DATOS SIGNIFICATIVOS
POR DOMINIOS

Datos Objetivos: Perfusión tisular: En organismos aeróbicos, la entrega y distribución de

cantidades adecuadas oxígeno es una necesidad esencial para la Paciente posiblemente tenga riesgo a una
Paciente tiene un gran riesgo de conservación de la vida. Evolutivamente, se desarrolló una organización obstrucción de perfusión sanguínea ya
perfusión tisular ya que su
diagnóstico es arritmia.
funcional orientada a garantizar el transporte de oxígeno desde el medio que puede presentar trombosis.
ambiente hasta las células que lo consumen. Esta red de transporte está
constituida por los pulmones, el corazón, macrovasculatura, glóbulos rojos
y microvasculatura.

Disminución de perfusión tisular: es un concepto asiduamente empleado

en fisiología y clínica para relacionar flujo de sangre con requerimientos
metabólicos regionales y sistémicos.

15
16
 I e. Organización de Datos Significativos

ETIQUETA FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICAS

DEFINITORIAS
(EVIDENCIA)

Dominio:

Disminución del gasto cardiaco (00029) alteración de la precarga 110/50

Dominio:

Dolor agudo agente lesivo biológico Manifestación verbal y facie de dolor.

Dominio:

Disposición para mejorar la gestión de la vulnerabilidad social Expresa deseo de mejorar las elecciones de la
salud vida diaria para alcanzar los objetivos.

Dominio: estado de salud angustia

Ansiedad

Dominio:
------------
Riesgo de la perfusión tisular ineficaz arritmia
cardiaca
I.f. Formulación de Diagnósticos de Enfermería

1.- Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la precarga e/p 110/50 mmhg.

2.- Dolor agudo r/c agente lesivo biológico e/p manifestación verbal y facie de dolor.

3.- Disposición para mejorar la gestión de la salud r/c vulnerabilidad social e/p expresa
deseo
de mejorar las elecciones de la vida diaria para alcanzar los objetivos.

4.- Ansiedad r/c estado de salud e/p angustia

5-Riesgo de la perfusión tisular ineficaz cardiaca r/c arritmia.

 Dominio: Salud fisiológica
(II) Manejo de la arritmia (4090)
Riesgo de disminución de
la perfusión tisular -Determinar los antecedentes -Los exámenes de detección temprana son
cardiaca r/c arritmia Perfusión tisular: periférica personales y familiares respecto de pruebas que se realizan para encontrar una 4. Desviación leve del rango
enfermedades cardiacas y arritmias. enfermedad antes de que comiencen los normal.
 Presión sanguínea síntomas. El objetivo de la detección
sistólica temprana es detectar una enfermedad en su 4. Desviación leve del rango
 Presión sanguínea etapa más temprana y más tratable. normal.
diastólica
 Presión arterial El monitoreo por electrocardiograma por lo 4. Desviación leve del rango
media -Monitorizar los cambios de ECG que general se realiza en el consultorio del normal.
aumenten el riesgo de desarrollo de médico. El mismo resulta útil para tratar la
arritmia. enfermedad, ya que muestra: Si hay
disminución del flujo sanguíneo a ciertas
áreas del cuerpo, si los latidos del corazón
son regulares, los ritmos irregulares pueden
indicar un problema o trastorno subyacente,
si su ECG muestra un latido o ritmo irregular,
se lo conoce como cambios en el ECG.

-Observar la frecuencia y la duración - Se conoce como arritmia cardiaca a

cualquier alteración del ritmo cardiaco que se
de la arritmia.
produce, ya sea por algún cambio de sus
características (ritmos distintos del ritmo
sinusal normal) o por variaciones inadecuadas
de la frecuencia.

19
CAPITULO III IMPLEMENTACION

20
II A: Ejecución del Plan

Objetivos Intervenciones Actividades Fecha: 26/ 11/ 19

7 am 9 am 11 am 1 pm 3 pm 5 pm 7 pm
Utiliza medidas • Monitorizar el  
 Disminuir preventivas para tratamiento
dolor. el control del   
dolor.
Utiliza medidas
• .  
de alivio no

analgésicas.
Utiliza medidas
de analgésicos
apropiados.
Realiza técnicas • Control de F.C y  
de relajación. P.A 
Refiere dolor • Monitoreo de
controlado. signos de  
alarma.

21
 CAPITULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

V a. Conclusiones

 Los problemas de ritmo cardíaco (arritmias cardíacas) ocurren cuando los impulsos
eléctricos que coordinan los latidos cardíacos no funcionan adecuadamente, lo que hace
que el corazón lata demasiado rápido, demasiado lento o de manera irregular.

 Las arritmias cardíacas pueden provocar que tengas una sensación de aleteo en el pecho o
de corazón acelerado y pueden ser inofensivas. Sin embargo, algunas arritmias cardíacas
pueden provocar signos y síntomas molestos y, a veces, mortales.

 A menudo, el tratamiento de las arritmias cardíacas puede controlar o eliminar los latidos
cardíacos irregulares, lentos o acelerados. Además, debido a que las arritmias cardíacas
empeoran o son incluso provocadas por un corazón débil o dañado, puedes reducir el riesgo
de sufrir arritmias si adoptas un estilo de vida saludable para el corazón.

 Es importante indagar en su historial familiar, para poder dar tratamiento oportuno.

V b. Recomendaciones

 Control constante de funciones vitales especialmente la presión arterial nos dará un

indicador de cómo está funcionando el sistema cardiaco.

 Vigilar el aumento de edema central.

 Se debe de tener todo un equipo sanitario detrás de este tipo de pacientes,

nutricionista, cardiólogo, terapista y psicólogo.

 Se debe de realizar ECG con regularidad para tener una mejor idea de cómo está
trabajando él corazón.

 Fomentar el apoyo familiar para que el paciente tenga una buena autoestima.
 Bibliografía

1. NANDA
Anónimo. Diagnostico Enfermeros. Definiciones y clasificación 2015 – 2017. España: Elsevier;
2015.

2. NOC
Anónimo. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). España: Elsevier; 2013.
3. NIC

Anónimo. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). España: Elsevier; 2013.

4. http://ual.dyndns.org/biblioteca/fisiologia/Pdf/Unidad%2004.pdf.

5. Potter P., Perry A., Stockert P y Hall A. Fundamentos de enfermería. España: Elsevier; 2015.

6. Álvarez,J Del Rio,O. Cuidados al paciente con alteraciones cardiacas. España: Grupo
paradigma DAE; 2013.

7. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/cholecystitis/symptoms-
causes/syc-20364867
ANEXOS
FISIOLOGIA DE LA CIRCUALCION SANGUINEA
La circulación sanguínea
Tras producirse el intercambio de oxígeno (O2) por dióxido de carbono (CO2) a nivel celular, la
sangre retorna al corazón y desde él se transporta a los pulmones para eliminar el CO2
cargarse nuevamente de O2. Así, teniendo en cuenta el transporte de O2 y CO2, podemos
consideran dos circuitos.
1. Circulación menor o pulmonar
La llamada circulación menor comienza en el ventrículo derecho al que llega la sangre
desoxigenada recogida de todo el cuerpo por las venas cavas superior e inferior, que la
transportan hasta la aurícula derecha, llegando al ventrículo derecho después de
Atravesar la válvula tricúspide. Desde el ventrículo derecho, la sangre sale por la arteria
pulmonar y sus ramas derecha e izquierda, y es transportada a los pulmones. Ambas
arterias se dividen hasta dar lugar a los capilares, que se relacionan íntimamente con los
alvéolos pulmonares, microscópicas estructuras donde finalizan las ramas de los bronquios
tras sus múltiples divisiones. El intercambio de gases se produce a nivel alvéolo-capilar,
como veremos en la Unidad, liberando los glóbulos rojos el CO2 y llenándose de O2. Desde
los capilares se forman vénulas y venas que se reúnen en dos venas pulmonares por cada
pulmón, que llevan la sangre oxigenada a la aurícula izquierda, donde se completa el
circuito.
2. Circulación mayor o sistémica
Este circuito comienza en el ventrículo izquierdo, al que llega la sangre recogida por la
Aurícula izquierda procedente de los pulmones, donde se cargó de O2. Desde el ventrículo
izquierdo, la sangre sale por la arteria aorta, que se dirige hacia arriba, atrás y a la derecha
(aorta ascendente), para luego describir una curva hacia la izquierda cambiando el sentido
hacia abajo (aorta descendente), pasando por detrás del corazón en su camino hacia el
abdomen. Al trayecto curvo que hay entre la aorta ascendente y la descendente se le llama
arco o cayado de la aorta. En su trayecto descendente por delante de la columna vertebral,
la aorta atraviesa el diafragma y penetra en el abdomen. Se distinguen, por tanto, dos
tramos en la aorta descendente, un tramo torácico (aorta torácica) y un tramo abdominal
(aorta abdominal). A nivel de la vértebra L4, la aorta se divide en dos arterias ilíacas
primitivas o comunes, una derecha y otra izquierda, aunque también surge una fina arteria
terminal llamada arteria sacra media. Desde su comienzo en el ventrículo izquierdo hasta
su finalización abdominal, la aorta se subdivide en numerosas ramas arteriales para el
cuello y el cráneo, miembros superiores, órganos torácicos, órganos abdominales y
miembros inferiores. En cuanto al sistema venoso, a la aurícula derecha llegan dos grandes
venas, la cava superior, que recoge la sangre procedente de los miembros superiores, el
tórax, el cuello, el cráneo y la cara; y la cava inferior, que recoge la sangre del abdomen y
Los miembros inferiores. Cada órgano abdominal tiene su propia vena (esplénica, renal,
mesentérica…), y todas ellas drenan en la vena cava inferior.
3. El corazón
El corazón es un órgano muscular que está localizado en la parte media inferior del
mediastino, por detrás del esternón, por delante del esófago, por encima del diafragma y
entre los dos pulmones. Tiene compartimentado su interior en cuatro cavidades o cámaras
separadas por tabiques o septos. Las dos cámaras superiores son las aurículas, y las dos
cámaras inferiores son los ventrículos. Cada aurícula está asociada a un ventrículo con el
que se comunica por un orificio auriculoventricular; existen, por lo tanto, dos orificios, el
auriculoventricular derecho, que separa la aurícula derecha del ventrículo derecho, y el
auriculoventricular izquierdo, que separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo. En
Condiciones normales, no hay comunicación interauricular ni interventricular, por lo que
Podemos decir que hay dos corazones, el izquierdo y el derecho. Cada uno de estos
orificios dispone de un sistema valvular que solo permite el paso de sangre desde las
aurículas a los ventrículos y no al revés.
3.1. Aurícula derecha: a ella llegan la vena cava superior y la vena cava inferior, que traen
la sangre de todo el cuerpo. Comunica con el ventrículo derecho por un orificio donde
está la válvula tricúspide, que tiene dos valvas.

3.2. Aurícula izquierda: recibe la sangre procedente de los pulmones a través de las venas
pulmonares. Comunica con el ventrículo izquierdo por un orificio donde está la válvula
mitral, que tiene tres.
3.3. Ventrículo derecho: recibe la sangre de la aurícula derecha y de él sale la arteria
pulmonar que lleva la sangre a los pulmones. En la arteria pulmonar está la válvula
pulmonar, que evita que la sangre regrese al ventrículo.
3.4. Ventrículo izquierdo: recibe la sangre de la aurícula izquierda y de él sale la arteria
aorta, que lleva la sangre a todo el cuerpo. En la arteria aorta está la válvula aórtica,
que evita que la sangre regrese al ventrículo.
3.5. Pericardio o capa externa: doble capa epitelial que aísla al corazón del resto de
estructuras torácicas. Dispone, a su vez, de dos capas, el epicardio (capa interna), que
está en contacto con la víscera, y el pericardio parietal (capa externa), que está en
contacto con la pared torácica. Entre ambas hay un espacio pericárdico, aunque en
condiciones normales ambas capas están en contacto (espacio virtual) con un poco
cantidad de líquido pericárdico que disminuye la fricción. El pericardio parietal
mantiene fijo al corazón en su lugar porque emite fibras que lo unen a la pared ósea
del tórax (costillas y esternón) y al diafragma.
3.6. Miocardio o capa media: tejido muscular estriado pero involuntario que, al
contraerse, impulsa la sangre. El miocardio es más grueso en los ventrículos que en las
aurículas, sobre todo en el ventrículo izquierdo porque este es el que tiene que
impulsar la sangre, a través de la arteria aorta, a todo el cuerpo.
3.7. Endocardio o capa interna: fina capa de células epiteliales planas que están en
contacto directo con la sangre. El endocardio tiene continuidad con la capa más
interna de las arterias, que se llama endotelio.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS ARRITMIAS
El término arritmia cardiaca implica no sólo una alteración del ritmo y frecuencia
cardiaca, sino que también alteración en el sitio de inicio de la secuencia de la
activación eléctrica del corazón. El ritmo cardíaco es considerado normal cuando se
origina en el nódulo sinusal y se conduce por las vías acostumbradas en forma normal.
El ritmo sinusal es el que nace en el nodo sinusal ( acumulo celular especializado de
3x15x1 mm ubicado en la aurícula derecha cercano a la llegada de la vena cava
superior), es desde aquí donde se genera la activación y propagación posterior del
estímulo cardiaco, la propagación pasa rápidamente a las células vecinas gracias a la
existencia de los discos intercalares que son membranas celulares con muy baja
resistencia a los impulsos eléctricos, esto da el carácter de sincio al músculo cardiaco.
Las células que forman el nódulo sinusal tienen la capacidad de despolarizarse antes
que los demás marcapasos cardiacos y esto está determinado por: 1− Las
características del potencial de acción de estas células que presenta en forma
espontánea mayor permeabilidad al ion sodio. 2−Presentan potenciales
transmenbrana menos negativos, que los acerca más al potencial umbral de descarga.
SÍNTOMAS
CÁLCULO DEL CONDUCTO BILIAR

La colecistitis es una infamación de la vesícula. La vesícula es un órgano pequeño, con forma de

pera, ubicado en la zona derecha del abdomen, debajo del hígado. La vesícula contiene líquido
digestivo (bilis) que se libera al intestino delgado.

En la mayoría de los casos, la colecistitis se produce por cálculos biliares que obstruyen el tubo que
sale de la vesícula. Esto se da como consecuencia de una acumulación de bilis que puede causar
inflamación. Otras causas de la colecistitis comprenden problemas con el conducto biliar, tumores,
enfermedades graves y ciertas infecciones.

Si no se la trata, la colecistitis puede producir complicaciones graves que, a veces, pueden poner en
peligro la vida, como la rotura de la vesícula. El tratamiento de la colecistitis suele consistir en la
extirpación de la vesícula.

Síntomas

Los signos y síntomas de la colecistitis son:

 Dolor intenso en la parte superior derecha o en el centro del abdomen

 Dolor que se extiende al hombro derecho o a la espalda

 Dolor con la palpación del abdomen

 Náuseas

 Vómitos

 Fiebre

Los signos y síntomas de la colecistitis ocurren generalmente después de las comidas, en especial, si
son abundantes o grasosas.
 VALORACION DE ENFERMERÍA AL INGRESO Vías aéreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( )
DATOS GENERALES Alergias: Látex ( ) Otros ( )………………………………………….
Nombre del paciente……………………………................................Fecha de Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5 minutos………..….……..
Nacimiento……………………. Edad……65….
Dirección……Los olivos…….................... Recomendaciones de Datos a obtener:
Fecha de ingreso al servicio…………………………………...... • ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera
Hora…………… Persona de referencia…………………… "sano", "enfermo"?
Telf.……………………………………
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (x ) • ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de
Otro hospital ( ) Otro ( ) estudio por alteraciones en su salud (catarros frecuentes,
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas (x molestias inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos?
) Camilla ( ) Otro ( )
Peso: …65………….. Estatura…………………. PA…110/50………. • ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol
FC……80……. en exceso, consume drogas?
FR…………. T°………….
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) • ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se
Otro………….………….………….…………. vacuna, realiza autoexploraciones mamarias, etc.?
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) • ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico?
Otros………….………….………….…………. Cirugías Si ( ) No ( )
Especifique………….………….…………. Fecha………….…………. • ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los
Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) profesionales sanitarios?
Signos y síntomas………….………….…………. Otros………….………….
…………. Dx. • ¿Es alérgico a alguna sustancia?
Médico………….………….………….…………
• ¿Ha tenido ingresos hospitalarios?
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD ¿Qué sabe Ud. • ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos?
Sobre su enfermedad?
.Si se, quiero que me operen de una vez...................................................... • ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente
................................................................................................................. infectivas?
....
¿Qué necesita saber sobre su • ¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual?
enfermedad?...............................................
.………........................................................................................................ PATRON 2: NUTRICIONAL - METABOLICO
.... Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( )
Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Herida Dific. Para deglutir: No ( ) Si ( )
Quirúrgica……………………………………………………………………………………. Motivo………………………….……………….
Estilos de vida/Hábitos Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( )
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Cant……………………...……………….
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SNG: No ( ) Si ( )
Cant/Frec. _______________ Cant/Frec. _______________ Especificar………………………………………………………….
Comentarios………………………………………………………………………………………… Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
…. Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Consumo de medicamentos con o sin indicación: Drenaje: No ( ) Si ( )
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis Especificar……………………………………………………….
____________________ __________ __________ Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( )
____________________ __________ __________ Otro…………………………………..
____________________ __________ __________ Motivo Estado de piel y
de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y mucosas…………………………………………………………………………
comunidad……………………………………………………………….………………………… Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y
…… localización…………………………..………………. Comentarios
Estado de higiene: adicionales………………………………………………………………………….
Corporal……………………………………………………………………………………………… Aliment. Niño: Lactancia No ( )
….. Motivo………………………………….……………….
Hogar…………………………………………………………………………………………………… Lactancia Si ( ) Frecuencia………... Exclusiva ( )
… Otro………………………….
Comunidad………………………………………………………………………………………… Dentición……………………………………………………………………………………………
….. ……
Estilo de Diagnósticos nutricionales: Normal ( )
alimentación…………………………………………………………………………….. Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Termorregulación: Inefectiva ( ) Motivo……………………………………… Desnutrición Crónica: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) Temperatura……………………………… Riesgos Nutricionales…………………………………. Obesidad ( )
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO: Normal ( ) Físico Mental
Riesgo ( ) Retraso ( ) en: General
Bueno Alerta Deambula total ninguna 4
Motricidad: Gruesa ( ) Fina ( )
Mediano Apático Disminuida Camina ocasional 3
Lenguaje ( ) Coordinación ( ) Social ( ) con ayuda
Comentarios Regular Confuso Muy sentado Urinaria o 2
Adicionales…………………………………………………………………………. limitada fecal
FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ) Muy Estuporoso Inmóvil Encamado Urinaria y 1
malo comatoso fecal
Lesión cerebral ( ) Enfermedad mental ( )
ADULTO: NUTRICIÓN: IMC………………………..
Normal ( ) Delgadez ( ) Obesidad ( ) Riesgo Muy Alto Medio No riesgo
DESARROLLO: alto
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Puntuación 5a9 10 a 12 13 a 14 mayor 14
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Enfermedad ( ) Clasificación de visibles
Clase 0 : Sin signos Úlceras Vasculares
o palpables – Wagnervenosa
de insuficiencia
Clase
GRADO1 : Telangiectasias,
LESION venas reticulares, corona maleolar
CARACTERISTICAS
Dificultad para razonar ( ) Clase 2 : Venas Varicosas
Recomendaciones
0 de
Ninguna, Datos
pie
Clase 3 : Edema sin cambios cutáneos
a obtener:
Callos gruesos, cabezas de metatarsianos
Otros ( de riesgo prominentes dedos en garra, deformidad ósea
•Clase 4¿Cómo soncutáneos
: Cambios las deposiciones
debido a la del pacientevenosa
insuficiencia en lo relativo
(eczema a lasvenioso,
)………………………………………………………………………………………………. I características
Ulceras organolépticas
Destrucción
lipo–dermato –esclerosis) y a del espesor total de la piel
su frecuencia?
Clase 5 : Cambiossuperficiales
cutáneos, con ulcera cicatrizada
ClaseII6 : UlceraUlceras
activa Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero
¿Qué come frecuentemente su niño?........................................ • ¿Existenprofundas
molestias? ¿Utiliza medidas
sin afectar hueso,auxiliares
infectada para su producción?
……………… ¿Hay problemas con su control?
III Ulceras Extensa y profunda, secreción, mal olor
Comentarios profunda
Adicionales…………………………………………………………………………. • ¿Cuál esmás absceso
la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay dificultades
Recomendaciones de Datos a obtener: IVpara suGangrena
emisión? ¿HayNecrosis de una parte del pie o de los dedos talón
incontinencia?
limitada o planta
• ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y cantidad.
Número de ingestas/día y distribución. • E. V ¿Cómo Gangrena
Independientemente enTodo ellas
todas
es la sudoración: pieactividades,
excesiva,afectado, efectos
con fuerte sistémicos
excepto
olor? bañarse, vestirse, usar
extensa
el retrete y otra función adicional

• ¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad? • F. ¿Es el paciente portador

Independientemente de ostomía,
en todas drenaje
las actividades, o sonda?
excepto bañarse, vestirse, usar
el retrete, movilidad y otra función adicional

• ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria?

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
• ¿Cómo es el apetito: disminuido, aumentado? Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)
ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA
• ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? Bañarse
Aparatos de ayuda:
INDEPENDIENTE : Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo,
o lo haceNinguno
solo ( ) Muletas ( ) Andador
¿Tiene prótesis dentarias? ¿Hay vómitos, náuseas o regurgitaciones? ( ) S. de Ruedas ( ) Bastón
DEPENDIENTE :incluye( la )necesidad
otros (de )ayuda
Movilidad de o salir de
para entrar
miembros: la bañera
Vestirse
• ¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la estatura (en Contracturas ( INDEPENDIENTE:
) Se viste totalmente (incluye coger las prendas del
Flacidez ( ) Parálisis ( )
armario) sin ayuda. Excluye el atado de los cordones de los zapatos
niños)? Fuerza Muscular: Conservada
DEPENDIENTE : No(se )visteDisminuida
solo ( )
Fatiga Si ( ) INDEPENDIENTE:
Usar Retrete No ( ) Otros motivos
No precisa de déficit
ningún de autocuidado
tipo de ayuda entrar o salir de
la baño. Usa el baño
• ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de ……………………………………………………………………………………………………………
DEPENDIENTE :incluye usar el orinal o la chata
elasticidad, hidratación y color tienen? ¿Existen lesiones en ellas? Si las …
Movilidad INDEPENDIENTE : No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la
hubiera ¿cuáles son las características de las mismas? ¿Qué temperatura ACTIVIDAD CIRCULATORIA cama
corporal tiene? Pulso ( ) DEPENDIENTE :Requiere
Irregular ( )de ayuda
Continencia INDEPENDIENTE : Control completo de la micción y defecación
Pulso periféricoDEPENDIENTE
: Pedio :Incluye ( control
) ( )...………… ( mediante
total o parcial ) ( ) enemas o
• Portador de algún dispositivo de ayuda sondas, estomas, etc sondas oPoplíteo
el empleo( horario
) ( del)………...... ( ) o( cuña
urinario o chata )
Alimentación
0 = AUSENCIA INDEPENDIENTE : Lleva la comida
+1 = DISMINUCION NOTABLEdel plato,
+2 =oDISMINUCION
equivalente a la boca
PATRON 3: ELIMINACIÓN sin ayuda
MODERADA +3 = DISMINUCION LEVE +4 = PULSACION NORMAL
DEPENDIENTE : Incluye no comer y la nutrición parenteral o enteral
Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día………………. Estreñimiento por sonda
( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( ) Edema Si ( ) No ( )
Clasificación
Comentarios Adicionales……………………………………………………….. Localización………………………………………………………
A. Independientemente en todas las actividades
Hábitos Vesicales: Frecuencia…………………………. Disuria ( ) + ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm) Riesgo
Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros………………………………. Edema: No ( ) periférico:
B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una.
Si ( ) Tipo y localización………………………….. Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
C. Independientemente
Extremidades Inferiores:en todas
Normal las actividades,
( ) Cianosisexcepto( bañarse
) Fríay (otra) función
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( )
adicional
Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc………… Hábitos Presencia de líneas Invasivas
alimentarios………………………………………………………………................. Consumo de …………………………………………………………………..
D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse y otra
líquidos………………………………………………………………………………. ACTIVIDAD
funciónRESPIRATORIA:
adicional Respiración: Regular ( ) Irregular ( )
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( )
) Gasometría……………………… Comentarios Adicionales.
Secreciones traqueobtronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ……………………………..
) Traqueostomía No ( ) Si (
Palidez ( ) Otro………………….. )……………………………………………………………….
Comentarios Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico……………………..
Adicionales………………………………………………………………………… SatO2…………...
Escala de Norton: Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificada
Estado Estado Actividad Movilidad Incontinencia Puntos

Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA

 0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio • ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía
intenso. suficiente para iniciar el día?¿Es reparador su sueño?

1. • ¿Tiene pesadillas?
Disnea al andar de prisa en llano, o al andar
subiendo una pendiente
• ¿Toma alguna sustancia para dormir?
2.
La Disnea le produce una incapacidad de mantener
el paso de otras personas de la misma edad • ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? ¿Utiliza
caminando en llano o tener que parar a descansar alguna técnica para lograrlo?
al andar en llano al propio paso.
• ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr
3. descanso y conciliar el sueño?
La Disnea hace que tenga que parar a descansar al
andar unos 90 metros o después de pocos minutos
de andar en llano.
PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL
4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( )
con actividades como vestirse o desvestirse Tiempo……………………………….
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta
Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) Motora
BUN:………….. Creatinina:…………….. P.T. 6( ) Obedece
Cerebral:……………………………………. ordenes
Habla……………………….. Pupilas……………… Parálisis ( ) 5( ) Localiza el
5( ) Orientado
P. T. Gastrointestinales……………………………………. Sonidos ( ) Hipo ( ) Nauseas dolor
mantiene conversación
( ) PT. 4( ) Se retira
4( ) Confuso
Cardiopulmonar……………………………………………………………. 4 ( ) Espontanea 3( ) Flexión
3( ) Palabras
3 ( ) A la voz anormal
PT Periférica: Palidez Extrema ( inapropiadas
)………………………………………………………….. 2 ( ) Al dolor
1 ( ) No 2( )Sonido 2( ) Extensión
responde incomprensibles 1( ) Anormal
Recomendaciones de Datos a obtener: No responde 1( ) No
• ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la vida responde
diaria?
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
• ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad?
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
• ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en: alimentación,
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas (
baño, aseo y acicalamiento, water, vestido, movilidad en cama y
)
movilidad general?
Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( )
Otro:…………………………….
• ¿Realiza actividades de ocio?
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
• ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración?
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
• ¿Es portador de yeso o estructura de yeso?
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
• ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas?
Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( )
•

Especificar intensidad
PATRON 5: SUEÑO DESCANSO Tiempo y
Horas de sueño……………… Problemas para dormir: frecuencia…………………………………………………………………………………
Si ( ) No ( ) tiempo: ………minutos Nauseas: No ( ) Si ( )
Toma algo para dormir Si ( ) No ( ) Motivo……………………………………………………….
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Conciliar el sueño adecuadamente si ……... No ………
Excesiva somnolencia Recomendaciones de Datos a obtener:
Cuantas veces se ha despertado por la noche: …………………………………… • ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza audífono o
gafas?
• ¿Cuántas horas duerme diariamente?
• ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las
• ¿Concilia bien el sueño?¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la sensaciones táctiles?
noche?
• ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse?

Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA

• ¿Le es fácil tomar decisiones? Intento de suicidio ( )
Motivo……………………………………………………………..
• ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje? Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Especifique…………………………………………………………………………………………
• ¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate? ……
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
• ¿Muestra alguna discapacidad a nivel visual, tacto, etc.? Motivo…………………………………………………………………………………………………
• ¿Caídas o riesgos personales/ambientales? …..
• ¿Tiene dolor? Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
• ¿Qué tipo de dolor es agudo o crónico? Especifique…………………………………………………………………………………………
• ¿Qué medidas toma para controlar? ……
• ¿Se automedica? Cuidados del recién nacido:
Inadecuado…………………………………………………

PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO Concepto de si

mismo:……………………………………………………………………………. Recomendaciones de Datos a obtener:
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
Especifique……………………………………………. • ¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el núcleo
Tiempo………………………………….. familiar y quiénes son?
Cuidado de su persona
Corporal……………………………………………………………………………………………… • ¿Depende del paciente la familia para algunas cosas
…. importantes?
Vestimenta………………………………………………………………………………………… ……
Alimentación………………………………………………………………………………………
• ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja,
……
con los hijos, con los padres?
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( )
Motivo…………………………………………………………………………………………………
….. • ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual?
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( )
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( ) • ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de
Comentarios………………………………………………………………………………………… estudios? ¿Hay satisfacción con lo que se realiza en los mismos?
……………………………………………………………………………………………………………
…….. • ¿Pertenece a algún grupo social?

• ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos?

Recomendaciones de Datos a obtener:
• ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?
• ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo?

• ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Cómo los ha

PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION
asumido?
Problemas de identidad sexual No ( ) Si (
)…………………………………….
• ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo?
Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Si ( )
Especifique…………………………………………………………………………………………
• ¿Suele estar con ansiedad o depresivo?
……
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( )
• ¿Tiene periodos de desesperanza?
………………………..
Edad ( ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )
Comentarios
PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Adicionales…………………………………………………………………………
Estado Civil …………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Profesión/Ocupación……………………………….
….
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( )
Recomendaciones de Datos a obtener:
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
• ¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia (según
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
corresponda)?
Cansancio ( )
Otros………………………………………………………………………………..
Composición familiar: • ¿Cómo es el periodo menstrual?
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
• ¿Ha habido embarazos?¿Ha habido abortos?
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
……………………………………………………………………………………………………………
….. • ¿Algún problema relacionado con la reproducción?
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique………………………………………………………………………………………… • ¿Utiliza métodos anticonceptivos?
……
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( ) • ¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales?

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PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( ) Si ( )
Especifique
motivo……………………………………………………………………….
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si ( )
Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al
hecho………………………………………………………
Comentarios
Adicionales…………………………………………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otro ( )
Comentarios
Adicionales…………………………………………………………………………
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( ) Problemas ( )
Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Otros……………………………………………………………………………………………………
….
Lesiones medulares No ( ) Si (
)……………………………………………………..
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( )
Otros…………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

• ¿Ha habido algún cambio importante en su vida últimamente y lo ha
vivido como crisis?

• ¿Cuándo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el uso de

medicamentos, alcohol, drogas u otras sustancias, para escapar de ellos?

• ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza?
¿Lo hace cuando es necesario?
• ¿Cómo trata los problemas cuando se presentan?

PATRON 11: VALORES - CREENCIAS Religión…………………………………

Restricciones
religiosas……………………………
Solicita visita de
capellán…………………………………………………………………………
Comentarios
Adicionales…………………………………………………………………………
Dificultad para tomar decisiones en………………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

• ¿La religión es importante en su vida?¿Le ayuda cuando surgen
dificultades?

• ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa que

desearía realizar?

• ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la

práctica sanitaria habitual o en el curso de su salud en general?

• ¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte?

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