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    Ejemplo de Historia Clínica

    Cargado por

    Lupita Ortiz
    Este documento contiene una historia clínica de un paciente. Incluye información sobre sus datos personales, antecedentes médicos, exploración física, diagnóstico y tratamiento propuesto. El objetivo general del tratamiento es mejorar la función del paciente.

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    Ejemplo de Historia Clínica

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    Lupita Ortiz
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    Este documento contiene una historia clínica de un paciente. Incluye información sobre sus datos personales, antecedentes médicos, exploración física, diagnóstico y tratamiento propuesto. El objetivo general del tratamiento es mejorar la función del paciente.

    Descripción original:

    Para realizar una historia clínica, de algún paciente para detalles importantes

    Título original

    EJEMPLO DE HISTORIA CLÍNICA

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Este documento contiene una historia clínica de un paciente. Incluye información sobre sus datos personales, antecedentes médicos, exploración física, diagnóstico y tratamiento propuesto. El objetivo general del tratamiento es mejorar la función del paciente.

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    HISTORIA CLINICA

    FICHA DE IDENTIFICACION

    Nombre: Fecha de elaboración:

    Edad Sexo Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento

    Diagnostico nosológico:

    Dirección: Teléfono:

    Elaboró:

    Tipo de entrevista:

    ________________________________________________________________________________

    Motivo de consulta:

    Antecedentes heredofamiliares:

    Línea materna:

    Línea paterna:

    Hermanos:

    Antecedentes personales no patológicos:

    Lateralidad:

    Ocupación:

    Actividades de ocio:

    Escolaridad:

    Servicios médicos con los que cuenta:


    Antecedentes personales patológicos:

    Cirugías:

    Fracturas

    Caídas

    Tratamientos anteriores

    Transfusiones: tipo de sangre:

    Medicamentos actuales:

    Padecimientos psiquiátricos:

    Limitaciones en la actividad:

    Historia del padecimiento actual:


    Exploración física

    Habitus exterior:

    Postura

     Vista anterior

     Vista posterior

     Vista lateral

    Columna

     Observación

     Palpación

     Tono muscular

     Arcos de movilidad

     Fuerza muscular
    Extremidad superior

    • Observación

    • Palpación

    • Tono muscular

    • Arcos de movilidad

    • Fuerza muscular

    • Sensibilidad

    Reflejos

    REMS
    Derecha Izquierda
    Bicipital
    Tricipital
    Estiloradial

    Pruebas especiales
    Extremidad inferior

    • Observación

    • Palpación

    • Tono muscular

    • Arcos de movilidad

    • Fuerza muscular

    • Sensibilidad

    Reflejos

    REMS
    Derecha Izquierda
    Rotuliano
    Aquileo

    Pruebas especiales
    Marcha

    Fase postural Fase de la marcha

    Choque de talón Aceleración

    Pie sobre lo plano Oscilación intermedia

    Postura intermedia Desaceleración

    Impulso con los dedos de los pies

    Amplitud de la base:

    Longitud de cada paso:

    Observación:

    Observaciones generales:

    Perfil ocupacional:

    Diagnostico funcional
    Tratamiento

    Objetivo general:

    Objetivos específicos:

    Objetivo Modalidad Tratamiento Dosis Herramienta de


    valoración

    Sesiones de terapia:

    Valoró:

    Nombre y firma

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