GILATNET-REQ-SSTMA-002

REQUISITOS SSTMA SEGUIMIENTO 2022 Versión: 05

Fecha: 24/01/22
EMPRESA CONTRATISTA: Region / Fecha: Logo de la empresa

INMCO CONTRATISTAS GENERALES S.A.C AMAZONAS / 08/02/2023

PROYECTO: Nivel de Riesgo / Periodo de Trabajo:
INSTALACIÓN DE BANDA ANCHA PARA LA CONECTIVIDAD
INTEGRAL Y DESARROLLO SOCIAL DE LA REGIÓN AMAZONAS BAJO / FEBRERO
APELLIDOS Y NOMBRES / CARGO: APELLIDOS Y NOMBRES / CARGO:

BARRANTES QUINCHA INGOBER / GERENTE GENERAL GOMEZ QUISPE YESICA YANETH / INGENIERA SSOMA
Declaración y Compromiso: FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL / GERENTE GENERAL DE LA EMPRESA: FIRMA DEL INGENIERO DE SEGURIDAD CORPORATIVO DE LA EMPRESA:

Los firmantes declaramos haber recibido instrucciones claras y específicas para realizar nuestras
labores de manera correcta y segura.
- He sido informado y conosco el procedimiento.
- Cuento con herramientas adecuadas y estas se encuentran en buen estado para su uso.
- Cuento con equipo de protección personal adecuados para la tarea y se encuentra en buen
estado.
- Si el trabajo es de alto riesgo, contamos con el respectivo permiso de trabajo.

Frencuencia de Responsable
Requisitos Requisito legal Observaciones Nivel de Riesgo
entrega (Cargo)
1. PLANIFICACION DE ACTIVIDADES DE SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE

1.1. Planificacion Mensual

1 Programa de capacitaciones del mes siguiente Reunión Mensual SSTMA Principio IV de la Ley 29783 Capacitaciones, cursos, entregamientos, charlas de inicio de labores **

Incluir inspecciones por parte del personal SSTMA y de linea de mando del
2 Programa de inspecciones del mes siguiente Reunión Mensual SSTMA Art 46. Ley 29783 **
proyecto (ingenieros, jefes y supervisores).

Estándar: Indicadores de Gestión

3 Control operacional Dia 5 del mes siguiente SSTMA Estadisticas de la gestion SSTMA **
SSTMA (GNP-ES-SSTMA-012)

Considerar organigrama solo de la(s) obra(s) o servicio(s) a ejecutar; incluir

4 Organigrama Reunión Mensual Administrador / SSTMA Extraido Estandar ISO 45001 **
numeros telefonicos y correo.

Reconocimiento a los trabajadores más comprometidos con la gestion

5 Programa de motivacion y/o reconocimiento SSTMA Reunión Mensual Jefe de Proyecto / SSTMA Art. 18. Ley 29783. Inciso h **
SSTMA

6 Simulacros de emergencia Reunión Mensual SSTMA Art. 33. DS 005-2012-TR Informe de simulacros programados por INDECI y según planificacion interna. **

ATS, charla de 5 minutos, permisos de trabajo, accidentes, incidentes,

Según Art.35(35.3) R.M 111-2013 inspecciones, etc. generados de manera diaria.
7 Registros operativos SSTMA Cada 15 dias Responsable SSTMA **
MEM/DM La documentacion debera presentarse por nodo, tramo y/o frente de
trabajo.

8 Reporte diario de actividades y desviaciones encontradas. Diario Responsable SSTMA Requisito / Estándar GILAT Via correo al área SSTMA Gilat **

9 Reporte diario de horas hombre capacitadas Reunión Mensual Responsable SSTMA Requisito / Estándar GILAT Via correo al área SSTMA Gilat **

Jefe de Proyecto /
10 Cronograma de actividades operativas Reunión Mensual Administrador / Requerimiento Interno Programacion de actividades operativas a ejecutar en el mes. **
Responsable de SSTMA

2. RELACION DE TRABAJADORES Y DOCUMENTACION

Reunión Mensual o cada vez

Debe incluir a todo el personal asignado a la(s) obra(s) o servicio(s),
11 Base de Datos Contratistas que se actualize y/o ingrese Responsable SSTMA Requisito / Estándar GILAT **
considerar a las subcontratistas.
un personal nuevo

Reunión Mensual o Cada vez Polizas de renovacion mensual, obligatorio para todos el personal
12 Pólizas SCTR (Pensión y Salud) que se actualize y/o ingrese Responsable SSTMA DS N° 003-98-SA administrativo u operativo asignado a la(s) obra(s) o servicio(s) **
un personal nuevo Incluye al personal de los centros poblados.

Registros de Inducción SSTMA, declaraciónes juradas sobre políticas SSTMA, Evidencia de registros de acuerdo a Ley 29783.
13 Reunión Mensual Responsable SSTMA Ley 29783 **
reglamento interno SSTMA, procedmientos e IPERC de GILAT La documentacion debera presentarse por nodo, tramo y/o frente de trabajo.

3. PLAN DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

3.1. PLANIFICACION DE ACTIVIDADES OPERATIVAS

Enfocados a todos los procesos, actividades y tareas de la contratista en los

proyectos de Gilat.
14 Procedimientos operativos Reunión Mensual Responsable SSTMA Art. 47. Ley 29783 **
Firmados por quien elabora, revisa y valida.
Evidencia validacion por parte de Gilat

ATS, charla de 5 minutos, permisos de trabajo, accidentes, incidentes,

15 Formatos SSTMA Reunión Mensual Responsable SSTMA Art. 47. Ley 29783 **
inspecciones, etc.

Enfocados a todos los procesos, actividades y tareas de la contratista en los

16 Matriz IPERC Reunión Mensual Responsable SSTMA Art. 19. Ley 29783 proyectos de Gilat. **
Firmados por quien elabora, revisa y valida.
Según Art. 25(j),54 y 100-110
Firmado por cada trabajador. Evidencia fisica - escaneada y debera
17 Registro de entrega de equipos de protección personal Reunión Mensual Responsable SSTMA R.M 111-2013 MEM/DM, Art.60 y 61 **
presentarse por nodo, tramo y/o frente de trabajo.
de la Ley 29783

Hojas tecnicas de equipos de protección personal

Hojas tecnicas de equipos de seguridad colectivos (conos, mallas, cintas de Según Art. 25(j),54 y 100-110
18 seguridad, etc) Reunión Mensual Responsable SSTMA R.M 111-2013 MEM/DM, Debe cumplir con alguna normativa internacional. **
Hojas tecnicas de equipos para trabajos de alto riesgo (anemómetros y Art.60 y 61 de la Ley 29783
pértigas dieléctricas para DMS)

Registros de capacitacion y/o certificados vigentes para personal que efectue

Entrenamiento teórico / práctico (trabajos de alto riesgo) Art. 25 RM-111-2013 MEM trabajos de alto riesgo.
19 Reunión Mensual Responsable SSTMA **
Fotocheck Inciso g Fotocheck debe incluir nombre, tipo de sangre, cargo.
La documentacion debera presentarse por nodo, tramo y/o frente de trabajo.

ATS, charla de 5 minutos, permisos de trabajo, accidentes, incidentes,

Comunicación de actividades y entrega de documentación diaria (via inspecciones, etc.
20 Reunión Mensual Operaciones & SSTMA Requerimiento Interno **
whatsapp) Fotografias deben incluir fecha y hora.
La documentacion debera presentarse por nodo, tramo y/o frente de trabajo.

Homologación en manejo defensivo, licencias verificadas en SAT, equipos de

Jefe de Proyecto /
Según Art. 121 y 131 R.M 111-2013 emergencia (botiquín, extintor, jaula antivuelco), SOAT, inspección técnica,
21 Documentacion de vehículos y conductores Reunión Mensual Administrador / **
MEM/DM tarjeta de propiedad, mantenimientos preventivos y correctivos, checklist de
Responsable de SSTMA
pre uso.

Difusion en frentes de trabajo

22 Registros de capacitación y difusión de boletines/campañas SSTMA de Gilat Reunión Mensual Responsable SSTMA Principio IV de la Ley 29783 **
La documentacion debera presentarse por nodo, tramo y/o frente de trabajo.

Utilizados en la(s) obra(s) o servicio(s), deben estar disponibles en fisico en

23 Hoja(s) de seguridad o MSDS Reunión Mensual Responsable SSTMA Art 332-337 DS 024-2016-EM **
campo.

Evidenciar inspecciones de epp, extintor en obra y vehículos, botiquines en

Según Art. 45 R.M 111-2013
obra y vehículos, kit antiderrames, herramientas manuales, herramientas de
Estandar: Inspecciones de
24 Registro de inspecciones SST Reunión Mensual Responsable SSTMA poder, sistemas de prevención de caídas, andamios, escaleras, equipos y **
Seguridad, Salud y Medio Ambiente
maquinaria.
(GNP-ES-SSTMA-005)
La documentacion debera presentarse por nodo, tramo y/o frente de trabajo.

Jefe de Proyecto /
Indicar ubicación de obra(s), almacen(es) y oficina(s) administrativa(s) para
25 Ubicación de la obra(s) / servicio(s) a ejecutar Reunión Mensual Administrador / Requerimiento Interno **
identificar el nivel de riesgo.
Responsable de SSTMA

El trabajador deberá portarlo mientras esté desarrollando su actividad.

26 Fotocheck (aplica para trabajos en altura y conductores) Reunión Mensual Administrador Requerimiento Interno Fotocheck debe incluir nombre, tipo de sangre, cargo. **
La documentacion debera presentarse por nodo, tramo y/o frente de trabajo.
3.2. GESTIÓN DE ACCIDENTES, CASI ACCIDENTES Y EVENTOS CON PERDIDA

Presentados en físico
Registro de accidentes, incidentes y casi accidentes / Investigación y acciones Guardar un compilado de los accidentes del proyecto y presentar la
27 Reunión Mensual Responsable SSTMA Art. 87. Ley 29783 **
correctivas investigación y evidencias de cierre de acciones correctivas/preventivas en
físico

3.3. MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS

28 Plan de manejo de residuos solidos y matriz de aspectos ambientales Reunión Mensual Responsable SSTMA Ley Nº 27446 Firmado por quien elabora, revisa y valida. **

Incluir fecha, region, localidad, cantidad y tipo de residuo,ademas de la firma

29 Registro de declaracion jurada de donacion de residuos solidos Reunión Mensual Responsable SSTMA Art. 54. Ley 27314 **
del beneficiado.
Incluir fecha, region, localidad, cantidad y tipo de residuo,ademas debera
30 Registro de residuos solidos no peligrosos Reunión Mensual Responsable SSTMA Art. 54. Ley 27314 **
estar firmado por el responsable de SSTMA.
Formato brindado por Gilat.
31 Registro de cantidades de residuos solidos en obra Reunión Mensual Responsable SSTMA Art. 115. Ley 27314 **
Debera colcar las cantidades en el control operacional.

32 Manifiestos de disposición de residuos solidos peliigrosos y guías de remisión Reunión Mensual Responsable SSTMA Art. 37. Ley 27314 **

33 Certificado vigente de DIGESA de la EO - RS contratada Reunión Mensual Responsable SSTMA Art. 1.. Ley 27314 **

34 Constancia de autorizacion de uso de botadero del municipio o gobierno local Reunión Mensual Responsable SSTMA Requerimiento Interno **

3.4. SALUD EN EL TRABAJO

35 Listado de Personal en Obra (Cuadrillas x Nodos/Fibra/Almacén) Del 01 al 05 de cada mes Responsable SSTMA Requerimiento Interno La documentacion debera presentarse por nodo, tramo y/o frente de trabajo. **

3.4.1. EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES

Debe de entregarse, si algún colaborador pasara examen médico en una

Responsable SSTMA/
36 Certificacion DIGESA del Proveedor de Exámenes médicos Del 01 al 05 de cada mes RM 312 - 2011 clínica no habitual y/o se encencutre vencido (1 año de vigencia). *
Médico Ocupacional
La documentacion debera presentarse por nodo, tramo y/o frente de trabajo.

Vigencia 1 año desde la toma del examen. Si el colaborador realizará trabajos

Art. 49 Ley 29783
Responsable SSTMA/ en altura estructural (mayor a 1.8 mts) debe anexar certificado para trabajo en
37 Certificado de Aptitud médica para el Trabajo (*) Del 01 al 05 de cada mes Art. 101 DS 005-2014 TR **
Médico Ocupacional altura. Si el colaborador realizará actividades de conductor debe de anexar
RM 312 - 2011
examen médico completo para ese puesto.

Responsable SSTMA/ Todos los colaboradores que realicen o realizaron actividades en proyecto
38 Registro de Exámenes Médicos - Consolidado de Datos Del 01 al 05 de cada mes Art. 33 DS 005-2014 TR **
Médico Ocupacional deben de figurar en el documento.

3.4.2. BOTIQUINES

Responsable SSTMA/
39 Resumen de Ubicación y Status de Botiquines Del 01 al 05 de cada mes Requerimiento de Salud En los frentes de trabajo, vehículos y cuadrillas **
Médico Ocupacional

Responsable SSTMA/
40 Check List de Botiquín de primeros auxilios de cada punto de trabajo Del 01 al 05 de cada mes D.S. N° 011-2019-TR Asegurar que se cuenta el checklist por cada Botiquin **
Médico Ocupacional

3.4.3. FORMACION

Programa de Capacitaciones donde incluya: Primeros Auxilios y Reanimación Responsable SSTMA/ Principio IV de la Ley 29783
41 Del 01 al 05 de cada mes Según Programa de Capacitación **
Cardiopulmonar (RCP) Médico Ocupacional Art. 83 DS 005-2014 TR

Registros de Asistencia del personal a capacitación de Primeros Auxilios y Responsable SSTMA/

42 Del 01 al 05 de cada mes Art. 33 DS 005-2014 TR Según Programa de Capacitación **
RCP Médico Ocupacional

3.4.4. INMUNIZACIÓN

Responsable SSTMA/ Aplica para colaboradores que se encuentren en zona Selva, la vacuna a
43 Cartilla de Vacunación Del 01 al 05 de cada mes Principio I de la Ley 29783 **
Médico Ocupacional aplicar es contra la Fiebre Amarilla. Vigencia de la vacunación: 10 años

Aplica para TODOS LOS TRABAJADORES que esten destacados en las

actividade de Gilat, dicha documentacion debera se por nodo, tramo y/o frente
Responsable SSTMA/ RESOLUCIÓN MINISTERIAL
44 Cartilla de Vacunación para el COVID 19 y Excel de registro de casos covid 19 Del 01 al 05 de cada mes de trabajo. **
Médico Ocupacional Nº 1275-2021/MINSA
Registro para casos covid 19 es un formato del area de salud de gilat, el cual
debera solicitarlo para su registro.

3.4.5. ENFERMEDADES OCUPACIONALES

Responsable SSTMA/
45 Registro de Enfermedades ocupacionales Del 01 al 05 de cada mes Art. 33 DS 005-2014 TR Ley N° 29783, Ley de Seguridad y salud en el trabajo **
Médico Ocupacional

(* ) En el caso de la Informacion Medica - Si y solo si, la empresa Contratista no dispone de Personal Medico, este sera gestionado por la Clinica proveedora del Servicio y enviada por el Administrador.
(**) La informacion de Seguimiento debera enviar según el tipo de riesgo que tiene en la lista de requisitos de Inicio de SSTMA - Rev05
La documentacion debera presentarse por Proyecto, nodo, tramo y/o frente de trabajo.

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Mario Salamanca / Patricia Cacha Carla Espejo / Marjorie Kaufman Yveth Romero

Firma: Firma Firma