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    728 Montevideo Montevideo Uruguay

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    Javier Fresengo
    Este documento es una póliza de seguro de viaje emitida por el Banco de Seguros del Estado a favor de Javier Fresengo González. La póliza cubre los riesgos de muerte accidental y desmembramiento o pérdida de la vista por hasta $20,000 dólares estadounidenses. Tiene una vigencia del 30 de diciembre de 2016 al 31 de enero de 2017. El premio asciende a $94,93 dólares estadounidenses a pagarse en una cuota.

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    Ramo / Poliza / Endoso: 12 / 1132629 / 0

    POLIZA o ENDOSO SEGURO DE VIDA


    EL BANCO DE SEGUROS DEL ESTADO, en adelante "Asegurador", emite la presente poliza de conformidad con la propuesta de seguros debidamente firmada, a
    favor del Asegurado, y bajo las Condiciones Generales, Especiales y Particulares, que a continuacion se expresan, todas las cuales forman parte del presente
    contrato.

    Asegurado: JAVIER FRESENGO GONZALEZ


    Radio: 728 #0 Numero: 002552580
    Dirección: FLORIDA N* 1171 APTO 007
    Localidad: MONTEVIDEO Pais: URUGUAY
    Depto: MONTEVIDEO CI - 47127823

    DATOS BASICOS DEL SEGURO


    Fecha de emision: 22/12/2016 Producto: VIAJEROS BSE

    Nº de Poliza / Endoso: 1132629 / 0 Tipo de movimiento: EMISIÓN Origen: EMISIÓN P/COTIZACIÓN

    Vigencia: 30/12/2016 - 31/01/2017 Tipo de Renovacion: NO RENOVAR

    Moneda: DÓLAR

    Premio de la presente Poliza: U$S 93,07 Premio mínimo comercial para la vigencia de esta póliza
    IMPUESTO M.S.P.: U$S 1,86 (más impuestos): U$S 0,00
    Total a pagar: U$S 94,93

    FORMA DE PAGO
    Medio de Pago: CAJA Modo de facturacion: 01 cuotas.

    Cuota 01/ 01 Vencimiento: 30/12/2016 Premio: U$S 94,93

    DATOS DEL CORREDOR DE SEGUROS

    Nombre: LABAT FRUGONI MARIA PIA Y LABAT FRUGONI MARIA NOEL Numero: 4386
    Domicilio: FERRARI 1408 N* 0

    Montevideo, JUEVES 22 de DICIEMBRE de 2016

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    POLIZA o ENDOSO SEGURO DE VIDA

    Producto: VIAJEROS BSE Nº de Poliza / Endoso: 1132629 / 0

    Certificado Nº: 1

    Plan: VIAJEROS

    Descripcion del bien: Persona


    EDAD.................................................... : 23 DIRECCIÓN E-MAIL.............................. : JAVIFRESENGO@HOTMAIL.COM
    => DIAS DE VIAJE................................ : 33 SELECCIONE CAPITAL MUERTE ACC : U$S 20000
    =>CAPITAL DE ASISTENCIA MEDICA. : U$S 60000 ¿CUBRE ENF. PREEXISTENTES?...... : NO
    ¿CONTRATA DEPORTES AMATEUR? : NO ¿CONTRATA DEPORTE PROFESIONA : NO
    EMBARAZO- EXTENSIÓN COBERTUR : NO ¿CONTRATA CANCEL. ANTICIPADA? : NO
    % BONIF (-) O RECARGO (+)........... : 0

    Beneficiario: 1
    Doc. CI Nº 1
    Relacion: Asegurado Participacion: 100,00 % Fecha de ingreso: 30/12/2016
    Observaciones: Beneficiarios legales

    Cobertura Suma asegurada % Deducible M. Deducible % Franquicia M. Franquicia

    Muerte Accidental U$S 20.000,00 0,00 % U$S 0,00 0,00 % U$S 0,00
    Desmembramiento O Perdida De La Vista U$S 20.000,00 0,00 % U$S 0,00 0,00 % U$S 0,00

    Plan Cobertura:
    Plan: Premio sin Impuestos: Total a Pagar:
    PLAN1 U$S 93,07 U$S 94,93

    Codigos de Clausulas aplicables:


    360CG - CONDICIONES GENERALES A APLICAR

    Condiciones:
    360CG - CONDICIONES GENERALES A APLICAR
    Rigen para esta póliza las Condiciones Generales de Viajeros 3183 -

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