ACROMEGALIA

DR. PAUL PONCE 2022

ACROMEGALIA: Enfermedad producida por la secreción crónica e inapropiada de GH que

provoca un aumento persistente de los niveles de IGF-I y con ello el crecimiento exagerado de
huesos, tejidos blandos y vísceras, en la etapa posterior al cierre del cartílago epifisario. Cuando
este trastorno hormonal se presenta antes del cierre del cartílago epifisario se produce el
gigantismo, pero si su presentación ocurre próximo al cierre epifisario se produce el gigantismo
acromegaloide.

ETIOLOGÍA:

 Adenomas hipofisarios (98%)

 Carcinoma hipofisario
 Producción ectópica de GHRH
 Intracraneal (<1%)
 Hamartoma  Glioma
 Gangliocitoma  Coristoma
 Extracraneal
 Carcinoma bronquial (1%)
 Carcinoma pulmonar de células pequeñas (1%)
 Tumor de células de los islotes pancreáticos (<1%)
 Carcinoma medular del tiroides (1%)
 Feocromocitoma (1%)
 Adenoma suprarrenal (1%)
 Carcinoma endometrial
 Carcinoma mamario
 Producción ectópica de GH
 Intracraneal
 De senos esfenoidales
 Del hueso temporal petroso
 De la cavidad nasofaríngea
 Extracraneal
 Linfoma no Hodgkin
 Tumor de células de los islotes pancreáticos
 Iatrogénica

Clínicamente, la producción de GHRH por tumores neuroendocrinos hipotalámicos, abdominales

o torácicos causa hiperplasia de los somatotropos y, ocasionalmente, desarrollo de un adenoma,
con la consiguiente secreción ilimitada de GH y la aparición de acromegalia. La GHRH estimula
ligeramente la secreción de PRL, y por ello hasta el 40% de los pacientes con acromegalia
presentan hiperprolactinemia.

EPIDEMIOLOGÍA:

 Incidencia 3-4 casos por c/millón de habitantes

 Prevalencia 36-60 casos por c/millón de habitantes
 Ocupa el 2do lugar en frecuencia entre los síndromes de hiperfunción hipofisaria
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 Ligera predilección por el sexo femenino pero habitualmente no existe distinción entre
sexos
 Aparece con mayor frecuencia de los 40-50 años, y su aparición en pacientes jóvenes se
asocia con una mayor severidad y muerte prematura
 La expectativa de vida es limitada con una mortalidad elevada de 2-4 veces por encima
de la población general

La mortalidad depende tanto de los niveles elevados de GH e IGF-I como de los efectos de masa
del tumor, la edad al diagnóstico, la duración de los síntomas previo al diagnóstico así como la
presencia de enfermedades asociadas.

FISIOPATOLOGÍA:

Se debe a una producción excesiva de GH en forma crónica y prolongada. La tasa de secreción

de GH en 24h se encuentra elevada conservándose el carácter pulsátil y el pico nocturno. No se
produce inhibición de la GH e incluso puede aparecer elevación paradójica en respuesta a la
glucosa.
Existe una respuesta positiva (cosa que no sucede en pacientes sanos) a la administración de
GHRH y TRH e inhibición con la Bromocriptina (en sujetos normales se produce estímulo).
La excesiva secreción de GH provoca un aumento de IGF-1, por tanto, las manifestaciones
clínicas guardan mejor relación con los niveles de IGF-1 que con los de GH, ya que la IGF-1 es
un fiel reflejo de los niveles integrados de GH en las 24h precedentes, alcanzando un nivel de
precisión muy por encima de las determinaciones aisladas de GH. La secreción de GH es
variable de un paciente a otro, y las manifestaciones clínicas también dependerán de la
sensibilidad individual de los tejidos periféricos a la GH.
La hipersecreción de GH/IGF-1 produce crecimiento de partes acras del esqueleto vísceras y
tejidos blandos. La acción antinsulínica de la GH provoca empeoramiento de una DM
preexistente o bien su aparición. La compresión del tallo hipofisario por el adenoma puede
provocar una hiperprolactinemia discreta, y la compresión tumoral sobre la hipófisis diversos
grados de hipopituitarismo.

CUADRO CLÍNICO:

Las manifestaciones clínicas dependen del incremento de los niveles de GH/IGF-1 (efectos
somáticos y metabólicos), del crecimiento tumoral (efectos de masa) y de la sensibilidad
individual de los tejidos periféricos a la GH. Generalmente comienzan de forma insidiosa con
cambios progresivos que pasan desapercibidos por el paciente y personas cercanas a él, con un
tiempo promedio entre el inicio de los síntomas y el diagnostico de 5-10 años. Al existir cierre de
las epífisis y por tanto no existir posibilidad de crecimiento longitudinal, inicialmente se produce
un aumento de los tejidos blandos seguido de las porciones extremas del esqueleto.

 Efectos tumorales locales

 Cefalea  Parálisis de pares craneales
 Defectos del campo visual
 Efectos somáticos
 Alteraciones en piel y partes blandas:
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 Crecimiento exagerado de los tejidos blandos por depósitos de

glucosaminoglicanos, ácido hialuronico, condroitin 4 y sulfato a nivel de
la dermis y por aumento del colágeno.
 Piel engrosada y recia, con hiperpigmentación o acantosis nigricans,
hiperhidrosis, seborrea, acné, hirsutismo sin masculinización,
acrocordones, cutis vertics giratus de unna (circunvoluciones muy
marcadas en la piel del cráneo que recuerdan las cerebrales), fenómeno de
Raynaud (en 1/3 de los casos)

 Alteraciones faciales
 Prognatismo, malaoclusión dental (sobremordida), diastema, prominencia
de los arcos superciliares y cigomáticos, nariz grande y ancha,
macroquelia, macroglosia, voz cavernosa engrosamiento de las arrugas
faciales, orejas grandes
 Alteraciones a nivel de manos y pies
 Manos ensanchadas y de aspecto tosco, dedos anchos que impresionan
más cortos (en salchicha) con “punta de flecha”, uñas pequeñas respecto a
los dedos y con estrías transversales, palmas acolchonadas con surcos
profundos
 Pies anchos, aumento del # de los zapatos, uñas con estrías transversales,
plantas acolchonadas con surcos profundos
 SOMA
 Tumefacción articular, hipomovilidad, y engrosamiento del cartílago
articular, engrosamiento del tejido fibroso periarticular (causa rigidez
articular o deformidades, y atrapamiento nervioso “el llamado reumatismo
acromegalico”); afectación de las articulaciones de la rodilla, cadera,
hombros, codos, tobillos y lumbosacra “la llamada artropatía hipertrófica”;
proliferación de los condrocitos que provoca un aumento del espacio
articular; aparecen úlceras y fisuras de las zonas de cartílago; artrosis
debilitante que puede ocasionar remodelado óseo, formación de osteofitos
(que aparecen fundamentalmente sobre las caras anteriores vertebrales y
sobre los puentes de las falanges), quistes subcondrales, estrechamiento de
los espacios articulares y laxitud de los ligamentos periarticulares;
afectaciones vertebrales que producen ensanchamiento del espacio discal y
aumento de la longitud AP que puede causar aparición de cifosis dorsal y
acentuación de la lordosis lumbar; osificación de los ligamentos con
formación de un deposito periarticular de pirofosfato cálcico; aumento del
diámetro AP torácico; miopatía proximal
 Respiratorio
 Apnea del sueño (central y obstructiva), estridor laríngeo y obstrucción de
las vías aéreas superiores; neumatización de los senos paranasales
 Cardiovascular
 HTA, ICC, miocardiopatía, hipertrofia septal asimétrica, arritmias,
enfermedad coronaria, alteraciones electrocardiográficas (BRI/BRD,
signos de HVI, depresión del ST, inversión de la onda T), alteraciones en
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el test de función miocárdica (disminución del tiempo de eyección del VI

y aumento del periodo de preeyección); cardiomegalia
 Gastrointestinal
 Aumento de tamaño del colon, con incremento de la incidencia de cáncer
a ese nivel y de aparición de pólipos intestinales, hepatomegalia, colelitisis
 Hemolinfopoyetico
 Esplenomegalia
 Genitourinario
 Hipertrofia renal sin alteración de su funcionamiento
 En el hombre: Disminución de la libido, DSE, degeneración progresiva de
los órganos genitales internos, hipertrofia peneana que contrasta con ligera
atrofia testicular
 En la mujer: Disminución de la libido, frigidez, trastornos menstruales,
amenorrea, clitoromegalia, hipertrofia vulvar, atrofia de los genitales
internos, galactorrea por hiperprolactinemia
 SNC
 Insomnio, narcolepsia, acroparestesia periférica y neuropatía distal
periférica simétrica, síndrome del túnel carpiano, síndrome de la cola de
caballo; mononeuritis del III, IV y VI par craneal, trastornos psicológicos
 Efectos endocrinos y metabólicos
 Hipófisis
 Hipopituitarismo (fundamentalmente de gonadotropinas)
 Hiperprolactinemia
 Apoplejía hipofisaria
 Diabetes insípida
 Tiroides
 Bocio multinodular (generalmente no tóxico)
 Disminución de la globulina transportadora de tiroxina
 Hidratos de carbono
 Prediabetes
 Diabetes Mellitus
 Resistencia a la insulina e hiperinsulinismo
 Lípidos
 Hipertrigliceridemia
 Electrolitos
 Aumento de la Aldosterona
 Disminución de la Renina
 Minerales
 Hipercalciuria
 Aumento de la 1.25 (OH2) D3
 Hidroxiprolina urinaria
 MEN 1
 Hiperparatiroidismo
 Tumor de células de los islotes pancreáticos
 Reproducción
 Disminución de la SHBG
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DIAGNÓSTICO:

I. Clínico
 Interrogatorio
 Examen físico
II. Bioquímico
 Hormonales
(Basales)
 IGF-1*: Refleja la secreción de GH integrada del día anterior, por lo cual
es el estudio ideal para confirmar la hipersecreción crónica de GH. Sus
valores están expresados en tablas ajustadas para edad y sexo. Un valor
elevado sugiere secreción de GH (excepto en la pubertad y el embarazo
donde aumenta de forma fisiológica). A diferencia de la GH no varía con
la ingestión de alimentos, el ejercicio ni el sueño). Pueden dar un falso
negativo el fallo hepático y renal, los estrógenos exógenos y la
malnutrición.
 IGFBP3 (proteína ligadora de IGF tipo 3): Sus valores suelen estar
elevados, pero tiene poco valor diagnóstico.
 ALS (subunidad acido lábil del complejo IGF-1/IGFBP3): Sus valores
suelen estar elevados, pero tiene poco valor diagnóstico.
 GH basal: Una muestra aislada de GH es de escaso valor diagnóstico
debido a las grandes fluctuaciones fisiológicas de esta hormona. Pero una
GH basal o al azar < de 0.4 ng/ml, con IGF-1 normal, ajustada para edad y
sexo, excluye el diagnóstico.
 GHRH: Elevada si secreción ectópica.
 PRL: Elevada si adenoma hipofisario mamosomátropo o plurihormonal o
si macroadenoma con compresión del tallo hipofisario.
 TSH, T3L y T4L: Para descartar la presencia de hipotiroidismo o
hipertiroidismo secundarios.
 Testosterona total (hombre): Disminuida (por compresión T,
hiperprolactinemia o disminución de la SHBG)
 Testosterona libre (hombre): Normal
 Estradiol (mujer): Disminuido
 FSH/LH: Elevadas (si adenoma plurihormonal) o disminuida (por
compresión)
 Cortisol: Para evaluar la integridad del eje adrenal
 ACTH: Elevada (si adenoma plurihormonal) o disminuida (por
compresión)
(Dinámicas)
 Prueba de tolerancia oral a la glucosa midiendo GH en 2h*
III. Imagen
 RX Cráneo: Aumento de los senos frontales, engrosamiento del diploe,
desmineralización ósea.
 Perfilograma: Prognatismo y aumento de partes blandas.
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 RX de manos y pies: Falanges distales en “punta de flecha” y aumento de partes

blandas.
 Almohadilla plantar (calcáneos): > 22 mm
 RX de tórax: Cardiomegalia
 RX columna vertebral: Cifoescoliosis con osteoartritis.
 RX selectivo de ST: Aunque actualmente está en desuso, puede ser útil para
evaluar signos directos o indirectos de tumor hipofisario. Se indicará según
factibilidad.
 IRM región H-H
IV. Otros

Glucemia: Hiperglucemia

Triglicéridos: Hipertrigliceridemia

Ca(o): Hipercalciuria

P(S): Hiperfosfatemia

Hidroxiprolina urinaria: Hiperhidroxiprolinuria

EKG/ECO: HIV

Estudios neuroftalmológicos (Buscando la repercusión del tumor hipofisario sobre
las estructuras nerviosas ópticas)
 Fondo de ojo
 Pericampimetría
COMPLICACIONES DE LA ACROMEGALIA:

 SNC: Narcolepsia, neuropatía periférica simétrica, AVE

 Oftalmológicas: Alteraciones del campo visual, glaucoma de ángulo abierto,
oftalmoplegías
 Respiratorio: depresión del centro repiratorio
 CVC: IC, cardiopatía isquémica, arritmias, enfermedades valvulares, HTA,
 Digestivas: Hígado graso no alcohólico, mayor riesgo de cáncer de colon
 Endocrinas: Hiperprolactinemia, apoplejía hipofisaria, hipogonadismo, intolerancia a los
hidratos de carbono, DM, hiperinsulinismo + SRI, hipertrigliceridemia, bocio difuso o
nodular (tóxico o no), mayor riesgo de cáncer de tiroides, hipercalcemia con
hiperparatiroidismo y T pancreáticos (si MEN)
 Genitourinario: DSE, disminución de la libido, mayor riesgo de cáncer genitourinario
 SOMA: Acroparestesias, edema sinovial, síndrome del túnel carpiano, miopatía
proximal,
 Psicológicas: Apatía, depresión
 Quirúrgicas: Rinolicuorrea, hemorragias, meningitis, diabetes insípida, sinusitis,
hipopituitarismo

EVOLUCION: Posterior a la intervención quirúrgica el paciente debe evaluarse a las 6 semanas

para conocer la reserva hipofisaria y estudio neuroftalmológico, de igual modo a los 3, 6, y 12
meses con IGF-I y PTG-O midiendo GH, así como resto de la función hipofisaria para valorar
resultado de la cirugía, e IRM entre los 3-6 meses post cirugía.