HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO
Las hemorragias son frecuentes durante la primera mitad del embarazo siendo una de las
principales causas de preocupación en las madres, Son todas aquellas que se producen antes de las
22 semanas de gestación. Entre ellas tenemos: Aborto, embarazo ectópico y enfermedad
trofoblastica gestacional.

ABORTO
Es la expulsión o extracción de un producto de la concepción antes de las 22 semanas de
embarazo contadas a partir de la fecha de ultima regla o con un peso menor a 500gr. Se podría
definir también como la terminación del embarazo, por cualquier medio, antes que el feto esté lo
suficientemente desarrollado para sobrevivir. Antes de las 12 semanas se denominan abortos
tempranos y después de las 12 semanas aborto tardío.
Aborto temprano Aborto tardío
Factores fetales: Son los mas frecuentes Causas idiopáticas
 Desarrollo anormal del cigoto o embrión Separaciones corioamnioticas
 Causas genéticas: Errores en la meiosis I Factores maternos
o meiosis II materna o paterna. En el  Cuello uterino incompetente
80% hay anomalías cromosómicas.  Inmunologicas
 Infecciones
Factores maternos:
 Edad avanzada: Es mucho mas frecuente
a partir de los 40 años.
 Infección: Son infrecuentes, Los
siguientes organismos se han
relacionado con aborto Chlamydia
trachomatis, Brucella melitensis,
Citomegalovirus, Toxoplasma gondii,
Herpes virus, Mycoplasma hominis y
Listeria monocytogenes (todos los de
TORCH).
 Enfermedades crónicas: La enfermedad
de Wilson, la fenilcetonuria, las
cardiopatías cianógenas y las
hemoglobinopatías, están asociadas con
un aumento en la incidencia de abortos.
Ciertas condiciones como la hipertensión
y las enfermedades del colágeno
predisponen a los infartos placentarios.
 Trastornos endocrinos
 Malformaciones uterinas
 Anomalías inmunológicas

MANIFESTACIÓNES CLINICAS
Los síntomas más frecuentes de un aborto en evolución son el sangrado genital y el dolor
tipo cólico en hipogastrio.

Amenaza de aborto

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 Se presenta como una hemorragia escasa de varios días de evolución, con ausencia de dolor
o dolor leve en hipogastrio, contracciones uterinas más o menos intensas, el cuello uterino de
longitud normal y cerrado, el embrión presenta FCF (+) por ecografía.
El manejo incluye:
 Pedir HB y HTO para valorar la severidad del sangrado
 Uroanalisis para descartar bacteriuria asintomática
 Ecografía transvaginal para confirmar la viabilidad de la gestación.
 Se debe indicar reposo en cama.
 Realizar control a las 48 horas o antes, si aumentaran los signos y síntomas.

Aborto Espontaneo
El 90% ocurren antes de la semana 12. Se produce por causas genéticas, factores
anatómicos, problemas endocrinológicos, problemas hematológicos, causas inmunológicas,
infecciones y otros.

Aborto inducido
El aborto inducido es la interrupción de un embarazo, que puede ser legal terapéutico o
clandestino. En este último caso, puede ser un aborto inducido en condiciones seguras o inseguras.
Aborto inseguro: Es un procedimiento para finalizar un embarazo no deseado que realizan personas
que carecen del entrenamiento necesario o que se lleva a cabo en un ambiente donde se carece de
un estándar médico mínimo o ambos.

Aborto en evolución
Es un cuadro más avanzado en el progreso del aborto. Se caracteriza por sangrado genital
más o menos abundante, sin expulsión de estructuras gestacionales, contracciones uterinas
ocasionales y el cuello corto y permeable, pero sin dilatación.

Aborto inevitable
Ocurre con aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia genital que
es más o menos abundante. El cuello uterino se encuentra dilatado y las membranas ovulares se
encuentran integras.
Se debe hospitalizar a la paciente y mantener una conducta expectante. El diagnóstico se
puede hacer con ultrasonido, y al examen con espéculo o mediante tacto vaginal, se puede apreciar
el cuello abierto donde sobresalen las estructuras embrionarias. La expulsión del producto suele
ocurrir al poco tiempo y puede convertirse en un aborto completo o incompleto. La conducta es
expectante y se debe proceder al legrado, en caso de ser necesario.

Aborto en curso
El producto de la concepción se elimina a través de los orificios cervicales dilatados. Una vez
producida la expulsión del contenido endouterino, Se debe proceder a la evacuación de restos por
medio de la aspiración manual endouterina o legrado uterino.

Aborto incompleto
Se caracteriza por sangrado profuso, con dilatación de ambos orificios cervicales y expulsión
de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico.
Durante el examen físico se puede apreciar el útero aumentado de tamaño, mayor que el que
corresponde al período de amenorrea y está blando y doloroso a la palpación.
Su manejo consiste en la evacuación uterina mediante aspiración manual endouterina, si es
un aborto hasta de 12 semanas, o mediante el legrado uterino para abortos mayores de 12 semanas.

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Aborto completo
Es el aborto que cursa con la expulsión completa del feto, placenta y membranas, con
disminución posterior de la hemorragia y el dolor. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere
solicitar ecografía preferiblemente transvaginal.

Aborto retenido
Es aquel en el que se comprueba la muerte del embrión sin producirse la expulsión del mismo,
de un embrión o feto muerto o la detención de la progresión normal del embarazo.
Su manejo debe ser hospitalario y solicitar ecografía y hacer la evacuación uterina mediante
aspiración manual endouterina o legrado uterino, de acuerdo a la edad gestacional. El diagnostico se
hace por ecografía. El cuello uterino está cerrado.

Aborto séptico
El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta después de un
aborto espontáneo, terapéutico o inducido. La infección postaborto es un proceso ascendente y sus
principales causas son:
 Presencia de cervicovaginitis.
 Retención de restos del producto de la concepción, que se sobreinfectan.
 Mala técnica aséptica, produciendo infección al practicar la instrumentación.
 Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para interrumpir la gestación.
 Traumatismo durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero y/o de otras
estructuras.
La infección postaborto es polimicrobiana y mixta, predominan las bacterias anaerobias, como
peptococos, peptoestreptococos, Bacteroides sp. Y Clostridium sp.; también se encuentra cocos
gram positivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gram negativos, como E. coli, Proteus
sp. Y Klebsiella sp. Estos microorganismos pueden provenir tanto de la flora vaginal de la paciente
como de contaminación durante el procedimiento realizado para producir el aborto.

Complicaciones
 Hemorragia por persistencia de restos ovulares, coagulopatía o atonía uterina.
 Coagulación intravascular diseminada por liberación de tromboplastina corial o placentaria.
 Aborto séptico: es el que cursa con fiebre de más de 38ºC, dolor suprapúbico y expulsión de
restos malolientes o purulentos. Los gérmenes implicados más frecuentemente son E. coli,
bacteroides y estreptococos.
 Síndrome de Asherman: sinequias uterinas postlegrado.
 Perforación uterina secundaria al legrado. Es más frecuente en multíparas y en abortos
tardíos.

EMBARAZO ECTOPICO
Es aquel en el que la anidación y el desarrollo del huevo se producen fuera de la cavidad
uterina. La localización más frecuente es la trompa, sobre todo en la parte externa (la ampolla),
también puede ubicarse a nivel del istmo, fimbria y la región intersticial, otras localizaciones menos
comunes son en el ovario, el cérvix, el ligamento ancho o la cavidad abdominal.

Factores de riesgo
 Uso de dispositivos intrauterinos.
 Antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica.
 Intervenciones tubáricas previas (esterilización tubárica, embarazo ectópico previo).
 Antecedentes de infertilidad.
 Uso de progesterona como anticonceptivo.
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  Uso de inductores de la ovulación.
 Anormalidades del desarrollo tubárico.
 Técnicas de reproducción asistida.
 Cambios en la fisiología tubárica.
 Factores extratubáricos (como tumores genitales, infecciones abdominales y la cirugía
pélvica).

DIAGNOSTICO
Clínico
 Embarazo ectópico no complicado: Se manifiesta por: Alteraciones menstruales, tanto en la
calidad como en la duración, incluso con amenorrea (ausencia de regla). Metrorragia escasa e
intermitente. Dolor localizado encima de las caderas o en el abdomen (zona media e inferior).
A veces, lipotimia, vértigo y molestias urinarias. Triada clásica de amenorrea, sangrado
genital y dolor abdominal presente en el 50%. Al examen físico se puede encontrar que el
tamaño del útero aumenta al mismo ritmo que en los embarazos intrauterinos. En algunos
casos se puede palpar una masa anexial dolorosa, útero doloroso a la movilización cervical.
 Embarazo ectópico complicado: Cuando se produce rotura de la trompa o del útero. La
gestante aqueja entonces un aumento espontáneo del dolor abdominal, se acelera el ritmo
cardiaco, hay hipotensión, palidez y sudoración, con deterioro rápido del estado general,
shock hipovolémico y abdomen agudo.
El diagnóstico diferencial se hace con apendicitis aguda, amenaza de aborto, enfermedad
inflamatoria pélvica

IMÁGENES
Ecograma: La evidencia ecosonográfica de un embrión vivo o de un saco vitelino fuera de la cavidad
uterina, es el único signo definitivo de EE; sin embargo, existen otros signos indirectos de ayuda en
el diagnóstico, como son la presencia de un anillo o halo anexial, el cual probablemente sea formado
por el edema tubárico y la presencia de pequeñas cantidades de líquido libre en la cavidad peritoneal
o saco de Douglas.

TRATAMIENTO
Medico: Se realiza en pacientes hemodinamicamente estable, embarazo ectópico no roto y a la
ecosonografía una masa ectópica de 4 cm o menos con ausencia de actividad cardíaca.
 Metrotexato: 1mg/kg por via IM en días alternos asociado a 0.1mg/kg de acido folinico por vía
IM en días alternos, hasta que la HCG disminuya 15% en 48 horas o se cumplan 4 dosis.
Otro esquema consiste en 1 sola dosis de MTX a razón de 50mg/m 2 por via IM.
Laparoscopia: Es el tratamiento quirúrgico de elección,
Laparatomia: se utiliza cuando laparoscopia no esta disponible, la paciente esta hemodinamicamente
inestable o presente un cuadro de abdomen agudo quirúrgico. Se realiza una laparatomia para de
emergencia para para realizar una hemostasia rápida mediante la salpingectomia parcial o total.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Una vez que el óvulo ha sido fecundado, el cigoto o huevo resultante se diferencia y sufre
repetidas divisiones celulares, de tal forma que las células más externas (llamadas células
trofoblásticas) permiten la anidación del útero y la ulterior formación de la placenta. Pues bien, en la
enfermedad trofoblástica no existe embrión, y las células del trofoblasto anidan en el útero
invadiéndolo, como si se tratase de un cáncer. La paciente cree que está embarazada, pero pronto
aparecen signos de alarma.

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 Actualmente, se mencionan cuatro tipos de enfermedad trofoblástica basados en sus
características histopatológicas, citogenéticas, clínicas y en su potencial de malignidad y que son las
que se enumeran:
Mola hidatiforme: La enfermedad se caracteriza por vellosidades coriónicas edematizadas y
vesiculosas, acompañadas por una cantidad variable de tejido trofoblástico proliferativo. Se definen 2
tipos de mola: completa e incompleta. La completa es la forma mas común de presentación se
caracteriza por la degeneración hidrópica de la mayoría de las vellosidades asociado a un grado
variable de proliferación trofoblastica. En la mola incompleta existe una mezcla de dos tipos de
vellosidades, las que están aumentadas de tamaño y edematosas, y las de tamaño y aspecto
normal, en este tipo de mola, a menudo, se identifica tejido embrionario. El signo más frecuente y
característico de la mola hidatidiforme es la salida a través de los genitales de abundantes vesículas,
como racimos de uvas, acompañadas de sangrado moderado a severo.

Coriocarcinoma: Es un tumor epitelial altamente maligno que puede crecer a partir del trofoblasto de
embarazos normales, aunque con mayor frecuencia de una mola hidatidiforme. Consiste
fundamentalmente en la proliferación de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto y no se identifican
vellosidades coriales.
Tumor trofoblástico del lecho placentario: Es una neoplasia compuesta, fundamentalmente, por
trofoblasto intermedio de carácter benigno pero que, en ocasiones, puede ser altamente maligno.
Recuerda el trofoblasto que infiltra el endometrio y miometrio del lecho placentario, solo que no se
observan vellosidades coriales.

Factores de riesgo
Edad materna avanzanda: Despues de los 40 años el riesgo aumenta hasta 5 veces mas.
Embarazo molar previo
Nuliparidad

Fisiopatologia
Los estudios citogenéticos han demostrado que las molas completas y parciales tienen
cariotipos diferentes
. Las molas completas tienen cariotipo 46 XX y todos los cromosomas son de origen paterno,
en donde un ovocito sin carga genética es fecundado por un espermatozoide haploide (23 X). Este
duplica su propia carga genética y, aunque los cromosomas en la mola completa se originan en su
totalidad del genoma paterno, el ADN mitocondrial es de origen materno.
Las molas parciales exhiben un patrón cromosómico diferente porque son triploides, lo cual
resulta de la fecundación de un oocito aparentemente normal por dos espermatozoides, en estos
casos también existe una sobrecarga genética paterna, lo cual se cree es el origen de la hiperplasia
trofoblástica. Cuando la mola se acompaña de un feto, este muestra signos de triploidia tales como
retardo del crecimiento y múltiples anomalías congénitas como sindactilia, microftalmía y paladar
hendido. Tambien se ha asociado con el síndrome de Down, defectos de la pared ventral y del tubo
neural.

DIAGNOSTICO
CLÍNICA
Los primeros síntomas aparecen a las 10 a 14 semanas, y son:
Metrorragia irregular, indolora escasa y de color rojo.
Aumento exagerado del tamaño uterino. Al tacto se palpa el útero hipotónico y de tamaño mayor que
el esperado para la edad gestacional.
Ausencia de latidos fetales.
Vómitos repetitivos y exagerados.

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 La paciente acude al médico y es entonces cuando mediante la ecografía se observa
ausencia del embrión, que ha sido sustituido por una tumoración repleta de vesículas.
ECOGRAMA
Se presenta como una masa moderadamente ecogénica que llena la cavidad uterina, con
numerosos espacios quísticos pequeños que contienen líquido, que asemeja la imagen de un “panal
de abejas” o una “tormenta de nieve”.

Manejo
El tratamiento será la aspiración o el legrado y, en el caso de degeneración celular, la
extirpación del útero (histerectomía).
No se permitirá un nuevo embarazo durante el año siguiente, por la posibilidad de reactivación
de la enfermedad.

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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Son todas aquellas que ocurren después de las 22 semanas de embarazo, incluyen placenta
previa oclusiva, desprendimiento previo de placenta normoinserta, rotura uterina y rotura de vasa
previa.

DESPRENDIMIENDO PREVIO DE PLACENTA NORMOINSERTA

Corresponde a la separación total o parcial de la placenta (ubicada correctamente en el útero)
desde su inserción en la pared uterina, antes de la salida del feto. Es la causa más frecuente de
metrorragia del segundo trimestre.

Factores de riesgo
 Antecedente de DPPNI en embarazo anterior: 15% de probabilidad de repetirlo
 SHE, especialmente en PE (10%)
 HTA crónica
 Edad >45 años
 Gran multiparidad
 Sobredistensión uterina
 Malformaciones uterinas
 Alcoholismo y tabaquismo
 Trombofilias hereditarias y adquiridas

Cuadro Clínico
El signo cardinal es metrorragia que en muchas ocasiones puede llegar a comprometer el
estado hemodinámico de la madre.
El signo semiológico patognomónico es una contractura uterina sostenida y dolorosa que se
asocia a alteraciones del latido cardiofetal (hay desaceleración de la FCF).
El diagnostico es CLINICO, la ecografía no me muestra nada que indique DPPNI

Manejo
Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso del bienestar materno ni fetal:
 Hospitalización, vigilancia materna (clínica y laboratorio) y monitorización fetal
 Administración de corticoides si la edad gestacional es <34 semanas
 Si la EG < 36 semanas el manejo es expectante. Algunas mujeres con DPPNI se agravan
(habitualmente dentro de las primeras 48h) haciendo necesaria la interrupción del embarazo
(habitualmente cesárea). Otras pacientes con DPPNI evolucionan favorablemente, el
sangrado desaparece y el embarazo puede continuar.
 Si la EG > 36 semanas, está indicada la interrupción del embarazo. En estos casos es posible
intentar la vía vaginal (inducción) si no existe contraindicación obstétrica a la inducción o el
parto vaginal.
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Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:
 Estabilización de la paciente y manejo hemodinámico. Siempre considerar la posibilidad de
una CID que debe ser diagnosticada y tratada.
 Interrupción del embarazo, independiente de la edad gestacional y del lugar en donde esté, y
sin tiempo a inducción de madurez pulmonar con corticoides.
 Manejo de las complicaciones

Complicaciones
 CID
 Muerte fetal

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA

Corresponde a la placenta que se inserta en el segmento inferior del útero, de modo que ésta
tiene una posición caudal con respecto a la presentación fetal al momento del parto, es decir, la
placenta está más cerca del orificio cervical interno que el feto. Se identifica en la ecografía del
segundo trimestre.
Pacientes con diagnóstico de placenta previa en el segundo trimestre del embarazo pueden
continuar realizando su vida habitual hasta el próximo control ecográfico a las 28 semanas, para
definir el diagnóstico.

Factores de riesgo
 Cicatrices uterinas (principalmente por cesáreas): el riesgo de placenta previa aumenta con el
número de cesáreas previas. Adicionalmente y de manera muy importante, el riesgo de
acretismo placentario aumenta significativamente con las cesáreas previas y placenta previa.
 Edad materna > 35 años
 Gran multiparidad
 Embarazo múltiple
 Tabaquismo
 HTA crónica
 Curetaje uterino
 Malformaciones uterinas

Acretismo Placentario: Corresponde a una anomalía en la placentación, caracterizado por una

adherencia anormalmente fija de la placenta a la pared uterina. Existe una deficiencia, parcial o
completa, de la decidua basal y el desarrollo incompleto de la capa de fibrina, (conocida como capa
de Nitabuch), de manera que la línea fisiológica de separación entre la zona esponjosa y la zona
basal decidual no es visible.
En el acretismo placentario, las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran.
Existe tres grados de acretismo:
 Acreta: La placenta se fija directamente a la pared miometrial, no es posible el alumbramiento
y retracción uterina fisiológica post parto.
 Increta: Las vellosidades placentarias invaden el espesor del miometrio. Desde afuera el
útero se ve negro e infiltrado con sangre: “Útero de Couvelaire” (el útero de Couvelaire
también puede presentarse en el DPPNI)
 Percreta: Las vellosidades coriales traspasan la pared miometrial e invaden tejidos vecinos,
habitualmente vejiga y/o recto.
El principal factor de riesgo para la existencia del acretismo placentario es la placenta previa
oclusiva (PPO), especialmente en casos de cicatriz uterina de cesárea

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Cuadro Clinico
Metrorragia de escasa cuantía que no se asocia a dolor en hipogastrio. El sangrado no
produce compromiso hemodinámico materno ni fetal. El utero esta relajado no hay contractura
uterina. El diagnostico se hace mediante sospecha clínica frente a sangrado escaso. La ecografía,
de preferencia vaginal, permite confirmar o descartar el diagnóstico. Es posible el diagnóstico de
PPO asintomática en la ecografía de rutina.

Tratamiento
Generalmente pacientes con metrorragia debido a placenta previa son hospitalizadas para un
manejo y evaluación inicial, la mayoría de las veces el cuadro es leve y permite un manejo
conservador. Como la principal morbimortalidad fetal de esta patología son las complicaciones
debido a prematurez, el principal objetivo es prolongar el embarazo hasta lograr madurez pulmonar.
Se deben administrar corticoides en pacientes con metrorragia por PPO entre las 24 y 34 semanas
de gestación.
Si bien la metrorragia es considerada una contraindicación a la tocolisis, es posible utilizar
terapia tocolítica en embarazadas que cursan con metrorragia por PPO y contracciones, si la
metrorragia es escasa y no existe compromiso de la unidad fetoplacentaria; en este caso la tocolisis
está destinada a permitir la maduración pulmonar con corticoides. En todo caso, si el sangrado es
abundante, o existe compromiso del bienestar fetal o materno, la tocolisis debe suspenderse y no
debe demorarse la interrupción del embarazo.

ROTURA UTERINA
Corresponde a la solución de continuidad de la pared uterina (rotura), de magnitud variable,
en un embarazo mayor a 20 semanas. La rotura uterina generalmente ocurre en el lugar de una
cicatriz uterina: cesárea previa, miomectomía, o cirugía en útero. La rotura puede ocurrir hacia la
cavidad peritoneal o hacia el ligamento ancho.
La rotura uterina ocurre habitualmente durante el trabajo de parto, en una etapa avanzada (>
8 cm de dilatación), y puede ser detectada durante el trabajo de parto, o en el post parto inmediato.
Es posible distinguir dos situaciones clínicas diferentes:
Rotura uterina intraparto: En este cuadro el útero se rompe violentamente producto de las
contracciones uterinas, y el feto o partes fetales son expulsadas hacia la cavidad peritoneal. Se
manifiesta clínicamente por dolor intenso (referido al sitio de la cicatriz de cesárea), bradicardia fetal
y metrorragia. Si se efectúa un tacto vaginal (lo que está indicado en el contexto de bradicardia
durante el trabajo de parto), no es posible palpar la presentación fetal. Ante la sospecha de rotura
uterina, se debe efectuar una cesárea de urgencia.
Dehiscencia de cicatriz de cesárea: en esta situación el útero se rompe en la cicatriz de cesárea,
pero la rotura es pequeña y no causa síntomas antes del parto. En el post parto inmediato se
manifiesta por metrorragia post parto, o es asintomático y se detecta al revisar manualmente la
cicatriz (lo que hoy en día se ha abandonado). Si la dehiscencia es < 4 cm, cubierta por peritoneo,
sin compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal moderado; el manejo es expectante, con
indicación de retractores uterinos y antibióticos. Si la dehiscencia es > 4 cm, abierta a cavidad

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abdominal, con compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal más que moderado; se
indica una laparotomía exploradora y reparación del defecto.

ROTURA DE VASA PREVIA

Corresponde a la rotura de los vasos umbilicales que transcurren a través de las membranas
fetales cercanas al cuello uterino. Requiere inserción velamentosa del cordón umbilical, placenta
previa marginal, vasa previa y rotura de las membranas ovulares.
La inserción velamentosa del cordón es una alteración del cordón umbilical en la que ésta
llega a insertarse en la placenta a través de la superficie de las membranas ovulares, en lugar de
insertarse directamente en la placenta. El segmento distal del cordón no está cubierto por gelatina de
Wharton y por lo tanto los vasos umbilicales están desprotegidos. La inserción velamentosa del
cordón se presenta en el 1% de los fetos únicos.
Si existe una placenta previa marginal, asociado a la inserción velamentosa del cordón, de
modo tal que los vasos umbilicales que transcurren por las membranas umbilicales se encuentran
frente al cuello uterino, estamos en presencia de lo que se denomina Vasa Previa. Si las membranas
ovulares se rompen (natural o artificialmente), justo en el sitio de la Vasa Previa, los vasos
umbilicales pueden desgarrase; esto es lo que se denomina rotura de vasa previa.

Diagnóstico de la Rotura de Vasa Previa

El diagnóstico es eminentemente clínico, pero puede anticiparse en mujeres con placenta
previa marginal. Frente a una metrorragia de la segunda mitad del embarazo, en que exista
compromiso del bienestar fetal, se procederá a la interrupción del embarazo, independiente de la
causa del sangrado.

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