Solicitud de Reconocimiento de La Situación de Dependencia

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Dirección General de Atención al Mayor y a la

Dependencia Etiqueta del Registro


CONSEJERÍA DE FAMILIA, JUVENTUD Y
POLÍTICA SOCIAL

Solicitud de reconocimiento de la situación de dependencia

1.- Datos de el/la solicitante:


NIF / NIE Nombre
Primer apellido Segundo apellido
Fecha nacimiento Sexo:  Hombre  Mujer Estado civil
NIF / NIE cónyuge Nombre y Apellidos cónyuge
Nacionalidad Segunda nacionalidad
Domicilio Tipo de vía Nombre de vía
Número Bloque Escalera Piso Puerta
CP Localidad Provincia
Tfno fijo Tfno móvil Correo electrónico

2.- Datos de el/la representante:


NIF / NIE Nombre
Primer apellido Segundo Apellido
Tfno fijo Tfno móvil Correo electrónico
Relación con solicitante Representante legal:  Sí  No

3.- Medio de notificación:


 Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas
de la Comunidad de Madrid)
 Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo de vía Nombre de vía
Número Bloque Escalera Piso Puerta CP
Localidad Provincia País

4.- Otros datos de el/la solicitante:


4.1.- Datos sobre la situación de dependencia:
¿Tiene reconocido grado de discapacidad?  Sí Año  No
Si la respuesta es afirmativa, indique el tipo de discapacidad y el porcentaje:
 Física %  Intelectual %  Física-Intelectual %  Enfermedad mental (*)
¿Tiene reconocida la necesidad de asistencia de tercera persona (ATP)?  Sí Año  No
Si la respuesta es afirmativa, indique los puntos ATP que tiene reconocidos
¿Tiene reconocida una incapacidad en grado de gran invalidez?  Sí Año  No
(*) Si se señala esta opción no habrá que cumplimentar la ficha de trámite de consulta, ya que el acceso al servicio de atención
social, rehabilitación psicosocial y soporte comunitario para personas afectadas de enfermedad mental grave y crónica se realiza
a través de los servicios de salud mental.

4.2.- Datos de convivencia:

Señale una opción (x): ¿Vive solo? ¿Ingresado en centro residencial? ¿Convive con otras personas?(*)

(*) Si señala esta opción, indique los datos de las personas con las cuales convive actualmente

FECHA AÑO DE INICIO


NOMBRE APELLIDOS NIF / NIE RELACIÓN CONVIVENCIA
NACIMIENTO

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Dependencia
CONSEJERÍA DE FAMILIA, JUVENTUD Y
POLÍTICA SOCIAL

4.3.- Datos sobre prestaciones públicas:


¿Percibe una asignación económica por hijo a cargo con complemento por necesidad de otra persona?  Sí  No
Si la respuesta es afirmativa indique:
NOMBRE Y APELLIDOS PERCEPTOR NIF/NIE CUANTÍA MENSUAL ENTIDAD QUE LA RECONOCE
INSS ISFAS MUFACE MUGEJU
(Reg. Gral.) (*)
¿Percibe algún tipo de prestación pública de algún Régimen Especial de la Seguridad Social?  Sí  No
Si la respuesta es afirmativa indique: CUANTÍA MENSUAL ENTIDAD QUE LA RECONOCE
ISFAS MUFACE MUGEJU (*)

5.- Documentación requerida:

Documentos que se acompañan a la solicitud

Certificado/s de empadronamiento que acredite/n que el solicitante ha residido al menos


cinco años en España, los dos últimos inmediatamente anteriores a la fecha de solicitud □
En el caso de extranjeros no comunitarios, certificado del Ministerio del Interior que acredite
que el solicitante dispone de residencia legal en España, y que la ha tenido al menos por
cinco años, los dos últimos inmediatamente anteriores a la fecha de solicitud

Informe de salud actualizado □
Informe social (aportar por los Servicios Sociales municipales) □
En el caso de tener reconocido algún grado de discapacidad: Documento emitido por el órgano
competente de otra Comunidad Autónoma que lo acredite □
Declaración del Impuesto sobre Patrimonio, en caso de estar obligado

Copia de documento bancario que justifique que el solicitante es titular de la cuenta bancaria. □
La Comunidad de Madrid consultará, por medios electrónicos, los datos de los siguientes documentos (*)

Certificado de residencia que acredite que el solicitante reside en un municipio de la Comunidad de Madrid en la fecha de la
presentación de la solicitud
NIF/NIE del solicitante en vigor
NIF/NIE del representante en vigor, en su caso
En caso de que el solicitante sea pensionista de gran invalidez, copia del documento que lo acredite
En el caso de tener reconocido algún grado de discapacidad: Documento emitido por el órgano competente de la Comunidad de
Madrid que lo acredite
Declaración de la Renta del último año fiscal exigible a la fecha de presentación de esta solicitud
Certificado de pensiones del último año fiscal exigible a la fecha de presentación de esta solicitud
Historia clínica

(*) Puede oponerse a la consulta por motivos que deberá justificar. En este caso, deberá aportar la documentación a cuya consulta se opone
(artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas). Todo ello sin
perjuicio de la potestad de verificación de la Administración.
m Me opongo a la consulta de los siguientes datos por los motivos que se expresan a continuación:

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Dependencia
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POLÍTICA SOCIAL

6.- Entidad bancaria (*):


IBAN Entidad Oficina D.C Número de Cuenta

(*) La cumplimentación de la cuenta bancaria es necesaria para la percepción de las prestaciones económicas recogidas en el Sistema de
Autonomía y Atención a la dependencia (SAAD).
En la cuenta aportada debe aparecer como titular el solicitante de reconocimiento de la situación de dependencia, debiéndose acreditar
documentalmente dicha titularidad.
Con la firma de esta solicitud se autoriza a que, en su caso, se abonen en esta cuenta corriente/libreta de ahorro las prestaciones económicas que
pudieran ser reconocidas, o se carguen en ella los recibos emitidos por la Consejería de Políticas Sociales, Familias, Igualdad y Natalidad de la
Comunidad de Madrid, como pago de la estancia en un centro de atención residencial a personas mayores perteneciente a la red pública de la
Comunidad de Madrid.

7.- Declaraciones responsables del solicitante / representante:


DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:
- Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud. La ocultación o falsedad en los datos o informaciones que figuran en la
solicitud así como en la documentación que se acompaña podrán ser consideradas causa suficiente para proceder al archivo de la
solicitud, previa resolución motivada del órgano competente.
- Que quedo enterado/a de la obligación de comunicar a la Dirección General de Atención al Mayor y a la Dependencia cualquier variación
que pudiera producirse en lo sucesivo respecto de los datos declarados.

Con la firma de esta solicitud doy mi consentimiento para que se puedan ceder los datos personales que figuran en mi expediente a la entidad
gestora del servicio y/o prestación económica reconocidos en el Programa Individual de Atención.

03
En ……………………………………………………, a……..... mayo
de……..…………..… 2022
de…………

FIRMA SOLICITANTE / REPRESENTANTE

Puede consultar la información referida al deber de información de protección de datos personales


en las páginas siguientes.

Consejería de Familia, Juventud y Política Social


DESTINATARIO
Dirección General de Atención al Mayor y a la Dependencia

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Información sobre Protección de Datos

1. Responsable del tratamiento de sus datos


- Responsable: CONSEJERÍA DE FAMILIA, JUVENTUD Y POLÍTICA SOCIAL, D. G. DE ATENCIÓN AL MAYOR Y A LA
DEPENDENCIA
- Domicilio social: Consultar www.comunidad.madrid/centros

- Contacto Delegado de Protección de Datos: protecciondatos-psociales@madrid.org

2. ¿En qué actividad de tratamiento están incluidos mis datos personales y con qué fines se tratarán?
- Atención Personas en situación Dependencia
En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales (RGPD), sus datos serán
tratados para las siguientes finalidades:
- "Procedimiento de reconocimiento de la situación de dependencia y gestión de las prestaciones y servicios derivados de la ley 39/2006,
de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a la dependencia.Evaluación de la Calidad.Integración en la
Tarjeta Social Digital."

3. ¿Cuál es la legitimación en la cual se basa la licitud del tratamiento?


"RGPD 6.1 c) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable del tratamiento. Real
Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, de texto refundido de la Ley Gral. de la Seguridad Social. RGPD 6.1 e) el tratamiento es
necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable
del tratamiento.En su caso, RGPD 6.1.b) y RGPD 9.2.h)"
Ley 26/1990, de 20 de diciembre por la que se establecen en la Seguridad Social las prestaciones no contributivas y el Real Decreto
Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social.

4. ¿Cómo ejercer sus derechos? ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos?
Puede ejercitar, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se limite el tratamiento de
sus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos, así como a no ser objeto de una decisión
individual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles.
Según la Ley 39/2015, el RGPD y la Ley Orgánica 3/2018, puede ejercer sus derechos por Registro Electrónico o Registro Presencial o
en los lugares y formas previstos en el artículo 16.4 de la Ley 39/2015, preferentemente mediante el formulario de solicitud "Ejercicio de
derechos en materia de protección de datos personales".

5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de perfiles, con efectos jurídicos o
relevantes.
No se realizan.

6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales?


Los datos personales proporcionados se conservarán por el siguiente periodo:

Periodo necesario
Los datos se mantendrán durante el tiempo que sea necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron así como el período
en el que pudieran derivarse responsabilidades jurídicas. Asimismo, deberán conservarse durante los periodos establecidos en la
normativa de archivos y patrimonio documental de la Comunidad de Madrid.

7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?


Órganos de esta administración para la tramitación y otras administraciones /poderes públicos para el ejercicio de sus competencias
legales. INSS /entidades gestoras. En caso de requerimiento: Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del estado/Autoridades Judiciales.

8. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento.


Cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento explícito, tiene derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento, sin
que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada.
9. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.
Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos https://www.aepd.es si no está conforme
con el tratamiento que se hace de sus datos personales.

10. Categoría de datos objeto de tratamiento.


Datos de carácter identificativo, características personales y circunstancias sociales. Datos especialmente protegidos.

11. Fuente de la que procedan los datos.


Interesado y Administraciones competentes en materia de Servicios Sociales (IMSERSO), Economía y Hacienda (AEAT) y/o Justicia

12. Información adicional.


Pueden consultar la información adicional y detallada de la información y de la normativa aplicable en materia de protección de datos en
la web de la Agencia Española de Protección de Datos https://www.aepd.es, así como la información sobre el Registro de Actividades de
Tratamiento del Responsable antes señalado en el siguiente enlace: www.comunidad.madrid/protecciondedatos.

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