Solicitud de Reconocimiento de La Situación de Dependencia
Solicitud de Reconocimiento de La Situación de Dependencia
Solicitud de Reconocimiento de La Situación de Dependencia
Señale una opción (x): ¿Vive solo? ¿Ingresado en centro residencial? ¿Convive con otras personas?(*)
(*) Si señala esta opción, indique los datos de las personas con las cuales convive actualmente
Certificado de residencia que acredite que el solicitante reside en un municipio de la Comunidad de Madrid en la fecha de la
presentación de la solicitud
NIF/NIE del solicitante en vigor
NIF/NIE del representante en vigor, en su caso
En caso de que el solicitante sea pensionista de gran invalidez, copia del documento que lo acredite
En el caso de tener reconocido algún grado de discapacidad: Documento emitido por el órgano competente de la Comunidad de
Madrid que lo acredite
Declaración de la Renta del último año fiscal exigible a la fecha de presentación de esta solicitud
Certificado de pensiones del último año fiscal exigible a la fecha de presentación de esta solicitud
Historia clínica
(*) Puede oponerse a la consulta por motivos que deberá justificar. En este caso, deberá aportar la documentación a cuya consulta se opone
(artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas). Todo ello sin
perjuicio de la potestad de verificación de la Administración.
m Me opongo a la consulta de los siguientes datos por los motivos que se expresan a continuación:
(*) La cumplimentación de la cuenta bancaria es necesaria para la percepción de las prestaciones económicas recogidas en el Sistema de
Autonomía y Atención a la dependencia (SAAD).
En la cuenta aportada debe aparecer como titular el solicitante de reconocimiento de la situación de dependencia, debiéndose acreditar
documentalmente dicha titularidad.
Con la firma de esta solicitud se autoriza a que, en su caso, se abonen en esta cuenta corriente/libreta de ahorro las prestaciones económicas que
pudieran ser reconocidas, o se carguen en ella los recibos emitidos por la Consejería de Políticas Sociales, Familias, Igualdad y Natalidad de la
Comunidad de Madrid, como pago de la estancia en un centro de atención residencial a personas mayores perteneciente a la red pública de la
Comunidad de Madrid.
Con la firma de esta solicitud doy mi consentimiento para que se puedan ceder los datos personales que figuran en mi expediente a la entidad
gestora del servicio y/o prestación económica reconocidos en el Programa Individual de Atención.
03
En ……………………………………………………, a……..... mayo
de……..…………..… 2022
de…………
2. ¿En qué actividad de tratamiento están incluidos mis datos personales y con qué fines se tratarán?
- Atención Personas en situación Dependencia
En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales (RGPD), sus datos serán
tratados para las siguientes finalidades:
- "Procedimiento de reconocimiento de la situación de dependencia y gestión de las prestaciones y servicios derivados de la ley 39/2006,
de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a la dependencia.Evaluación de la Calidad.Integración en la
Tarjeta Social Digital."
4. ¿Cómo ejercer sus derechos? ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos?
Puede ejercitar, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se limite el tratamiento de
sus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos, así como a no ser objeto de una decisión
individual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles.
Según la Ley 39/2015, el RGPD y la Ley Orgánica 3/2018, puede ejercer sus derechos por Registro Electrónico o Registro Presencial o
en los lugares y formas previstos en el artículo 16.4 de la Ley 39/2015, preferentemente mediante el formulario de solicitud "Ejercicio de
derechos en materia de protección de datos personales".
5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de perfiles, con efectos jurídicos o
relevantes.
No se realizan.
Periodo necesario
Los datos se mantendrán durante el tiempo que sea necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron así como el período
en el que pudieran derivarse responsabilidades jurídicas. Asimismo, deberán conservarse durante los periodos establecidos en la
normativa de archivos y patrimonio documental de la Comunidad de Madrid.