Autorizacion de Trabajo Temporal Menor A 30 Dias: Mamani Paredes, Elmer Tito
Autorizacion de Trabajo Temporal Menor A 30 Dias: Mamani Paredes, Elmer Tito
Autorizacion de Trabajo Temporal Menor A 30 Dias: Mamani Paredes, Elmer Tito
MENOR A 30 DIAS
I DATOS GENERALES
Castro Salcedo, Ronald Diño
1 APELLIDOS Y NOMBRES:
II DESCRIPCION
Oldham, Leslie
4 COORDINADOR O SUPERVISOR DEL TRABAJO EN LA EMPRESA CONTRATISTA ____________________________________________
III AUTORIZACIONES
(FIRMA Y SELLO)
ADMINISTRADOR Y/O RESIDENTE
EMPRESA CONTRATISTA
27/07/2022
FECHA…………………….
(FIRMA Y SELLO)
Mamani Firmado digitalmente
por Mamani Paredes,
SUPERINTENDENCIA DEL ÁREA BAJO RESPONSABILIDAD Paredes, Elmer Elmer Tito
Fecha: 2022.12.01
Tito 14:21:32 -05'00'
FECHA…………………….
(FIRMA Y SELLO)
De La Cruz Firmado digitalmente
por De La Cruz
EXAMÉN MÉDICO Santolalla, Santolalla, Leoncio Luis
Fecha: 2022.12.01
Leoncio Luis 14:40:31 -05'00'
FECHA…………………….
(FIRMA Y SELLO)
DESARROLLO HUMANO Rojas Romero, Firmado digitalmente por
Rojas Romero, Frank Gonzalo 18
INDUCCIÓN Frank Gonzalo -05'00'
Fecha: 2022.12.02 11:15:36
FECHA……………………. NOTA
(FIRMA Y SELLO)
Luis Neyra,
Jhon Milton
SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD 2022.11.30
22:19:00 -05'00'
FECHA…………………….
(FIRMA Y SELLO) Firmado digitalmente
Campos por Campos Vicente,
GESTIÓN DE PERSONAL CONTRATISTA Vicente, Keyco Keyco Geraldine
Fecha: 2022.12.02
Geraldine 12:41:45 -05'00'
FECHA…………………….
Nota: Adjuntar los siguientes documentos: 1) Declaracion Jurada 2) Formato de autorizacion de trabajo menor a 30 dias 3) Anexo 04 Anexo
05 4) Copia DNI 5) Copia de certificado de aptitud médica (el examen médico completo solo se presenta al área médica) 6) SCTR Salud,
SCTR pension y vida ley 7) Resumen de experiencia 8)certificados de trabajos que validen la experiencia (Experiencia mínima acreditada de
1 año para realizar trabajos en superficie y 2 años para trabajos en mina) 9) Curriculum Vitae 10) Certificados de estudios según la posición
que va a desempeñar.11) Constancia de Homologación vigente.
ANEXO N° 4
INDUCCIÓN Y ORIENTACIÓN BÁSICA
PARA USO DE LA GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Titular: Volcan Compañía Minera S.A.A. Trabajador: Castro Salcedo, Ronald Diño
E.C.M./CONEXAS : Anglo Peruana Terra SA Fecha de Ingreso:
Unidad de Producción: CHUNGAR Registro o N° de Fotocheck:
Distrito: Huayllay Ocupación: Cortador De Testigos
Provincia: Pasco Área de Trabajo: Superficie
Fecha,
Luis Neyra,
Jhon Milton
2022.11.30
22:19:14 -05'00'
................................... ..............................................................
Firma del Trabajador. V°B° del Gerente de Seguridad y
Salud Ocupacional o Ingeniero de Seguridad
ANEXO N° 5
PROGRAMA DE CAPACITACIÓN ESPECÍFICA EN EL ÁREA DE TRABAJO
Titular: Volcan Compañía Minera S.A.A. Trabajador: Castro Salcedo, Ronald Diño
E.C.M/CONEXAS.: Anglo Peruana Terra SA Fecha de Ingreso:
Unidad de Producción: CHUNGAR Registro o N° de Fotocheck:
Distrito: Huayllay Ocupación: Cortador De Testigos
Provincia: Pasco Área de Trabajo: Superficie
Fecha,
.................................. ……....................................
Firma del Trabajador. V°B° del Ingeniero Supervisor
COMPROBANTE MEDICO
FICHA MEDICA
COD : 77685328
EMPRESA : ANGLO PERUANA TERRA S.A.
TIPO DE EXAMEN : Examen Periodico
FECHA DEL EXAMEN : 17/08/2022
FECHA DE CADUCIDAD : 17/08/2023
UNIDAD : GRUPO VOLCAN
OFTALMOLOGIA
SIN CORREGIR CORREGIDA
OJO DERECHO 20/40 20/25
OJO IZQUIERDO 20/50 20/25
EXA. LABORATORIO
RECOMENDACIONES MEDICAS
DIAGNOSTICO
Diagnosticos Conclusiones y recomendaciones
- D75.1 Policitemia secundaria Hemoglobina: 20.1 gr/dl. Se recomienda dieta baja en carnes rojas y menestras .
Seguimiento y control por médico de Unidad.
- E78.2 Hiperlipidemia mixta Colesterol elevado (208 mg/dl), Triglicéridos elevados (161 mg/dl). Se recomienda
reducir consumo de carbohidratos y grasas. Control de perfil lipídico en 3 meses.
- H52 Trastornos de la acomodación y de la Ametropía bilateral parcialmente corregida. Uso de lentes correctores. Se recomienda
refracción actualizar refracción de lentes. Control Oftalmológico anual.
- Z01.1 Examen de oídos y de la audición Normoacusia. Se recomienda uso de protección auditiva estricta a exposición de ruido
mayor a 80 Db. Control anual.
CS-HC- C0000620132
00022022065759
- Z01.6 Examen radiológico, no clasificado en otra Radiografia de torax posteroanterior: Normal. Se recomienda control anual por
parte Neumología.
- E67 Otros tipos de hiperalimentación Sobrepeso. Se recomienda dieta hipocalórica e hipograsa, aumentar actividad f ísica.
Control por Nutrición.
AV. EL MINERO S/N - SECTOR 1, MZ.5, LTE. - , 1, AA.HH COLUMNA PASCO, CERRO DE PASCO
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
Digitally signed by RETAMOZO PADILLA JUAN JOSE
GLUCOSA BASAL (70 - 100 mg/dl) NORMAL TODOS LOS ITEMS EN NEGATIV O
COLESTEROL BASAL (<200 mg/dl) PH NORMAL ENTRE 5 Y 7
TRIGLICERIDOS BASAL (<160 mg/dl)
OFTALMOLOGIA
AV. EL MINERO S/N - SECTOR 1, MZ.5, LTE. - , 1, AA.HH COLUMNA PASCO, CERRO DE PASCO
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail:
CARTA DE COMPROMISO
Yo, CASTRO SALCEDO RONALD DIÑO identificado con DNI ( X ) / CE ( ) / Pasaporte ( ), Nro: 77685328, perteneciente a
Fecha de Generación de Reporte: 17 / 08 / 2022 - 15 : 04 hs.
la empresa:
ANGLO PERUANA TERRA S.A.
He sido debidamente informado de los resultados obtenidos en el examen medico, siendo los diagnósticos encontrados:
N° Diagnostico CIE 10
1 Policitemia secundaria D75.1
2 Otros tipos de hiperalimentación E67
3 Hiperlipidemia mixta E78.2
4 Trastornos de la acomodación y de la refracción H52
5 Examen de oídos y de la audición Z01.1
6 Examen radiológico, no clasificado en otra parte Z01.6
Los mismos que acepto y por lo tanto que me comprometo a seguir las siguientes recomendaciones cl ínicas y de salud ocupacional que el
medico evaluador considere de acuerdo al Manual de salud Ocupacional del y de los Estándares de Seguridad.
CS-HC- C0000620132 - 00022022065759
Recomendaciones
1 Hemoglobina: 20.1 gr/dl. Se recomienda dieta baja en carnes rojas y menestras. Seguimiento y control por
médico de Unidad.
2 Sobrepeso. Se recomienda dieta hipocalórica e hipograsa, aumentar actividad física. Control por Nutrición.
3 Colesterol elevado (208 mg/dl), Triglicéridos elevados (161 mg/dl). Se recomienda reducir consumo de
carbohidratos y grasas. Control de perfil lipídico en 3 meses.
4 Ametropía bilateral parcialmente corregida. Uso de lentes correctores. Se recomienda actualizar refracción de
lentes. Control Oftalmológico anual.
5 Normoacusia. Se recomienda uso de protección auditiva estricta a exposición de ruido mayor a 80 Db. Control
anual.
6 Radiografia de torax posteroanterior: Normal. Se recomienda control anual por Neumología.
Las que cumpliré estrictamente con la finalidad de prevenir la severidad o empeoramiento de los presentes cuadros diagnosticados
así mismo me comprometo a cumplir con los chequeos y controles m édicos ocupacionales que el medico evaluador de la cl ínica
mencionada indique.
RETIRO
EMPRESA : VOLCAN COMPANIA MINERA S.A.A.
REUBICACIÓN
CONTRATISTA : ANGLO PERUANA TERRA S.A. VISITA
LUGAR DE NAC. FECHA DE NAC. DOMICILIO HABITUAL AREA DE LABOR ALTITUD DE LA LABOR
Fecha de Generación de Reporte: 17 / 08 / 2022 - 15 : 04 hs.
Normocéfalo.
Cilíndrico, móvil, no doloroso a la palpación ni a la movilización pasiva ni activa, no adenopatías, tiroides en rangos normales, no ingurgitaci ón
yugular.
Fosas nasales permeables, tabique nasal sin desviaciones, cornetes no hipertróficos, no secreciones.
X
BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE NORMAL ANORMAL Piezas en mal estado: 0
Labios sin lesiones, mucosa oral húmeda. Piezas que faltan: 0
Sin corregir Corregida ENFERMEDADES OCULARES
OJOS
OD OI OD OI Trastornos de la acomodación y de la refracción
VISIÓN DE CERCA 0,50 0,50 0,50 0,50 REFLEJOS PUPILARES
VISIÓN DE LEJOS 20/40 20/50 20/25 20/25 CONSERVADOS
VISIÓN DE COLORES Adecuado
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OIDOS Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A) 10 5 0 10 20 25 25 dB (A) 15 15 0 10 15 20 20
OTOSCOPIA
OD : Normal OI : Normal
EN REPOSO
Pulso x min Presión Arterial Sistémica F. Respiratoria : Sat. O2 :
TORAX
Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.
CORAZON
Corazón; ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos.
PULMONES
Clínicamente normales: Murmullo vesicular y vibraciones vocales pasan bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
MIEMBROS SUPERIORES
Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni
aumento de volumen.
MIEMBROS INFERIORES
Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni
aumento de volumen.
REFLEJOS OSTEOTENDINOS
Normoreflexia
COLUMNA VERTEBRAL
Curvaturas fisiológicas adecuadas, movilidad y rangos articulares dentro de lo aceptable.
ANILLOS INGUINALES
No protrusión de masas a través de anillos inguinales.
HERNIAS
No se evidencia al exámen físico hernias inguinales, umbilicales.
VARICES
No se evidencia al examen físico.
GENITALES
Adecuados a edad y sexo, sin alteraciones.
GANGLIOS
No se evidencia adenopatía.
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Vértices: Sin alteraciones
Hilios: Conservado
Nº Rx 77685328
Conclusiones radiográficas: Placa Radiograficamente Normal. Silueta cardiovascular: Dimensiones Normales.
Fecha 17/08/2022 00:00:00
Calidad 2
Símbolos ---
0/- , 0/0 , 0/1 1/0 1/1, 1/2 2/1, 2/2, 2/3 3/2, 3/3, 3/+ A,B,C St. REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES
X Otros Examenes:
Sin Imagen
Neumoconiosis radiografica de Con Neumoconiosis
Exposición a Polvo
NORMAL SOSPECHA
Color : Amarillo Claro Leu : No se observan Densidad : 1.025 g/cm3 Bili Ori : Negativo Nitritos : Negativo
Aspecto : Transparente Herm : No se observan Prot Ori : Negativo Uro Ori : 0.2 mg/dl
ORINA
Cel Epi : Negativo Cristales : No se observan Glu Ori : Negativo Hem Ori : Negativo
Ger : No se observan PH : 5 Cue Ceto : Negativo Est Leu : Negativo
RESULTADO DE EVALUACIÓN
Apto para Trabajar
SI X
NO
Medico Ocupacional Medico Evaluador Medico Auditor
RETAMOZO PADILLA, JUAN JOSE OSORES ARANDA, MERLY DE LA CRUZ CASTRO, NATTALY TAIT
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ANEXO 16 - A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2.500 m.s.n.m.)
DATOS PERSONALES
1. FUNCIONES VITALES
FC: 89 puls/min PA: 100/60 mmHg FR: 20 resp/min IMC: 27.40 SO2: 85.00 %
2. ANAMNESIS :
- Embarazo NO X SI
- Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, etc. NO X SI
- Infecciones recientes de moderadas a severas. NO X SI
- Obesidad Mórbida (IMC mayor a 35 m/kg2) X FUR: NO APLICA
NO SI
- Problemas Cardíacos: marcapasos, coronapatía, etc. NO X SI
- Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc. NO X SI
- Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc. NO X SI
- Problemas Digestivos: Sangrado digestivo, cirrosis hepatica, hepatitis, etc NO X SI
- Apnea el Sueño NO X SI
- Otra condición médica importante NO X SI Especificar: niega
- Alergias NO X SI Especificar: - . ()
3. EXAMEN FÍSICO
Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares, no se evidencia ruidos agregados.
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Valor Hemoglobina: 20.10 Valor Hematocrito: 61.00 % Glucosa en Sangre: 95.40 mg/dL Hemoglobina Glicosilada: NO APLICA
Interpretación EKG: NO APLICA.
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13/07/2021 hasta el 13/07/2022, el mismo puede ser verificada en nuestra pagina web www.natclar.com.pe
ANEXO 16 - A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2.500 m.s.n.m.)
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información me puede
causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.
Fecha de Generación de Reporte: 17 / 08 / 2022 - 15 : 04 hs.
Conforme a la declaración del paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes, mayor a 2,500 m.s.n.m, sin
embargo no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
DIRECCIÓN: AV. EL MINERO S/N - SECTOR 1, MZ.5, LTE., 1, AA.HH COLUMNA PASCO, CER
CS-HC- C0000620132 - 00022022065759
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13/07/2021 hasta el 13/07/2022, el mismo puede ser verificada en nuestra pagina web www.natclar.com.pe
1.0 – Renovar AUTOGESTION
Miraflores, 27 de septiembre del 2022
10:52 AM
CONSTANCIA
La presente constancia tiene vigencia desde 20 / 09 / 2022 hasta el 20 / 12 / 2022. A solicitud de la empresa contratante se emite la
presente Constancia detallando a continuación el personal que se encuentra afiliado a la(s) póliza(s) antes mencionada(s).
RELACION DE PERSONAL:
N° APELLIDOS Y NOMBRES C.E/DNI/PAS/RUC SEDE
1 ABREGU PAREDES DOC. 47285061
JUAN CARLOS NACIONAL
IDENTIDAD
2 ACERO ILLACHURA DOC. 75583738
CARLOS RAUL NACIONAL
IDENTIDAD
3 AGUILAR ANAYA DOC. 15994140
EFRAIN JAIME NACIONAL
IDENTIDAD
4 AGUILAR DOC. 75910357
CHOQUECAHUANA NACIONAL
MANUEL ALEXIS IDENTIDAD
5 AGUILAR RAMOS DOC. 41818270
KENY FRANK NACIONAL
IDENTIDAD
6 AGUIRRE FLORES DOC. 45969850
OSIEL FARUK NACIONAL
IDENTIDAD
7 ALANIA SINCHE DOC. 47900128
EBER ROFELIO NACIONAL
IDENTIDAD
8 ALBORNOZ DOC. 42586962
LAVADO MIJAIL NACIONAL
ISIDORO IDENTIDAD
9 ALCANTARA DOC. 71259834
GARAY PIERO NACIONAL
ALEXANDER IDENTIDAD
55 CARHUAMACA DOC. 41668517
MATAMOROS NACIONAL
ABRAHAM IDENTIDAD
VALENTIN
56 CARHUAPOMA DOC. 70883278
RIVAS HEBNER NACIONAL
ALBERT IDENTIDAD
57 CARHUAPOMA DOC. 46436063
TRAVEZAÑO NACIONAL
ERNESTO LUIS IDENTIDAD
58 CARRASCO DOC. 42566072
DAVIRAN JUAN NACIONAL
CARLOS IDENTIDAD
59 CARRION ORTIZ DOC. 74240205
DANIEL ANDRE NACIONAL
IDENTIDAD
60 CARUAJULCA DOC. 44567093
RONCAL JUAN NACIONAL
MIGUEL IDENTIDAD
61 CASAZOLA MARTEL DOC. 76035072
GILMAR GUSTAVO NACIONAL
IDENTIDAD
62 CASAÑO VALDEZ DOC. 15969555
ELMER GILBERTO NACIONAL
IDENTIDAD
63 CASIMIRO RAMOS DOC. 71201082
RONALD WILFREDO NACIONAL
IDENTIDAD
64 CASTAÑEDA DOC. 44779212
DAVILA RONAL NACIONAL
ERSILER IDENTIDAD
65 CASTILLO DOC. 42430041
RODRIGUEZ OLIVER NACIONAL
JEAN IDENTIDAD
66 CASTRO ROJAS DOC. 10013817
ERNESTO NACIONAL
IDENTIDAD
67 CASTRO SALCEDO DOC. 77685328
RONALD DIÑO NACIONAL
IDENTIDAD
68 CCAMA RODRIGUEZ DOC. 74056528
URIEL NACIONAL
IDENTIDAD
69 CCAÑIHUA DOC. 24993056
HUAMAN NACIONAL
REINALDO IDENTIDAD
370 ZEVALLOS DOC. 43373914
RODRIGUEZ NACIONAL
FERNANDO DANTE IDENTIDAD
371 ZEVALLOS TORIBIO DOC. 46843130
ALBERTO AGUSTIN NACIONAL
IDENTIDAD
372 ZEVALLOS DOC. 44023423
VENTOCILLA FREED NACIONAL
RUBENS IDENTIDAD
373 ZUÑIGA ALANYA DOC. 42921499
DE ZORRILLA RENE NACIONAL
REBECA IDENTIDAD
374 ÑAHUINRIPA ASTO DOC. 47137167
JULIO RICKY NACIONAL
IDENTIDAD
Se expide la presente a solicitud del Asegurado/Contratante para los fines que estime convenientes.
EXPERIENCIA MINA
Empresa Cargo Área Desde Hasta AÑO MES DIAS
MINA 0 0 0
0 0 0
0 0 0
TOTAL EN MINA 0 0 0
EXPERIENCIA SUPERFICIE
Empresa Cargo Área Desde Hasta AÑO MES DIAS
CANCHANYA INGENIEROS OPERADOR DE LIMPIEZA SUPERFICIE 10/11/2018 20/02/2020 0 7 14
MAQUICEN AYUDANTE EN OBRAS CIVILES SUPERFICIE 18/07/2016 30/12/2017 1 0 25
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
TOTAL EN SUPERFICIE 2 8 22
La Residencia de la Empresa Contratista Anglo Peruana Terra S.A da fe de la experiencia laboral, aprobando el perfil y las competencias del
postulante de acuerdo a los procedimientos y normas vigentes.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NOMBRES Y APELLIDOS
V°B° RESIDENTE DE CONTRATISTA
CURRICULUM VITAE
Ronald Diño CASTRO SALCEDO
URB. SANTA ROSA S/N MZ 50 LT. 6 TAHUANTINSUYO
Celular: 981924446
Email: ronalsanyal11@gmail.com
Persona de confianza, responsable y puntual, proactivo, con muchos deseos de
superación personal, adaptado al trabajo en equipo bajo presión, con experiencia
para trabajar en la altura de la manera eficaz y eficiente y dispuesto a contribuir con
el logro de los objetivos y metas de la empresa.
DATOS PERSONALES:
D.N.I. : 77685328
FECHA DE NACIMIENTO : 20 de julio de 1996
NACIONALIDAD : PERUANO
ESTADO CIVIL : CONVIVIENTE
DISPÓNIBILIDAD : INMEDIATA
ESTUDIOS:
PRIMARIA : I.E. “ZOILA AMORETI DE ODRIA”
EXPERIENCIA LABORAL
Estimado
Se realizó el encaje de perfil a su participante de mano de obra no calificada, se encuentran Habilitado con la Declaración jurada presentada.
El postulante ya tiene prueba vigente desaprobada debe autorizar VOLCAN SEGUNDA REEVALUACIÒN.
ZEVALLOS VENTOCILLA FREED RUBENS
Se habilito a su candidato para realizar la evaluación psico laboral (EVALUAR) y de seguridad (MIDOT). Se envió un link al correo del
candidato.
GARCIA CHUPAN ADAIA ROSARIO
Por favor comentarle al postulante que le llegaran dos correos dentro de las 24 horas:
Perteneciente a la empresa:
VÁLIDO:
DEL: 06/04/2022
Ing. Juan Marceliano Rojas
AL: 06/04/2023 Senior Risk Manager ISO 31000 PECB
Gerente General
Grupo TOSOL S.A.C.
Promedio: 18.0
DETALLE DE NOTAS
CÓDIGO: 624f60e4d98c4
EN CUMPLIMIENTO DEL D.S. 024-2016-EM/ MOD. 023-2017-EM/ GRUPO
TOSOL