Test Whoa
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CUESTIONARIO PARA LA
EVALUACIÓN DE DISCAPACIDAD 2.0
A lo largo de toda esta entrevista, cuando esté respondiendo a cada pregunta me gustaría que
pensara en los últimos 30 días. Al responder a cada pregunta piense y recuerde cuanta dificultad ha
tenido para realizar las siguientes actividades Para cada pregunta, por favor circule sólo una respuesta
Puntación
Puntación
Puntación
promedio
bruta del
bruta del
dominio
dominio
ítem
del
Comprensión y Comunicación
Cuidado Personal
D3.1 Lavarse todo el cuerpo (Bañarse)? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1
X puede
hacerlo
D3.2 Vestirse? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1
X puede
hacerlo
D3.3 Comer? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1 4 1
X puede
hacerlo
D3.4 Estar solo(a) durante unos días? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1
X puede
hacerlo
Relacionarse con otras personas
D4.1 Relacionarse con personas que no Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 2
conoce? puede
X
hacerlo
D4.2 Mantener una amistad? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1
X puede
hacerlo
D4.3 Llevarse bien con personas cercanas a Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1 8 1.6
usted? puede
X
hacerlo
D4.4 Hacer nuevos amigos? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 2
X puede
hacerlo
D4.5 Tener relaciones sexuales? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 2
X puede
hacerlo
Actividades de la vida diaria
D5.1 Cumplir con sus quehaceres de la casa Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 4
puede
hacerlo
X
D5.2 Realizar bien sus quehaceres de la casa Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1
más importantes?
X puede
hacerlo
D5.3 Acabar todo el trabajo de la casa que Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1 8 2
tenía que hacer? puede
X
hacerlo
D5.4 Acabar sus quehaceres de la casa tan Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 2
rápido como era necesario? X puede
hacerlo
Si la “persona” trabaja (remunerado, sin paga, autoempleado) o va a la escuela complete las preguntas
D5.5-D5.8. De lo contrario vaya al dominio 6.1
Debido a su condición de salud en los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para
D5.5 Llevar a cabo su trabajo diario o las Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 4
actividades escolares? no puede
hacerlo
X
D5.6 Realizar bien las tareas más importantes Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 2
de su trabajo o de la escuela? X no puede
hacerlo
D5.7 Acabar todo el trabajo que Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 1 8
necesitaba hacer? X no puede
hacerlo 2
D5.8 Acabar su trabajo tan rápido como era Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 2
necesario? no puede
X hacerlo
Participación en Sociedad
D6.3 Cuánta dificultad ha tenido para vivir Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 1
con dignidad (o respeto) debido a las X no puede
actitudes y acciones de otras hacerlo
personas?
D6.4 Cuánto tiempo ha dedicado a su Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 3
“condición de salud” o a las X no puede
consecuencias de la misma? hacerlo
D6.7 Cuánta dificultad ha tenido usted o Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 2
su familia debido a su condición de no puede
salud? X
hacerlo
D6.8 Cuánta dificultad ha tenido para realizar Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 1
cosas que le ayuden a relajarse o X no puede
disfrutar? hacerlo
66 2
Puntuación general de discapacidad total
La pregunta D6.4 cuestiona el tiempo, las opciones de respuesta no me parece que apliquen, sin embargo es solo
una observación, asi esta en la version en ingles y en la versión traducida al español
A lo largo de toda esta entrevista, cuando esté respondiendo a cada pregunta me gustaría que
pensara en los últimos 30 días. Al responder a cada pregunta piense y recuerde cuanta dificultad ha
tenido para realizar las siguientes actividades Para cada pregunta, por favor circule sólo una respuesta
promedio del
Puntación
Puntación
Puntación
bruta del
dominio
dominio
Comprensión y Comunicación
D2.1 Estar de pie durante largos Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 2
periodos de tiempo, como no
X
por ejemplo 30 minutos? puede
hacerlo
D2.2 Ponerse de pie Ninguna Leve Moderada Severa Extrema 1
cuando estaba X o no
sentado(a)? puede
hacerlo
D2.3 Moverse dentro de su casa? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 1 9 2
X no
puede
hacerlo
D2.4 Salir de su casa? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema 3
X o no
puede
hacerlo
D2.5 Andar largas distancias, Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 2
como un kilómetro [o algo no
X
equivalente]? puede
hacerlo
Cuidado Personal
D3.1 Lavarse todo el cuerpo (Bañarse)? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 2
X puede
hacerlo
D3.2 Vestirse? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1
X. puede
hacerlo
D3.3 Comer? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 2 8 2
X puede
hacerlo
D3.4 Estar solo(a) durante unos días? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 3
X puede
hacerlo
Relacionarse con otras personas
D4.1 Relacionarse con personas que no Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1
conoce? puede
X
hacerlo
D4.2 Mantener una amistad? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1
X puede
hacerlo
D4.3 Llevarse bien con personas cercanas a Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1 8 2
usted? puede
X
hacerlo
D4.4 Hacer nuevos amigos? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 2
X puede
hacerlo
D4.5 Tener relaciones sexuales? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 3
X puede
hacerlo
Actividades de la vida diaria
D5.1 Cumplir con sus quehaceres de la casa Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no
X puede
hacerlo 2
D5.2 Realizar bien sus quehaceres de la casa Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1
más importantes? X puede
hacerlo
D5.3 Acabar todo el trabajo de la casa que Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1 5 1.25
tenía que hacer? puede
X
hacerlo
D5.4 Acabar sus quehaceres de la casa tan Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o no 1
rápido como era necesario? X puede
hacerlo
Si la “persona” trabaja (remunerado, sin paga, autoempleado) o va a la escuela complete las preguntas
D5.5-D5.8. De lo contrario vaya al dominio 6.1
Debido a su condición de salud en los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para
D5.5 Llevar a cabo su trabajo diario o las Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o
actividades escolares? X no puede
hacerlo 3
D5.6 Realizar bien las tareas más importantes Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 2
de su trabajo o de la escuela? X no puede
hacerlo
D5.7 Acabar todo el trabajo que Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 3 10 2.5
necesitaba hacer? X no puede
hacerlo
D5.8 Acabar su trabajo tan rápido como era Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 2
necesario? X no puede
hacerlo
Participación en Sociedad
D6.3 Cuánta dificultad ha tenido para vivir Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 2
con dignidad (o respeto) debido a las X no puede
actitudes y acciones de otras hacerlo
personas?
D6.4 Cuánto tiempo ha dedicado a su Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o
“condición de salud” o a las X no puede
consecuencias de la misma? hacerlo 1
D6.5 Cuánto le ha afectado emocionalmente su Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 3 16 2
“condición de salud”? no puede
X
hacerlo
D6.6 Qué impacto económico ha tenido usted Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 2
o su familia su “condición de salud”? x no puede
hacerlo
D6.7 Cuánta dificultad ha tenido usted o Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 2
su familia debido a su condición de no puede
salud? X
hacerlo
D6.8 Cuánta dificultad ha tenido para realizar Ninguna Leve Moderada Severa Extrema o 1
cosas que le ayuden a relajarse o x no puede
disfrutar? hacerlo
La pregunta D6.4 cuestiona el tiempo, las opciones de respuesta no me parece que apliquen, sin embargo es solo
una observación, asi esta en la version en ingles y en la versión traducida al español