Ecografia Hepatica
Ecografia Hepatica
Ecografia Hepatica
A. Segura Graua
∗
, I. Valero López b , N. Díaz Rodríguez c y J.M. Segura Cabral d
FORMACIÓN CONTINUADA
PALABRAS CLAVE Resumen La ecografía hepática es actualmente la primera técnica diagnóstica para la detec-
Ecografía; ción y caracterización de la mayoría de las lesiones del hígado, especialmente en la detección
Cirrosis; de lesiones focales o en el seguimiento de las enfermedades hepáticas crónicas.
Esteatosis; No solo se utiliza el modo B, sino también el doppler color y más recientemente la ecografía
Quiste hidatídico con contraste. Se usa principalmente en el diagnóstico de enfermedades hepáticas difusas como
hepático; la esteatosis, la hepatopatía crónica y la cirrosis.
Hemangioma En este artículo se van a revisar las características principales de las lesiones focales funda-
hepático; mentales y los principales signos de enfermedades difusas.
Metástasis hepáticas; © 2014 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
Hepatocarcinoma España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
This article presents a practical approach for diagnosis workup, in which the different charac-
teristics of the main focal liver lesions and diffuse liver diseases are reviewed.
© 2014 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.
Figura 1 A) Corte transverso de epigastrio. Quiste hidatídico multivesicular. B) Corte transverso de hipocondrio derecho. Poliquis-
tosis hepática. C) Corte longitudinal de hipocondrio derecho. Quiste simple hepático.
constituyen las vesículas hijas (cada uno de ellos delimi- el diagnóstico diferencial con la enfermedad metastásica
tados por una pared gruesa y con material ecogénico en hepática.
su interior) (fig. 1A).
• Quiste con patrón sólido, imagen en nevada. Se
corresponde con quistes evolucionados, sometidos a tra- Hematoma hepático
tamiento farmacológico o sobreinfectados. El quiste
adquiere un patrón de lesión sólida, ya que está ocupado Si nos encontramos con un antecedente de traumatismo o
por material ecogénico que se distribuye de forma más o biopsia hepática, tenemos que valorar en primera instancia
menos homogénea. el tiempo de evolución del mismo, ya que determinará las
• Quiste calcificado. Tan solo se observa una estructura características ecográficas de los hallazgos. De manera que
hiperecogénica y curvilínea de convexidad anterior que la hemorragia reciente (24-48 h) se presenta como una lesión
deja una sombra acústica posterior. ecógena mal definida; a medida que evoluciona durante la
primera semana (debido a la reabsorción del tejido y la
llegada de líquido intersticial) adquiere cierta hipoecoge-
nicidad con mejor delimitación, y durante las 2-3 semanas
Absceso hepático siguientes termina presentando las características de un
hematoma evolucionado (presencia de áreas ecogénicas,
No debemos olvidar que los hallazgos ecográficos refuerzan tabiques y pared engrosada).
la sospecha clínica de esta entidad. Su apariencia se ase-
meja a un quiste complicado con una ecogenicidad variable
(principalmente anecoicos o hipoecoicos), delimitados por Enfermedad metastásica quística
una pared irregular, dejando su refuerzo acústico y con pre-
sencia en su interior de forma variable de ecos, septos, Su etiología es variable, pudiendo encontrar lesiones
niveles y focos ecogénicos por presencia de gas. Su etiolo- quísticas complejas en neoplasias primarias con compo-
gía y su mecanismo fisiopatológico son variables, siendo los nente quístico (cistoadenocarcinoma de ovario y páncreas,
más frecuentes los bacterianos y encontrando particularida- carcinoma mucinoso de colon), secundarias a necrosis
des ecográficas características en alguno de ellos. Podemos extensa intratumoral (sarcoma metastásico) o por dege-
destacar: neración quística (tumores neuroendocrinos y carcinoides
metastásicos). Se distinguirá de los quistes benignos por
la presencia de una o varias lesiones complejas con nódu-
• El absceso amebiano5 suele presentarse como lesión los ecogénicos murales, engrosamiento e irregularidad de la
única, ovalada o redondeada, ausencia de una pared pared y tabiques y niveles hidroaéreos internos.
prominente, con ecos internos finos de forma homogé- Previo a comenzar con la descripción de las lesiones
nea, hipoecoica en comparación con parénquima hepático focales sólidas6 , debemos recordar que su ecogenicidad se
no afectado y localizado predominantemente en lóbulo expresa de forma relativa a la ecogenicidad del parénquima
hepático derecho, contiguo al diafragma. sano circundante y debemos prestar atención al reconoci-
• El absceso candidiásico, cuya imagen ecográfica recuerda miento de ciertas características ecográficas, que aunque no
al ojo de toro (lesión en anillo hipoecoica con un centro son patognomónicas de malignidad, sí nos obligan a realizar
hiperecoico). Importante en señalar y recordar ya que la un diagnóstico definitivo de la/s lesión/es con la utilización
visualización de esta imagen debe siempre conducir hacia de otras técnicas diagnósticas7,8 . Estas son: halo hipoecoico
04 A. Segura Grau et al.
periférico, masa sólida e hipoecoica, masas sólidas múltiples Hiperplasia nodular focal
y, sin ser ecográfico, antecedente de neoplasia y/o hepato-
patía previa9 . Segunda masa hepática benigna, con cierta influencia hor-
monal, por lo cual también es más frecuente en población
femenina. Debido a que se considera una malformación
Hemangioma cavernoso vascular congénita12 , se presenta como una masa bien cir-
cunscrita, solitaria, hipo/isoecoica respecto el parénquima
Tumor benigno hepático más frecuente, con mayor preva-
hepático, no encapsulada y con la presencia de una cica-
lencia en población adulta femenina. El aspecto ecográfico
triz central lineal o estrellada, hiper/hipoecoica y que tiene
típico10 es reflejo de su histología, mostrándose como una
flujo Doppler arterial13 .
lesión de pequeño tamaño (inferior a 30 mm), hiperecoica,
bien delimitada, homogénea, con refuerzo acústico pos-
terior y sin captación en el estudio Doppler (fig. 2A).
Estas características requieren seguimiento en los siguien- Adenoma hepático14
tes 3-6 meses para confirmar la estabilidad de la lesión. En
cambio, el aspecto ecográfico atípico (mayor tamaño, hete- Posee una relación clara con el uso de anticonceptivos ora-
roecoico con zona central hipoecoica y límites irregulares les. Su aspecto ecográfico es inespecífico, presentándose
o mal definidos) requiere de otras técnicas, entre las que como una masa solitaria de gran tamaño, encapsulada pero
encontramos la ecografía con contraste de microburbujas sin refuerzo acústico posterior y de ecogenicidad variable
(fig. 2B)11 . dependiendo del grado de infiltración grasa, hemorragia,
Figura 2 A) Corte longitudinal de hipocondrio derecho. Angioma hepático típico. B) Corte transversal de hipocondrio derecho.
Angioma hepático atípico. C) Corte longitudinal de hipocondrio derecho. Hepatocarcinoma. D) Corte oblicuo de hipocondrio derecho.
Mestástasis hepáticas.
Ecografía hepática: lesiones focales y enfermedades difusas 05
Figura 3 A) Corte longitudinal de hipocondrio derecho. Esteatosis (ecogenicidad hepática mayor que la corteza renal). B) Corte
longitudinal de hipocondrio derecho. Hepatomegalia (eje longitudinal de unos 18 cm).
en las triadas portales, diferente grado de hepatomegalia un hígado de tamaño reducido (atrófico) con un aumento
homogénea y engrosamiento de la pared vesicular con con- relativo del lóbulo izquierdo y/o del lóbulo caudado (pre-
tenido de barro biliar (colecistitis aguda alitiásica) (fig. 3B). sentando un tamaño > 35 mm en el eje anteroposterior y
una relación LC/LHD > 0,65) (fig. 4D)26,27 .
• Ecoestructura grosera. Aumento heterogéneo en la eco-
Hígado graso difuso21
genicidad del parénquima con una estructura grosera
(apariencia de grano grueso).
Los hallazgos ecográficos dependen de la cantidad de tri-
• Superficie nodular. Visualizada como irregularidad del
glicéridos acumulados que poseen una alta reflectividad,
contorno hepático, evidenciándose mejor ante la pre-
lo cual conduce a un aumento de la ecogenicidad hepática
sencia de ascitis y causada por nódulos regenerativos y
(hígado brillante) en relación con el riñón derecho y el pán-
fibrosis (fig. 4C).
creas y a una atenuación del ultrasonido que se traduce
en una pérdida de visualización correcta de las estruc-
La cirrosis se considera la causa más frecuente de
turas intrahepáticas profundas. Según la severidad de los
hipertensión portal intrahepática, y su traducción a nivel
hallazgos22 :
ecográfico está basada en objetivar:
• Esteatosis leve. Aumento difuso mínimo de la ecogenici-
• Alteraciones de la vena porta y del eje esplenoportal28-30 .
dad hepática (fig. 3A).
Medición de la vena porta a nivel del hilio hepático supe-
• Esteatosis moderada. Aumento difuso moderado de la
rior a 13 mm, nula o pobre modificación de su volumen con
ecogenicidad hepática con ligera pérdida de la visuali-
los cambios de presión abdominal secundarios a la diná-
zación de los vasos intrahepáticos.
mica respiratoria (aumento inferior al 20% de su volumen
• Esteatosis severa. Aumento acentuado de la ecogenicidad
durante la inspiración)31 y disminución de la velocidad32
hepática y mala/nula visualización de campos posteriores
e inversión del flujo venoso (hepatófugo) (fig. 4A)33 .
y del diafragma.
• Esplenomegalia. Volumen aumentado (diámetro bipolar
> 13 cm o la superficie del eje en el corte longitudinal del
Cirrosis hepática órgano > 60 cc), siempre relativo al peso del paciente. Y
medición de la vena esplénica, a nivel del hilio, mayor de
Se caracteriza a nivel histológico por una afectación difusa 9 mm (fig. 4B).
con fibrosis y conversión de la estructura parenquimatosa • Ascitis. Presencia de líquido libre (sonoluscente) en la
en nódulos23 . El estudio ecográfico no solo objetiva unos cavidad peritoneal rodeando a órganos y asas intestina-
patrones asociados, sino que también es capaz de realizar un les, en mayor o menor medida en función del volumen
diagnóstico precoz de las complicaciones que puede asociar, (figs. 4A y B).
la hipertensión portal y el carcinoma hepatocelular24 . • Colaterales venosas portosistémicas. Se encuentran 4
A continuación se describen los patrones ecográficos25 : principales localizaciones: unión gastroesofágica (si vena
coronaria > 7 mm sugiere HTP grave), vena paraumbilical
• Redistribución del volumen. En fases iniciales el hígado (a través del ligamento falciforme), espleno y gastrorrenal
puede aumentar de tamaño, pero su tendencia es hacia e intestinal34 .
Ecografía hepática: lesiones focales y enfermedades difusas 07
Figura 4 Signos de hepatopatía crónica. A) Corte oblicuo de hipocondrio derecho. Dilatación de la porta y ascitis. B) Corte longitu-
dinal de hipocondrio izquierdo. Esplenomegalia y ascitis. C) Corte longitudinal de epigastrio. Bordes irregulares del lóbulo hepático
izquierdo. D) Corte transversal de hipocondrio derecho. Hipertrofia del lóbulo caudado.
on contrast-enhanced ultrasound. J Gastroenterol Hepatol. 25. Harbin W, Robert N, Ferrucci J. Diagnosis of cirrhosis
2014;29:576---80. based on regional changes in hepatic morphology. Radiology.
14. Cristiano A, Dietrich A, Spina JC, Ardiles V, de Santibañes E. 1980;135:273---83.
Focal nodular hyperplasia and hepatic adenoma: Current dia- 26. Giorgio A, Amoroso P, Lettieri G, Fico P, de Stefano G, Finelli L,
gnosis and management. Updates Surg. 2014;66:9---21. et al. Cirrhosis: Value of caudate to right lobe ratio in diagnosis
15. Chamadol N, Somsap K, Laopaiboon V, Sukeepaisarnjaroen W. with US. Radiology. 1986;161:443---5.
Sonographic findings of hepatocellular carcinoma detected in 27. Hess CF, Schmiedl U, Koebel G, Knecht R, Kurtz B. Diagnosis
ultrasound surveillance of cirrhotic patients. J Med Assoc Thai. of the liver cirrhosis with US: Receiver-operating characteristic
2013;96:829---38. analysis of multidimensional caudate lobe indexes. Radiology.
16. Gómez Rubio M, Asociación Española para el Estudio del Hígado. 1989;171:349---51.
Técnicas de diagnóstico por imagen del hepatocarcinoma. En: 28. Macías MA, Rendón P, Soria MJ, Díaz F, Iglesias M, Martín Herrera
Castro Fernández M, Romero Gómez M, editores. Carcinoma L. Utilidad de la ecografía abdominal en el diagnóstico de hiper-
hepatocelular. Madrid: Ergón; 2004. p. 81---107. tensión portal en pacientes cirróticos. Rev Esp Enferm Digest.
17. Zheng SG, Xu HX, Liu LN. Management of hepatocellular car- 1994;86:655---60.
cinoma: The role of contrast-enhanced ultrasound. World J 29. Gaiani S, Piscaglia F, Celli N, Donati G, Bolondi L. Ultrasonidos
Radiol. 2014;6:7---14. Doppler en la hipertensión portal. Eco Digest. 2000;2:150---60.
18. Paulson EK. Evaluation of the liver for metastatic disease. Semin 30. Krebs CA, Giyanani VL, Eisenberg RL. Doppler color. Madrid: Ed
Liv Dis. 2001;21:225---36. Marban; 2004. p. 146---53.
19. Díaz Rodríguez N, Acuña Vengoechea A. Principios físicos de 31. Bolondi L, Gandolfi L, Arienti V, Caletti GC, Corcioni E,
ecografía. Semergen. 2003;29:75---97. Gasbarrini G, et al. Ultrasonography in the diagnosis of portal
20. Fernández Rodríguez V, Paz Martínez C, Gomez-ULLA Astray D, hypertension: Diminished response of portal vessels to respira-
Grañá Fernández S. Apuntes de ecografía: Hígado (III). Cad Aten tion. Radiology. 1982;142:167---72.
Primaria. 2008;16:48---59. 32. Zironi G, Gaiani S, Fenyves D, Rigamonti A, Bolondi L, Barbara L.
21. Siegelman ES, Rosen MA. Imaging of hepatic steatosis. Semin Value of measurement of mean portal flow velocity by Doppler
Liver Dis. 2001;21:71---80. flowmetry in the diagnosis of portal hypertension. J Hepatol.
22. Segura Cabral JM. Ecografía Digestiva. 2.a ed revisada y 1992;16:298---303.
ampliada Madrid: Ediciones de la Universidad Autónoma de 33. Cioni G, Tincani E, d’Alimonte P, Cristani A, Ventura P, Abbati
Madrid; 2011. p. 92---6. G, et al. Relevance of reduced portal flow velocity, low pla-
23. Aubé C, Oberti F, Korali N, Namout MA, Loisel D, Tanguy JY, telet count and enlarged spleen diameter in the non-invasive
et al. Ultrasonographic diagnosis of hepatic fibrosis or cirrhosis. diagnosis of compensated liver cirrhosis. Eur J Med. 1993;2:
J Hepatol. 1999;30:472---8. 408---10.
24. Gomez R, Artaza T, Legaz M, Muñoz C, Tordera F, Carrobles 34. Tessler FN, Gehring BJ, Gomes AS, Perrella RR, Ragavendra N,
J. The uselfuness of ultrasound techniques in the diagnosis of Busuttil RW, et al. Diagnosis of portal vein thrombosis: Value of
cirrhosis: Multiple parameter evaluation. Ultrasound Int. 1996; color Doppler imaging. AJR. 1991;157:293---6.
2:122---30.