Revisión 01, Enero 2021 1

INSTITUTO DE SALUD PARA EL BIENESTAR
UNIDAD DE COORDINACIÓN NACIONAL MÉDICA

DIRECCIÓN DE PROGRAMAS MÉDICOS PRIORITARIOS
HOSPITAL MATERNO DE TEXCOCO
Revisión 01, Enero 2021 1

ÍNDICE

PROCEDIMIENTOS DE ARCHIVO
INTRODUCCIÓN
PROCEDIMIENTO PARA LA OFICIALIZACIÓN DE LA
APERTURA DEMANUAL
OBJETIVO DEL LA CARPETA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
DE CONSULTA EXTERNA DE OBSTETRICIA PEDIATRIA
ÁMBITO DE APLICACIÓN
PROCEDIMIENTO
MARCO JURÍDICO PARA EL PRÉSTAMO Y RECUPERACIÓN DE
EXPEDIENTES CLÍNICOS DE CONSULTA EXTERNA
PROGRAMADA
REFERENCIAS
PROCEDIMIENTO PARA LA APERTURA Y RECUPERACIÓN DE

POLÍTICAS
EXPEDIENTES CLÍNICOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
PROCEDIMIENTOSPARA
PROCEDIMIENTO DE ADMISION
EL PRESTAMO Y RECUPERACIÓN DE
EXPEDIENTES
PROCEDIMIENTO PARA LAEN
CLÍNICOS EL SERVICIO
RECEPCION DE
Y REGISTRO DE PACIENTES
HOSPITALIZACIÓN
PROCEDIMIENTO PARA LA ADMISION HOSPITALARIA EN CONSULTA
EXTERNA (PRIMERA
PROCEDIMIENTO VEZ)
PARA EL PRÉSTAMO Y RECUPERACIÓN DE
EXPEDIENTES CLÍNICOS PARA CONSULTA INTERNA
PROCEDIMIENTO PARA LA ADMISION HOSPITALARIA EN CONSULTA
EXTERNA (SUBSECUENTE)
PROCEDIMIENTOS PARA EL PRÉSTAMO Y RECUPERACIÓN DE
PROCEDIMIENTO
EXPEDIENTES DE ADMISIÓN
CLÍNICOS HOSPITALARIA
PARA CONSULTA EXTERNA PARA SERVICIO DE
URGENCIAS
PROCEDIMIENTO PARA ADMISION

PROCEDIMIENTO PARA ANEXAR LOS DOCUMENTOS
EN EL SERVICIO DEDE
HOSPITALIZACION
TRABAJO SOCIAL Y DEL DEPARTAMENTO DE ANÁLISIS
CLÍNICOS Y ESTUDIOS
PROCEDIMIENTO PARA ESPECIALES
LA UTILIZACION DE LA AGENDA ELECTRONICA DE
CITAS
PROCEDIMIENTO PARA DEPURACIÓN DE EXPEDIENTES CLÍNICOS Y BAJA
PROCEDIMIENTOS PARA EGRESO
DOCUMENTAL
ANEXOS
ANEXOS DE ADMISIÓN
ANEXOS DE ARCHIVO

INTRODUCCIÓN
El presente manual contiene 14 procedimientos de las actividades que se llevan a cabo en

el Área de Archivo Clínico, así como, las normas y políticas a seguir para el adecuado
desempeño de sus funciones.
El presente Manual de Procedimientos constituye un documento que presenta la

información detallada del Archivo Clínico, mismo que tiene como función el control
documental e historial de cada uno de los pacientes atendidos en el Hospital Materno de
Texcoco y la estadística hospitalaria que de ellos emana.
Así mismo controla el área de admisión, la cual es la puerta de entrada para todos y cada
uno de los usuarios que desean hacer uso de los servicios hospitalarios, y un vínculo
primordial entre el sector administrativo y médico de la institución.
Mismos que son conformados con los siguientes apartados: el objetivo del manual; el
marco jurídico y los procedimientos sustantivos que se llevan a cabo en la institución.
Cada uno de los procedimientos contiene: el propósito; alcance; políticas de operación,
normas y lineamientos, así como su descripción y diagramación; los documentos de
referencia; registros y glosario de términos.
La actualización se realizará de acuerdo con los cambios que surjan de la dinámica

cotidiana en el desempeño de las funciones y atribuciones encomendados, así como por
modificaciones a la estructura.
Una vez autorizado este manual por las instancias competentes será de observancia
general y, para su difusión se hará de conocimiento al personal del área para la correcta
operación de su contenido, que deberá ser supervisada por el titular del área, quien
adicionalmente será responsable de su resguardo, difusión, implantación y actualización.
OBJETIVO DE LA GUÍA
Establecer los procedimientos adecuados para el desarrollo de las funciones operativas de

control y las actividades relacionadas con el área de Archivo clínico y su correlación con
las demás áreas del Hospital Materno Texcoco.
El presente manual de organización es un documento indispensable en la administración

de los recursos hospitalarios correspondientes al área de Archivo Clínico y Admisión, y
estará basado en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente
clínico.; Tendrá la finalidad de eficiente y presentar en forma integral y ordenada la
estructura , funciones, políticas y normas del departamento de archivo clínico del
HOSPITAL MATERNO DE TEXCOCO, perteneciente a la naciente red de Hospitales del
INSABI.

Integrar, archivar y conservar los expedientes clínicos, supervisar su integración correcta

y centralizar el control de expedientes de consulta externa, urgencias y hospitalización
que faciliten el otorgamiento de servicios con oportunidad y calidad, con el fin de lograr la
satisfacción de los usuarios internos y externos.
Este describirá de manera específica y clara las metodologías, actividades y

responsabilidades de los procedimientos para la elaboración, administración y custodia de
expedientes clínicos y la admisión hospitalaria, así como su inter relación con el área
médica y administrativa del hospital; Esto aunado a la recolección de información médica
que coadyuve en el proceso de toma de decisiones, basándose en estadísticas veraces y
confiables que potencialicen los objetivos del Hospital.

1.Marco Normativo para su elaboración y
actualización
1. Constitución política de los estados unidos mexicanos
D.O.F. 05-02-1917
Ref. D.O.F. 08-05-2020
TRATADOS Y DISPOSICIONES INTERNACIONALES
1. Convención Americana sobre Derechos Humanos. Pacto de San José de

Costa Rica.
D.O.F. 07-05-1981.
Ref. D.O.F. 01-09-1998.
2. Convención sobre los Derechos del Niño.
D.O.F. 25-01-1991.
3. Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial de los Derechos del
Paciente. Septiembre/octubre 1981.
4. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos.
D.O.F. 19-10-2005.
5. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
D.O.F. 12-05-1981.
6. Convención Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia
contra la mujer "Convención de Belem do pará" de 6 de septiembre de 1994.
D.O.F. 19-01-1999.
7. Declaración Universal de los Derechos Humanos.
D.O.F. 10-12-1948.
8. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos.
D.O.F. 20-05-01981.
9. Convención Interamericana para la eliminación de todas las formas de Discriminación contra
las personas con Discapacidad suscrita en la Ciudad de Guatemala el 7 de julio de 1999.
D.O.F. 12-03-2001.
10. Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.
D.O.F. 02-05-2008.

LEYES
Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público.
D.O.F. 04-01-2000.
Ref. D.O.F. 11-08-2020.
Ley de Amparo, Reglamentaria de los Artículos 103 y 107 de la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos.
D.O.F. 02-04-2013.
Ref. D.O.F. 15-06-2018.
Ley de Asistencia Social.
D.O.F. 02-09-2004.
Ref. D.O.F. 24-04-2018.
Ley General de Acceso de las mujeres a una vida libre de violencia.
D.O.F. 1°-02-2007.
Ref. D.O.F. 13-04-2020.
Ley de Bioseguridad de Organismos Genéticamente modificados.
D.O.F. 18-03-2005.
Ley de Ciencia y Tecnología.
D.O.F. 05-06-2002.
Ref. D.O.F. 08-12-2015.
Ley de Coordinación Fiscal.
D.O.F. 27-12-1978.
Ref. D.O.F. 30-01-2018.
Ley de Firma Electrónica Avanzada.
D.O.F. 11-01-2012.
Ley de Fiscalización y Rendición de Cuentas de la Federación. Nueva Ley.
D.O.F. 18-07-2016.
Ley de Ingresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal de 2020.
D.O.F. 25-11-2019.
Ley de la Comisión Nacional de Derechos Humanos.
D.O.F. 29-06-1992.
Ref. D.O.F. 25-06-2018
Ley Federal de Protección a la Propiedad Industrial.
D.O.F. 1°-07-2020.

Ley de los Institutos Nacionales de Salud.

D.O.F. 26-05-2000.
Ref. D.O.F. 16-02-2018.
Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas. D.O.F. 04-01-2000.
Ref. D.O.F. 13-01-2016.

Ley de Planeación.
D.O.F. 05-01-1983.
Ref. D.O.F. 16-02-2018.
Ley de Premios Estímulos y Recompensas Civiles.
D.O.F. 31-12-1975.
Ref. D.O.F. 17-12-2015.
Ley General de Responsabilidades Administrativas.
D.O.F. del 18-07-16. En vigor a partir del 18 de julio de 2017.
Ref. D.O.F. 13-04-2020.
Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes.
D.O.F. 04-12-2014.
Ref. D.O.F. 17-10-2019.
Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados.
D.O.F. 26-01-2017.
NORMAS OFICIALES MEXICANAS
NOM-015-SSA2-2010 Para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus.
D.O.F. 23-11-2010.
NOM-013-SSA2-2015 Para la Prevención y Control de Enfermedades Bucales.
D.O.F. 23-11-2016.
NOM-010-SSA2-2010 Para la Prevención y Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia
Humana.
D.O.F. 10-11-2010.

NOM-253-SSA1-2012 Para la Disposición de
Sangre Humana y Sus Componentes con Fines
Terapéuticos.
D.O.F. 26-10-2012.
NOM-011-SSA2-2011, Para la Prevención y Control de la Rabia Humana y en los Perros y Gatos.
D.O.F. 02-12-2011.
NOM-006-SSA2-2013 Para la Prevención y Control de la Tuberculosis.
D.O.F. 13-11-2013.
NOM-001-SSA3-2012 En Materia de Educación en Salud para la Organización y Funcionamiento de
Residencias Médicas.
D.O.F. 04-01-2013.
NOM-017-SSA2-2012 Para la Vigilancia Epidemiológica.
D.O.F. 19-02-2013.
NOM-237-SSA1-2004 Para la Regulación de los Servicios de Salud, Atención Pre hospitalaria de las
Urgencias Médicas.
D.O.F. 15-06-2006
NOM-016-SSA2-2012 Para la Vigilancia, Prevención, Control, Manejo y Tratamiento del Cólera.
D.O.F. 23-10-2012.
NOM-032-SSA3-2010, Asistencia Social. Prestación de Servicios de Asistencia Social para Niños,

Niñas y Adolescentes en Situación de Riesgo y Vulnerabilidad.
D.O.F. 25-02-2011.
NOM-003-SSA3-2010 Para la práctica de Hemodiálisis.
D.O.F. 08-07-2010.
NOM-004-SSA3-2012 En Materia del Expediente Clínico.
D.O.F. 15-10-2012.

NOM-007-SSA2-2016, Para la Atención
de la Mujer durante el Embarazo, Parto
y Puerperio, y de la Persona Recién Nacida.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEL HOSPITAL MATERNO DE
TEXCOCO
APROBADO EN LA SESIÓN DE LA JUNTA DE

GOBIERNO CELEBRADA EL DE DE .
VERSIÓN _01_

APROBACIÓN
La aprobación del Manual de Procedimientos del Instituto de Salud para el Bienestar en
su Versión consta en la imagen que a continuación se expone, del acuerdo número
de la sesión de la Junta de Gobierno, llevada a cabo el
de de .
Ciudad de México a de de
ACUERDO
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-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
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HOJA DE REGISTRO
Nombre del documento: Manual de Procedimientos del

Instituto de Salud para el Bienestar
Registro de la revisión:
Área que lo emite:
Elaboró Revisó
Ing. Lizbeth Aguilar Esquivel Dra. Emma Ilse Patricia Melquiades Alvarado
Jefe de Estadística y Archivo Clínico Responsable de la Subdirección Médica

Clave del Procedimiento: PR-CPP-XX

Fecha de
PROCEDIMIENTO PARA LA emisión:
RECEPCION Y REGISTRO DE DD/MM/AAAA
PACIENTES Versión: 1.0
Página 1 de XXX
Estadística y Archivo Clínico

Unidad
Administrativa:
Establecer las actividades de todo el personal de salud

involucrado en la atención del usuario en la Consulta Externa;
Objetivo del para garantizar una atención más ágil, ofreciendo un trato
procedimiento: digno, calidad y seguridad en la atención del usuario
Ley General de Salud

Ley Federal de las Entidades Paraestatales
Marco jurídico y Estatuto Orgánico del Instituto de Salud para el Bienestar
documentos de Guía para la elaboración y actualización del Manual
referencia: Procedimientos del Instituto de Salud para el Bienestar
A nivel interno aplica al personal de Admisión la atención a los

usuarios para la coordinación administrativa de la consulta
externa y/o Hospitalización la cual se realice con calidad y
seguridad.
Alcance: A nivel externo aplica a las usuarias embarazadas e infantes
menores de dos años que solicitan atención médica en la
consulta externa.
Políticas Será responsabilidad del Área de Admisión Hospitalaria

proporcionar al usuario la información y orientación precisa para
que la paciente lleve a cabo los procesos necesarios que
satisfagan los requerimientos de ella, así como sondear de

forma adecuada
para identificar
los Servicios que ocupará durante su estancia.
Descripción del procedimiento:

No.
Responsable Actividad Descripción de actividades Documento o anexo
Personal de Da la bienvenida al usuario que arriba al área de

Área de 1 Admisión identificándose ante éste y pidiendo la
Admisión misma información del usuario.
Sondeo y verificación para la correcta detección de HIS WEB

Personal de necesidades y servicio que requiere.
 Consulta de primera vez
Área de
2  Consulta subsecuente
Admisión  Consulta de Urgencias
 Estudio de Rayos X Programado y Auxiliares de
Diagnostico (colposcopia y ultrasonido)
3 Identifica y verifica la derechohabiencia (todas las Identificación Oficial
Dependencias de salud).
vigente con
fotografía
¿El paciente cuenta con derechohabiencia?
(Constancia de
4 Identidad en caso
No: proporciona la información clara en cuanto a los
servicios y requisitos para la atención medica de menores de edad
solicitada. embarazadas.
Personal de  Horarios de atención. Validez del
Área de  Servicios que oferta el HMT
documento por 90
Admisión  Indicaciones previas al estudio de RX y /o
días).
auxiliares de diagnóstico.
 Documentos probatorios: identificación oficial, CURP (adultos),
CURP (adultos), Acta Nacimiento
Acta de nacimiento, CUN, CEN (niños menores
edad) CUN o CEN
5 Si: se da la atención informándole que será (niños de 0 a 2 años
por única vez e invita a seguir su control en su de edad)
unidad de derechohabiencia.
Registra datos personales del paciente a su ingreso en Formato de

6 base de datos, agenda, así como en el sistema prestación de
Personal de informático de HISWEB. servicios médicos
Área de hospitalarios
7 gratuitos.
Admisión
Consulta Externa y/o Hospitalización
Agendar la cita conforme a disponibilidad turno y Bitácora.

Personal de horario
Carnet de Citas
Área de 8 Consulta Externa
Anota la cita del paciente en carnet con el color
Admisión HMT-ADM-07
correspondiente: matutino en negro y vespertino en
azul.
Personal de 9 Otorga a la paciente las indicaciones necesarias para Carnet de Citas
Área de su siguiente cita o estudio agendado: (Presentar
Consulta Externa
Admisión Carnet de Citas Consulta Externa HMT-ADM-07 e
HMT-ADM-07
Identificación Oficial)

Indicaciones verbales
Reitera su disposición para solucionar dudas.
o impresas de
estudio
Personal de
Despide a la paciente de forma amable
Área de 10
Admisión
ADMISIÓN
6

INICIO
Registra datos
personales del
1 paciente a su
ingreso en base de
Da la bienvenida al datos, agenda, así
usuario y se 7
identifica Consulta Externa
y/o Hospitalización
2
Verifica la correcta 8
detección de
Agendar la cita
necesidades y
servicio que conforme a
requiere. disponibilidad turno
y horario BITACORA,
CARNET DE CITAS
3 9
Identifica y verifica la
Otorga a la paciente
derechohabiencia
las indicaciones
(todas las
necesarias para su
Dependencias de
siguiente cita o
salud).
INE CARNET DE CITAS
CURP
CUN
1
Despide a la
4 paciente de
¿El
paciente NO Informa la forma amable
cuenta con cartera de
derechoha
biencia? servicios que
otorga el HMT
5 SI TERMINO

Documentos / Formatos Clave o Responsable de su Tiempo de Lugar físico de

aplicables /Registros Numero resguardo conservación resguardo
de
control
Guía técnica para la Área de Estadística y 5 años Área de Estadística y
elaboración y actualización de Archivo Clínico Archivo Clínico
manuales de procedimientos
de la secretaría de salud.
Manual de procedimientos del
departamento de archivo
clínico del INP.
Manual operativo para el
llenado de formatos del
expediente clínico ISEM.
Manual de procedimientos de
los servicios clínicos de
hospitalización INER.
Hospital General Dr. Manuel
Gea González
NÚMERO DE REVISIÓN FECHA DE ACTUALIZACIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
(a) (b) (c)
Servidores públicos responsables:
Elaboró Revisó Visto bueno
Ing. Lizbeth Aguilar Esquivel Dra. Emma Ilse Patricia

Melquiades Alvarado ____________________________
___________________________ ___________________________ __
Jefe de Estadística y Responsable de la Subdirección
Archivo Clínico Médica


Fecha de
ADMISIÓN HOSPITALARIA EN DD/MM/AAAA
CONSULTA EXTERNA (PRIMERA Versión: 1.0
VEZ)
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Establecer las actividades de todo el personal de salud

involucrado en la atención del usuario en la consulta externa;
para garantizar una atención más ágil y una selección adecuada
Objetivo del
de usuarios en la especialidad que les corresponda; y de esta
procedimiento:
manera ofrecer un servicio médico de calidad.

A nivel interno aplica a los Médicos brindar la atención médica a

los usuarios, personal del área de Admisión controlar la agenda
de la consulta externa, Enfermería encargada de ofrecer la
atención asistencial a los usuarios para evaluar la atención
Alcance: médica y administrativa se realice con calidad y seguridad.
A nivel externo aplica a las usuarias embarazadas e infantes
menores de dos años que solicitan atención médica en la
consulta externa
Será responsabilidad del personal de Admisión solicitar al

usuario o paciente la información y soporte documental que se
Políticas
requiere para la integración correcta de su expediente y
otorgamiento del servicio.

Será
responsabilidad
del personal de Admisión agendar en el aplicativo HIS WEB la
programación de la atención que se le proporcionará, siendo
cita para consulta o estudio programado, así como dar de forma
verbal la información respectiva al proceso ocupado.
Será responsabilidad de Trabajo Social realizar el Estudio de
Determinantes Sociales como documento complementario del
expediente.
Será responsabilidad del personal de Admisión redirigir a la
paciente al Servicio Correspondiente y el personal indicado.

No.
Responsable Descripción de actividades Documento o anexo
Actividad
Recepción de algún documento
para solicitar el servicio de Hoja de
Hoja de referencia.
Referencia, Contrarreferencia o
Hoja de
Personal de Interconsulta de la Institución u
contrarreferencia
Área de 1 otra; o bien, la solicitud personal
Hoja de
Admisión del usuario con algún documento
Interconsulta.
que compruebe su estado.
(Aplica solo para mujeres
embarazadas)
Registro para consulta
programando la cita en la agenda
Personal de
electrónica del Servicio Bitácora Consulta
Área de 2
Correspondiente, así como en la Externa
Admisión
agenda física o en dado el caso en
la bitácora.
Personal de Informar sobre los procedimientos

Área de 3 e indicaciones previas y posteriores
Admisión a la atención médica.

Se
indican
Identificación oficial
los requisitos solicitados para su
vigente con
fotografía (INE,
2. Identificación Oficial Vigente con
Constancia de
Fotografía. En caso de menores de
Identidad,
Edad, ultimo certificado de
Pasaporte, Cedula
Personal de estudios.
Profesional, Ultimo
Área de 4
Certificado de
Admisión 3. Aviso de privacidad HMT-ADM-
Estudios, Licencia
01 firmado, que garantiza la
de conducir
salvaguarda de la información
personal, así como autoriza al
hospital y a sus médicos a
proporcionarle diagnósticos, Aviso de privacidad
tratamiento y rehabilitación. HMT-ADM-01.
Personal de Da a conocer el reglamento interno

Área de 5 y los procesos que ocupará la
Admisión paciente en su visita.
 Identificación
oficial con
Recepción y acomodo de fotografía.
documentación que debe aportar
Personal de
para formalizar su ingreso en todos
Área de 6
los casos:  Aviso de
Admisión
privacidad
HMT-ADM-
01.
Personal de Se notifica al Departamento de

Área de Trabajo Social para la realización Estudio de
Admisión y 7 del Estudio de Determinantes Determinantes
Trabajo Sociales de la paciente vez Sociales
Social generado pase a Archivo.
Entrega Estudio de Determinantes
Personal de Estudio de
Sociales y documentación para la
Trabajo 8 Determinantes
generación del Expediente Clínico
Social Sociales
dónde se integrará su seguimiento.

Hace
entrega del Canet para consulta Carnet de Citas
Personal de
externa al paciente y/o familiar Consulta Externa
Archivo 9
para que el área de Admisión con el
Clínico. HMT-ADM-07
número de Expediente agende
formal de Cita.
Anota la fecha programada para su
Personal de Carnet de Citas
cita médica de primera vez e
Área de 10 Consulta Externa
ingresa en sistema informático HIS
Admisión HMT-ADM-07
WEB.
Otorga a la paciente las

Personal de
indicaciones necesarias para su cita
Área de 11
y reitera su disposición para
Admisión
solucionar dudas.
Personal de
Despide a la paciente de forma
Área de 12
amable.
Admisión

ADMISIÓN TRABAJO SOCIAL ARCHIVO

7
INIC
1 Se notifica al Departamento
Recepción de algún documento de Trabajo Social para la
realización del Estudio de
Hoja de referencia. Determinantes Sociales de la
Hoja de
paciente y una vez generado
contrarreferencia
el Nivel pase a Archivo.
2
Estudio de
Registro para consulta
programando la cita en la agenda Determinante
electrónica
Bitácora
3
9
Informar sobre los procedimientos
e indicaciones previas y posteriores Hace entrega del
a la atención médica. 8
Canet para
consulta externa
Entrega Estudio de
al paciente y/o
4 Determinantes Sociales y familiar para que
Se indican los requisitos documentación para la el área de
solicitados para su ingreso: generación del Admisión con el
Datos personales seguimiento.
Estudio de
5 Determinante
Da a conocer el reglamento
interno y los procesos que
ocupará la paciente en su
6
Recepción y acomodo de
documentación que debe
aportar para formalizar su 1
ingreso en todosIdentificación
los casos: oficial
Aviso de privacidad


ADMISIÓN TRABAJO SOCIAL ARCHVO
1
10
Anota la fecha programada
para su cita médica de
primera vez e ingresa en
sistema informático HIS
WEB.
11
Otorga a la paciente las
indicaciones necesarias
para su cita y reitera su
disposición para
solucionar dudas.
1
2 de
Despide a la paciente
forma amable
TERMINO


de
control
clínico del INP.
Gea González
(a) (b) (c)

___________________________ ___________________________ __

INSTITUTO DE SALUD PARA EL BIENES
UNIDAD DE COORDINACIÓN NACIONAL MÉ
DIRECCIÓN DE PROGRAMAS MÉDICOS PRIORITA
HOSPITAL MATERNO DE TEXC
Glosario
Admisión Hospitalaria: Servicio dentro del hospital donde se efectúan los trámites y registros
administrativos relacionados con el ingreso y egreso hospitalario de pacientes.
Admisión: Es la aceptación de una persona por la unidad médica u hospital como paciente institucional.
Apertura De Expediente Clínico: Es el acto mediante el cual se inicia el control del expediente clínico y
la documentación que se genera dentro de la unidad durante la atención del paciente; consiste en la
rotulación de la carpeta del expediente y los documentos que inicialmente lo integran, así como en la
elaboración de la tarjeta de control que conforma el catálogo alfabético.
Atención Médica: Se llama atención médica al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con
el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Archivo Clínico: Es el departamento encargado del resguardo de los documentos respecto a antecedentes
patológicos, evolución de los padecimientos, resultados de exámenes radiológicos y de laboratorio,
informes respecto a intervenciones quirúrgicas y tratamientos en el hospital y en general lo que va
formando la historia clínica del paciente.
Carnet: Es aquel documento que acredita la identidad de una persona y que contiene los registros
temporales de las citas médicas proporcionadas o por proporcionar a fin de servir como recordatorio y
comprobante para el paciente.
Consulta Externa Programada: Atención Médica que se otorga mediante una cita programada, a los
pacientes que asisten subsecuentemente para su tratamiento.
Consulta Externa: Es un servicio ambulatorio para pacientes con una cita asignada previamente que
acceden a atenciones médicas para diferentes tipos de diagnósticos de manera regular o subsecuente.
Egreso Hospitalario: Salir de Hospitalización.
Embarazada: Es aquella mujer que está gestando vida en su vientre desde la fecundación del óvulo por el
espermatozoide, hasta el momento del parto.
Expediente Clínico: Es el conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se
integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el
cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud
deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
HIS WEB: Aplicativo diseñado para agendar citas para consulta externa y servicios ofertados por la Unidad
Médica.
Hoja de Ingreso: es aquel documento que contiene la descripción de las actividades médico-
administrativas que se realizan en un hospital para admitir al paciente, cuyo objetivo es ofrecerle atención
de acuerdo con sus necesidades o problemas mediante recursos adecuados y específicos.
Hoja de Interconsulta: documento utilizado para canalizar al usuario a otra especialidad dentro del
hospital, con el fin de que reciba atención médica integral.
Hoja de Referencia y Contrarreferencia: documento utilizado para canalizar al usuario de una unidad
operativa a otra de mayor capacidad resolutiva, con el fin de que reciba atención médica integral.
Imagenología: El concepto se utiliza para nombrar al conjunto de las técnicas y de los procedimientos
que permiten obtener imágenes del cuerpo humano con fines clínicos o científicos.
Ingreso Hospitalario: Es recibir e internar a un paciente sea en forma programada o derivada del
servicio de urgencias y/o consulta externa. Este paciente deberá tener asignada una cama censable.
Ingreso Hospitalario: Internar a un paciente para su diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento.

INSTITUTO DE SALUD PARA EL BIENES
UNIDAD DE COORDINACIÓN NACIONAL MÉ
DIRECCIÓN DE PROGRAMAS MÉDICOS PRIORITA
HOSPITAL MATERNO DE TEXC
Objetivo: Propósito que se pretende cumplir y que especifica con claridad el qué y para qué se proyecta
y debe realizar una determinada acción.
Paciente: Es el término para designar a aquellas personas que padecen físicamente y por tanto
requieren atención médica para la mejoría de su salud.
Referencia: Es el procedimiento utilizado para canalizar al paciente de una unidad operativa de 1er. y
2do. Nivel de atención a otra de mayor nivel, para su atención médica integral.
TRIAGE: Es la escala diseñada para clasificar a los pacientes de acuerdo a la urgencia de la atención. Se
trata de un método que permite organizar la atención de las personas según los recursos existentes y las
necesidades de los individuos.
Urgencia: Se entiende por urgencia o emergencia vital toda condición clínica que implique riesgo de
muerte o de secuela funcional grave, la atención de urgencia o emergencia vital ante un hecho de tal
envergadura, debe ser inmediata e impostergable.

Clave
PR-CPP-XX
del Procedimiento:
Fecha de
ADMISIÓN HOSPITALARIA EN DD/MM/AAAA
CONSULTA EXTERNA CONSULTA Versión: 1.0
(SUBSECUENTE)
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para proporcionar al Área Médica

que otorga Consulta Externa programada, el registro electrónico
Objetivo del para brindar asistencia y seguimiento de manera oportuna y
procedimiento: eficiente, así como llevar un control adecuado de las Consultas
que se proporcionan de manera diaria o periódica a los
pacientes subsecuentes.

El área de aplicación para este procedimiento abarca a todos los

Departamentos y/o Servicios Médicos de Consulta Externa que
ofrece el Hospital. Participan los pacientes subsecuentes; las
Alcance: áreas involucradas son: el Área de Admisión Hospitalaria, el
Departamento de Archivo Clínico, todos los Departamentos y/o
Servicios Médicos y la Coordinación de Enfermería (Enfermera
encargada de la Consulta Externa).
Políticas El Departamento de Admisión, Archivo Clínico, los Servicios

Médicos y la Coordinación de Enfermería (Enfermera encargada
de la Consulta Externa) serán corresponsables de que este
procedimiento se lleve a cabo.
Será responsabilidad del personal de Admisión facilitar el
número de consultas agendadas para que el área de Archivo
Clínico otorgue los expedientes de los pacientes que acuden a

consulta
subsecuente y
los proporcione al personal médico que los utilizará.
requiere para el otorgamiento del servicio.
Será responsabilidad del personal de Admisión registrar en el
Carnet de Citas de Consulta Externa HMT-ADM-07 y en el
aplicativo HIS WEB la programación de la siguiente atención
médica solicitada por el médico tratante que se le proporcionará
(en su caso), ya sea cita para consulta o estudio programado,
así como dar de forma verbal la información respectiva al
proceso ocupado al usuario.

No.
Actividad
1 Revisa pacientes citados en agenda Carnet de Citas
electrónica HISWEB y/o en Base de Consulta Externa
HMT-ADM-07.
Datos (Excel).
¿El paciente cuenta con registro y

carnet de consulta externa (HMT-ADM-
Personal del 07)?
Área de
Admisión No: verifica que el paciente este
Central de citado, continua actividad 4
Enfermería
2 Si: verifica que el paciente este citado,
pasa a central de enfermería.
Recibe los expedientes y los acomoda
según los horarios de consulta.
3
4 Revisa que cuente con toda la Base de Datos

documentación necesaria para el (Excel)
ingreso. Carnet de consulta
externa
5 ¿Cumple con los requisitos? (HMT-ADM-07)
Personal del
Área Admisión No: Solicita al paciente que traiga la
6 documentación completa, para
agendar consulta, regresa a la
actividad 1

Si: Se
hace el arribo del paciente en el
Programa HISWEB, entrega carnet al
paciente. Envía al paciente al servicio
correspondiente.
Personal del 7 Se notifica a Archivo Clínico para

Área Admisión solicitar su expediente y pase este al
médico asignado.
Personal de 8 Entrega del Expediente Físico al
Archivo Clínico médico o enfermera asignada al
paciente previo a su consulta.
Personal de 9 Concluida su consulta, el paciente Carnet de Citas
Área de acude al área de Admisión para Consulta Externa
HMT-ADM-07.
Admisión agendar la siguiente cita indicada por
el médico tratante mediante el Carnet
de Citas Consulta Externa HMT-ADM-
07
Personal de 10 Registra en el sistema Informático HIS
Área de WEB la siguiente cita subsecuente
Admisión (general): 1ª vez (Obstetricia,
Medicina Conductual, Odontología,
Partería, Pediatría y/o Estudio Rayos
X y Auxiliares de Diagnostico
agendado; se anota en Carnet de Citas
Consulta Externa HMT-ADM-07 de la
paciente.
Personal de 11 Otorga a la paciente las indicaciones
Área de necesarias para su siguiente cita o
Admisión estudio agendado y reitera su
disposición para solucionar dudas.
Personal de 12 Despide a la paciente de forma
Área de amable.
Admisión

ADMISIÓN ARCHIVO CENTRAL DE ENFERMERAS

MEDICO TRATANTE
8
2 INICIO Recibe
6 expedientes y
1 entrega a
Verifica
pacientes Se realiza el medico
citados en la arribo del
agenda paciente 9
HISWEB y/o
Concluida la
carnet
3 consulta
¿El paciente
Entrega del
cuenta con SI expediente
registro y
carnet de
consulta
2
NO 4
Revisa que cuente
con toda la
documentación
necesaria para el
ingreso.
¿Cumple
con los SI
requisitos
?
5
NO 1

CENTRAL DE
ADMISIÓN ARCHIVO
ENFERMERAS
7
Notifica para
la búsqueda
del
expediente
Despide a la
paciente
TERMINO

de
control
clínico del INP.
Gea González
(a) (b) (c)

___________________________ ___________________________ __
GLOSARIO
Expediente Clínico: Es el conjunto único de información y datos personales de un

paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos,
gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá
hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las
disposiciones jurídicas aplicables.
HIS WEB: Aplicativo diseñado para agendar citas para consulta externa y servicios
ofertados por la Unidad Médica.
Hoja de Interconsulta: documento utilizado para canalizar al usuario a otra
especialidad dentro del hospital, con el fin de que reciba atención médica integral.
Hoja de Referencia y Contrarreferencia: documento utilizado para canalizar al usuario
de una unidad operativa a otra de
mayor capacidad resolutiva, con el fin
de que reciba atención médica integral.
Imagenología: El concepto se utiliza para nombrar al conjunto de las técnicas y de los
procedimientos que permiten obtener imágenes del cuerpo humano con fines clínicos o
científicos.
Ingreso Hospitalario: Es recibir e internar a un paciente sea en forma programada o
derivada del servicio de urgencias y/o consulta externa. Este paciente deberá tener
asignada una cama censable para su diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento.
Paciente: Es el término para designar a aquellas personas que padecen físicamente y
por tanto requieren atención médica para la mejoría de su salud.
Referencia: Es el procedimiento utilizado para canalizar al paciente de una unidad
operativa de 1er. y 2do. Nivel de atención a otra de mayor nivel, para su atención
médica integral.

Fecha de
PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN emisión:
HOSPITALARIA PARA SERVICIO DD/MM/AAAA
DE URGENCIAS Versión: 1.0
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para que el área Médica que otorga

Consulta en Urgencias cuente con el soporte documental y
Objetivo del registro electrónico para brindar asistencia y seguimiento de
procedimiento: manera oportuna y eficiente, así como llevar un control
adecuado de las Consultas que se proporcionan de manera
diaria o periódica al Departamento de Estadística.

Las áreas
involucradas son
Alcance: el departamento de Admisión, Archivo Clínico, y la Coordinación
de Enfermería (Enfermera encargada de la atención de
pacientes en Urgencias).
El Departamento de Admisión, Archivo Clínico y la Coordinación

de Enfermería (Enfermera encargada de la atención de
pacientes en Urgencias) serán corresponsables de que este
Será responsabilidad de la Enfermera de Urgencias dar aviso al
área de Admisión el registro e ingreso correspondiente de la
paciente en físico mediante la Hoja de Hospitalización HMT-
ADM-04 y mediante el sistema informático HIS WEB para los
estudios que requiera.
Será responsabilidad del personal de Enfermería (Enfermera
encargada de la atención de pacientes en Urgencias) la
notificación y verificación con Admisión de las camas disponibles
para la asignación de una en el Área de Urgencias o de una en
el Área de Hospitalización en caso de que la atención de la
paciente requiera extenderse.
Será responsabilidad del área de Trabajo Social Realizar el
Estudio de Determinantes Sociales.
Será responsabilidad del Trabajo Social y/o del Médico tratante
brindar la información sobre el estado de Salud de la Paciente y
Políticas
su internamiento al familiar responsable.
Será responsabilidad del Área de Admisión poder proporcionar
datos de ubicación, fecha de ingreso y egreso a los familiares o
autoridades que así lo soliciten previa identificación.
requiere para el otorgamiento del servicio.
Será responsabilidad del personal de Admisión registrar en el
Carnet de Citas de Consulta Externa HMT-ADM-07 y en el
aplicativo HIS WEB la programación de la siguiente atención
médica solicitada por el médico tratante que se le proporcionará
(en su caso), ya sea cita para consulta o estudio programado,
así como dar de forma verbal la información respectiva al
proceso ocupado al usuario.
Sera responsabilidad del Área de admisión recabar los datos del
o la paciente, así como proporcionar una ficha para la atención
de urgencias; estas dependerán de la semaforización.

No.
Enfermera 1 Recibe al usuario que arriba al área de

encargada de la Urgencias
atención de
pacientes en
urgencias.
Enfermera 2 Realiza la toma de signos al
encargada de la paciente en el TRIAGE Obstétrico o
atención de Pediátrico y determina nivel de
pacientes en urgencia.
urgencias.
Enfermera 3 Solicita al familiar responsable del
encargada de la paciente pase al área de Admisión
atención de para proporcionar los datos requeridos
pacientes en para el llenado de los formatos a
urgencias utilizar por el personal médico y de
enfermería.
Personal del 4 Indaga con familiar datos personales y Documentos
Área de demográficos del paciente; así como probatorios:
Admisión solicita algún documento probatorio Identificación
que acredite la identidad del mismo oficial y/o CURP,
para su registro. CUN o CEN.
Personal del 5 Entrega ficha de atención de Urgencias Ficha de Urgencias
Área de a la llegada del usuario a las
Admisión instalaciones del Hospital e informa a
enfermera encargada de dicho arribo.
Personal del 6 Requisita el área de identificación de Hoja de Consulta
Área de los formatos necesarios de primera de Urgencias HMT-
Admisión instancia
para la
atención de urgencias. ADM-03 y Hoja
Diaria del Servicio
de Urgencias.
Personal del 7 Entrega formatos requisitados para la Hoja de Consulta
Área de consulta al personal de Enfermería de Urgencias HMT-
Admisión encargado del área de Urgencias y ADM-03 y Hoja
registra a paciente en HIS WEB para Diaria del Servicio
su atención dependiendo el nivel de de Urgencias.
Urgencia.
8 Recibe al paciente a Consultorio
Médico para atención con el Médico de
urgencias guardia.
Médico 9 ¿Solo es atención de urgencias?
urgencias
Si
Médico 10 Decide la hospitalización del paciente,
urgencias lo comunica a coordinación de
enfermería y este a su vez lo informa a
personal de Admisión la ubicación del
paciente y cama que ocupará.
Enfermera 11 Comunica al paciente y familiares la
encargada de la decisión de hospitalización, remitiendo
atención de al familiar al servicio de admisión para
pacientes en el proceso de hospitalización y notifica
urgencias. a Archivo.
Enfermera 12 Entrega hoja de TRIAGE de Urgencias, Hoja de TRIAGE.
encargada de la hojas de solicitud de estudios (en su Hoja de solicitud
atención de caso) al personal de Admisión e de estudios.
pacientes en informa la cama o Área de localización
urgencias. de la paciente dentro de la Unidad.
Enfermera 13 Direcciona a los familiares al Área de
encargada de la Admisión.
atención de
pacientes en
urgencias
Personal del 14 Llena los datos personales de la Hoja
área de de Hospitalización HMT-ADM-04 y Hoja de consulta
admisión Carnet de Hospitalización HMT-ADM-08 de urgencias HMT-
de permanecer más de 8 horas en ADM-03
observación.
Personal del15 Solicita y revisa la documentación

área de necesaria
admisión. requerida
a los familiares para formalizar la Identificación
admisión hospitalaria. oficial con
fotografía.
Familiar 16 Firma la Hoja de Hospitalización HMT- Aviso de

responsable de ADM-04, así como el Aviso de privacidad HMT-
la paciente privacidad HMT-ADM-01, una vez ADM-01.
ingresada. recibida las orientaciones que le
facilitará el personal de Admisión, que
contienen sus datos personales para
ingreso al área Correspondiente
llenada previamente por el personal
que la recibe.
Personal del 17 Registra a la paciente en el sistema
área de informático de Admisión e ingresa en
admisión. el mismo los estudios solicitados por el
médico tratante.
Personal del 18 Registra en el aplicativo HIS WEB los
área de estudios que la paciente requiera para
admisión. su realización y se asignen en tiempo
real los servicios correspondientes
siendo notificados y agendados de esta
misma manera, previa solicitud y
autorización del médico.
Personal del 19 Junto con el área de enfermería realiza Formato de
área de el Registro en el formato de movimiento diario
admisión Movimiento diario de pacientes de pacientes
Hospitalizados en el Servicio de hospitalizados en
Urgencias HMT-ADM-05 para el Censo el servicio de
de camas disponibles y ocupadas con urgencias HMT-
la finalidad de verificar disponibilidad ADM-05.
para la paciente y futuros ingresos.
Personal del 20 Notifica a Archivo mediante la entrega Hoja de
área de de Hoja de Hospitalización HMT-ADM- hospitalización
admisión. 04 de la paciente, para la generación o HMT-ADM-04.
búsqueda, del expediente clínico y éste
a su vez entregue el folder con la
papelería necesaria para el
seguimiento de las intervenciones y
procedimientos a la Enfermera y/o
Médico a cargo.
Personal de 21 Genera o ubica el Expediente Clínico Expediente clínico.
archivo clínico. de la paciente hospitalizada y lo
entrega a
la
Enfermera de Urgencias.
Personal del 22 Comunica a Trabajo Social del
área de ingreso de la paciente para que dicho
admisión. departamento realice el Estudio de
Determinantes Sociales que se
integrará en el expediente.
Personal de 23 Realiza Estudio de Estudio de
trabajo social. Determinantes Sociales. Determinantes
Sociales.
Personal de 24 Entrega hoja de Estudio de Estudio de
trabajo social. Determinantes Sociales a Archivo y Determinantes
remite a la familia con el Personal de Sociales
Admisión para recibir Indicaciones.
Personal del 25 En caso de que la paciente supere las
área de 8 horas de Hospitalización y sea
admisión. trasladada a Piso e informa de los
procesos, protocolos y reglamento
interno del Hospital y horarios de
informes.
Médico tratante 26 Notifica la prolongación en la estadía

del área de de la paciente y pide la asignación de
urgencias o cama disponible para su
enfermera del Hospitalización que deberá ser
área de superior a 8 horas para su traslado
urgencias. interno a piso (Área de
Hospitalización).
Personal del 27 Realiza la Asigna cama y
área de registra en Formato de Movimiento
enfermería. diario de pacientes y notifica el
Número de Cama asignada o área
donde se ubica la paciente para que a
su vez Trabajo Social otorgue "Pase de
Visita".
Personal del 28 Otorga Pase de Visita a Familiar. Pase de visita.
trabajo social.
PACIENTE
TRABAJO
ENFERMERIA ADMISIÓN ARCHIVO MÉDICO Y/O
SOCIAL
FAMILIAR
INICIO 4
Indaga con
familiar datos
personales del
1 paciente; así como
Da la bienvenida al solicita a
usuario que arriba al INE, CURP
área de Urgencias
solicita datos del
paciente
5
Entrega ficha de
atención de 8
2 Urgencias al
Pasa al paciente
paciente e a Consultorio
Valora al
paciente en el informa a para atención
TRIAGE Obstétrico o enfermera con el Médico de
Pediátrico y encargada de guardia.
determina nivel de dicho arribo.
Hoja de
urgencia servicio de
6
3 Llena formatos 9
Solicita al familiar requeridos para la Decide la
responsable del consulta busca Intervención o
paciente pase al número procedimientos
área de Admisión expediente en a llevar a cabo.
para proporcionar
los datos
7
Entrega formatos 10
requisitados para Decide la
la consulta al hospitalización
personal de del paciente
Enfermería
1 Hoja diaria de servicio
de urgencias
Comunica al paciente Hoja de servicio de
y familiares la decisión urgencias
de hospitalización,
notifica a admisión
1
PACIENTE Y/O TRABAJO

ENFERMERIA ADMISIÓN MÉDICO
ARCHIVO FAMILIAR SOCIAL
1
1
Llena los datos 16
personales de la Hoja
de Hospitalización al Firma la
permanecer más de Hoja de
1 8 horas en Hospitalizac
Entrega hoja de ión, así
TRIAGE de como el
Urgencias, al Aviso de
personal de Admisión privacidad.
15
Solicita y revisa la
documentación
necesaria requerida
a los familiares para
13 formalizar la
Direcciona a los admisión
familiares al Área de
Admisión.
1
Registra a la paciente
en el sistema
informático de
Admisión e ingresa en
el mismo los estudios
solicitados por el
1
Censo para saber la
disponibilidad de
camas
ARCHIVO PACIENTE Y/O

ENFERMERIA ADMISIÓN MÉDICO TRABAJO SOCIAL
FAMILIAR
2
2
2 Realiza
Estudio de
Genera o
1 ubica el Determinan
te Social
Notifica a Expediente
Estudio Determinante
Archivo Clínico de la Social
mediante la paciente
2
entrega de Hoja
de 5
Notifica la
Hospitalización prolongación en
2
de la paciente, la estadía de la Entrega hoja3
para la paciente y pide de Estudio de
generación o la asignación de Determinantes
búsqueda, del cama disponible Sociales
para su Estudio
Determinante
Hospitalización.
2
Comunica
ingreso de la
paciente 26
Se realiza la 28
Asigna cama y
se registra se Otorga Pase de
24 informa a Visita a
Notifica la familiar acuda Familiar.
hospitalización para informes
de la paciente
TERMINO

NÚMERO DE REVISIÓN de FECHA DE ACTUALIZACIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
(a) control (b) (c)

| Guía técnica para la Área de Estadística y 5 años Área de Estadística y
clínico del INP.
Gea González

___________________________ ___________________________ __
Glosario
Admisión Hospitalaria: Servicio dentro del hospital donde se efectúan los trámites y
registros administrativos relacionados con el ingreso y egreso hospitalario de
pacientes.
Admisión: Es la aceptación de una persona por la unidad médica u hospital como
paciente institucional.
Apertura De Expediente Clínico: Es el acto mediante el cual se inicia el control del
expediente clínico y la documentación que se genera dentro de la unidad durante la
atención del paciente; consiste en la rotulación de la carpeta del expediente y los
documentos que inicialmente lo integran, así como en la elaboración de la tarjeta de
control que conforma el catálogo alfabético.
Atención Médica: Se llama atención médica al conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Archivo Clínico: Es el departamento encargado del resguardo de los documentos
respecto a antecedentes patológicos, evolución de los padecimientos, resultados de
exámenes radiológicos y de laboratorio, informes respecto a intervenciones quirúrgicas
y tratamientos en el hospital y en general lo que va formando la historia clínica del
paciente.

Fecha de
PROCEDIMIENTO PARA ADMISIÓN emisión:
EN EL SERVICIO DE DD/MM/AAAA
HOSPITALIZACIÓN Versión: 1.0
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para proporcionar al área Médica

que otorga atención a pacientes programados las herramientas
Objetivo del y direccionalidad para que estos y sus familiares estén
procedimiento: informados de los procesos correspondientes.

Aplica al personal de Admisión que agenda las intervenciones,

verifica la disponibilidad de camas y tiene contacto directo con
los pacientes y sus familiares.
Aplica al departamento de Archivo Clínico que proporcionará la
Alcance: información Documental (Expediente) al Área Médica.
Aplica al personal Médico que programa y otorgará la atención
médica de las intervenciones requeridas por las pacientes que
acuden a esta Institución.
El Departamento de Admisión y Archivo Clínico, así como el

Políticas
Personal Médico serán los responsables de que este
procedimiento se
lleve a cabo de la
Consulta Externa) serán corresponsables de que este
Será responsabilidad del personal de Admisión la Recepción de

Solicitud de Intervenciones médicas programadas y la
notificación a las Áreas Médicas involucradas para su pase a los
servicios correspondientes.
Será responsabilidad de Archivo Clínico la búsqueda e

integración del Expediente Clínico para su entrega al personal
Médico tratante.
Será responsabilidad de Trabajo Social y/o del Médico tratante
brindar la información sobre el estado de Salud de la Paciente y
su estancia hospitalaria.
Será responsabilidad del Área de Admisión poder proporcionar

datos de ubicación, fecha de ingreso y egreso a los familiares o
autoridades que así lo soliciten con previa identificación del
acompañante.
Será responsabilidad del Área de Admisión proporcionar a los

familiares el Carnet de Hospitalización HMT-ADM-08 de la
paciente para su uso Exclusivo informando las políticas de uso,
conducta y reglamento.

No.

No.
Personal del Área 1 Da la bienvenida al usuario que arriba al

de Admisión área de admisión presentándose ante éste
y le solicita que se identifique (en caso de
que sea una programada).
Personal del Área 2 Recepción de documento para solicitud de
de Admisión servicio (orden de internamiento) y
corrobora que en su carnet (HMT-ADM-07)
tenga la fecha de internamiento y cirugía.
3
No: pasa
a consulta
4
Si: pasa a hospitalización
(Aplica solo para mujeres embarazadas).

Personal del Área 5 Verificar la programación de cita en la Bitácora
de Admisión agenda electrónica HISWEB para Base de datos
confirmación de hospitalización, así como
en la bitácora o en dado el caso en la base
de datos (Excel).
Personal del Área 6 Informar a paciente sobre los
de Admisión procedimientos e indicaciones previas y
posteriores a su hospitalización, así
como los horarios y protocolos que
realizarán las diferentes áreas para darle
una atención de calidad al familiar de la
paciente.
Personal de Área 7 Se notifica al Departamento de Trabajo Estudio
de Admisión Social para la actualización del Estudio determinantes
determinantes sociales (en caso de sociales.
requerirlo) y archivo clínico para la Expediente clínico.
búsqueda del expediente clínico
Personal de 8 Trabajo social entrega Estudio Estudio
Trabajo Social determinantes sociales a el área de determinantes
archivo clínico para integrar en el sociales.
expediente clínico.
Personal de 9 Hace entrega del Expediente a la Expediente clínico.
Archivo Clínico enfermera de turno.
10 Recibe al paciente, verifica falta de
disponibilidad de camas censables en el
Servicio tratante que indica el
internamiento.
¿Hay cama disponible en el Servicio?

11
Si: Asigna cama censable disponible en el
Enfermera Servicio y termina procedimiento.
encargada del 12
Área de No: Confirma disponibilidad de camas
hospitalización censables en otros Servicios (Servicios
periféricos) de acuerdo a
“Criterios de asignación de servicio
equitativo”.
13
Indica al paciente y/o familiar la cama y el
Servicio donde se va a internar y lo envía
con el médico tratante y/o enfermera para
notificación.
Enfermería de 14 Informa al
servicio área de
hospitalización Admisión la asignación del número de Expediente clínico.
cama y en qué servicio se ubica para
posteriores censos.
Personal del Área 15 Informa a Trabajo Social la permanencia Pase para Visita
de Admisión de la Paciente, ubicación, Intervenciones
realizadas; para la realización del pace de
visita y solicita pase de Visita para
familiares.
Personal de Área 16 Entrega Carnet de Hospitalización HMT- Carnet de Hospitalización
de Admisión ADM-08 sea trasladada a Piso e informa de HMT-ADM-08.
los procesos, protocolos y reglamento
interno del Hospital y horarios de
informes.
Personal de Área 17 Proporciona a familiares información sobre Pase de Visita
de Admisión la ubicación de su paciente,
procedimientos y reglamento interno de la
Institución, así como los horarios de visita
e informes. Re direcciona a Trabajo Social
para recoger Pase de Visita.
Personal de 18 Otorga Pase de Visita a Familiar. Pase de
Trabajo Social visita.

de
control
clínico del INP.
(a) (b) (c)
GLOSARIO
Admisión Hospitalaria: Servicio dentro del hospital donde se efectúan los trámites y registros
administrativos relacionados con el ingreso y egreso hospitalario de pacientes.
Admisión: Es la aceptación de una persona por la unidad médica u hospital como paciente institucional.
Apertura De Expediente Clínico: Es el acto mediante el cual se inicia el control del expediente clínico y la
documentación que se genera dentro de la unidad durante la atención del paciente; consiste en la rotulación
de la
carpeta
del

___________________________ ___________________________ __
expediente y los documentos que inicialmente lo integran, así como en la elaboración de la tarjeta de control
que conforma el catálogo alfabético.
Atención Médica: Se llama atención médica al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el
fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Archivo Clínico: Es el departamento encargado del resguardo de los documentos respecto a antecedentes
patológicos, evolución de los padecimientos, resultados de exámenes radiológicos y de laboratorio, informes
respecto a intervenciones quirúrgicas y tratamientos en el hospital y en general lo que va formando la
historia clínica del paciente.
Carnet: Es aquel documento que acredita la identidad de una persona y que contiene los registros
temporales de las citas médicas proporcionadas o por proporcionar a fin de servir como recordatorio y
comprobante para el paciente.
Censo Hospitalario: Lista de la Población Hospitalaria.
Embarazada: Es aquella mujer que está gestando vida en su vientre desde la fecundación del óvulo por el
espermatozoide, hasta el momento del parto.
Estadística: Es el servicio responsable de la recolección, ordenamiento, clasificación, tabulación,
reproducción, y distribución de la información necesaria para el sistema.
Expediente Clínico: Es el conjunto único de
información y datos personales de un
paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público,
social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud
deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
HIS WEB: Aplicativo diseñado para agendar citas para consulta externa y servicios ofertados por la Unidad
Médica.
Hoja de Ingreso: es aquel documento que contiene la descripción de las actividades médico-administrativas
que se realizan en un hospital para admitir al paciente, cuyo objetivo es ofrecerle atención de acuerdo con
sus necesidades o problemas mediante recursos adecuados y específicos.
Hoja de Interconsulta: documento utilizado para canalizar al usuario a otra especialidad dentro del
hospital, con el fin de que reciba atención médica integral.
Hoja de Referencia y Contrarreferencia: documento utilizado para canalizar al usuario de una unidad
operativa a otra de mayor capacidad resolutiva, con el fin de que reciba atención médica integral.
Imagenología: El concepto se utiliza para nombrar al conjunto de las técnicas y de los procedimientos que
permiten obtener imágenes del cuerpo humano con fines clínicos o científicos
Ingreso Hospitalario: Es recibir e internar a un paciente sea en forma programada o derivada del servicio
de urgencias y/o consulta externa. Este paciente deberá tener asignada una cama censable.
Objetivo: Propósito que se pretende cumplir y que especifica con claridad el qué y para qué se proyecta y
debe realizar una determinada acción.
Paciente: Es el término para designar a aquellas personas que padecen físicamente y por tanto requieren
atención médica para la mejoría de su salud.
Referencia: Es el procedimiento utilizado para canalizar al paciente de una unidad operativa de 1er. y 2do.
Nivel de atención a otra de mayor nivel, para su atención médica integral.

Fecha de
UTILIZACION DE LA AGENDA DD/MM/AAAA
ELECTRONICA DE CITAS Versión: 1.0
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para verificar y actualizar con oportunidad

y eficiencia la ocupación hospitalaria de los servicios, así como la
distribución de las citas programadas para las especialidades de
Objetivo del
Consulta Externa que oferta el Hospital Materno de Texcoco a las
procedimiento:
pacientes embarazadas

Las Áreas involucradas son el Departamento de Admisión, Servicio de

Imagenología, Auxiliares de Diagnostico, Nutrición y Área Médica
Alcance:
Políticas El Departamento de Admisión será el responsable de la Agenda

Electrónica de Citas dentro del aplicativo HIS WEB diseñado para tal
efecto para los Servicios de Consulta Externa de Obstetricia, Pediatría,
Medicina General, Partería y como parte de la atención integral
Medicina Conductual y Estomatología.
Será responsabilidad del personal de admisión la programación de
Estudios de Imagenología y Auxiliares de Diagnostico.
El Departamento de Admisión deberá confirmar en HIS WEB la

asistencia de una paciente a su estudio o cita cuando esta se presente
en la Recepción del Hospital en las condiciones necesarias para la
realización de su estudio o habiendo cumplido con los requisitos de
Admisión de Cita Subsecuente de este manual.
El Área Médica y de Imagenología deberá verificar de forma constante
las citas programadas en su agenda electrónica HIS WEB y notificar de
cualquier
modificación que el
Médico o Técnico realice en ella, cuando requiera posponerlas o desee
espaciarlas previa autorización de Coordinación Médica.
Tanto médicos como personal de Admisión tendrán la Facultad de
Registrar Citas para especialidad o Imagenología directamente en el
aplicativo HIS WEB mediante su Usuario y Contraseña, mismo que
quedará registrado para el control del mismo. Por lo que cualquier uso
indebido o incorrecto puede ser monitoreado y sancionado.
Será responsabilidad del personal médico acudir directamente al
Servicio de Imagenología para la solicitud y realización de estudios
para los pacientes que ingresen por el área de Urgencias. Por lo que
no será necesario solicitar al área de Admisión la agenda de alguno de
estos procedimientos para su realización en esos casos.

No.
Actividad
1 Recepción: Recibe del paciente la Solicitud para cita
Personal
del Área de Solicitud por escrito del Médico tratante subsecuente.
Admisión para la agenda de cita subsecuente y/o
o solicitud de estudios de Rayos X Solicitud de estudios
programados y auxiliares de diagnóstico de Rayos X
(ultrasonido y/o colposcopia). programados y
auxiliares de
diagnóstico
(ultrasonido y/o
colposcopia).
2
Personal del Ingresa a la Agenda Electrónica HIS WEB y
Área de programa la cita subsecuente en la fecha
Admisión solicitada por el médico en la especialidad
correspondiente.
3 Registra en el Carnet de Citas Consulta Carnet de citas
Personal del
Área de Externa HMT-ADM-07 Físico del Paciente la H HMT-ADM-07.
Admisión Cita agendada.
Bitácora de servicios.
4 Indica al Paciente, fecha, hora e

Personal del
Área de indicaciones previas a la cita de la paciente,
Admisión así como documentos necesarios.
(a) (b) (c)


___________________________ ___________________________ __
GLORARIO
Carnet: Es aquel documento que acredita la identidad de una persona y que contiene los
registros temporales de las citas médicas proporcionadas o por proporcionar a fin
de servir como recordatorio y comprobante para el paciente.
Consulta Externa Programada: Atención Médica que se otorga mediante una cita
programada, a los pacientes que asisten subsecuentemente para su tratamiento.
Consulta Externa: Es un servicio ambulatorio para pacientes con una cita asignada
previamente que acceden a atenciones médicas para diferentes tipos de diagnósticos
de manera regular o subsecuente.
Expediente Clínico: Es el conjunto único de información y datos personales de un paciente,
que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea
público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra
índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso,
constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del
paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
HIS WEB: Aplicativo diseñado para agendar citas para consulta externa y servicios
ofertados por la Unidad Médica.
Hoja de Referencia y Contrarreferencia: documento utilizado para canalizar al usuario de

una unidad operativa a otra de mayor capacidad resolutiva, con el fin de que reciba atención
médica integral.
Imagenología: El concepto se utiliza
para nombrar al conjunto de las técnicas y de los procedimientos que permiten obtener imágenes del
cuerpo humano con fines clínicos o científicos.
Referencia: Es el procedimiento utilizado para canalizar al paciente de una unidad operativa de 1er. y
2do. Nivel de atención a otra de mayor nivel, para su atención médica integral.
Urgencia: Se entiende por urgencia o emergencia vital toda condición clínica que implique riesgo de
muerte o de secuela funcional grave, la atención de urgencia o emergencia vital ante un hecho de tal
envergadura, debe ser inmediata e impostergable
(AREA MAYOR REPONSABLE DE SU EMISIÓN)

Fecha de
PROCEDIMIENTO PARA emisión:
EGRESO DD/MM/AAAA
Versión: 1.0
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Contar con procedimientos ordenados y estandarizados, que

ayuden a identificar el plan de egreso por mejoría de los
Objetivo del pacientes hospitalizados para aplicar los procesos
procedimiento: administrativos correspondientes al área de admisión.

Aplica a las (os) pacientes hospitalizados en el Hospital Materno

de Texcoco, personal médico, de trabajo social y personal de
Alcance:
admisión hospitalaria sobre el protocolo para el alta de las
personas internadas.
Políticas Se considerará “alta” cuando el egreso de un paciente se

encuentre registrado en el aplicativo interno de procedimientos
médicos que lleva el control de las intervenciones realizadas a
las (os) pacientes hospitalizados; y se cuente con la hoja de
indicaciones médicas finales, misma que será responsabilidad
del médico tratante; se haya definido la fecha probable de
salida (pre-alta) y se elabore la nota de egreso correspondiente.
Lo anterior no aplica para los casos de Egreso por Fuga o
defunción.
Será responsabilidad del personal médico y/o de trabajo social

notificar al Área de Admisión Hospitalaria los casos en los cuales
el paciente o el familiar responsable por el tratamiento médico
rechazan el tratamiento y deciden abandonar el hospital por
voluntad propia (egreso voluntario).
Será responsabilidad del personal médico y de trabajo social

identificar la ausencia de cualquier paciente que no haya sido
autorizada de forma documental, notificando la fuga de la
paciente en el área de admisión y Dirección; y el área de
Trabajo Social deberá localizar al familiar responsable e
informar lo sucedido.
Será responsabilidad del personal médico y/o enfermería del

hospital para que admisión y archivo tengan conocimiento de la
ubicación del paciente y su estado de salud.
Será responsabilidad de los familiares identificar correctamente

los datos de su paciente al egreso, exceptuando los casos de
egreso por fuga y alta voluntaria.
Los egresos por mejoría serán, horario matutino: 11:00 horas;

vespertino de 16:00 horas; en los casos de egreso por
defunción, traslado y egreso voluntario podrá efectuarse en
cualquier horario siempre y cuando haya sido documentado de
forma completa por las áreas correspondientes.
Sera responsabilidad del personal médico informar las

defunciones que se presenten en el hospital al área de admisión
y trabajo social; siendo justamente el área de trabajo social la
responsable de entregar los certificados de defunción a los
familiares para los trámites correspondientes.
Será responsabilidad de cada área aplicar los filtros, de acuerdo

a sus procesos para el egreso del paciente siendo el Área de
Admisión la encargada de hacer las anotaciones respectivas en
el Censo de Camas; Libros Floretes y de control interno para
dar por finalizada la estancia del paciente que inició en esta al
ingreso.

No.
Actividad
1
Médico tratante. Alta por mejoría: Ingresa en el aplicativo Nota de egreso.
médico la información que establece la Indicaciones
mejoría del paciente, las indicaciones finales.
finales para su egreso y la fecha sugerida Certificado Único
para la alta médica. Anota y llena los de Nacimiento.
formatos físicos diseñados para tal efecto.
En caso de egresar el binomio también
expedirá y llenará de forma adecuada las
hojas que a él correspondan
2 Revisa el aplicativo para visualizar las altas Expediente Clínico
Coordinación de programadas para el día en cuestión.
Enfermería
Verifica en el expediente que los formatos
(Enfermera a
cargo en el área estén llenos de forma correcta y no falte
de alguno para dar el alta.
Hospitalización).
Prepara a las pacientes para su egreso.
3
Trabajo Social Verifica las altas programadas para el día
en cuestión y que las pacientes estén en
condiciones físicas y mentales para
abandonar el Hospital (MEDIANTE
CENSO).
4
Trabajo Social Informa a los familiares del alta de su
paciente para que estos realicen los
trámites administrativos correspondientes.
5
Trabajo Social Informa al área de admisión el alta del
paciente para que realicen los trámites
correspondientes.
6
Trabajo Social Otorga sello y comprobantes por donación Talón de egreso.
de sangre efectuada por los familiares Talones de
para el egreso. donadores.
7 Entrega indicaciones médicas finales
Trabajo Social Hoja de Egreso
escritas o impresas para cuidado posterior Indicaciones médicas
al egreso, así como las recomendaciones de egreso.
de seguimiento médico dentro de la Certificado Único de
Unidad o en Primer Nivel. Nacimiento.
En caso de egreso de un binomio, otorga
el CUN que lo identifica
8
Coordinación de Entrega a Archivo Clínico el Expediente de
Enfermería la paciente que egresa, el cual debe estar
(Enfermera a correctamente lleno, firmado y completo
cargo en el área con los formatos señalados en la Norma
de 04 del Manual de Archivo Clínico del
Hospitalización). Hospital Materno de Texcoco.
9 Verifica que el expediente esté completo y
Archivo Clínico.
ordena los documentos que contiene de
acuerdo a las Norma 04 y MECIC.
10
Personal de Validación de egreso: solicita la Nota de Egreso.
Admisión documentación necesaria para continuar Indicaciones médicas
Hospitalaria con el proceso de egreso. finales
Carnet de Citas
Consulta Externa
HMT-ADM-07.
11
Familiar a cargo Entrega los documentos o filtros de las Nota de Egreso.
de la paciente Áreas de caja y Trabajo Social junto con Indicaciones médicas
que egresa. las indicaciones médicas y Carnet de finales.
Consulta Externa (en caso de tenerlo). Así Carnet de Citas
como la Nota de Egreso firmada y sellada Consulta Externa
para que Admisión registre en los libros HMT-ADM-07.
floretes correspondientes, en el aplicativo
para registrar la salida y en el Censo
Hospitalario el egreso de la paciente.
12
Personal de Valida los documentos recibidos y que
Admisión estos tengan los sellos correspondientes a
Hospitalaria las áreas que los generaron para concluir
el protocolo para egreso del paciente.
13
Familiar a cargo Solicita se agende cita subsecuente en el
de la paciente Servicio indicado por el médico tratante.
que egresa. Tendrá hasta diez días hábiles después su
egreso para agendar su cita para el
servicio correspondiente e indicado.
14 Verifica fecha señalada por el médico para
Admisión agendar la cita subsecuente y Consulta Externa
Hospitalaria disponibilidad en el Servicio indicado por el HMT-ADM-07
médico tratante en el aplicativo HIS WEB
y/o agenda física anotándolo en el Carnet
de Citas Consulta Externa HMT-ADM-07 de
la paciente. En caso de que no tenga
Carnet de Citas Consulta Externa HMT-
ADM-07 le generará uno y notificará a
Archivo.
Regresa los documentos propiedad de la

paciente e indica salida de la unidad así
como último paso del procedimiento
15 Verifica fecha señalada por el médico para
Admisión agendar la cita subsecuente y Consulta Externa
Hospitalaria disponibilidad en el Servicio indicado por el HMT-ADM-07
médico tratante en el aplicativo HIS WEB
y/o agenda física anotándolo en el Carnet
de Citas Consulta Externa HMT-ADM-07 de
la paciente. En caso de que no tenga
Carnet de Citas Consulta Externa HMT-
ADM-07 le generará uno y notificará a
Archivo.Regresa los documentos propiedad
de la paciente e indica salida de la unidad
así como último paso del procedimiento
16
Personal de Proporciona de manera verbal, escrita o
Admisión impresa (de acuerdo a los recursos
Hospitalaria disponibles) las indicaciones finales para
los familiares, la paciente y procesos
relacionados con los servicios agendados,
así como el reglamento interno de la
Unidad para una mejor calidad en la
atención.
17
Personal de Invita a la paciente y/o familiar a pasar a
Admisión surtir su receta médica, así como pasar al
Hospitalaria área de Trabajo Social para la realización
de su Encuesta de Satisfacción y Formato
de Gratuidad.
18 Revisa a su salida de la Unidad que lleve
los formatos con los sellos
correspondientes por Trabajo Social y
Admisión para su egreso satisfactorio; así
como verificar que los documentos
correspondan a la persona que sale
mediante su identificación oficial con
fotografía vigente.
Corrobora los brazaletes que hayan sido
colocados a la paciente
En caso de que egrese también un RN
revisa que el brazalete del menor coincida
con la documentación presentada.

de
control
clínico del INP.
(a) (b) (c)

___________________________ ___________________________ __
GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO

Objetivo: Propósito que se pretende cumplir y que especifica con claridad el qué y para qué se
proyecta y debe realizar una determinada acción.
FFEDFDFDF HOY

Fecha de
EGRESO VOLUNTARIO emisión:
DD/MM/AAAA
Versión: 1.0
Página 1 de XXX
Unidad Estadística y Archivo Clínico

Administrativa:

ayuden a identificar el plan de egreso voluntario de los pacientes
Objetivo del hospitalizados para aplicar los procesos administrativos
procedimiento: correspondientes al área de admisión


Alcance:
admisión hospitalaria sobre el protocolo para las personas que
solicitan su alta voluntaria.
Políticas Será responsabilidad de todo el personal del Hospital Materno Texcoco

cumplir con este procedimiento y mantenerlo actualizado, así como
verificar su ejecución.
La hoja de egreso voluntario es el documento por medio del cual el
paciente, responsable directo y/o familiar más cercano, tutor o

representante jurídico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las
consecuencias que dicho acto pudiera originar.
Será responsabilidad del médico tratante o en turno elaborar a partir

de la solicitud del paciente y/o familiar, deberá elaborar un resumen
clínico, con las medidas recomendadas para la protección de la salud
del paciente y para la atención de factores de riesgo. El formato Alta
voluntaria deberá llenarse con la información que se solicita completa,
se registrará la fecha en la que se requisita, el nombre completo del
paciente, la fecha de nacimiento del paciente (año, mes y día),
número de expediente, servicio clínico en el que se encontraba
hospitalizado, cama, nombre de quien solicita, su edad y parentesco,
razón por la que se solicita el alta voluntaria, fecha y hora del alta
hospitalaria, nombre y firma del paciente, nombre y firma del familiar,
tutor o representante legal, nombre y firma del jefe de servicio o
médico tratante, nombre y firma de trabajo social, el resumen clínico,
las recomendaciones para la protección de la salud del paciente a su
egreso y la atención de factores de riesgo, datos del médico
responsable del paciente (nombre, cédula y firma) y nombre y firma
de dos testigos.
En todos los casos, el área de trabajo social será informada, y se

solicitará su intervención para proporcionar las orientaciones
necesarias de acuerdo a las características del caso, así como de los
trámites administrativos a realizar por el familiar responsable para
hacer efectiva el alta de su paciente.
Será responsabilidad del paciente y/o familiar responsable la firma del formato v
de prestación de servicios hospitalarios gratuitos para la exención de pago y,
dado el caso, sea la institución de Seguridad social a la que pertenece, quien
cubra los gastos que se hayan generado por la atención médica proporcionada
al INSABI mediante los convenios económicos generados con la Institución de
Salud.
1El personal médico y del departamento de Trabajo Social serán los encargados de
investigar los motivos e informar con el paciente y familiares los riesgos que
conlleva la alta voluntaria que solicitan, dejando registro en las notas médicas y
de Trabajo Social en el expediente clínico del paciente.
Será responsabilidad del personal médico y de trabajo Social recabar las firmar
correspondientes a sus formatos de área que respalden la alta voluntaria
solicitada por el paciente o sus familiares agregando original y dos copias, y
anexarán el original al expediente clínico, una copia al familiar y la última se
archivará en el Departamento de Trabajo Social. -
El personal de Archivo deberá verificar que los documentos que el

personal ha integrado al expediente se encuentren llenos de forma

adecuada y en su totalidad con los datos y firmas necesarias. En caso
de que encuentre faltas en el llenado podrá hacer la observación a la
persona indicada para la subsanación del hecho

No.
1
Paciente o Solita el egreso voluntario y manifiesta su
Familiar a cargo deseo de alta por motivos transferencia a
de la paciente otra institución o inconformidad por la
que egresa. atención prestada o inadaptación en el
medio hospitalario.
2
Médico tratante. Registra en el aplicativo médico la decisión
de alta de la paciente y comunica a
Trabajo Social su decisión para
continuación del protocolo.
3
Trabajo Social Acude con paciente para firma del formato
correspondiente al alta voluntaria e
informa las implicaciones inherentes a su
decisión.
4
Trabajo Social Verifica e informa a los familiares la
decisión y hace entrega de los documentos
que se solicitarán para su salida.
5
Trabajo Social Informa a las áreas de Admisión
Hospitalaria, Coordinación de Enfermería y
Coordinación médica la autorización para
el egreso voluntario solicitado por los
involucrados.
6
Personal de Verifica con trabajo social si la paciente,
Admisión cuenta con los procesos pendientes.
Hospitalaria
7
Paciente o Entrega papelería solicitada a su salida.
Familiar a cargo
de la paciente
que egresa.
8
Personal de Solicita la papelería que corrobore la
Admisión autorización por parte de Trabajo Social y
Hospitalaria área Médica de su egreso.
9
Personal de
Admisión Brinda sello para su egreso.
Hospitalaria
10 Brazaletes de
Personal de Al egreso de la unidad, revisa que lleve los
Seguridad o formatos con los sellos correspondientes identificación.
Vigilancia. por Trabajo Social y Admisión para su Identificación Oficial
egreso satisfactorio; así como verificar que con Fotografía

los documentos correspondan a la persona Vigente
que sale mediante su identificación oficial
con fotografía vigente. Así como los
brazaletes que hayan sido colocados a la
paciente.
PACIENTE MÉDICO TRABAJO SOCIAL ADMISION VIGILANCIA
2
INICIO 3
Registra en el Acude con
aplicativo paciente para 6
médico la firma del formato
1 decisión de correspondiente al Verifica con
Solita el egreso alta de la trabajo
alta voluntaria e
voluntario y manifiesta paciente y informa las
social si la 10
su deseo de alta por comunica a paciente,
implicaciones Al egreso de la
motivos transferencia a Trabajo cuenta con
inherentes a su unidad, revisa
otra institución o Social su los procesos
decisión. que lleve los
inconformidad por la decisión para pendientes
4 formatos con los
atención prestada o continuación sellos
inadaptación en el medio del protocolo. correspondientes
Verifica e informa por Trabajo
a los familiares la Social y Admisión
decisión y hace
7 para su egreso
entrega de los Solicita la
documentos que papelería que INE
se solicitarán corrobore la
para su salida. autorización
por parte de
Trabajo
Social y área
5 Médica de su
egreso
Informa a las
áreas de
Admisión
Hospitalaria,
Coordinación de
8 INICIO
Enfermería y
Coordinación
médica la
autorización para Brinda sello
el egreso para su
9 voluntario egreso.
solicitado por los
Entrega papelería
solicitada a su salida.
de
control
clínico del INP.
(a) (b) (c)


Melquiades Alvarado
___________________________ ___________________________ _________________________
GLOSARIO
Hoja de egreso voluntario: Documento mediante el cual el paciente, responsable directo y/o
familiar más cercano,
tutor o representante jurídico solicita el egreso de forma voluntaria sin haber sido sugerido
con anterioridad por el
médico tratante, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera
originar.
Objetivo: Propósito que se pretende cumplir y que especifica con claridad el qué y
para qué se
proyecta y debe realizar una determinada acción.
Paciente: Es el término para designar a aquellas personas que padecen

físicamente y por tanto

Fecha de
EGRESO POR FUGA emisión:
DD/MM/AAAA
Versión: 1.0
Página 1 de XXX
Unidad
Administrativa:

ayuden a identificar el plan de egreso de los pacientes
Objetivo del hospitalizados para aplicar los procesos administrativos
procedimiento: correspondientes al área de admisión.


Alcance: admisión hospitalaria sobre el protocolo para las personas que
se fugan sin autorización del HMT.
Políticas Se Será responsabilidad del personal médico, de enfermería y

administrativos dar aviso al Personal de Vigilancia de forma inmediata al
detectar el abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica
por parte de cualquier paciente.
Pe Personal médico adscrito de la Coordinación de Hospitalaria Materno Texcoco.

En primer lugar, al médico adscrito encargado del área.
S Será responsabilidad del personal de vigilancia notificar a los Directivos de la

Unidad y demás elementos que se encuentren laborando en turno
inmediatamente al recibir el aviso de la ausencia no autorizada de un paciente
ordenando el cierre de todos los accesos a las instalaciones, informando a los
usuarios la situación y agradeciendo su comprensión. El personal médico o de
trabajo social deberá por ello, proporcionar al personal de vigilancia el nombre
del paciente, número de expediente y características físicas, con la finalidad de
poder verificar con las personas que permanecen en el Hospital la coincidencia
de estos datos y descartar la presencia del paciente ausente única y
exclusivamente dentro de las instalaciones a la institución.
Será responsabilidad del personal de vigilancia dar aviso al personal

médico de la Coordinación de Hospitalización o por radio comunicación
del hallazgo del paciente y será el personal médico quién lo trasladará
a su habitación. En caso de que el personal médico localice al paciente
dentro de la institución, lo llevará directamente a su cama avisando a
vigilancia.
Será responsabilidad del personal de Trabajo Social notificar al

familiar responsable del paciente ausente la fuga de este y el estatus
de su ubicación, así como pedir su apoyo para la localización del
mismo en el caso de que no haya sido ubicado dentro de las
instalaciones de la Unidad Hospitalaria por el personal médico y de
vigilancia.
Se Será responsabilidad del personal de trabajo social solicitar al familiar

responsable que en cuanto localice a su paciente lo notifique a la institución,
reportando el estado del mismo, y de ser posible regresar al paciente si él lo
acepta a la institución en un plazo no mayor a 8 horas.
Será responsabilidad del Departamento de Trabajo Social elaborar el egreso por

abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica cuando el paciente
haya permanecido más de 8 horas fuera de la Institución o cuando el paciente
haya sido localizado por sus familiares y no esté de acuerdo en regresar a la
institución.
Será responsabilidad del personal de Trabajo Social notificar al Ministerio

Público en caso de que la persona responsable del paciente informe que su
familiar no ha retornado a su domicilio en las siguientes 8 horas al abandono del
servicio.
No.
Responsable Actividad Descripción de actividades Documento o a
1. Verificación
Coordinación de de posible 1.1 Se percata de la ausencia de un
Enfermería fuga de paciente en área donde debería estar y
(Enfermera a paciente. verifica con el personal médico, de
cargo en el área admisión, trabajo social el cambio de
de ubicación de la persona al interior de las
Hospitalización). instalaciones de la Unidad.
2. Notificación
(Enfermera a de fuga de 2.1 Notifica a Trabajo Social, Coordinación
cargo en el área paciente. Médica, Coordinación de enfermería y
de Admisión la ausencia del paciente.
Hospitalización).
3. Búsqueda
Personal de de paciente de 3.1 Solicita la búsqueda dentro de las
Admisión fuga. instalaciones de la paciente.
Hospitalaria
4. Ficha de
Personal de búsqueda. 4.1 Apoya al personal médico y de trabajo
Admisión social informando al personal de vigilancia
Hospitalaria abandono la institución hospitalaria, sin
autorización médica, para que tomen las
medidas necesarias para su localización e
informar si es localizado a las áreas
indicadas. Por lo que también aporta los
datos generales de la paciente (el nombre
del paciente y características físicas).
5.Actualización
de búsqueda 5.1 Actualiza en el sistema el estado de
paciente ausente en caso de que fuera
localizado. Para ello está en constante
comunicación con el área médica, trabajo
social y de vigilancia, si el paciente fue
encontrado para actualización en sistema
de su estancia en la unidad.
ENFERMERIA ADMISIÓN
3
INICIO
Solicita la búsqueda dentro de las
instalaciones de la paciente.
1
Verifica de posible fuga de
paciente. Se percata de la
ausencia en área donde debería
estar
4
Realiza ficha de búsqueda para que

2 tomen las medidas necesarias para su
Notifica a Trabajo Social, localización e informar si es localizado a
Coordinación Médica, Coordinación las áreas indicadas. Por lo que también
de enfermería y Admisión la aporta los datos generales de la paciente
ausencia del paciente. (el nombre del paciente y características
físicas).
Actualiza en el sistema el estado de

paciente ausente en caso de que fuera
localizado. Para ello está en constante
comunicación con el área médica,
trabajo social y de vigilancia, si el
paciente fue encontrado para
actualización en sistema de su estancia
en la unidad.
TERMINO
de
control
clínico del INP.
(a) (b) (c)

___________________________ ___________________________ __
GLOSARIO
Objetivo: Propósito que se pretende cumplir y que especifica con

claridad el qué y
para qué se proyecta y debe realizar una determinada acción.
Paciente: Es el término para designar a aquellas personas que

padecen físicamente y
por tanto requieren atención médica para la mejoría de su salud.
Fuga: Salida del paciente sin previo aviso.

Fecha de
EGRESO POR DEFUNCIÓN emisión:
DD/MM/AAAA
Versión: 1.0
Página 1 de X

Unidad
Administrativa:
Contar con procedimientos ordenados y estandarizados, que ayuden a
identificar el plan de egreso por defunción de los pacientes
hospitalizados para aplicar los procesos administrativos
Objetivo del
correspondientes al área de admisión.
procedimiento:

Aplica a las pacientes hospitalizadas en el Hospital Materno de

Texcoco, personal médico, de trabajo social y personal de admisión
Alcance: hospitalaria sobre el protocolo para las personas fallecidas dentro del
HMT
Políticas Se Es responsabilidad del personal médico y administrativo adscrito al

hospital materno Texcoco cumplir este procedimiento, mantenerlo
actualizado, así como verificar la ejecución del mismo.
El jefe de turno del personal de enfermería, o quien este designe, será
el encargado de dar aviso de la defunción de manera verbal al
personal de las áreas de Trabajo Social, Subjefe de enfermeras
responsable del Servicio Clínico y Servicio de Camillería
inmediatamente después de que el evento ocurra.
El Departamento de Enfermería será el responsable del control de los

certificados de defunción, así como su entrega a Trabajo Social; y del
control del formato “Control de expediente”.
El personal de Trabajo social será el responsable de localizar, con los

medios disponibles, al familiar o familiares responsables del paciente
fallecido, para que acudan a la Unidad Médica y con este
departamento en particular para los trámites administrativos
necesarios.
El aviso de defunción al personal estará a cargo del médico adscrito y

de la enfermera de cada turno.
En ausencia del primero la información sobre el deceso estará a cargo
del médico residente responsable.
Será responsabilidad del médico adscrito realizar el Certificado de

defunción. En ausencia de éste lo realizará el médico residente
responsable del Servicio donde ocurra la defunción. El llenado deberá
ser de acuerdo a guías establecidas, Deberá siempre tomar en cuenta
las siguientes recomendaciones: 1) constatar la defunción y completar
personalmente el Certificado; 2) utilizar información disponible de la
persona fallecida (con familiares y expediente clínico); 3) emplear
letra legible de molde o realizar a máquina; 4) evitar abreviaturas y/o
siglas; 5) determinar secuencia lógica entre las enfermedades del
paciente y causaron la muerte y registrar intervalos de tiempo; 6)
anotar una sola causa de defunción por línea; 7) anotar enfermedades
y síndromes sin ambigüedades; 8) evitar causas mal definidas e
imprecisas como única causa o como causa básica de la defunción; 9)
no olvidar sección 22 del certificado en caso de mujeres de 10 a 54
años de edad.
El médico residente será el responsable de realizar la nota de egreso

por defunción.
En caso de que el familiar del paciente solicite un momento para

despedirse, trabajo social en coordinación con enfermería y con el
médico responsable, facilitaran el espacio y tiempo para iniciar el
proceso de duelo.

No.
Responsable Descripción de actividades Documento o a
Actividad
1
Médico tratante. Determina la muerte del paciente y llena el Certificado d
Certificado de Defunción correspondiente. defunción
2
Coordinación de Notifica a las áreas de Trabajo Social,
Enfermería Admisión, Coordinación Médica de la
(Enfermera a muerte de la paciente.
cargo en el área
de
Hospitalización).
3
Personal de Informa al familiar responsable acerca del
Trabajo Social. proceso administrativo para detallarle
donde se entregará el certificado de
defunción así como la realización para la
identificación y entrega del cuerpo.
4
Personal de Actualiza en el sistema el estatus del Censo Hospit
Admisión paciente. Así como registra en el Censo de
Hospitalaria camas y bitácoras. Bitácoras
MEDICO ENFERMERIA TRABAJO ADMISION

SOCIAL
INICIO
Informa al Actualiza en el
Determina la familiar
Notifica a las sistema el
muerte del responsable
áreas de Trabajo estatus del
paciente y llena acerca del
Social, Admisión, paciente. Así
el Certificado de proceso
Coordinación como registra en
Defunción administrativo
Médica y Caja de el Censo de
correspondiente para detallarle
la muerte de la camas y
. -Certificado de donde se
paciente. bitácoras.
defunción entregará el
CERTIFICADO certificado de
DE
NACIMIENTO
TERMINO

de
control
clínico del INP.
(a) (b) (c)

Melquiades Alvarado
___________________________ ___________________________ _______________________
GLOSARIO
Objetivo: Propósito que se pretende cumplir y que especifica con claridad

el qué y para qué
se proyecta y debe realizar una determinada acción.
Paciente: Es el término para designar a aquellas personas que padecen

físicamente y por
tanto requieren atención médica para la mejoría de su salud.
Defunción: Muerte de una persona.

Fecha de
OFICIALIZACIÓN DE LA DD/MM/AAAA
APERTURA DE LA CARPETA DEL Versión: 1.0
EXPEDIENTE CLÍNICO DE Página 1 de X
CONSULTA EXTERNA DE
OBSTETRICIA, PEDIATRIA Y
URGENCIAS
Unidad Estadística y Archivo Clínico

Administrativa:
Establecer los lineamientos para la apertura de la carpeta de

Expediente Clínico de Consulta Externa de Obstetricia y pediatría
del HOSPITAL MATERNO DE TEXCOCO. Identificar y
acreditar al paciente como usuario de los servicios médicos que
proporciona el Hospital Materno de Texcoco y contar con
historial para su seguimiento.
Objetivo del
Numeral 5.14 de la NOM 004 Del Expediente Clínico. - "Cuando
procedimiento:
en un mismo establecimiento para la atención médica se
proporcionen varios servicios, deberá integrarse un sólo
expediente clínico por cada paciente, en donde consten todos y
cada uno de los documentos generados por el personal que
intervenga en su atención".

Alcance: Aplica a todos los sitios de entrada de pacientes al Hospital Materno de

Texcoco, que son Consulta Externa (Obstetricia, Pediatría, Dental,
Medicina Conductual), Urgencias y Hospitalización.
Aplica a los pacientes que sean aceptados de primera vez con un
padecimiento propio de segundo nivel (obstetricia o pediatría), a
quienes por indicación médica se realiza la apertura del Expediente
Clínico.
Las Áreas involucradas son los Archivo Clínico, Admisión, Consulta
Externa, Urgencias, Hospitalización y Trabajo Social.
El personal de Auxiliar de Estadística y Archivo Clínico, así como el
personal de Enfermería son los responsables del cumplimiento de lo
establecido en el presente procedimiento.
El auxiliar de Estadística y Archivo clínico realiza la apertura
(asignación de un numero consecutivo), control (elaboración de un
vale de préstamo), depuración (después de 5 años de inactividad se
envía al archivo de concentración) y actualización de la base de datos
interna y resguardo del expediente clínico en el Área del Archivo
Clínico del Hospital Materno de Texcoco, apegado a la NOM-004-
SSA3-2012, del expediente clínico así como en el Modelo de
Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC).
Es responsabilidad de Archivo Clínico la Identificación del expediente

clínico, por lo que se le asignará un número único y secuencial.
Es responsabilidad del Médico y de Enfermería el ordenamiento del

expediente clínico. Los documentos del expediente clínico
correspondientes a cada área de atención, deberán mantenerse
permanentemente ordenados conforme a los lineamientos
establecidos por la NOM —004-SSA3-2012, del expediente clínico.
Los expedientes clínicos son propiedad del Hospital Materno de

Texcoco; sin embargo y en razón de tratarse de instrumentos
expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarse por un
periodo de 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico
de conformidad. El área responsable de observar este punto es la:
Archivo Clínico.
Es responsabilidad de la Coordinación de archivos que todos los

Políticas expedientes clínicos dados de baja deberán mantenerse por 5 años
más en un archivo de concentración y deberán ser registrados en una
bitácora, anotando fecha y hora, así como el nombre del responsable
que turnó el expediente al archivo de concentración.
Es responsabilidad de Archivo Clínico. La integración de los registros
del expediente clínico. Toda atención brindada al paciente, en
cualquier área del Hospital Materno de Texcoco debe registrarse en los
formularios oficiales diseñados para tal efecto e incorporarse al
expediente clínico respectivo.
Es responsabilidad de Archivo Clínico, Médicos y de Enfermería la

confidencialidad del expediente clínico, así como de todo el personal
del Hospital Materno de Texcoco, que la información contenida en el
expediente clínico sea manejada con discreción y confidencialidad de
conformidad con la Ley General de Protección de Datos Personales en
Posesión de Sujetos Obligados, atendiendo a los principios científicos y
éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer
a terceros mediante la orden debidamente fundada y motivada de
autoridad competente.
Es responsabilidad Archivo Clínico, Médicos y de Enfermería la
Conservación del expediente Clínico.
Todo usuario del expediente clínico es responsable directo de la
custodia e integridad del expediente durante el tiempo que lo tenga a
su disposición y no podrá prestarlo a un tercero, sin la autorización
expresa del responsable del Archivo clínico, debiendo regresarlo a éste
inmediatamente después de concluida su utilización.
Está estrictamente prohibido facilitar originales o copias de
documentos contenidos en el expediente clínico, sin la autorización
expresa de la Dirección y/o Coordinación Médica del Hospital Materno
de Texcoco.
Corresponde a los Médicos del Hospital Materno de Texcoco, la
elaboración de resúmenes clínicos relacionados con el tratamiento de
los pacientes.
Será responsabilidad de la Sección de Admisión Hospitalaria verificar
que la autorización de apertura esté debidamente requisitada por el
Personal Médico solicitante.
Toda apertura de Expediente Clínico (de obstetricia y pediatría),
deberá estar autorizada por el Médico adscrito.
Para la agilización del servicio se realizará la Apertura del Expediente
Clínico en la Consulta Externa cuando el paciente sea embarazada o
niños menores de dos años y presenten una Identificación Oficial
(INE) y la clave única de registro poblacional (CURP), o documentos
supletorios en su caso.
Se realizará la Apertura del Expediente Clínico en Urgencias, cuando el
paciente supere las ocho horas de hospitalización dentro de la unidad;
o bien se realizará la búsqueda del expediente en caso de que cuente
con él.
Para la Apertura del Expediente Clínico, el Departamento de Archivo
Clínico otorgará atención en sus 5 turnos cubriendo las 24 horas
acorde a las necesidades del servicio.
Al término de la jornada el Departamento de Consulta Externa de
Obstetricia, pediatría y el Departamento de Urgencias deberán
entregar los Expedientes Clínicos aperturados, con excepción de los
expedientes pertenecientes a los pacientes hospitalizados.
Todos los servicios que ingresen directamente a un paciente durante
el turno, nocturno deberán realizar el trámite a través del Servicio de
Urgencias.
Los procedimientos documentados deberán sujetarse a las siguientes
disposiciones y éstas serán de observancia para todos
Un procedimiento actualizado es aquel que está vigente y responde
a las necesidades actuales de la Institución
Un procedimiento es vigente mientras no haya uno nuevo que lo
supla o sustituya; por lo tanto, se sigue aplicando, aunque las fechas
de autorización no correspondan a los del mes y año en curso, ni los
nombres de los directivos a los que ostentan el cargo en la actualidad.
Un procedimiento es obsoleto cuando su contenido ya no responde a
las necesidades actuales de la Institución y éste se encuentra en
desuso o existe uno nuevo.
Para la agilización del servicio se realizará la Apertura del Expediente
Clínico en la Consulta Externa cuando el paciente sea embarazada o
niños menores de dos años y presenten una Identificación Oficial
(INE) y la clave única de registro poblacional (CURP), o documentos
supletorios en su caso.
Se realizará la Apertura del Expediente Clínico en Urgencias, cuando el
paciente supere las ocho horas de hospitalización dentro de la unidad;
o bien se realizará la búsqueda del expediente en caso de que cuente
con él.
Para la Apertura del Expediente Clínico, el Departamento de Archivo
Clínico otorgará atención en sus 5 turnos cubriendo las 24 horas
acorde a las necesidades del servicio.
Al término de la jornada el Departamento de Consulta Externa de
Obstetricia, pediatría y el Departamento de Urgencias deberán
entregar los Expedientes Clínicos aperturados, con excepción de los
expedientes pertenecientes a los pacientes hospitalizados.
Todos los servicios que ingresen directamente a un paciente durante
el turno, nocturno deberán realizar el trámite a través del Servicio de
Urgencias.
Los procedimientos documentados deberán sujetarse a las siguientes
disposiciones y éstas serán de observancia para todos
Un procedimiento actualizado es aquel que está vigente y responde
a las necesidades actuales de la Institución
Un procedimiento es vigente mientras no haya uno nuevo que lo
supla o sustituya; por lo tanto, se sigue aplicando, aunque las fechas
de autorización no correspondan a los del mes y año en curso, ni los
nombres de los directivos a los que ostentan el cargo en la actualidad.
Un procedimiento es obsoleto cuando su contenido ya no responde a
las necesidades actuales de la Institución y éste se encuentra en
desuso o existe uno nuevo.

No.
Actividad
1
Área de Admisión Indica al Área de Archivo clínico para que
Hospitalaria oficialice la apertura del Expediente Clínico de
las pacientes embarazadas y/o niños
menores de dos.
2 Recibe instrucción para oficializar la
Área Carpeta de
apertura del Expediente Clínico de los Expediente C
de Archivo
pacientes que cumplieron con uno de los
Clínico dos estatus principales de atención, así
como con la documentación Bitácora de
Consulta Ext
Área de Admisión previamente revisada por el área.
Hospitalaria Elabora Expediente Clínico, solicitando al
paciente la documentación probatoria en
copia. Agrega en base de datos interna
y registra en bitácora de servicio
correspondiente.
Entrega el Expediente Clínico a Central
de Enfermería Consulta Externa junto
con una lista de expedientes que
sustente el préstamo del mismo.
3 Recibe los Expedientes Clínicos del
Área de Expedientes
Enfermeria Servicio de Consulta externa, así como Clínicos de p
las Historias Clínicas generadas en la vez
Área de Archivo
atención médica y los ordena, para
Clínico enviarlos al Área de Archivo. Nota: El
orden de la documentación clínica en la
carpeta del expediente será conforme a
la NOM-004- SSA3-2012 y MECIC.
4
Área Recibe expedientes verifica acomodo y Expedientes
de Archivo llenado de los mismos Clínicos
Clínico
ENFERMERIA
ADMISIÓN ARCHIVO
CONSULTA
HOSPITALARIA CLÍNICO
EXTERNA
Elabora Expediente Clínico con 2
documentación probatoria del
INICIO paciente; agrega en base de
datos interna y registra en
bitácora de servicio
correspondiente
Carpeta del
4
1 Expediente Clínico
Indica al Área de Archivo Bitácora de
clínico para que oficialice la Consulta Externa. Recibe los Expedientes
apertura del Expediente Clínicos del Servicio de
Clínico de las pacientes Consulta externa y notas
embarazadas y/o niños de evolución generadas en
menores de dos. la Consulta. Ordena y
3 entrega a archivo clínico
Entrega Expediente Clínico a
Central de Enfermería
Consulta Externa junto con Expedientes clínicos de
una lista de expedientes primera vez
que sustente el préstamo
del mismo.

de
control
clínico del INP.
(a) (b) (c)


___________________________ ___________________________ __
GLOSARIO
Anexar: Indexar documentos en el Expediente Clínico correspondiente.

Apertura: Acción de abrir.
Apertura de Expediente: Es el procedimiento por medio del cual, previa
valoración y
autorización del médico adscrito, se integran los documentos médicos y
administrativos de
los pacientes que ameritan atención en el Hospital.
Carpeta de Expediente Clínico: Cubiertas en la que se anota (en la
carátula) los datos
del paciente, c con número consecutivo, en la que se anexan los
documentos que integran
el Expediente Clínico.
Estadística: Herramienta que recolecta, organiza y procesa datos para inferir
resultados.
Estancia Hospitalaria: Es la permanencia del paciente en hospitalización.
Archivo Clínico: Es el área responsable del manejo, control, custodia y
conservación de los
expedientes y demás documentos de salud derivados de la atención de los

pacientes.

Fecha de
PROCEDIMIENTO PARA EL emisión:
PRÉSTAMO Y DD/MM/AAAA
RECUPERACIÓN DE Versión: 1.0
EXPEDIENTES CLÍNICOS DE
Página 1 de X
CONSULTA EXTERNA
PROGRAMADA

Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para proporcionar al Área Médica

correspondiente a Consulta Externa programada, el soporte
Objetivo del documental para brindar asistencia oportuna y eficiente, así como
procedimiento: mantener bajo resguardo el Expediente Clínico para cuando sea
solicitado
El área de aplicación abarca a todos los Departamentos y/o Servicios

Médicos de Consulta Externa del Hospital. Participan los pacientes de
primera vez y subsecuentes; las áreas involucradas son: el
Alcance: Departamento de Archivo Clínico, todos los Departamentos y/o
encargada de la Consulta Externa).
Políticas Se El Departamento de Archivo Clínico, todos los Departamentos y/o

encargada de la Consulta Externa) serán corresponsables de que este
Será responsabilidad de Área Médica de Especialidad solicitar
debidamente y mediante los documentos y mecanismos existentes
para ello, el Expediente Clínico del paciente, de acuerdo a los
“Lineamientos para el préstamo y uso del Expediente Clínico”.
Será responsabilidad del Archivo Clínico, proporcionar al Área Médica
de Especialidad el Expediente Clínico oportunamente y completo en
contenido y estructura.
Será responsabilidad del Área Médica de Especialidad, respetar el
contenido y estructura del Expediente Clínico, así como su
reintegración oportuna al Departamento de Archivo Clínico.
El préstamo de Expedientes Clínicos se realiza a través de los listados
impresos por personal del Departamento de Archivo Clínico, basados
en la agenda de citas del sistema electrónico de admisión hospitalaria
denominado HIS WEB, o agenda física en caso de contingencia; a los
Médicos de los diferentes Departamentos y/o Servicios programados
para la consulta del día.
En caso de que se requieran Expedientes Clínicos “Extras” para la
consulta no programada, estos no deberán exceder a cinco
Expedientes Clínicos por Departamento y/o Servicio, y deberán
anotarse en la bitácora de consulta externa, previamente solicitado.
En caso de que el paciente tenga programadas dos o más consultas el

mismo día, el Expediente Clínico será entregado a la primera consulta
a un sólo Departamento y/o Servicio y el personal adscrito al
Departamento de Archivo Clínico, será el único autorizado para
entregar y trasladar Expedientes Clínicos a los diferentes
Departamentos y/o Servicios según sean requeridos.
El personal adscrito al Departamento de Archivo Clínico, entregará los
Expedientes Clínicos a la Enfermera encargada de la Consulta Externa,
mediante la impresión de los listados con el total de Expedientes
Clínicos, misma en la que deberá anotar su nombre, clave y firma
para el resguardo.
El personal de Enfermería deberá recopilar y revisar que el número de
expedientes de la consulta asignada a cada médico sea el mismo
número de expedientes que le fueron entregados al inicio.
Al término de la consulta el personal adscrito al Departamento de
Archivo Clínico, recogerá los Expedientes Clínicos con la enfermera
encargada del servicio y firmará de recibido los listados por el total de
Expedientes que se le entreguen; asimismo, el medico deberá
entregar la impresión del formato electrónico hoja diaria de consulta
externa debidamente llenado y firmado por el médico que otorgó la
consulta.
En el caso de que se detecte que falta un Expediente Clínico para
entrega al Departamento de Archivo Clínico, la enfermera elaborará el
formato “Vale por Expediente Clínico” HMT-AR-01, el cual deberá ser
firmado por el médico que lo tenía asignado, quien se responsabilizará
de la recuperación y entrega de dicho expediente al Departamento de
Archivo Clínico.
En el caso de que se requiera de inmediato un Expediente Clínico
faltante, el jefe del Departamento de Archivo Clínico solicitará a la
jefatura del Departamento y/o Servicio correspondiente la devolución
del mismo.
El personal del área de Archivo Clínico, entregará a la jefatura, la
relación de los expedientes faltantes, misma que informa mediante
oficio a la Sub-Dirección Médica con la finalidad de que sean
recuperados dichos expedientes.

No.
Responsable Actividad Descripción de actividades Documento o
1
Personal de Indica al área de Archivo Clínico mediante el
admisión listado la búsqueda y distribución de
expedientes para la Consulta Externa
Programada.
2 Lleva a cabo el préstamo y
Área de Expedientes
recuperación de Expedientes Clínicos Clínicos Lista
Archivo
de la Consulta Externa programada. expedientes
Clínico Clínicos
Elabora Listados electrónicos en
original y una copia basados en la
agenda electrónica de citas de los
Médicos de los diferentes Servicios.
Prepara los Expedientes Clínicos de

acuerdo a los Listados y para la
Consulta Externa programada.
Nota: En caso de que el paciente tenga dos

o más consultas se entregará en un solo
Servicio, a la primera consulta programada
Enfermera Expediente
3 Recibe los Expedientes Clínicos con la copia Clínicos
encargada en la de los Listados de la consulta programada y
Consulta firma en el original por el total de
Externa Expedientes Clínicos que recibe, así como
nombre y firma.
Área de Recibe la copia firmada por el personal Registro

4 de enfermería de los Listados. Expediente C
Expediente
en la bitáco
Clínico Acude a la consulta externa las veces diaria de co
que sea requerido para entregar los externa
5 expedientes extras de las consultas no
programadas.
Verifica al término de la jornada que

los Expedientes Clínicos estén
6 completos de acuerdo al listado y
determina.
7
Si: Procede a recolectar e intercalar en Registro
el consecutivo de Archivo. Expediente C
8 en bitácor
No: Solicitar que el Servicio de préstamos
Consulta Externa registre la salida del
expediente en la bitácora de préstamos
de expediente clínico, De ser expedien
extraviado se realiza un acta de
hechos.
9 Entrega al término de la jornada de Hoja diaria

Consulta, el original de Hoja Diaria de consulta ex
Médico
Consulta Externa SINBA-SIS-01-P con
responsable de
consulta externa la codificación correspondiente para su
vaciado en sistema.
10 Elabora escrito de los expedientes

Archivo Clínico
clínicos faltantes y lo entrega a la
jefatura de Archivo Clínico. (En caso de
faltante).
11 Recibe el listado de los Expedientes
Jefatura del área Oficio
Clínicos faltantes y notifica a la Sub-
de
Dirección Médica, la Coordinación de
Archivo Clínico Enfermería,
12 Entrega los Expedientes Clínicos

Jefatura de Expedientes
enfermería faltantes al Departamento de Archivo Clínicos
(enfermera Clínico
encargada
de consulta
externa
JEFATURA
ARCHIVO ENFERMERIA
DE
ADMISION CONSULTA MEDICO
ARCHIVO
2 EXTERNA
CLINICO
Prepara los Expedientes Clínicos
de acuerdo a los Listados y
INICIO para la Consulta Externa
programada.
1
Indica al área
de Archivo
Clínico
mediante el
listado la
búsqueda y
distribución de
expedientes
para la
Consulta
Externa Acu
Programada de
Se
Reci
Recibe la copia firmada del

listado de expedientes
de
control
clínico del INP.
(a) (b) (c)

___________________________ ___________________________ __
GLOSARIO
Consulta Externa Programada: Es la Atención Médica que se otorga

mediante una cita programada, a los pacientes que asisten
subsecuentemente para su tratamiento.
Préstamo de Expediente Clínico:Entregar el o los expedientes Clínicos
solicitados con la obligación de regresarlos.
Resguardo: Guardar el Expediente Clínico. Para la obtención del resultado
esperado.
PROCEDIMIENTO PARA Fecha de
LA APERTURA Y emisión:
DD/MM/AAAA
RECUPERACIÓN DE
Versión: 1.0
EXPEDIENTES
CLÍNICOS EN EL Página 1 de XXX
SERVICIO DE
URGENCIAS

Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para proporcionar al Departamento

de Urgencias el soporte documental para brindar asistencia,
seguimiento y mantener en resguardo el Expediente Clínico,
Objetivo del para cuando sea solicitado nuevamente.
procedimiento:
Marco jurídico y Ley General de Salud

documentos de Ley Federal de las Entidades Paraestatales
Estatuto Orgánico del Instituto de Salud para el Bienestar
Guía para la elaboración y actualización del Manual
Las áreas involucradas son el Departamento de Archivo Clínico,

Departamento de Urgencias y la Coordinación de Enfermería
Alcance: (Enfermera encargada del Departamento de Urgencias).
Admisión Urgencias será la responsable de la entrega y llenado de

los formatos que deberán ser entregados de primera instancia para
la atención de Urgencias.
El Departamento de Archivo Clínico será el responsable de que este
El Expediente se entregará a la Enfermera encargada del

Políticas
Departamento de Urgencias.
En caso de que se realice Ingreso Hospitalario se deberá notificar a

este Departamento para el trámite correspondiente.
El Expediente Clínico deberá regresarse en el turno respectivo al Área

de Archivo Clínico al finalizar la atención en el área de Urgencias.

No.
Actividad
1 Hoja consulta
Personal Entrega los formatos requeridos para la
Admisión atención en el servicio de urgencias con el urgencias (do
Urgências llenado correspondiente, así como la juegos).
asignación del folio de urgencias, datos
identificación del paciente. Hoja diaria de
servicio de
urgencias
2
Enfermera Reciben de admisión de urgencias los Hoja consulta
responsable de formatos debidamente requisitados para la urgencias (do
Urgencias atención de urgencias por el Médico juegos).
responsable.
Hoja diaria de
servicio de
urgencias
3
Urgencias Recibe el expediente clínico de urgencias Expediente Cl
(Médico y/o para la atención a la paciente, al término Urgencias
Enfermería) de la consulta, se revisa y se entrega a
enfermería al final lo envía al área de
Archivo Clínico.
4
Archivo Recibe el Expediente Clínico Urgencias,
Clínico revisa, ordena la documentación clínica Expediente Cl
generada durante la estancia en
Urgencias
urgencias.
5
Archivo Clínico Recibe, clasifica y archiva para su custodia Expediente Cl
el Expediente Clínico. Urgencias
ADMISIÓN ENFERMERIA
MEDICO ÁREA DE ARCHIVO
UREGENCIAS URGENCIAS
UREGENCIAS CLINICO
2 3
INICIO
Recibe el
expediente
clínico de
urgencias para
1 la atención a la
paciente, al
Entrega los término de la
formatos
4
consulta, se
requeridos para la revisa y se Recibe el 4
atención en el entrega a Expediente
servicio de enfermería al Clínico
urgencias con el Urgencias,
llenado Expediente revisa, ordena la
correspondiente, Clínico Urgencias documentación
así como la clínica generada
asignación del folio durante la
de urgencias, estancia en
datos de Expediente
Clínico
5
Recibe, clasifica ,
archiva para su
custodia el
Expediente Clínico
Urgencias,
Expediente
Clínico
TERMINO
Reciben de admisión
de urgencias los
formatos debidamente
requisitados para la
atención de urgencias
por el Médico
responsable.
Hoja consulta
urgencias (dos juegos)
Hoja diaria del servicio
de urgencias

de
control
clínico del INP.
(a) (b) (c)

Melquiades Alvarado
___________________________ ___________________________ ____________________________
GLOSARIO

Consulta Externa Programada: Es la Atención Médica que se otorga
mediante una cita programada, los pacientes que asisten
subsecuentemente para su tratamiento
Préstamo de Expediente Clínico: Entregar el o los expedientes
Clínicos solicitados con la obligación regresarlos
Resguardo: Guardar el Expediente Clínico.

PROCEDIMIENTO PARA EL Fecha de
PRÉSTAMO Y emisión:
RECUPERACIÓN DE DD/MM/AAAA
Versión: 1.0
EXPEDIENTES CLÍNICOS
EN EL SERVICIO DE Página 1 de XXX
HOSPITALIZACIÓN.

Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para proporcionar al Servicio
Hospitalización el soporte documental para brindar asistencia,
Objetivo del seguimiento y mantener en resguardo el Expediente Clínico
para cuando sea solicitado nuevamente.
procedimiento:

Las áreas involucradas son el Departamento de Archivo Clínico y la

coordinación de Enfermería (Enfermera encargada del Área de
Alcance: Hospitalización).
Políticas
El Departamento de Archivo Clínico será el responsable de que
este procedimiento se lleve a cabo.
El préstamo de Expedientes Clínicos se hará al área de Hospitalización
para uso de los médicos para aquellos pacientes que hayan superado
las 8 horas de hospitalización y por ello requieran extender su
permanencia; lo anterior será a través de la Enfermera responsable de
Central de Enfermería Hospitalización.
El Expediente se entregará a la Enfermera encargada de la Central de
Enfermería de Hospitalización mediante la bitácora de registro de
préstamo de expediente, debidamente requisitada por el personal,
mismo que deberá regresar el Expediente Clínico al Área de Archivo
Clínico, al final de la atención médica que haya requerido el o la
paciente hospitalizados.
Será responsabilidad del área de Enfermería notificar al área de
Admisión el ingreso a Hospitalización de un paciente para llevar a
cabo los protocolos pertinentes, y Admisión a su vez dé aviso a
Archivo Clínico para la búsqueda o apertura del expediente del
paciente recién ingresado.El Expediente Clínico no tendrá una fecha límite
de regreso dadas las actualizaciones y uso a las que estará sometido durante
su estancia en el área, no obstante, el personal de Archivo deberá acudir
diariamente a verificar que éste se encuentre completo y en buenas
condiciones. De no ser así deberá reportarlo mediante oficio a la Jefatura de
área y ésta a su vez a la Coordinación Médica para la investigación y sanciones
correspondientes.

No.
Responsable Actividad Descripción de actividades Documento o a
1
Enfermera
encargada de Notifica al personal de Admisión el ingreso
hospitalización). del paciente a Hospitalización.
2
Admisión Formaliza el ingreso del paciente mediante Hospitalizació
Hospitalaria. la Hoja de Hospitalización SINBA-SEUL-14 SINBA-SEUL-
P DGIS (Egreso Hospitalario) haciendo DGIS (Egreso
entrega de esta y la documentación Hospitalario)
probatoria del paciente previamente
entregada por los familiares responsables
y solicita la búsqueda o apertura del
3
Archivo clínico Localiza o apertura el expediente clínico Expediente Cl
haciendo entrega de este a Central de Bitácora d
Enfermería (Enfermera encargada de
Hospitalizac
Hospitalización) mediante la bitácora de
Hospitalización.
4
Enfermera Recibe el expediente del paciente Expediente C
encargada de hospitalizado.
hospitalización
5
Enfermera Verifica que este completo y bien Expediente C
encargada de requisitado por parte de los médicos y
hospitalización entrega expediente clínico completo al
egreso del paciente al personal de archivo
clínico
Archivo Clínico 6 Recibe el Expediente Clínico, revisa, Expediente cl

(Auxiliar) ordena la documentación clínica
generada durante el internamiento,
de acuerdo a la distribución de
documentación clínica a saber:
7
Área de Archivo Recibe, verifica, clasifica y archiva para su Expediente C
Clínico custodia el Expediente Clínico.
ENFERMERÍA DE ADMISIÓN ARCHIVO CLÍNICO

HOSPITALIZACIÓN
2 3
INICIO Localiza o apertura el expediente
Entrega Hoja de Hospitalización y clínico haciendo entrega de este a
documentación del paciente Central de Enfermería
formalizando el ingreso del paciente. Hospitalización, previo registro en
Solicita la búsqueda o apertura del
bitácora de hospitalización.
Bitácora de
Hoja de registro
Hospitalización SINBA- hospitalización
1 SEUL-14 P DGIS
Notifica al personal de (Egreso Hospitalario)
Admisión el ingreso del
paciente a
Hospitalización.
4 6
Firma registro en Recibe el Expediente Clínico,
“Bitácora de revisa, ordena la documentación
hospitalización” y clínica generada durante el
recibe el expediente del internamiento, de acuerdo a la
paciente hospitalizado Norma Oficial 004.
Bitácora de
registro
hospitalización
5 7
Entrega expediente Recibe, clasifica y archiva para su

clínico completo al egreso custodia y resguardo del el
del paciente al archivo Expediente Clínico.
clínico
TERMINO

de
control
clínico del INP.
(a) (b) (c)

Melquiades Alvarado
___________________________ ___________________________ ____________________________
GLOSARIO

Consulta Externa Programada: Es la Atención Médica que se
otorga mediante una cita
programada, a los pacientes que asisten subsecuentemente
para su tratamiento.
Clínicos solicitados con la obligación de regresarlos.
PRÉSTAMO Y RECUPERACIÓN DE emisión:
EXPEDIENTES CLÍNICOS PARA DD/MM/AAAA
CONSULTA INTERNA Versión: 1.0
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para proporcionar a las áreas de la

Dirección Médica, de Investigación y Enseñanza y/o las áreas que las
Objetivo del integran los Expedientes Clínicos requeridos, para asistencia e
procedimiento: investigación que coadyuvan con los objetivos de la institución.
Las Aplica al personal que solicitan Expedientes Clínicos para revisión

interna, asistencia e investigación Áreas involucradas son el
Departamento de Archivo Clínico, Servicio de Urgencias y la
Alcance:
Coordinación de Enfermería (Enfermera encargada del Departamento
de Urgencias).

El personal adscrito al Departamento de Archivo Clínico será el único

autorizado para el préstamo de Expedientes Clínico
Se podrá realizar el préstamo de máximo diez Expedientes Clínicos los

cuales no deberán salir espacio físico de la Unidad Hospitalaria.
El personal de Archivo Clínico deberá requisita los datos solicitados en
la Bitácora de Préstamo de Expedientes y el solicitante deberá
Políticas
registrarse colocando nombre y firma por cada uno de ellos.
En caso de pérdida o extravío de alguno de los expedientes en estatus
de préstamo, se deberá realizar un acta de hechos hasta que este sea
retornado al Departamento de Archivo Clínico.
Para el registro en la Bitácora de Prestamos de expedientes, cada
turno tendrá un color definido para su turno: Matutino: azul,
Vespertino: verde, Nocturno: rojo y Fin de semana: Negro.

No.
Actividad
Archivo Clínico 1
Instruye al Auxiliar de Archivo para llevar

a cabo el préstamo y recuperación de
Expedientes Clínicos para consulta interna.
Recibe instrucción para que se lleve a cabo
el préstamo y recuperación de Expedientes
Clínicos, de consulta interna.
2
Personal Médico Solicita de manera verbal al Departamento
solicitante de Archivo Clínico, los Expedientes Clínicos
para consulta interna.
3
Archivo Clínico Recibe solicitud verbal para el préstamo de Bitácora d
Expedientes Clínicos para consulta interna préstamo
y llena datos de dichos documentos en expediente
“Bitácora de préstamo de Expedientes”.
4
Personal Médico Registra en la Bitácora de Préstamo de Bitácora d
Solicitante Expedientes los datos de cada uno de préstamo
ellos. expediente
5
Personal Médico Verifica el número de expediente anotado Expedientes Cl
Solicitante por el personal de Archivo Clínico y datos Bitácora de
del mismo y lo confirma colocando su Préstamo de
nombre completo y firma para la recepción Expedientes
de cada uno de ellos en la Bitácora de Clínicos.
Préstamo de Expedientes Clínicos.clínico
6
Personal Médico Recibe los Expedientes Clínicos, revisa Expedientes
Solicitante documentación clínica en estricto apego a Clínicos
la normatividad para la confidencialidad y
protección de datos personales.
Personal Médico 7 Al término de la consulta devuelve los Expediente C
Expedientes Clínicos íntegros y
Solicitante
ordenados al Área correspondiente.
8 ¿Están completos los expedientes
prestados?
Si. Pasa a Actividad No. 10
No. Pasa a Actividad No. 9

Archivo Clínico 9 En caso de extravió de algún expediente Acta Hecho
clínico prestado realiza un acta de
hechos por extravío del expediente.
Archivo Clínico 10 Ordena y archiva los Expedientes Expedientes Cl

Clínicos para su custodia, de acuerdo al
Bitácora de
acomodo establecido y raya en Bitácora
Préstamo de
de Préstamo de Expedientes la entrega Expedientes
de los expedientes que ya fueron Clínicos.
regresados posteriores al préstamo.
JEFATURA DE
PERSONAL
ARCHIVO ARCHIVO CLÍNICO
MÉDICO
CLÍNICO
Expedientes Clínicos
INICIO
1
Recibe instrucción para
que se lleve a cabo el
préstamo y recuperación
de Expedientes Clínicos,
de consulta interna.
Acta de Hechos
3
2 Solicita de manera verbal
Expedientes para
Registra datos del expediente y del
consulta interna.
solicitante en la Bitácora de
Préstamo de Expedientes.
Bitácora de Préstamo
de Expedientes
4
Recibe solicitud verbal
para el préstamo de
Expedientes. 6
Verifica datos anotados por
5 el personal de Archivo
Clínico y confirma
Registra en la Bitácora de recepción con su nombre y
Préstamo de Expedientes
los datos de cada uno de Bitácora de Préstamo de
Expedientes Clínicos.
7
Al término de la consulta de
información se devuelve los
NÚMERO DE REVISIÓN 8
FECHA DE ACTUALIZACIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
expedientes ordenados y
Se notifica a jefatura de completos con apego a la
Se realiza Acta(a)
de (b) (c)
normatividad para la
Hechos por extravío del archivo para realiza
Acta de Hechos por confidencialidad y protección de
expediente.
extravío del expediente
¿Están completos
No
los expedientes?
9 Si
Ordena y archiva los
Expedientes Clínicos.

Melquiades Alvarado
___________________________ ___________________________ ____________________________
GLOSARIO
Dígito: Número menor de diez.
Estadística: Herramienta que recolecta, organiza y procesa datos para inferir
resultados.
HMT: Hospital Materno de Texcoco
Metodología archivística dígito terminal por color: El método dígito
terminal por color, es una técnica archivística, para clasificar y guardar
históricas médicas numéricas, es decir expedientes clínicos (o cualquier otro
documento numerado); según los dos últimos dígitos del número de historia o
registro del expediente, con un sistema para codificación de las carpetas que
consiste en asignar un color a cada dígito del 0 al 9.
Aumenta la exactitud con que se archiva, agiliza el proceso de clasificación
previa de expedientes: los que están listos para ser archivados pueden ser
rápidamente clasificados según el color y reduce el tiempo requerido para
ubicar expedientes mal archivadas.
Préstamo de Expediente Clínico: Entregar el o los expedientes Clínicos
solicitados con la *obligación de regresarlos.

PRÉSTAMO Y RECUPERACIÓN emisión:
DD/MM/AAAA
DE EXPEDIENTES CLÍNICOS
Versión: 1.0
PARA CONSULTA EXTERNA
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para proporcionar a las diferentes

áreas del Hospital Materno de Texcoco los Expedientes Clínicos
Objetivo del requeridos para asistencia, investigación legal para coadyuvar
con los objetivos Institucionales.
procedimiento:
Las áreas involucradas son el Departamento de Archivo Clínico y la

coordinación de Enfermería (Enfermera encargada del Área de
Alcance: Hospitalización).

El personal adscrito al Área de Archivo Clínico será el único autorizado
para préstamo de Expedientes Clínicos.
Se prestarán máximo diez Expedientes Clínicos y estos no podrán salir
fuera de las instalaciones del Hospital Materno de Texcoco.
Se prestarán los Expedientes Clínicos máximo 48 horas y en los casos
de requerirse para consulta del paciente, se solicitará su devolución de
inmediato.
Políticas En caso de requerir Expedientes Clínicos para Asuntos Jurídicos, se
prestará el Expediente Clínico por el tiempo que se requiera y deberá
firmar la “Bitácora de préstamo de expedientes” y en su caso entregar
copia del documento oficial jurídico como Constancia de su solicitud,
para su resguardo y deberá estar autorizado por el Jefe del área de
Archivo Clínico.
No.
Actividad
Archivo Clínico 1
Archivo lleva a cabo el préstamo y
recuperación de Expedientes Clínicos, para
consulta externa
2
Admisión solicita a el área de Archivo Clínico la Hospitalizació
búsqueda de expedientes para consulta SINBA-SEUL-
externa programados previamente en la DGIS (Egreso
agenda electrónica mediante impresión de Hospitalario)
relación de citas proporcionada con un día
de anticipación; y no programadas con
solicitud verbal y presentando carnet que
confirme dicha solicitud.
3 Realiza búsqueda de expediente
Archivo clínico Bitácora de
clínico, se anexan formatos nuevos, Consulta Ext
registra en bitácora de Consulta
Externa y entrega a la central de
enfermería de Consulta Externa para
su atención, Así como anotará el
expediente en la impresión de citas
de Consulta Externa proporcionada
por Admisión el día anterior con letra
de molde en tinta color azul turno
matutino, color verde turno
vespertino, color rojo turno nocturno,
color negro turno especial
4
Archivo Clínico Entrega los paquetes de expedientes por Listado impre
Ventanilla Servicio a la central de enfermería con una expedientes
copia del listado impreso proporcionado Consulta Ext
Auxiliar por Admisión de las Consultas del día en por día.
curso.
5
Central de Recibe paquete de expedientes por Listado impre
Enfermería servicio y copia de listado expedientes
Consulta Ext
por día.
Archivo 6
Previo al termino del turno Acude a Expedientes
recolectar los expedientes clínicos a la Clínicos
central de enfermería de consulta externa.
7
Archivo Clínico Recibe los Expedientes Clínicos, verifica
Ventanilla que estén completos, Recibe y archiva los
Expedientes Clínicos para su custodia, de
Auxiliar acuerdo a la metodología archivística
dígito terminal.
JEFATURA DE ADMISION ARCHIVO CLINICO CENTRAL DE

ARCHIVO ENFERMERÍA
2 3
Solicita los expedientes Busca expedientes, anota en
INICIO de Consulta Externa bitácora de Consulta Externa y
Programada conforme a entrega en Central de
agenda; y no
Bitácora de registro
programadas.
1 Impresión agenda HIS WEB.
consulta externa
5
Solicita al auxiliar para Carnet de Consulta Externa. Recibe paquete de
la entrega y expedientes por
recopilación de servicio y copia de
expedientes en el listado
Servicio de Consulta
4 Listado impreso
Externa. Entrega los paquetes de expedientes de Consulta
expedientes por Servicio a Externa por día.
central de enfermería.
Listado impreso
expedientes de Consulta
Externa por día.
6
Al término del turno de
Consulta recolecta
expedientes por Servicio.
7
Verifica estatus, orden y llenado
de los formatos. Archiva los
Expedientes Clínicos para su
custodia, de acuerdo a la
metodología archivística dígito
terminal.
TERMINO
de
control
clínico del INP.
(a) (b) (c)

Melquiades Alvarado
___________________________ ___________________________ ____________________________
GLOSARIO
Codificación: Transformación de la Entidad Nosológica por un
código establecido en la Clasificación Estadística Internacional de
enfermedades y problemas relacionados con la Salud.
Digitalizar. Convertir en dígitos una información.
terminal por color, es
una técnica archivística, para clasificar y guardar históricas médicas
numéricas, es decir
expedientes clínicos (o cualquier otro documento numerado); según los dos
últimos dígitos del
número de historia o registro del expediente, con un sistema para
codificación de las carpetas que
consiste en asignar un color a cada dígito del 0 al 9.
Aumenta la exactitud con que se archiva, agiliza el proceso de clasificación
previa de expedientes: los que están listos para ser archivados pueden ser
rápidamente clasificados según el color y reduce el tiempo requerido para
ubicar expedientes mal archivadas.
Clínicos solicitados con la obligación de regresarlos.
Revisión Externa: Examinar los Expedientes Clínicos fuera del Área de
Archivo Clínico del resultado esperado.

PROCEDIMIENTO PARA ANEXAR LOS Fecha de
RESULTADOS DE LOS EXÁMENES DE emisión:
LABORATORIO Y ESTUDIOS DE DD/MM/AAAA
GABINETE Versión: 1.0
Página 1 de XXX
Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para integrar oportunamente los resultados

de los Exámenes de Laboratorio, Estudios de Gabinete; así como
Estudios de Determinantes Sociales, Hojas de Referencia y Notas de
Objetivo del Trabajo Social.
procedimiento:

Las Áreas involucradas son el Área de Archivo Clínico (Auxiliar),

Servicios Médicos, Área de Trabajo Social y Área de Análisis Clínicos y
Alcance: Estudios Especiales.
Políticas
La Área de Archivo Clínico será el responsable de llevar a cabo el
procedimiento.
Se recibirán los Estudios de Determinantes Sociales, Hojas de
Referencia, Notas de Trabajo Social; así como los Exámenes de
Laboratorio y Estudios de Gabinete, únicamente por personal
adscrito al departamento de Trabajo Social, los Laboratorios o a
los Servicios de Gabinete.
Se anexarán los Estudios de Determinantes Sociales, Hojas de

Referencia, Notas de Trabajo Social; así como los Exámenes de
Laboratorio y Estudios de Gabinete exclusivamente cuando el
registro y el nombre correspondan a los datos contenidos en la
carpeta del Expediente Clínico. En caso contrario se regresa el
documento al área correspondiente para su posible corrección
Los resultados de los Exámenes de Laboratorio y Estudios de
Gabinete se integran en el transcurso del día, motivo por el cual
este se deberá recibir un día anterior, por lo menos previo a su
cita, para que el resultado este integrado oportunamente. En el
caso de los Estudios de Determinantes Sociales, Notas de Trabajo
Social y Hojas de Referencia se podrán recibir en horario indistinto
y posterior.
En caso de que el Expediente Clínico no se encuentre en su lugar
por estar en consulta o en hospitalización se integrará hasta que
se encuentre en su lugar o al ser solicitado por el Servicio Médico.

No.
Actividad
Área de Trabajo 1
Estudios de
Social, Análisis Entrega los Estudios de Determinantes Determinantes S
Clínicos y Sociales, Hojas de Referencia, Notas de Hojas de Referen
Especiales. Trabajo Social; así como los Exámenes de Notas de Trabajo
Laboratorio y Estudios de Gabinete. Exámenes de
Laboratorio
Estudios de Gab
Archivo Clínico 2
Instruye al Área de Archivo clínico para
anexar los resultados o documentos del
departamento de análisis clínicos y
estudios especiales, así como del
departamento de trabajo social.
3 Recibe del Departamento Trabajo
Archivo clínico Exámenes d
Social y del Departamento de Análisis Laboratorio
Clínicos y Estudios Especiales, los
Estudios de Ga
Estudios de Determinantes Sociales,
Estudios de
Hojas de Referencia, Notas de
Determinante
Trabajo Social; así como los
Sociales.
Exámenes de Laboratorio y Estudios
Hoja de Refere
de Gabinete requeridos por el médico
Nota de Traba
tratante para que se integren al
Social.
Expediente Clínico.
4
Departamento de Ordena y clasifica los Estudios de Exámenes d
Archivo Clínico Determinantes Sociales, Hojas de Laboratorio
(Auxiliar) Referencia, Notas de Trabajo Social; así Estudios de Ga
como los Exámenes de Laboratorio y
Estudios de Gabinete de acuerdo al Estudios de
número de expediente para que se anexen Determinante
al Expediente Clínico Sociales.
Hoja de Refere
Notas de Trabaj
Social.
5
Archivo Identifica y saca Expedientes Clínicos de Expedientes Clín
Clínico acuerdo al registro y/o nombre del Exámenes de
paciente, corroboran que corresponda e Laboratorio
Integra los Estudios de Determinantes Estudios de Gab
Sociales, Hojas de Referencia, Notas de
Estudios de
Trabajo Social; así como los Exámenes de
Laboratorio y Estudios de Gabinete al Determinantes S
Expediente Clínico siguiendo el orden Hoja de Referen
establecido. Notas de Trabaj
Social.
6 Archiva Expedientes Clínicos en el
Área de Glosa y Expedientes cl
lugar correspondiente, de acuerdo a
Depuración
la metodología archivística dígito
terminal.
ÁREA DE TRABAJO SOCIAL, JEFATURA DE ARCHIVO ARCHIVO CLÍNICO

ANÁLISIS CLÍNICOS Y
ESPECIALES.
INICIO
Exámenes de
Laboratorio
Estudios de
Gabinete.
Estudios de
Determinantes
Hoja de
Referencia.
Notas de
Trabajo Social.
Entrega los documentos

complementarios que se
anexaran al expediente
Documentos / Formatos Clave o Responsable de su 2 Tiempo de Lugar físico 3 de

Instruye al Área de Recibe, ordena y clasifica
Archivo clínico (Auxiliar) de acuerdo al número de
de para anexar los resultados expediente para que se
control o documentos recibidos. anexen al Expediente
Guía técnica para la Área de Estadística y 5 años Clínico. Área de Estadística y
clínico del INP.
Manual de procedimientos de 4
Identifica y saca e integra
los servicios clínicos de en los expedientes.
5
Archiva Expedientes Clínicos en el
lugar correspondiente, de acuerdo
a la metodología archivística y
dígito terminal. Expedientes
clínicos
(a) (b) (c)

Melquiades Alvarado
___________________________ ___________________________ ____________________________
GLOSARIO
Anexar: Indexar documentos en el Expediente Clínico
correspondiente.
Carpeta de Expediente Clínico: Cubiertas en la que se anota
(en la carátula) los datos del paciente, con número consecutivo, en
la que se anexan los documentos que integran el Expediente
Clínico.
Codificación: Transformación de la Entidad Nosológica por un
código establecido en la Clasificación Estadística Internacional de
enfermedades y problemas relacionados con la Salud.
terminal por color, es una técnica archivística, para clasificar y
guardar históricas médicas numéricas, es decir expedientes clínicos
(o cualquier otro documento numerado); según los dos últimos
dígitos del número de historia o registro del expediente, con un
sistema para codificación de las carpetas que consiste en asignar
un color a cada dígito del 0 al 9.
Aumenta la exactitud con que se archiva, agiliza el proceso de
clasificación previa de expedientes: los que están listos para ser
archivados pueden ser rápidamente clasificados según el color y
reduce el tiempo requerido para ubicar expedientes mal
archivados.

PROCEDIMIENTO PARA LA Fecha de
DEPURACIÓN DE EXPEDIENTES emisión:
CLÍNICOS Y BAJA DOCUMENTAL DD/MM/AAAA
Versión: 1.0
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para obtener espacio físico en el Área de

Archivo Activo, para poder integrar los Expedientes Clínicos de
Apertura.
Objetivo del
procedimiento:
Se aplica para los Expediente Clínicos que, de acuerdo a la

normatividad vigente, requieren depuración y/o baja
Alcance:
documental, en apego a los criterios de depuración.

Se depurarán los Expedientes Clínicos de los pacientes que a la fecha de

depuración sean mayores de 5 años.
Podrá permanecer activo todo Expediente Clínico de pacientes con mayoría de

edad únicamente cuando se justifique la importancia del caso y deberá ser
autorizado por la Dirección Médica.
Se depurarán aquellos Expedientes Clínicos cuando su última consulta se

registró cinco años atrás de la fecha de depuración.
Políticas
Se seleccionarán todos los Expedientes Clínicos de pacientes que hayan sido
tratados y que requirieron un seguimiento.
Los Expedientes Clínicos depurados que no cumplan con las características para
su resguardo se clasificarán como guía verde.
Se deberá enviar oficio y anexos, a la Subdirección Médica de la Unidad

Hospitalaria, para la baja documental de acuerdo a las Normas establecidas por
el Archivo General de la Nación (AGN), semestral o anualmente.
Únicamente se podrá eliminar los Expedientes Clínicos hasta contar con la

autorización del Archivo General de la Nación y del Centro de Documentación
Institucional.

No.
Archivo Clínico 1 Lineamientos del

Instruye al área de Archivo Clínico, se
realice la depuración de Expedientes AGN e INAI
Clínicos de acuerdo a los lineamientos
emitidos del AGN y del INAI
2
Archivo Clínico Recibe instrucción para que realice la
depuración de Expedientes Clínicos,
determina el dígito a depurar de acuerdo a
las políticas establecidas.
3
Archivo clínico Saca los Expedientes Clínicos para Expedientes Clínicos
depurar, revisa y selecciona de acuerdo a Activos
las políticas establecidas, los que deben
continuar como activos los archiva de
acuerdo al dígito correspondiente y los que Expedientes Clínicos
seleccionaron se separan en dos grupos, para resguardo
los que requieren resguardo y guía verde.
Expedientes
Clínicos para guía
verde
4
Archivo Clínico Selecciona los Expedientes Clínicos se Expediente Clínico
marcan con una línea verde y se anotan la
fecha en que se da de baja, así como las
iniciales de la persona que depuró y
elabora la Relación de Expedientes Clínicos
Depurados con guía verde, misma que
entrega a la Jefatura del Archivo Clínico,
para su baja documental.
5
Jefatura de Recibe del Área de Archivo Clínico la Relación de
Archivo Clínico Relación de Expediente Clínicos Depurados Expedientes
Clínicos Depurados
6
Archivo Elabora la Relación de los Expedientes Relación de los
Clínico Clínicos Depurados para tramitar la baja Expedientes
documental de acuerdo a los lineamientos Clínicos Depurados
establecidos, misma que envía mediante
oficio, a la Dirección del Centro de Oficio
Documentación Institucional para el
trámite de baja documental ante el
Archivo General de la Nación.
7
Archivo Recibe mediante oficio respuesta de baja Oficio
Clínico documental y Acta de Baja Documental Acta de Baja
emitida por el Archivo General de la Documental
Nación.
8 Elabora oficio para notificar la
Archivo
autorización de la baja documental y
Clínico
su eliminación correspondiente y
turna en original y 4 copias de la
siguiente manera:
Original Sub Dirección Médica
Oficio
1a. copia Dirección General
2a.copia Dirección de Administración
3a.copia Coordinación de Consulta

Externa
4a.copia Se archiva después de

recabar los sellos de recibido
JEFATURA DE ARCHIVO CLINICO ARCHIVO CLINICO

INICIO 2
Realiza depuración de Expedientes Clínicos,
determina el dígito a depurar de acuerdo a las
1 políticas establecidas.
Da la instrucción de depuración de
acuerdo a los lineamientos del AGN y
del INAI. Lineamientos del
AGN e INAI
5
Recibe Relación de Expediente
Clínicos Depurados
Relación de
Expedientes Clínicos Depurados
7
Recibe respuesta de baja
documental y por el Archivo
General de la Nación.
Oficio
Acta de Baja
Notifica la autorización de la8

baja
documental y su eliminación
correspondiente.
Oficio
TERMINO
Activos
Relación de
Depurados

de Tramitar la baja documental
control ante el Archivo General de la
Nación.
clínico del INP.
(a) (b) (c)

Melquiades Alvarado
___________________________ ___________________________ ____________________________
GLOSARIO
Depuración: Selección de Expedientes Clínicos por su valor
documental.
Digitalizar: Convertir en dígitos una información.
Guía verde: Concepto interno para clasificar Expedientes
Clínicos de pacientes que solo acudieron en dos o tres
ocasiones, en un periodo de 5 años y que no fueron
hospitalizados.
Metodología archivística dígito terminal por color: El
método dígito terminal por color, es una técnica archivística,
para clasificar y guardar históricas médicas numéricas, es decir
expedientes clínicos (o cualquier otro documento numerado);
según los dos últimos dígitos del número de historia o registro
del expediente, con un sistemas para codificación de las
carpetas que consiste en asignar un color a cada dígito del 0 al
Aumenta la exactitud con que se archiva, agiliza el proceso de
clasificación previa de expedientes: los que están listos para ser
archivados pueden ser rápidamente clasificados según el color y
reduce el tiempo requerido para ubicar expedientes mal
archivadas
1. ANEXOS DE ADMISION
Aviso De Privacidad HMT-ADM-01

Instructivo
INSTRUCTIVO DE LLENADO: AVISO DE PRIVACIDAD
OBJETIVO: Proporcionar al médico y/o personal administrativo un documento que le

permita conocer bajo autorización datos personales e información en salud del usuario,
la cual deberá estar integrada en el Expediente Clínico.
DISTRIBUCIÓN Y DESTINATARIO: El formato se genera en original y se ingresa al

Expediente Clínico del usuario.
NO CONCEPTO DESCRIPCIÓN
TÉRMINOS:
El cuadro de la opción que elija posterior a la lectura del
1
documento, escogiendo una sola opción de las dos colocadas en
el recuadro.
UNIDAD Anotar el nombre de la Unidad Médica en que se otorga la
2
MÉDICA: atención.
MUNICIPIO: Anotar el nombre sin abreviaturas del Municipio en que se
3
encuentra la Unidad Médica.
4 FECHA: Anotar el día, mes y año en que se requisita el formato.
NOMBRE Y Anotar el nombre completo del usuario, en caso de menores de
FIRMA: edad anotar el nombre completo del padre, madre o tutor
5 iniciando por el apellido paterno, materno y nombre (s). Firmar
el documento o en su caso colocar huella digital en el
documento.
Carta de Consentimiento informado HMT-ADM-

02
Instructivo
INSTRUCTIVO DE LLENADO: CARTA DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO
OBJETIVO: Contar con un documento que contenga los datos generales
del paciente así como las posibles complicaciones de los medios de
diagnóstico y tratamientos médicos y/o quirúrgicos, a los que se
someterá el paciente.
DISTRIBUCIÓN Y DESTINATARIO: El formato se genera en original y

se integra al expediente clínico.
UNIDAD MÉDICA Escriba el Nombre Oficial de la Unidad
1
Médica.
LUGAR Indicar el lugar donde se encuentra ubicada
2
la Unidad Médica.
FECHA Anotar el día, mes y año en que se elabora la
3
Carta de Consentimiento Informado.
4 HORA Escribir la Hora en que se elaboró el formato.
NOMBRE DEL Anotar el nombre completo del paciente en el
5 PACIENTE siguiente orden (apellido paterno, apellido
materno y nombre (s).
NO. EXPEDIENTE Indicar el número del expediente asignado al
6
paciente por la Unidad Médica.
7 EDAD Anotar la edad en años del paciente.
GÉNERO Marque con una X en el cuadro que
8
corresponda (masculino o femenino).
OCUPACIÓN Escriba el oficio o profesión a la que se
9
dedica el paciente.
ESTADO CIVIL Anotar si es soltero, casado, viudo,
10
divorciado, unión libre.
DOMICILIO Indicar el nombre de calle, el número,
11 nombre de la colonia o delegación, municipio
y estado.
LOS MÉDICOS Anotar el nombre del servicio encargado de
12
DEL atender al paciente.
DIAGNÓSTICOS(S) Escribir el diagnostico(s) medico.
13
CLÍNICOS(S)
ESTUDIOS DE Indicar los estudios de laboratorio realizados
14 LABORATORIO, previamente al paciente.
GABINETE
ACTOS Anotar tipo y número de anestesias recibidas
15
ANESTÉSICOS con anterioridad.
TRATAMIENTO(S) Escribir el tipo de tratamiento médico al que
16
MEDICO(S) ha sido sometido el paciente.
TRATAMIENTO(S) Indicar si el paciente ha sido intervenido
17 QUIRÚRGICOS(S) quirúrgicamente, especificando el tipo de
cirugía.
RIESGOS Y Anotar si ha sufrido riesgos o complicaciones
18
COMPLICACIONES en algún procedimiento quirúrgico.
INSTRUCTIVO DE LLENADO: CARTA DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO
OBJETIVO: Contar con un documento que contenga los datos generales

del paciente así como las posibles complicaciones de los medios de
diagnóstico y tratamientos médicos y/o quirúrgicos, a los que se
someterá el paciente.
DISTRIBUCIÓN Y DESTINATARIO: El formato se genera en original y

se integra al expediente clínico.
NOMBRE Y Escribir nombre y firma del médico
FIRMA DEL responsable.
19
MEDICO
TRATANTE
NOMBRE Y Anotar el nombre y firma de quien autoriza el
FIRMA DEL procedimiento médico en su caso deberá ser
20 PACIENTE Y/O paciente. En caso de que no se encuentre en
FAMILIAR condiciones el paciente podrá autorizar el
QUE AUTORIZA familiar más cercano al paciente.
NOMBRE Y Escribir el nombre y firma del testigo, puede
21 FIRMA DEL ser familiar del paciente.
TESTIGO 1
NOMBRE Y Escribir el nombre y firma del testigo, puede
22 FIRMA DEL ser familiar del paciente.
TESTIGO 2
Hoja de Consulta de Urgencia HMT-ADM-03
Instructivo
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: HOJA DE CONSULTA DE

URGENCIA
Objetivo:
Proporcionar al personal médico y administrativo la información del est5ado
físico y datos generales de las pacientes atendidas en el Hospital Materno de
Texcoco; así como las intervenciones y tratamientos realizados durante su
estancia y su ingreso por el área de Urgencias.
Distribución y Destinatario:
El formato se genera en original y se ingresa al Expediente Clínico del usuario.
No. CONCEPTO DESCRIPCION
1 UNIDAD MEDICA Anotar el nombre completo de la unidad

hospitalaria.
2 EXPEDIENTE Anotar el número de expediente asignado al
paciente
3 FECHA DE Anotar el día, mes y año en que se requisita
ELABORACION el formato.
4 HORA DE Anotar la hora y los minutos en que se
ELABORACION elabora la nota
5 TIPO DE Marcar con una x el tipo de
INTERROGATORIO interrogatorio que corresponda
6 NOMBRE DEL Escribir el nombre(s) completo y apellidos
PACIENTE (APELLIDO del paciente.
PATERNO, APELLIDO
MATERNO
NOMBRE(S)
7 ESTADO CIVIL Anotar el estado civil actual (casado, soltero,
viudo, divorciado, etc.)
8 GENERO Marcar con una x el género al que
corresponda.
9 FECHA DE Anotar la fecha de nacimiento del paciente
NACIMIENTO (día, mes y año)
10 OCUPACIÓN DEL Anotar la ocupación o trabajo que realiza
PACIENTE actualmente
11 EN SU CASO, LUGAR Anotar la dirección de la empresa o lugar
DE TRABAJO donde labora.
12 PROCEDENCIA Anotar el nombre del lugar de donde
proviene el paciente.
13 EN SU CASO, LUGAR Anotar la(s) calle(s), colonia, municipio o
DONDE OCURRIO EL ciudad donde ocurrió el accidente.
ACCIDENTE
14 NOMBRE DEL Anotar nombre y apellidos completos de la

RESPONSABLE DEL persona que se responsabiliza del paciente
PACIENTE
15 PARENTESCO CON EL Anotar el parentesco que tiene con el paciente
PACIENTE
16 DOMICILIO Anotar el nombre de la calle, número, colonia,
Municipio y Estado, donde reside el paciente.
17 TELEFONO Anotar el número telefónico del paciente.
18 ANTECEDENTES Anotar los antecedentes clínicos relacionados con
RELACIONADOS CON LA la urgencia
URGENCIA
19 PADECIMIENTO ACTUAL Anotar los signos y síntomas del padecimiento
actual.
20 SIGNOS VITALES Registrar los signos vitales: la tensión
arterial, temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, peso, talla
21 EXPLORACIÓN FISICA Anotar los hallazgos de la exploración física
detectados al paciente
22 RESULTADO DE Anotar los resultados obtenidos de las pruebas de
LABORATORIO, laboratorio, gabinete y otros, realizadas al
GABINETE Y OTROS paciente.
23 DIAGNOSTICO(S) Anotar el diagnóstico(s) realizado al paciente
PRENUPCIAL(ES)
(PRINCIPAL Y OTROS)
24 TRATAMIENTO Anotar el tipo de tratamiento llevado a cabo al
REALIZADO paciente
25 URGENCIA CALIFICADA Marcar con una x sí o no según corresponda
CASO MEDICO LEGAL Marcar con una x sí o no según corresponda
26
27 SE NOTIFICO AL Marcar con una x sí o no según

MINISTERIO corresponda.
PÚBLICO
28 NOMBRE Y FIRMA Anotar el nombre completo y firma del
DEL PACIENTE O paciente o familiar al que se le notifica
FAMILIAR AL QUE del caso médico legal
SE NOTIFICA
29 NOMBRE Y FIRMA Anotar el nombre completo y firma del
DEL RESPONSIBLE responsable del paciente en caso de ser
EN CASO DE SER menor de edad
MENOR DE EDAD O
CON CAPACIDADES
DIFERENTES
30 NOMBRE Y FIRMA Anotar el nombre completo y apellidos
DEL RESPONSABLE del responsable del paciente en caso de
EN CASO DE ALTA alta voluntaria.
VOLUNTARIA
31 DESTINO Marcar con una x la opción que
corresponda
Hoja de Hospitalización HMT-ADM-04
Instructivo
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: HOJA DE HOSPITALIZACIÓN

Objetivo:
Contar con un documento que contenga los datos generales del paciente tanto físicos como de
identificación, así como el registro de los tratamientos e intervenciones a los que se somete durante
su estancia en la Unidad Médica.
El formato se genera en original y se integra al expediente clínico.
No. CONCEPTO INSTRUCCIÓN
GENERALIDADES
Se registrará en este formato, tanto los Egresos Hospitalarios,

como los Servicios de Corta Estancia, atendidos en la Unidad
Hospitalaria. Se Entenderá por Egreso Hospitalario, al evento de
1 Requisitos salida del paciente del servicio de hospitalización, que implica la
desocupación de una cama censable. Por Servicios de Corta
Estancia, al servicio hospitalario destinado para dar atención
médica o quirúrgica a pacientes durante el día.
Personal de admisión, urgencias, toco quirúrgico, quirófano y

2 Responsable del llenado
hospitalización responsables de la atención al paciente.
Utilice una hoja para cada paciente que ingresa al hospital,
incluyendo pacientes que ingresan y egresan el mismo día y el
servicio de corta estancia.
El llenado del formato debe iniciarse desde el momento en que se
decide la hospitalización o el manejo en corta estancia del
paciente.
3 Manejo de la forma
A su egreso complete el llenado de la forma y revísela. El egreso
debe ser registrado y cargado al último servicio del cual el paciente
egresa.
Una vez requisitada la forma, debe turnarse al departamento de
estadística, quien deberá conservar las formas en el archivo clínico
o estadístico de la unidad.
Utilice letra legible de molde y tinta para el requisitado de la

información; sólo es necesario llenarla en original. Para las
4 Llenado de la forma opciones de las variables que están pre codificadas, la respuesta
debe circularse en el número que corresponda sin ser obstruido,
para facilitar la captura.
NO. CONCEPTO INSTRUCCIÓN
La fuente para el llenado es el expediente clínico del paciente
Fuente de llenado
5 el certificado de defunción, cuando así ocurra.
DATOS DE Registrar desde la admisión, o ingreso al servicio de
6 IDENTIFICACIÓN hospitalización.
Esta variable será llenada por el codificador y será utilizada de
Folio acuerdo a la estrategia de uso, marcada por la Entidad
7 Federativa.
Anote el nombre de la unidad médica; en caso de que esta se
Unidad una unidad psiquiátrica, especificar, el tipo de unidad y el tipo
8 de servicio.
Esta variable será llenada por el codificador. Apegándose al
CLUES Catálogo de Unidades Médicas, relacionado con la Clave Única
9 de Establecimientos de Salud (CLUES).
DATOS DEL
Registrar desde la admisión, o ingreso al servicio de
PACIENTE Y RECIÉN
hospitalización.
10 NACIDO
Anote el nombre completo del paciente, en el siguiente orden:
Nombre
11 Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombre(s).
Registre con números arábigos la edad cumplida del paciente.
Edad cumplida al
Sólo emplee el renglón según corresponda (en horas, días,
ingreso
12 meses o años).
En caso de que el paciente, tenga a lo más tres meses de
¿Nació en el
nacido, circule Si = 1, No = 2, para el paciente que haya nacid
hospital?
13 o no en esta unidad hospitalaria.
Circule el número que corresponda al sexo del paciente:
Sexo
14 Masculino = 1, Femenino = 2.
Circule el número correspondiente a la institución en la que el
Derechohabiente
15 paciente tiene seguridad social.
Para todo paciente, registre la talla, medida en centímetros, a
Talla
16 ingreso al servicio de hospitalización.
Para todo paciente, registre el peso en kilogramos al ingreso a
Peso
17 la unidad hospitalaria. 1Kg. Será el peso mínimo aceptado.
En caso de que el paciente pertenezca al Seguro Popular
(Sistema de Protección Social en Salud, SPSS) solicite su
Afiliación al SPSS
número de filiación y anótelo. Caso similar para aquellos
18 pacientes que cuenten con Seguro de Gratuidad.
Anote el nombre de la Entidad Federativa, Municipio y
Localidad, en donde se ubica el domicilio permanente del
paciente.
19 Residencia habitual Anote el número de Expediente Clínico asignado al
paciente, dentro de la Unidad Hospitalaria. Solicite al
paciente su número de Clave Única del Registro de
Población (CURP) y anótelo.
20 Expediente C.U.R.P. Para todos los pacientes atendidos.
VARIABLES DE ETNICIDAD
¿Pertenece a un Grupo Circule la respuesta que el paciente da a esta pregunta en
21 Indígena? particular.
Circule el número que corresponda a la opción indicada en
Habla o entiende alguna
función a que este paciente hable o entienda alguna
lengua indígena
22 lengua indígena.
Identifique en base al catálogo publicado en la parte
Cuál es la lengua
posterior de la Hoja de Hospitalización, la lengua que el
indígena que habla o
paciente habla o entiende. En caso de no encontrar la
entiende
23 opción deseada, circule 99.
En caso de que el paciente hable alguna lengua indígena,
Habla español
24 identifique si el paciente habla español.
DATOS DE LA ESTANCIA
Anote con números arábigos la fecha de ingreso y egreso
del paciente, al ingresar ya sea a hospitalización o al
25 Ingreso Egreso servicio de Corta Estancia, en el siguiente orden: día, mes
año. (en los días y meses menores de 10, anotar un cero
la izquierda).
Circule además en el espacio correspondiente al servicio
26 Normal
“Normal” o “Corta Estancia” según sea el caso.
Considere como corta estancia a los servicios que se
otorgan en unidades hospitalarias a partir de un área
creada, con ese propósito y así reconocida por el hospital,
cuya característica esencial en la prestación de este
27 Corta estancia servicio es que los pacientes tienen su ingreso
programado, saliendo el mismo día, sin utilizar cama
censable. En este servicio se otorgan atenciones para la
curación de estados morbosos, la realización de
procedimientos quirúrgicos y/o la atención de nacimientos
En caso de que el hospital no cuente con este servicio o
programa, considere siempre todos los servicios como
normales.
NO
CONCEPTO INSTRUCCIÓN
.
Anote el nombre(s) del(os) servicio(s) en que permaneció,
28 Servicio
por motivos de salud, el paciente en hospitalización.
29 De ingreso El servicio asignado al momento del ingreso al hospital.
El servicio ocupado en segunda instancia, en hospitalizació
30 Segundo
es decir, primer cambio de servicio después de su ingreso.
31 Tercero El servicio ocupado en tercera instancia.
El servicio del cual el paciente egresa del hospital, es decir
32 De egreso cuando el paciente ha estado en varios servicios anote el
último.
Para cada uno de los servicios enunciados anote el número
Estancia en servicios de
33 de horas en que permaneció el paciente. Siempre redonde
apoyo
al número entero inmediato superior.
Sala de labor
Sala de expulsión
El uso de sala de labor y de sala de expulsión, sólo se
34 Sala de recuperación
reporta en caso de atención obstétrica.
Terapia intensiva
Terapia intermedia
Circule el número que corresponda al servicio de donde
procedía el paciente a su ingreso. En caso de que el pacien
35 Procedencia sea referido de otra Unidad Hospitalaria, ambulatoria, Cent
de Salud o Unidad Privada, especifique la correspondiente
Clave Única de Establecimientos de Salud CLUES.
Circule el número que corresponda al motivo del egreso de
paciente. En caso de que el paciente pase a otro hospital,
36 Motivo del egreso
especificar la Clave Única de Establecimientos en Salud
(CLUES) de esa unidad.
AFECCIONES TRATADAS (DIAGNÓSTICOS FINALES AL EGRESO)
Anote la causa fundamental que ocasionó o provocó el
37 Afección principal
internamiento del paciente.
Anote los diagnósticos finales al egreso del paciente. El
motivo esencial de atención o afección principal, y las
afecciones secundarias que fueron tratadas en orden de
importancia. Es primordial destacar que en cada línea debe
38 Afecciones tratadas
anotarse un sólo diagnóstico; en la primera la causa
fundamental que ocasionó el internamiento o bien que
consumió la mayoría de los recursos durante la
hospitalización.
Esta variable la llena el codificador, quien asignará un códi
39 Código CIE‐10 a cada uno de los diagnósticos descritos por el médico y
seleccionará la afección principal, con base en la CIE‐10.
Circule el número que corresponda si el paciente es atendi
40 Primera vez por primera vez o es subsecuente respecto a la afección
principal, en la Unidad Hospitalaria.
NO
.
Aplica para aquellos pacientes que ya han sido atendidos
41 Subsecuente previamente por la misma afección principal, en esta misma
Unidad Hospitalaria, sin importar período de tiempo alguno.
Incluir el código de la afección que se re selecciona como la
Re selección afección principal, de acuerdo a la atención brindada en este episodio
42
principal de hospitalización. El código deberá estar basado en la
Clasificación Internacional de Enfermedades CIE‐10.
Circule el espacio correspondiente, con relación a la
Infección
43 presencia o ausencia de alguna infección intrahospitalaria,
intrahospitalaria
al egreso del paciente.
Código CIE‐10 Esta variable la llena el codificador, quien asignará el código
44 a la infección intrahospitalaria descrita por el médico, con
base en la CIE‐10.
PROCEDIMIENTOS Anote el nombre de cada uno de los procedimientos
DIAGNÓSTICOS practicados al paciente, por orden de importancia de
TERAPÉUTICOS Y/O aplicación, en la atención de los diagnósticos tratados
QUIRÚRGICOS durante la estancia del paciente.
45 Anote el número, de acuerdo a lo que indica la parte inferior
Tipo de anestesia del recuadro, del tipo de anestesia que se aplicó al paciente
para cada procedimiento.
46 Marque con “X” si se efectuaron dentro o fuera del
Quirófano quirófano, y el tiempo de uso del quirófano, en horas y
minutos.
47 Esta variable la llena el codificador, para cada uno de los
Código CIE‐9 MC
procedimientos médicos.
Esta sección se utiliza en caso de que el motivo de egreso
DEFUNCIÓN
sea por defunción.
48 En caso de que el difunto haya sido trasladado al Ministerio
público, se circulará la opción 1 = Si, sin recolectar el folio
Ministerio público
del Certificado de Defunción. En caso contrario circular la
opción 2 = No.
49 Folio del certificado Anote el folio completo del certificado de defunción.
50 Causa de la defunción
51 Intervalo aproximado La consignación de las causas de muerte así como el
entre el comienzo de la intervalo de tiempo debe ser transcripción exacta del
enfermedad y la muerte certificado de defunción.
52 Esta variable la llena el Codificador, anotando el código para
Código CIE‐10
cada causa y la selección de la causa básica.
Anote el número de gestaciones, partos y/o abortos,
ATENCIÓN
contabilizando el evento actual, que la paciente ha tenido en
OBSTÉTRICA
su etapa productiva.
53 Especifique si dentro de la atención obstétrica tratada, la
Número de gestaciones,
paciente expulsa el producto vía parto o aborto. Identifique
partos y abortos
si existe expulsión de producto en el evento obstétrico.

54 Circule el número correspondiente según se haya tratado
Extracción o expulsión
de un aborto o parto.
55 Aborto es la interrupción del embarazo antes de las 22
Tipo de atención semanas o la expulsión de un producto que pesa menos d
Aborto 500 grs. (pase a la opción de planificación familiar). En
Parto ambos casos se anotará lo correspondiente en el apartado
de datos del producto.
56 Anote el número de semanas completas (sin fracciones) en
el momento de la expulsión o extracción del producto,
Semanas de gestación contadas a partir del primer día de la última menstruación
Incluya también los datos de productos procedentes de
abortos.
57 Con producto Circule si en el evento se obtuvo producto único o múltiple
58 Tipo de nacimiento Circule según corresponda el tipo de nacimiento.
59 Se entiende por eutócico el parto atendido sin incidencias
Eutócico complicaciones, como maniobras, procedimientos o
medicamentos para inducto‐conducción.
60 Distócico vaginal es el parto resuelto por vía vaginal
mediante inducto‐conducción, aplicación de fórceps o
Distócico vaginal
aplicación de maniobras, como versión y extracción
podálica.
61 Cesárea es la extracción del feto, placenta y membranas
Cesárea
ovulares a través de una incisión en la pared abdominal.
62 Circule si a la paciente además de la atención obstétrica, s
le insertó DIU, se le ministró un método hormonal, se le
Planificación familiar
practicó oclusión tubaria, se le insertó el implante
subdérmico o algún otro método de planificación familiar.
63 Requisitar de preferencia en el área donde se atendió el
Datos del producto parto. Para la consignación de los datos solicitados en este
apartado, emplee un renglón para cada producto.
64 Anote el peso del (o los) producto(s) en el momento del
Peso al nacer (gramos)
nacimiento, en gramos.
A partir de esta sección se registra la información sólo para la atención de u

nacimiento, es decir, excluir a los resultados de la atención de abortos.
Circule el sexo del producto según corresponda: 1 =
65 Sexo
Masculino 2 = Femenino 9 = No especificado.
Circule el número correspondiente al estado del producto a
66 momento de la extracción o expulsión del cuerpo de la
Condición al nacimiento madre.
Se refiere a los productos de la concepción que después de
67 Muerte fetal la expulsión o extracción del cuerpo de la madre, no
respiran ni manifiestan cualquier otro signo de vida.
NO
.
Producto de la concepción que después de la separación del
cuerpo de la madre, respira o muestra cualquier otro signo de
vida, tal como palpitaciones del corazón, pulsaciones del cordón
68 Nacido vivo
umbilical o movimientos efectivos de algún músculo de
contracción voluntaria, haya sido cortado o no el cordón
umbilical y esté o no adherida la placenta.
69 Para todo nacido vivo
Folios del certificado de Capture el folio del Certificado con el que se registra al recién
70
nacimiento nacido vivo en la Unidad Hospitalaria.
APGAR a los cinco Anotar el valor resultante de la medición de signos del recién
71
minutos nacido a los cinco minutos, respecto a la escala de APGAR.
Circule la respuesta que corresponda a la aplicación o no de
Reanimación neonatal
técnicas de reanimación neonatal avanzada, las cuales
avanzada
72 contemplan aspiración traqueal, compresión toraxica,
Si
intubación orotraqueal, oxigeno compresión positiva, entre
No
otras.
Anotar el número de horas que el recién nacido vivo
Estancia en cunero
73 permaneció en cunero, antes de ser dado de alta con la madre
(horas)
o ingresar a hospitalización.
Llenar al egreso de la madre, o si el producto es dado de alta
Condición del nacido vivo
74 conjuntamente con la madre, o si permanece en un servicio de
al egresar la madre
hospitalización de la unidad o si el Recién Nacido ha muerto.
Llenar esta sección para los casos en que la atención brindada
LESIÓN sea consecuencia de causa accidental, violenta o
envenenamiento.
Describa brevemente la situación, circunstancia o motivo que
75 Descripción
dieron origen a la lesión.
Esta variable la llena el codificador, anotando el código
76 Código CIE‐10
seleccionado para la causa externa en base a la CIE‐10.
Circule el número correspondiente a la intencionalidad de la
77
Intencionalidad lesión.
78 Sitio de ocurrencia Circule el número correspondiente al lugar de ocurrencia.
HOSPITALES
Solo para Hospitales Psiquiátricos.
PSIQUIÀTRICOS
Identificar el tipo de unidad psiquiátrica en donde se brinda la
Tipo de unidad
79 atención al paciente.
Circule el tipo de servicio psiquiátrico otorgado al paciente
80 Servicios Psiquiátricos durante su estancia en la unidad hospitalaria.
Como apoyo a la recolección de información, la Hoja SIS‐SS‐14‐
P, cuenta con un catálogo de lenguas indígenas para su fácil
Catálogo de lenguas
identificación. En caso de que el paciente hable alguna otra
indígenas
lengua indígena o no se conozca esta con exactitud, se
81 seleccionará 99=No especificado.
Nombre del médico Anote el nombre completo y firma del Médico responsable de la
82 responsable atención al egreso del paciente.
Movimiento diario de pacientes en el

Servicio de Urgencias HMT-ADM-
05
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: MOVIMIENTO DIARIO DE PACIENTES DE
URGENCIAS
Objetivo:
Proporcionar al personal de admisión una visión especifica de la ocupación de camas en
el Área de Urgencias y el movimiento de pacientes
El formato se genera en original y se ingresa al Expediente Clínico del usuario.
NO CONCEPTO INSTRUCCIÓN
1 Nombre de la Anote el nombre de la Unidad Hospitalaria.

Unidad
Medica
2 Fecha Anote con números arábigos, el día, mes y año a que corresponde
la información en que se inició el censo.
3 Folio de Registre en forma consecutiva el folio de la atención brindada en el
Urgencias área de Urgencias Médicas.
4 Nombre de la Escriba el nombre completo del paciente, en el siguiente orden:
o el paciente Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombre(s).
5 Número de Registre con números arábigos el número de expediente del
expediente paciente
6 Edad Registre con números arábigos la edad cumplida del paciente. POR
EJEMPLO, anote, 0 para edad en horas, en menores de 1 día
(Rango entre 1 a 23 horas), 1 para edad en días para menores de
30 días (1 día a 29 días), 2 para edad en meses, en menores de 1
año (1 mes a 11 meses), 3 para pacientes mayores desde 1 año.
7 Sexo Anote el sexo del paciente según corresponda. Masculino o
Femenino
8 Fecha y hora Anote con números arábigos, el día, mes y año a que corresponde
de ingreso la información; así como la hora y minutos en que se inició la
atención.
9 Numero o Especifique el tipo de cama utilizado durante la atención al
tipo de cama paciente. 1 = Cama de Observación, 2 = Cama de Choque, 3 =
Sin cama
10 Domicilio . Especifique el nombre la calle, número exterior e interior,
colonia, municipio e identidad federativa en el que reside
permanentemente el paciente.
11 Fecha y hora Anote con números arábigos, el día, mes y año a que corresponde
de egreso la información; así como la hora y minutos en que se inició la
atención.
12 Diagnóstico • Anote la enfermedad(es), circunstancia(s) o diagnostico(s) que
de egreso motiva(ron) la atención del paciente.
• Anote los procedimientos médicos (terapéuticos, diagnósticos
y/o quirúrgicos), que se realizaron durante la estancia del paciente
en el servicio de Urgencias
No CONCEPTO INSTRUCCIÓN
.
13 Motivo de Egreso Especifique el tipo de alta del paciente al término de la
atención de Urgencias. 1.- mejoría, 2.-voluntaria,3.-otro
hospital,4.-defuncion, 5.- piso, 6.- quirófano, 7.- UCIN
14 Total de Días Registre con números arábigos el número de días de estancia
en el área de urgencias
15 Total de pacientes Anotar el total de pacientes que están en urgencias

16 Responsable del llenado Personal responsable del censo anotara nombre y firma
Movimiento diario de pacientes en el Servicio de

Hospitalización HMT-ADM-06
Instructivo
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: MOVIMIENTO DIARIO DE PACIENTES

EN HOSPITALIZACIÓN
Objetivo:
Proporcionar al personal de admisión una visión especifica de la ocupación de camas en
el Área de hospitalización y el movimiento de pacientes
Distribución y Destinatario: El formato se genera en original y se ingresa al
Expediente Clínico del usuario.
NO CONCEPTO INSTRUCCIÓN
1 Nombre de la Anote el nombre de la Unidad Hospitalaria.
Unidad Medica
2 Fecha Anote con números arábigos, el día, mes y año a que
corresponde la información.
3 Nombre Escriba el nombre completo del paciente, en el siguiente
orden: Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombre(s).
4 Número de Registre con números arábigos el número de expediente del
expediente paciente
5 Edad Registre con números arábigos la edad cumplida del paciente.
POR EJEMPLO, anote, 0 para edad en horas, en menores de 1
día (Rango entre 1 a 23 horas), 1 para edad en días para
menores de 30 días (1 día a 29 días), 2 para edad en meses,
en menores de 1 año (1 mes a 11 meses), 3 para pacientes
mayores desde 1 año.
6 Sexo Anote el sexo del paciente según corresponda. Masculino o
Femenino
7 Fecha y hora de Anote con números arábigos, el día, mes y año a que
ingreso corresponde la información; así como la hora y minutos en que
se inició la atención.
8 Procedencia Anotar el área de procedencia de donde fue referido ejemplo
(urgencias, cirugía, consulta, toco cirugía etc.)
9 Sub- Anotar la especialidad que es referido para el área de
especialidad hospitalización. (ejemplo: ginecología, recuperación,
maternidad, lactancia, etc.)
10 Numero o tipo Especifique el tipo de cama utilizado durante la atención al
de cama paciente.
11 Fecha y hora de Anote con números arábigos, el día, mes y año a que
egreso corresponde la información; así como la hora y minutos en que
se inició la atención.
12 Diagnóstico de • Anote las enfermedad(es), circunstancia(s) o diagnostico(s)
egreso que motivaron la atención del paciente.
• Anote los procedimientos médicos (terapéuticos,
diagnósticos y/o quirúrgicos), que se realizaron durante la
estancia del paciente en el servicio de hospitalización
13 Motivo de Especifique el tipo de alta del paciente al término de la
Egreso atención de Urgencias. 1.- mejoría, 2.-voluntaria,3.-otro
hospital,4.-defuncion, 5.- piso, 6.- quirófano, 7.- UCIN
14 Total de Días Registre con números arábigos el número de expediente del
paciente
Carnet de Citas Consulta Externa HMT-ADM-07
Instructivo
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: CARNET DE CITAS CONSULTA EXTERNA

Objetivo:
Proporcionar al paciente un documento que le permita identificarse y mantener el registro de sus
consultas en el HOSPITAL MATERNO DE TEXCOCO.
Se elabora en original y se entrega al paciente.
1 UNIDAD MÉDICA: Anotar el nombre de la unidad médica que otorga el servicio.
2 LOCALIDAD: Indicar la localidad donde se encuentra ubicada la unidad médica.
APELLIDO PATERNO Y
3 Asentar el apellido paterno y materno del paciente.
MATERNO:
4 NOMBRE COMPLETO: Anotar el (los) nombre (s) del paciente.
FECHA DE
5 Asentar el día, mes y año de nacimiento del paciente.
NACIMIENTO:
Registrar los números telefónicos donde se puede localizar el
6 TELÉFONOS:
paciente.
DIRECCIÓN Escribir la dirección completa del paciente (calle, número exterior e
7
COMPLETA: interior, colonia o barrio, código postal, municipio o localidad).
NÚMERO DE
8 Anotar el número del expediente asignado al paciente.
EXPEDIENTE:
9 CURP : Anotar la clave CURP.
CLASIFICACIÓN DE Indicar la clasificación que se da al paciente con base en el Estudio
10
TRABAJO SOCIAL: de Determinante Social y el tabulador de cobro
Asentar el día, mes y año en que el paciente debe asistir a su
11 FECHA:
próxima consulta.
12 HORA: Indicar la hora en que el paciente debe asistir a su próxima consulta.
Anotar en nombre del servicio al que asistirá el paciente en la
13 SERVICIO:
próxima cita.
Escribir la clave del médico que atenderá al paciente en su próxima
14 CLAVE DEL MÉDICO:
cita.
ANEXOS DE ARCHIVO
Vale por Expediente Clínico HMT-AR-01
HOSPITAL MATERNO TEXCOCO
VALE POR EXPEDIENTE CLÍNICO
2. Folio del
1. Fecha de Entrega:
expediente:
3. Nombre del Titular:
4. Nombre del
Solicitante:
5. Área: 6. Motivo:
7. Firma del
8. No de Empleado:
Solicitante:
9. Observación:
10. Entrega:
11. Devolución: Máximo 48 horas a
partir de la entrega
Entrega Recibe
_____________________ ____________________
Archivo Solicitante
Instructivo
1.1
CONCEPTO DESCRIPCIÓN
1.1 FECHA DE
Fecha de entrega del expediente en formato DD/MM/AAAA
ENTREGA:
1.1 FOLIO: Número de folio del expediente solicitado
1.1 Nombre completo del titular del expediente. (paterno, materno

TITULAR:
y nombre)
1.1 Nombre completo del solicitante (Ap. paterno, materno y

SOLICITANTE:
nombre)
1.1 ÁREA: Nombre del área a la que pertenece el solicitante
1.1 MOTIVO: Motivo del préstamo del expediente
1.1 FIRMA: Firma del solicitante
1.1 NO DE
Número de empleado del solicitante
EMPLEADO:
1.1 OBSERVACIÓN: Observaciones acerca de los expedientes
1.1 ENTREGA: Marcar con una “X” al entregar los expedientes al solicitante
1.1 DEVOLUCIÓN: Marcar con una “X” al recibir los expedientes del solicitante
Lista de Cotejo HMT-AR-02
LISTA DE COTEJO
2. Fecha de
Devolución:
3.Nombre del
Solicitante:
4. Área: 5. Cargo:
6. Folio: 7. Nombres:
Entrega Recibe
_____________________ ____________________
Archivo Solicitante
Instructivo
INSTRUCTIVO DE LLENADO: LISTA DE COTEJO
OBJETIVO: Proporcionar un documento base que permita el cotejo de la entrega de los

expedientes por parte del personal de archivo al personal solicitante.
DISTRIBUCIÓN Y DESTINATARIO: El formato se imprimirá de forma doble: una

copia para el archivo y otra para el solicitante.
FECHA DE Fecha de entrega de la lista de cotejo de los expedientes en

1
ENTREGA: formato DD/MM/AAAA
FECHA DE Fecha de devolución de la lista de los expediente en formato

2
DEVOLUCIÓN: DD/MM/AAAA
NOMBRE DEL Nombre completo del solicitante (Ap. paterno, materno y

3
SOLICITANTE: nombre)
4 ÁREA: Nombre del área a la que pertenece el solicitante
5 CARGO: Cargo que ostenta el solicitante en el hospital
6 FOLIO: Desglose del número de folios de los expedientes
7 NOMBRES: Desglose de nombres de los titulares del expediente

Revisión para sesión: consulta interna y externa HMT-AR-
03
REVISIÓN PARA SESIÓN: CONSULTA INTERNA Y EXTERNA
2. Fecha de
Devolución:
3.Nombre del
Solicitante:
4. Área: 5. Cargo
6. Folios: 7. Nombres:
Entrega Recibe
_____________________ ____________________
Archivo Solicitante
Instructivo
INSTRUCTIVO DE LLENADO: REVISION PARA SESION CONSULTA INTERNA Y EXTERNA
OBJETIVO: Proporcionar un documento base que permita el cotejo de la entrega de los

expedientes por parte del personal de archivo al personal de consulta interna y externa.
DISTRIBUCIÓN Y DESTINATARIO: El formato se imprimirá de forma doble: una copia para el

archivo y otra para el solicitante.
FECHA DE Fecha de entrega de la lista de cotejo de los expedientes en formato

1
ENTREGA: DD/MM/AAAA
FECHA DE
2 Fecha de devolución de la lista de los expediente en formato DD/MM/AAAA
DEVOLUCIÓN:
NOMBRE DEL
3 Nombre completo del solicitante (Ap. paterno, materno y nombre)
SOLICITANTE:
4 ÁREA: Nombre del área a la que pertenece el solicitante
5 CARGO: Cargo que ostenta el solicitante en el hospital
6 FOLIOS: Desglose del número de folios de los expedientes
7 NOMBRES: Desglose de Nombres de los titulares del expediente

Vale de préstamo de expediente clínico HMT-AR—04
VALE DE PRÉSTAMO DE EXPEDIENTE CLÍNICO
2. Folio del
Expediente:
3. Nombre del Titular:
4. Nombre del
Solicitante:
5. Institución:
6. Motivo:
7. Observación:
8. Entrega:
9. Devolución:
Entrega Recibe
_____________________ ____________________
INSTRUCTIVO DE LLENADO: VALE DE PRÉSTAMO DE EXPEDIENTE CLÍNICO
OBJETIVO: Proporcionar un documento base que permita el préstamo del expedientes al personal
de archivo y el solicitante.
DISTRIBUCIÓN Y DESTINATARIO: El formato se imprimirá de forma doble: una copia para el

archivo y otra para el solicitante.
FECHA DE Fecha de entrega de la lista de cotejo de los expedientes en formato

1
ENTREGA: DD/MM/AAAA
2 FOLIO: Número de folio del expediente solicitado
NOMBRE DEL
3 Nombre completo del titular del expediente. (paterno, materno y nombre)
TITULAR:
NOMBRE DEL
4 Nombre completo del solicitante (Ap. paterno, materno y nombre)
SOLICITANTE:
Institución de la que proviene el solicitante o dependencia que requiere el

5 INSTITUCIÓN:
expediente para términos legales.
6 MOTIVO: Desglose de la razón de préstamo del expediente.
7 OBSERVACIÓN: Observaciones acerca de los expedientes.
8 ENTREGA: Entrega: Marcar con una “X” al entregar los expedientes al solicitante
9 DEVOLUCIÓN: Devolución: Marcar con una “X” al recibir los expedientes del solicitante
Instructivo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL INSTITUTO DE SALUD
PARA EL BIENESTAR
APROBADO EN LA SESIÓN DE LA JUNTA DE GOBIERNO

CELEBRADA EL DE DE .
VERSIÓN _01_
Anexo 2.
APROBACIÓN
La aprobación del Manual de Procedimientos del Instituto de Salud para el Bienestar en
su Versión consta en la imagen que a continuación se expone, del acuerdo número
de la sesión de la Junta de Gobierno, llevada a cabo el
de de .
Ciudad de México a de de
ACUERDO
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
Anexo 3.
HOJA DE REGISTRO
Nombre del documento: Manual de Procedimientos del

Instituto de Salud para el Bienestar
Registro de la revisión:
Área que lo emite:
Elaboró Revisó
Nombre Nombre
Cargo Cargo
Anexo 4
RELACIÓN DE VERBOS POR NIVEL JERÁRQUICO

A continuación, se presentan los verbos que se utilizan con mayor frecuencia para indicar las
funciones y actividades, de acuerdo con el nivel jerárquico; sin embargo, el listado no tiene
carácter limitativo.
ANEXO 5. EJEMPLO DE PROCEDIMIENTO

Nombre del procedimiento: Fecha de
Procedimiento para la elaboración de los emisión:
procedimientos de las unidades DD/MM/AAAA
administrativas e integración al Manual Versión: 1.0
de Procedimientos del INSABI.
Página 1 de XXX
Unidad Administrativa: Coordinación de Recursos Humanos y Regularización de Personal
Proporcionar al personal adscrito a las unidades administrativas del

INSABI que tiene bajo su responsabilidad la elaboración y/o
actualización de los procedimientos, los elementos técnicos y
Objetivo del metodológicos necesarios para su elaboración, integración y
procedimiento: actualización.

Marco jurídico y documentos Estatuto Orgánico del Instituto de Salud para el Bienestar
de referencia: Guía para la elaboración y actualización del Manual Procedimientos del Instituto de Salud
para el Bienestar
Todas las unidades administrativas que conforman la estructura del Instituto.

Alcance:
Políticas

No.
Actividad
Coordinación de Solicita mediante oficio a la unidad Oficio
Recursos Humanos administrativa, elaboración de sus
y Regularización de 1 procedimientos.
Personal
Elabora propuesta de procedimiento. Propuesta de

Presenta a su Coordinación de Área o jefe procedimiento
Unidad
2 inmediato el proyecto del procedimiento para su
Administrativa
visto bueno.
Recibe, revisa propuesta de procedimientos y da Oficio.

Coordinación de
su visto bueno. Proyecto de
Área o jefe 3
Envía a la Coordinación de Recursos Humanos y Procedimiento.
inmediato
Regularización de personal.
Revisa la propuesta de procedimiento. Proyecto de
Procedimiento
¿Cumple con los requisitos técnicos?
4 SI: Continúa con la actividad 5.
Coordinación de No: Lo devuelve a la unidad administrativa para

Recursos Humanos su corrección.
y Regularización de
Personal Integra la propuesta al Manual de Proyecto de
5 Procedimientos del INSABI. Procedimiento
Entrega mediante oficio a la Dirección General Oficio.

para su presentación ante la Junta de Gobierno. Proyecto de
6
Procedimiento.
Presenta a la Junta de Gobierno el Manual de Oficio.

Dirección General 7 Procedimientos del INSABI. Proyecto de
Procedimiento
Somete a votación de sus miembros
Proyecto de
¿Todos están de acuerdo? Procedimiento
Sí: Continúa con la actividad nueve.

8
No: Devuelve a la Coordinación de Recursos Humanos
Junta de Gobierno y Regularización de Personal para las adecuaciones
correspondientes.
Aprueba mediante elaboración del Acuerdo Acuerdo de

correspondiente. Aprobación del
9 Manual de
Procedimientos del
INSABI
Coordinación de Recibe para realizar las adecuaciones que Proyecto de
Recursos Humanos procedan. Procedimiento
10
y Regularización de
Personal
Diagrama de flujo:
JUNTA DE GOBIERNO DIRECCIÓN GENERAL COORDINACIÓN DE RECURSOS
COORDINACIÓN DE
HUMANOS Y REGULARIZACIÓN UNIDAD ADMINISTRATIVA
ÁREA o JEFE IMEDIATO
DE PERSONAL
INICIA
1
2
Solicita a la unidad Elabora propuesta de
administrativa mediante procedimiento y presen-
oficio, la elaboración de ta a su Coordinación de 3
procedimientos. Área o Jefe inmediato
para visto bueno. Recibe, revisa propuesta
OFICIO de procedimientos y da
PROPUESTA
su visto bueno.
PROCEDIMIENTO
Envía a la Coordinación
de RH y R de
Personal.
PROPUESTA
4 PROCEDIMIENTO
Revisa la propuesta de
procedimiento,
PROPUESTA
PROCEDIMIENTO
no
¿Cumple
requisitos
técnicos?
sí 5
Integra la propuesta al
Manual de
Procedimientos del
INSABI
MANUAL DE
PROCEADIMIENTOS
INSABI
6
Entrega a la Dirección
General el Manual de
Procedimientos del
INSABI para su
presentación ante la
Junta de Gobierno.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
INTEGRADO
1
2
COORDINACIÓN DE RECURSOS
DIRECCIÓN GENERAL DE LA COORDINACIÓN DE
JUNTA DE GOBIERNO DIRECCIÓN GENERAL HUMANOS Y REGULARIZACIÓN
UNIDAD ADMINISTRATIVA ÁREA
DE PERSONAL
7
8 Presenta a la Junta de
Gobierno el Manual de
Somete a votación de los Procedimientos del
miembros de la Junta de INSABI.
Gobierno.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
MANUAL DE INTEGRADO DEL
PROCEDIMIENTOS INSABI
INTEGRADO DEL
INSABI
10
Recibe para realizar las
no adecuaciones que
¿Todos están procedan.
de acuerdo?
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
sí INTEGRADO DEL
9 INSABI
Aprueba median-te
elaboración de Acuerdo.
Acuerdo de
aprobación del Manual
de Procedimientos del
INSABI
TERMINA
Documentos / Clave o Responsable de su Tiempo de Lugar físico de resguardo

Numero de resguardo conservación
Formatos
control
aplicables
/Registros
Registro de RG-INSABI- Coordinación de Recursos 5 años Archivo de la Coordinación

actualizaciones del 00-2021 Humanos y Regularización de Recursos Humanos y
Manual de Personal Regularización de Personal
Procedimientos del
INSABI

(a) (b) (c)
Glosario:
Anexos del procedimiento:

Hoja de firmas de la Guía para la Elaboración y Actualización del Manual de

Procedimientos del Instituto de Salud para el Bienestar.
Integra Propone
Nombre Nombre
Cargo Cargo
Autoriza
Nombre
Cargo

Revisión 01, Enero 2021 1

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Formatos disponibles

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