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    Historia Clinica: Datos Del Paciente

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    Este documento presenta la historia clínica de José Herrera, un hombre de 71 años con diagnóstico de deterioro de la salud mental por Alzheimer e infarto cerebral. Presenta síntomas como pérdida de facultades mentales y funciones motoras. En la evaluación funcional se observa que tiene tono muscular bajo, ausencia de rango articular y poca fuerza en los brazos.

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    Este documento presenta la historia clínica de José Herrera, un hombre de 71 años con diagnóstico de deterioro de la salud mental por Alzheimer e infarto cerebral. Presenta síntomas como pérdida de facultades mentales y funciones motoras. En la evaluación funcional se observa que tiene tono muscular bajo, ausencia de rango articular y poca fuerza en los brazos.

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    HISTORIA CLINICA

    DATOS DEL PACIENTE:


    Nombre y apellido: José Humberto Herrera Lopez.
    Edad.71 Sexo: M Raza: Mestizo Estado civil: Casado Religión: católico

    Lugar de nacimiento: Lima Procedencia: Lima

    Grado de instrucción: Superior ocupación: Abogado jubilado

    Teléfono: 06259532 celular:…962579955……

    Fecha de ingreso: 23 FEBRERO 202 Hora: 9:55 pm

    Familiar responsable: cuidador (…) Hijo (…) sobrinos (…) otros: Esposa

    Dirección: urbanización “Leoncio prado” mz. “j” lote “11” amarilis

    (llicua)

    Enfermedad actual: Deterioro de la salud mental Alzheimer y Infarto

    cerebral

    Tiempo de enfermeda:1 año y 10 meses

    Síntomas principales: perdida de facultades mentales y funciones motoras

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
    Diabetes Mellitus (.x.) HTA ( ) TBC ( ) Alergias ( ) fibrosis pulmonar ( )
    Asma ( ) Epoc: ( ) Osteoporosis ( ) Cirugías (x )
    Otros:…………………………………………………………………………………………………………

    EXAMEN CLINICO:
    T.36.0 P/A :93/64 FC:60/100 FR: 10min Peso:63 Talla:162
    IMC……..
    ANTECEDENTES FAMILIARES:
    Diabetes Mellitus ( ) HTA ( x) Enfermedades cardiovasculares ( )
    Enfermedades Respiratorias ( ) Problemas oncologicos ( )
    Osteoarticulares ( ) Otros:………………………………..

    VALORACION FUNCIONAL:

    1.Evaluacion postural:
    …………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………….
    2.Medicion Antropometrica:
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………..

    3.Evaluacion respiratora:
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………..
    4. Goniometria
    Areas corporales Flex Ext Abd Addu Rot ext Rot int Des rad Des cub
    Cabeza
    Hombro
    Miembros Codo
    superiores
    Muñeca
    Tronco
    Cadera
    Miembros Rodilla
    inferiores Pie

    5.Evaluacion osteoarticular:
    Estado articular:
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………..

    6. EVALUACION NEUROMUSCULAR:

    Tono muscular
    Hipotónico (x ) normal ( ) hipertónico ( ) otros
    Trofismo
    Hipotrofia ( x) normal ( ) hipertrofia ( )
    Condicion muscular
    Contractura ( x) espasmo (x ) mioespasmo ( ) retracción ( )
    Otros :………………………………………………………………………………………………………..
    Elasticidad
    Normal ( ) acortamiento (x ) distención ( ) otros
    Fuerza
    Normal ( ) disminuido ( x) aumentado ( )
    7.VALORACION FUNCIONAL
    El paciente presenta tono muscular bajo, perdida de la pigmentación de la
    dermis, ausencia de rango articular, presenta mínima fuerza en ambos
    brazos

    8.EVALUACION FISIOTERAPEUTICO.
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………..

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