REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

RG-008 Revisión: 01 NO DUPLICAR – USO INTERNO Fecha P. 1 de 1

N° REGISTRO: LOCAL: AV MORRO SOLAR 936

1. DATOS DEL EMPLEADOR
N°
RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO(Dirección, distrito, departamento, TRABAJADORES
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL provincia) EN EL CENTRO
LABORAL
AV. CAMINOS DEL INCA NRO. 1788, SANTIAGO DE
EMPRESA SALUDALIA 2060112764 ACTIVIDADES MEDICAS Y ODONTOLOGICAS
SURCO, LIMA, LIMA

Por medio de la presente dejo constancia de haber recibido el Equipo de Protección Personal, abajo detallado, el cual soy conciente debo utilizar cuando realice mis funciones en el área

3. LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES

FECHA DE MASCARILLA PROTECTOR
N° APELLIDOS NOMBRES DNI AREA FECHA DE ENTREGA FIRMA GUANTES OBSERVACIONES
RENOVACION KN95 FACIAL

1 HUAMAN PEÑA XIOMARA LEXLY 70881582 RECEPCION 9/6/2021

2 QUEZADA ROLANDO ROMINA INES 74307536 CONTABILIDAD 9/6/2021

3 OPORTO HUACAUSE IVONNE ROCIO VALERIA 46094709 VENTAS 9/6/2021

4 RAMOS OBREGON JERRY JEYSSON 74537277 TRIAJE / EKG 9/6/2021

MANTENIMIENTO
5 CAMPOVERDE RIVERA ARAMITA 41026694 9/6/2021
Y LIMPIEZA

7 HUAMAN PEÑA XIOMARA LEXLY 70881582 RECEPCION 9/13/2021

8 QUEZADA ROLANDO ROMINA INES 74307536 CONTABILIDAD 9/13/2021

9 OPORTO HUACAUSE IVONNE ROCIO VALERIA 46094709 VENTAS 9/13/2021

10 RAMOS OBREGON JERRY JEYSSON 74537277 TRIAJE / EKG 9/13/2021

MANTENIMIENTO
11 CAMPOVERDE RIVERA ARAMITA 41026694 9/13/2021
Y LIMPIEZA

12

13 HUAMAN PEÑA XIOMARA LEXLY 70881582 RECEPCION 9/21/2021

14 QUEZADA ROLANDO ROMINA INES 74307536 CONTABILIDAD 9/21/2021

15 OPORTO HUACAUSE IVONNE ROCIO VALERIA 46094709 VENTAS 9/21/2021

16 RAMOS OBREGON JERRY JEYSSON 74537277 TRIAJE / EKG 9/21/2021

MANTENIMIENTO
17 CAMPOVERDE RIVERA ARAMITA 41026694 9/21/2021
Y LIMPIEZA
18

19 HUAMAN PEÑA XIOMARA LEXLY 70881582 RECEPCION 9/27/2021

20 QUEZADA ROLANDO ROMINA INES 74307536 CONTABILIDAD 9/27/2021

21 OPORTO HUACAUSE IVONNE ROCIO VALERIA 46094709 VENTAS 9/27/2021

22 RAMOS OBREGON JERRY JEYSSON 74537277 TRIAJE / EKG 9/27/2021

MANTENIMIENTO
23 CAMPOVERDE RIVERA ARAMITA 41026694 9/27/2021
Y LIMPIEZA
24

4. RESPONSABLE DEL REGISTRO

Cargo: Fecha:
Nombre:
Firma:
 REGISTRO DE EN

RG-008 Revisión: 01 NO DUPLICAR – USO INT

N° REGISTRO:
1. DATO

RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN

RUC DOMICILIO(Dirección, distrito, de
SOCIAL

Av. Morro Solar Nro. 936 Sta. Teresa de

EMPRESA CLINICA ESTARBIEN 20548417105
SURCO, LIMA, L
Por medio de la presente dejo constancia de haber recibido el Equipo de Protección Personal, aba
3. LISTA DE DATO

N° APELLIDOS NOMBRES DNI

1 HEREDIA TENA KHARLA VALERIA 41138506

2 HEREDIA MENDOZA GUILLERMO JORGE 5261498

3 RAMOS HERNANDEZ MARLENE FELICITA 10078054

5 HEREDIA TENA KHARLA VALERIA 41138506

6 HEREDIA MENDOZA GUILLERMO JORGE 5261498

7 RAMOS HERNANDEZ MARLENE FELICITA 10078054

9 HEREDIA TENA KHARLA VALERIA 41138506

10 HEREDIA MENDOZA GUILLERMO JORGE 5261498

11 RAMOS HERNANDEZ MARLENE FELICITA 10078054

12

13 HEREDIA TENA KHARLA VALERIA 41138506

14 HEREDIA MENDOZA GUILLERMO JORGE 5261498

15 RAMOS HERNANDEZ MARLENE FELICITA 10078054

 16
4. RESPON
Cargo:
Nombre:
 REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

NO DUPLICAR – USO INTERNO Fecha

LOCAL: AV MORRO SOLAR 936

1. DATOS DEL EMPLEADOR

O(Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA

ar Nro. 936 Sta. Teresa de Monterrico SANTIAGO DE

ACTIVIDADES MEDICAS Y ODONTOLOGICAS
SURCO, LIMA, LIMA
otección Personal, abajo detallado, el cual soy conciente debo utilizar cuando realice mis funciones en el áre
3. LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES
FECHA DE
MASCARILL
AREA FECHA DE ENTREGA FIRMA RENOVACIO GUANTES
A KN95
N

9/6/2021

9/6/2021

9/6/2021

9/13/2021

9/13/2021

9/13/2021

9/21/2021

9/21/2021

9/21/2021

9/27/2021

9/27/2021

9/27/2021
4. RESPONSABLE DEL REGISTRO Fecha:
Firma:
ENCIA

P. 1 de 1

N°
TRABAJAD
ORES EN
AD ECONÓMICA EL
CENTRO
LABORAL
ONTOLOGICAS
alice mis funciones en el área

PROTECTOR
OBSERVACIONES
FACIAL
 REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

RG-008 Revisión: 01 NO DUPLICAR – USO INTERNO Fecha P. 1 de 1

N° REGISTRO: LOCAL: AV MORRO SOLAR 936

1. DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN N° TRABAJADORES EN EL
RUC DOMICILIO(Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL CENTRO LABORAL

CAL.GUILLERMO PERATA NRO. 164 URB. CHAMA,

EMPRESA OLIGOR 20554855343 ACTIVIDADES MEDICAS Y ODONTOLOGICAS
SANTIAGO DE SURCO, LIMA, LIMA

Por medio de la presente dejo constancia de haber recibido el Equipo de Protección Personal, abajo detallado, el cual soy conciente debo utilizar cuando
realice mis funciones en el área

3. LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES

FECHA DE MASCARILLA PROTECTO

N° APELLIDOS NOMBRES DNI AREA FECHA DE ENTREGA FIRMA GUANTES OBSERVACIONES
RENOVACION KN95 R FACIAL

1 CARRASCO OCHOA EVELYN SOFIA 45054561 OFTALMOLOGIA 9/6/2021

2 GOMEZ YUPANQUI MARLENE IRENE 45704890 AUDIOMETRIA 9/6/2021

3 HUAUYA PEREZ LUIS ANTONIO 70124675 PSICOLOGIA 9/6/2021

TRIAJE/
4 SANTIAGO SANCHEZ ELIZABETH 48274657 ELECTROCARDIO 9/6/2021
GRAMA
5 SOUZA CONSTANTINO DIANA YOLANDA 40940506 LABORATORIO 9/6/2021

6 TERREROS ABENDAÑO MILAGROS DEL PILAR 46934539 LABORATORIO 9/6/2021

8 CARRASCO OCHOA EVELYN SOFIA 45054561 OFTALMOLOGIA 9/13/2021

9 GOMEZ YUPANQUI MARLENE IRENE 45704890 AUDIOMETRIA 9/13/2021

10 HUAUYA PEREZ LUIS ANTONIO 70124675 PSICOLOGIA 9/13/2021

TRIAJE/
11 SANTIAGO SANCHEZ ELIZABETH 48274657 ELECTROCARDIO 9/13/2021
GRAMA
12 SOUZA CONSTANTINO DIANA YOLANDA 40940506 LABORATORIO 9/13/2021

13 TERREROS ABENDAÑO MILAGROS DEL PILAR 46934539 LABORATORIO 9/13/2021

14

15 CARRASCO OCHOA EVELYN SOFIA 45054561 OFTALMOLOGIA 9/21/2021

16 GOMEZ YUPANQUI MARLENE IRENE 45704890 AUDIOMETRIA 9/21/2021

17 HUAUYA PEREZ LUIS ANTONIO 70124675 PSICOLOGIA 9/21/2021

TRIAJE/
18 SANTIAGO SANCHEZ ELIZABETH 48274657 ELECTROCARDIO 9/21/2021
GRAMA
19 SOUZA CONSTANTINO DIANA YOLANDA 40940506 LABORATORIO 9/21/2021

20 TERREROS ABENDAÑO MILAGROS DEL PILAR 46934539 LABORATORIO 9/21/2021

21

22 CARRASCO OCHOA EVELYN SOFIA 45054561 OFTALMOLOGIA 9/27/2021

23 GOMEZ YUPANQUI MARLENE IRENE 45704890 AUDIOMETRIA 9/27/2021

24 HUAUYA PEREZ LUIS ANTONIO 70124675 PSICOLOGIA 9/27/2021

TRIAJE/
25 SANTIAGO SANCHEZ ELIZABETH 48274657 ELECTROCARDIO 9/27/2021
GRAMA
26 SOUZA CONSTANTINO DIANA YOLANDA 40940506 LABORATORIO 9/27/2021
 27 TERREROS ABENDAÑO MILAGROS DEL PILAR 46934539 LABORATORIO 9/27/2021

4. RESPONSABLE DEL REGISTRO

Fecha:
Nombre: Cargo:
Firma:
 REGISTRO DE SINTOMAS SARS-COV-2

RG-008 Revisión: 01 NO DUPLICAR – USO INTERNO Fecha: P. 1 de 1

N° REGISTRO: LOCAL: AV MORRO SOLAR 936

1. DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL O N° TRABAJADORES EN

RUC DOMICILIO(Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL

EMPRESA OLIGOR 20554855343 CAL.GUILLERMO PERATA NRO. 164 URB. CHAMA, SANTIAGO DE SURCO, LIMA, LIMA ACTIVIDADES MEDICAS Y ODONTOLOGICAS

Por medio de la presente dejo constancia de haber recibido el Equipo de Protección Personal, abajo detallado, el cual soy conciente debo utilizar
cuando realice mis funciones en el área
3. LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES

SINTOMAS

APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS AREA OBSERVACIONES

DIFICULTAD PARA DOLOR DE
N° FIEBRE TOS OTROS
RESPIRAR GARGANTA

10

11

12

13

14

15

4. RESPONSABLE DEL REGISTRO

Fecha:
Nombre: Cargo:
Firma:
 REGISTRO DE SINTOMAS SARS-COV-2

RG-008 Revisión: 01 NO DUPLICAR – USO INTERNO Fecha: P. 1 de 1

N° REGISTRO: LOCAL: AV MORRO SOLAR 936

1. DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL O
N° TRABAJADORES EN
DENOMINACIÓN RUC DOMICILIO(Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
EL CENTRO LABORAL
SOCIAL
EMPRESA
2060112764 AV. CAMINOS DEL INCA NRO. 1788, SANTIAGO DE SURCO, LIMA, LIMA ACTIVIDADES MEDICAS Y ODONTOLOGICAS
SALUDALIA

Por medio de la presente dejo constancia de haber recibido el Equipo de Protección Personal, abajo detallado, el cual soy conciente debo
utilizar cuando realice mis funciones en el área
3. LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES

SINTOMAS

APELLIDOS APELLIDOS APELLIDOS AREA OBSERVACIONES

DIFICULTAD PARA DOLOR DE
N° FIEBRE TOS OTROS
RESPIRAR GARGANTA

10

11

12

13

14

15

4. RESPONSABLE DEL REGISTRO

Fecha:
Nombre: Cargo:
Firma:
 REGISTRO DE EMTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGEMCIA

RG-008 Revisión: 01 NO DUPLICAR – USO INTERNO Fecha: P. 1 de 1

N° REGISTRO: LOCAL: AV MORRO SOLAR 936

1. DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL O N° TRABAJADORES EN

RUC DOMICILIO(Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL EL CENTRO LABORAL

EMPRESA OLIGOR 20554855343 CAL.GUILLERMO PERATA NRO. 164 URB. CHAMA, SANTIAGO DE SURCO, LIMA, LIMA ACTIVIDADES MEDICAS Y ODONTOLOGICAS

Por medio de la presente dejo constancia de haber recibido el Equipo de Protección Personal, abajo detallado, el cual soy conciente debo utilizar
cuando realice mis funciones en el área
3. LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES

FECHA DE FECHA DE MASCARILLA PROTECTOR

N° APELLIDOS NOMBRES DNI AREA FIRMA GUANTES OBSERVAACIONES
ENTREGA RENOVACION KN95 FACIAL

10

11

12

13

14

15

4. RESPONSABLE DEL REGISTRO

Fecha:
Nombre: Cargo:
Firma:
 REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGEMCIA

RG-008 Revisión: 01 NO DUPLICAR – USO INTERNO Fecha: P. 1 de 1

N° REGISTRO: LOCAL: AV MORRO SOLAR 936

1. DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL O
N° TRABAJADORES EN
DENOMINACIÓN RUC DOMICILIO(Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL
SOCIAL
EMPRESA
2060112764 AV. CAMINOS DEL INCA NRO. 1788, SANTIAGO DE SURCO, LIMA, LIMA ACTIVIDADES MEDICAS Y ODONTOLOGICAS
SALUDALIA

Por medio de la presente dejo constancia de haber recibido el Equipo de Protección Personal, abajo detallado, el cual soy conciente debo
utilizar cuando realice mis funciones en el área
3. LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES

FECHA DE FECHA DE MASCARILLA PROTECTOR

N° APELLIDOS NOMBRES DNI AREA FIRMA GUANTES OBSERVAACIONES
ENTREGA RENOVACION KN95 FACIAL

10

11

12

13

14

15

4. RESPONSABLE DEL REGISTRO

Fecha:
Nombre: Cargo:
Firma:
 REGISTRO DE ENTREGA DE UNIFORMES

RG-008 Revisión: 01 NO DUPLICAR – USO INTERNO Fecha P. 1 de 1

N° REGISTRO: LOCAL: AV MORRO SOLAR 936

1. DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL O N°
TRABAJADORES
DENOMINACIÓN RUC DOMICILIO(Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO
SOCIAL LABORAL
EMPRESA AV. CAMINOS DEL INCA NRO. 1788, SANTIAGO DE
2060112764 ACTIVIDADES MEDICAS Y ODONTOLOGICAS
SALUDALIA SURCO, LIMA, LIMA

Por medio de la presente dejo constancia de haber recibido el UNIFORME abajo detallado, el cual soy
conciente debo utilizar cuando realice mis funciones en el área
2. MARCAR (X)

NOMBRE(S) DEL (LOS) UNIFORMES ENTREGADO(S)

3. LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES

FECHA DE FECHA DE
N° CODIGO APELLIDOS Y NOMBRES DNI CARGO AREA FIRMA OBSERVACIONES
ENTREGA RENOVACIÓN

10

11

12

13
 14

15

16

17

18

19

20

4. RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha:

Firma:
 REGISTRO DE ENTREGA DE UNIFORMES

RG-008 Revisión: 01 NO DUPLICAR – USO INTERNO Fecha P. 1 de 1

N° REGISTRO: LOCAL: AV MORRO SOLAR 936

1. DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL O N°
TRABAJADORES
DENOMINACIÓN RUC DOMICILIO(Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO
SOCIAL LABORAL
CAL.GUILLERMO PERATA NRO. 164 URB. CHAMA,
EMPRESA OLIGOR 20554855343 ACTIVIDADES MEDICAS Y ODONTOLOGICAS
SANTIAGO DE SURCO, LIMA, LIMA

Por medio de la presente dejo constancia de haber recibido el UNIFORME abajo detallado, el cual soy
conciente debo utilizar cuando realice mis funciones en el área
2. MARCAR (X)

NOMBRE(S) DEL (LOS) UNIFORMES ENTREGADO(S)

3. LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES

FECHA DE FECHA DE
N° CODIGO APELLIDOS Y NOMBRES DNI CARGO AREA FIRMA OBSERVACIONES
ENTREGA RENOVACIÓN

10

11

12

13
 14

15

16

17

18

19

20

4. RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha:

Firma: