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    Código: Sig-Ft-22 Contratista: Obra

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    Liseth Tavera
    Este documento es un permiso para trabajo en espacios confinados que detalla la información sobre un trabajo que se realizará en una obra de construcción y ampliación de una planta de tratamiento de agua potable. Incluye la fecha, contratista, ubicación del trabajo, equipos que se usarán, peligros potenciales, equipos de protección necesarios, lista de verificación de seguridad y firmas de autorización.

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    PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

    VIGENCIA: 01/08/2022 VERSION 1 CÓDIGO: SIG-FT-22

    CONTRATISTA: CONSORCIO ARAUCA 806


    OBRA: CONSTRUCCION Y AMPLIACION DE LA PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE.
    FECHA INICIAL: FECHA FINAL: HORA FINAL:
    HORA INICIAL:
    IDENTIFICACIÓN EQUIPO:

    ESCALERA ANDAMIO/PLATAFORMA ANDAMIO/SELLETA COLGANTE

    SECTOR, ÁREA, LUGAR Y DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

    PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO


    Ni NOMBRE DEL TRABAJADOR N° IDENTIFICACIÓN FIRMA
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    IDENTIFIQUE LOS PELIGROS
    Gases tóxcios Deficiencia de oxigeno Caída de objetos
    Sustancias tóxicas Mal tiempo Caída /altura
    Gases inflamables Superficies de terreno irregular Líneas energizadas
    Agresión de animales Derrames Altas temperaturas
    Virus, hongos y bacterias Derrumbes Ruído
    EQUIPOS DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD NECESARIOS
    Cascos Guantes de nitrilo Impermeable
    Monógafas de seguridad Guantes de cuero Botas pantaneras
    Protección respiratoria Protección auditiva Botas de seguridad
    Overol/camisa/jean Arnés para el cuerpo Chaleco reflectivo
    LISTA DE VERIFICACIÓN SÍ NO N/A
    ¿Las condiciones y el área de trabajo han sido revisadas antes de iniciar?
    ¿Se ha revisado si hay presencia de tuberias y cableado de cualquier tipo?
    ¿El exposímetro reporta un ambiente correcto?
    ¿El área está libre de gases, presión, sustancias calientes, tóxicas e inflamables?
    ¿Existe una ventilación general adecuada?
    ¿Se ha intalado la necesaria ventilación forzada?
    Área de trabajo ha dispuesto de un extintor
    El trabajador se ha colocado todos los elementos de protección personal
    ¿Los equipos y/o herramientas se encuentran revisados y en buen estado?
    ¿Se ha dispuesto de una cuerda de servicio para carga objetos y otros materiales de trabajo?
    ¿El trabajador ha instalado el arnés de seguridad y ha sido conectado a una línea de vida?
    ¿Al personal se le ha instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo?
    ¿Se ha dispuesto de un trabajador en la superficie, para que apoye en caso de emergencia?
    ¿El área de trabajo se ha delimitado y aislado convenientemente?
    ¿Permiten factores externos (condiciones atmosféricas) que el trabajo se haga con seguridad?
    ¿Luego de terminar el trabajo, se ha revisado que tanto el equipo utilizado como el área de trabajo quedan en buenas
    condiciones de orden y aseo?
    AUTORIZACION DEL TRABAJO
    RESPONSABLES APELLIDO Y NOMBRE FIRMA HORA

    Del Trabajo

    Supervisor HSEQ

    CIERRE DEL TRABAJO


    Entrega: Resp De Seguridad y Salud en el Trabajo Coordinador SST

    Firma: Firma:
    CC: CC:
    Entrega: Resp De Seguridad y Salud en el Trabajo Coordinador SST

    Firma: Firma:
    CC: CC:

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