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    Material para Casos Clínicos

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    Este documento presenta el formato SOAP para documentar un caso clínico nutricional. Incluye secciones para documentar la información subjetiva, objetivos, bioquímicos, clínicos, dietéticos y el plan que incluye recomendaciones, educación y monitoreo del paciente.

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    Nombre del alumno:

    Número de cuenta:
    Semestre:
    Materia:
    Fecha:
    Caso Clínico:

    Formato de Documentación SOAP


    Subjetivos
    Datos generales:
    Síntomas GI:
    Otros síntomas:
    Estilo de vida:
    a) Calidad de la Alimentación

    b) Actividad física

    c) Conductas de Riesgo

    Emocionales y Psicológicos

    objetivos
    Antropométricos
    Medidas Índices Indicador /Interpretación

    bioquímicos
    Prueba Valor actual Parámetro de referencia Interpretación

    clínicos
    Antecedentes Personales AGO Diagnósticos médicos Medicamentos
    Antecedentes Heredo Familiares Signos Vitales
    Signo valor actual valor referencia Interpretación

    Signos por deficiencia o exceso de nutrimentos

    dietéticos
    Consumo Actual de:

    Nutrimento % VET Kcal gr. totales gr/Kg


    Energía Kcal
    Proteínas
    Lípidos
    a) AGS
    b) AGMI
    c) AGPI
    d) colesterol
    HCO
    Fibra
    Sodio
    Potasio
    Fósforo
    Calcio
    Hierro

    análisis
    Estimación de Requerimientos:

    Calcular Energía: (Especificar el peso a utilizar, la fórmula de predicción, factor de estrés, % ETA, AF, etc.) Justificar
    razonamiento. Guías basadas en evidencia

    Calcular los gramos de Proteína: (Especificar el peso a utilizar, los gr/Kg/d)

    Nutrimento % VET Kcal gr. totales gr/Kg


    Energía Kcal
    Proteínas
    Lípidos
    a) AGS
    b) AGMI
    c) AGPI
    d) colesterol
    HCO
    Fibra total
    Fibra soluble
    Fibra insoluble
    Sodio
    Potasio
    Fósforo
    Calcio
    Agua (ml)

    Calcular el % de adecuación para los macro y micronutrimentos de interés, e interpreta el resultado:

    Conteo de HCO:

    Día 1
    Gpo de alimento desayuno Colación Comida Colación Cena Colación
    Leche semidescremada
    Frutas
    Cereales y tubérculos
    Cereales con grasa
    Leguminosas
    Azúcar
    TOTAL

    Interpretación:

    Enlistar los problemas nutricios: sí es posible de cada dominio en orden de prioridad o relevancia

    Consumo Clínicos Comportamiento

    Elabora al menos 5 diagnósticos nutricios en formato PES:(2 de consumo, 2 clínicos y 1 de comportamiento)


    orden de prioridad o relevancia

    CONSUMO

    P
    E
    S
    CLINICO

    P
    E
    S
    COMPORTAMIENTO

    P
    E
    S
    PLAN
    1,. Enlista los objetivos generales para todo el tratamiento nutricio:

    Objetivo General Objetivo Específico Estrategia

    2.- Recomendaciones
    Con lo que se va a iniciar
     Energía, Macronutrimentos y Micronutrimentos (vitaminas y minerales)
     Fibra
     Agua

    3.- Calcular las raciones por sistema de equivalentes, elaborar un ejemplo de menú,

    Grupos de alimentos Des Col Com Col Cen Total Energía Prot Líp HCO Cont
    ración (Kcal) (g) (g) (g) HCO
    Verduras
    Frutas
    C y T sin grasa
    C y T con grasa
    Leguminosas
    AOA muy bajo grasa
    AOA baja en grasa
    AOA moderada grasa
    AOA alta en grasa
    Leche descremada
    Leche semidesc
    Leche entera
    Leche con azúcar
    A y G sin proteína
    A y G con proteína
    Azúcar sin grasa
    Azúcar con grasa
    TOTAL Kcal gP gL g
    HCO

    Total x4 x9 x4
    Kcal totales
    % del VET

    Distribución de raciones de HCO:

    Gpo de alimento desayuno Colación Comida Colación Cena Colación


    Leche semidescremada
    Frutas
    Cereales y tubérculos
    Cereales con grasa
    Leguminosas
    Azúcar
    TOTAL

    Ejemplo de menú
    4.- Descripción del Plan de alimentación
    Acorde al problema nutricio, Diagnóstico Nutricio y Objetivo del Tratamiento Nutricio
     Tipo de dieta:

     Descripción del plan alimentación a implementar:

     Vía de acceso:
     Tiempos de comida:

    5.- Recomendaciones de estilo de vida

    a) Alimentación

    b) Actividad física

    c) Conductas de Riesgo

    6.- Educación
    Específico para cada paciente, patología (Sólo los temas)
    La educación se proporciona a lo largo del tratamiento nutricio, en orden de prioridad

    Tema Propósito Descripción de actividades # de consulta

    7.-Monitoreo
    Acorde al paciente, patología. Considerar todos los indicadores A, B, C, D, E (Frecuencia de tiempo)

    INDICADOR MEDIDAS, PRUEBAS VALOR DE REFERENCIA FRECUENCIA

    Antropométricos

    Bioquímicos
    Clínicos

    Dietéticos

    Estilo de vida

    Consultas: duración
    y frecuencia

    8.- Pendientes:

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