Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

ANOMALÍAS HEMOSQTÍTICAS EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA

INTRODUCCIÓN

Este tema analiza las anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática y
nuestro enfoque de los problemas clínicos comunes, incluido el tratamiento del sangrado, los
procedimientos invasivos y el tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV).

El diagnóstico y el tratamiento de la trombosis de la vena porta, la lesión hepática, la cirrosis y la

enfermedad hepática por consumo de alcohol se tratan en revisiones de temas independientes:

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA DISFUNCIÓN HEPÁTICA

Las personas con enfermedad hepática tienen una variedad de anomalías hemostáticas,
que generalmente se aceptan como resultado de una hemostasia "reequilibrada" en la que
la función hepática disminuida conduce a efectos tanto procoagulantes como
anticoagulantes.1,2]. Estos cambios aumentan los riesgos de hemorragia y de trombosis. Se
vuelven especialmente importantes en pacientes con riesgo hemorrágico y trombótico
como várices gastrointestinales y estasis vascular, respectivamente.

Todas las etapas del proceso hemostático pueden ser anormales, incluida la hemostasia
primaria (adhesión y activación plaquetaria), la coagulación (generación y
entrecruzamiento de fibrina) y la fibrinolisis (disolución del coágulo).3,4]. Los médicos no
deben suponer que los pacientes con enfermedad hepática grave y anomalías en las
pruebas de coagulación están "autoanticoagulados". Existe evidencia abrumadora de
que las pruebas de coagulación estándar no evalúan con precisión el riesgo de sangrado
o coagulación en pacientes con cirrosis. (Ver"Resumen de la hemostasia"y'Cambios
protrombóticos'abajo y'Sistema fibrinolítico alterado'abajo.)

Los factores que contribuyen a un mayor riesgo tanto de hemorragia como de trombosis
incluyen alteración del flujo sanguíneo, disminución del número y función de las plaquetas y
alteraciones inflamatorias en las células endoteliales.1,5]. Estos cambios pueden resultar en
un estado de equilibrio relativamente equilibrado en algunos pacientes, pero generalmente se
acepta que la susceptibilidad tanto al sangrado como a la trombosis puede aumentar, con un
equilibrio o desequilibrio relativo diferente para cada paciente y circunstancia clínica. Los
riesgos de hemorragia y trombosis no se reflejan en el
índices convencionales del estado de la coagulación, como el tiempo de protrombina (PT), el
índice normalizado internacional (INR) o el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT).
De interés, la elevación del factor de von Willebrand (VWF) y la proporción de factor VIII a
proteína C tienen una importancia pronóstica independiente en pacientes con cirrosis.6]. La
suposición histórica de que las personas con enfermedad hepática están "auto-
anticoagulados" ahora se entiende que es inexacta.

Deterioro de la hemostasia—Los pacientes con enfermedad hepática son una población

heterogénea y pueden coexistir múltiples anomalías de la función hemostática en un
paciente individual, lo que conlleva riesgos de hipo y/o hipercoagulabilidad.

Los pacientes con cirrosis pueden variar en un espectro de estabilidad de la enfermedad que va desde
cirrosis bien compensada hasta enfermedad avanzada con falla multiorgánica. Por ejemplo, los
pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF, por sus siglas en inglés) pueden tener
una función hemostática alterada en relación con los pacientes con cirrosis compensada.7- 10].

Deficiencias del factor de coagulación—El hepatocito es el sitio de producción de casi todos

los factores de coagulación enumerados, incluidos el fibrinógeno (factor I), la trombina (factor
II) y los factores aguas arriba V, VII, IX, X y XI. Las excepciones notables son el factor VIII, que
se produce en las células endoteliales, y la subunidad A del factor XIII, que se produce en los
megacariocitos.11,12]. Además de sintetizar las proteínas de la coagulación, los hepatocitos
también realizan modificaciones postraduccionales como la glicosilación y la carboxilación
gamma de algunos factores. Tanto la síntesis como la modificación postraduccional pueden
verse afectadas en la enfermedad hepática, lo que afecta la abundancia y la función del factor
de coagulación, respectivamente. (Ver"La vitamina K y la síntesis y función del ácido gamma-
carboxiglutámico".)

En algunos pacientes con enfermedad hepática, particularmente aquellos que consumen alcohol
activamente,vitamina Kla deficiencia puede exacerbar aún más las deficiencias de los factores
dependientes de la vitamina K (II [protrombina], VII, IX y X) y/o conducir a modificaciones inadecuadas
(p. ej., carboxilación de protrombina por debajo de la gamma) [13]. Los defectos cualitativos en
factores como la estructura del fibrinógeno pueden contribuir aún más a la coagulopatía en la cirrosis.
14].

Trombocitopenia y disfunción plaquetaria—Los pacientes con enfermedad hepática

pueden tener recuentos de plaquetas normales (es decir, ≥150 000/microL) o grados
variables de trombocitopenia. Se ha informado trombocitopenia leve (p. ej., recuento de
plaquetas entre 100 000 y 150 000/microL) en hasta el 75 % de los pacientes con
enfermedad hepática crónica, y trombocitopenia moderada (p. ej., entre
50 000 y 100 000/microL) en aproximadamente el 13 % de las personas con
cirrosis [15,16].

Como consecuencia de la hemostasia reequilibrada en la enfermedad hepática, no parece haber

una fuerte correlación entre la trombocitopenia y el riesgo de hemorragia en estos individuos,
especialmente para recuentos de plaquetas >50 000/microL.

El mecanismo de la trombocitopenia en la enfermedad hepática puede incluir

producción de plaquetas alterada, por disminución de la síntesis hepática de
trombopoyetina; supresión de la médula ósea, por infección por el virus de la hepatitis
C (VHC) o consumo de alcohol, otra infección o terapia antiviral o antibiótica; y aumento
del secuestro de plaquetas en el bazo, en el contexto de hipertensión portal e
hiperesplenismo [15]. (Ver"Biología y fisiología de la trombopoyetina"y"Manifestaciones
extrahepaticas de la infeccion por el virus de la hepatitis C"y"Esplenomegalia y otros
trastornos esplénicos en adultos", sección sobre 'Hiperesplenismo'.)

Además de la trombocitopenia, las personas con enfermedad hepática avanzada pueden

tener una función plaquetaria reducida debido a la coexistencia de lesión renal aguda,
infección y/o anomalías endoteliales.17].

Se ha estimado que la incidencia general de infección en pacientes con enfermedad hepática

es de hasta un 30 por ciento.18]. La sepsis manifiesta o los niveles bajos de endotoxemia
pueden afectar la función plaquetaria en pacientes con cirrosis. Además, la infección se
asocia con aumentos de glucosaminoglucanos endógenos conocidos como heparinoides (p.
ej., sulfato de heparán, sulfato de dermatán), que pueden actuar como anticoagulantes; estos
aumentos pueden deberse a cambios en el metabolismo del óxido nítrico u otros cambios
endoteliales [19,20].

Sistema fibrinolítico alterado—El sistema fibrinolítico está alterado en pacientes con

cirrosis y puede tener cambios significativos en los factores pro y antifibrinolíticos.7,10]. La
fibrinólisis (disolución del coágulo de fibrina) a menudo aumenta en la enfermedad
hepática; sin embargo, está surgiendo evidencia de que este sistema puede reequilibrarse
y colocar a los pacientes en riesgo de hemorragia y trombosis.

La evidencia de laboratorio de fibrinólisis sistémica se puede detectar en pacientes con

enfermedad hepática crónica. Sin embargo, la hiperfibrinolisis clínicamente evidente es
menos común y se estima que ocurre en 5 a 10 por ciento de las personas con cirrosis
descompensada.21-23]. La hiperfibrinólisis promueve la disolución prematura del coágulo e
interfiere con la formación del coágulo debido al consumo de factores de coagulación.
La hiperfibrinólisis se superpone con una afección en la cirrosis que se asemeja a la
coagulación intravascular diseminada (CID), llamada "coagulación intravascular
acelerada y fibrinólisis (AICF)", pero puede ser evidente como una entidad clínica distinta
con sangrado tardío intratable por intervenciones quirúrgicas o extracciones dentales, o
en ocasiones sangrado espontáneo sin ningún trauma reconocible [24]. Sin embargo, la
falta de medios comúnmente disponibles para identificar claramente esta afección
(como el uso de pruebas viscoelásticas) a menudo impide el diagnóstico de
hiperfibrinólisis en pacientes con cirrosis. Incluso con estas pruebas globales de
formación y disolución de coágulos, aún no se han establecido criterios ampliamente
aceptados para casos más leves de hiperfibrinólisis.

La hipofibrinólisis puede ocurrir en la cirrosis descompensada y conducir a riesgos de

trombosis.25]. En un estudio en el que participaron 36 pacientes con insuficiencia hepática
aguda sobre crónica (ACLF), la presencia de hipofibrinolisis diagnosticada mediante
pruebas viscoelásticas se asoció con un mal pronóstico.8].

Los hepatocitos y las células de Kupffer también son responsables de eliminar los factores de
coagulación y los productos de la fibrinólisis de la circulación.26]. Por lo tanto, el deterioro crónico
de la función hepática en la cirrosis puede estar asociado con múltiples mecanismos de
fibrinólisis alterada:

●Aumento de los niveles de activador tisular del plasminógeno (tPA), que genera
plasmina [27].
●Disminución de los niveles de antiplasmina alfa 2, factor de coagulación XIII [28], y el
inhibidor de fibrinolisis activable por trombina (TAFI) [27].
●Niveles elevados de productos de degradación de fibrina como el dímero D.
●Actividad fibrinolítica del líquido ascítico que puede llegar a la circulación
sistémica a través del conducto torácico.29].

Estos procesos se discuten con más detalle por separado. (Ver"Descripción general de la
hemostasia", sección sobre 'Disolución de coágulos y fibrinólisis'.)

Cambios protrombóticos—Además de sintetizar factores de coagulación, el hígado

también produce inhibidores endógenos de la coagulación (p. ej., proteína S, proteína C,
antitrombina [AT; antes llamada AT III]) y factores fibrinolíticos. La enfermedad hepática
puede contribuir a un estado protrombótico porque estos inhibidores naturales pueden
reducirse.30,31]. El factor de von Willebrand (VWF), derivado de las células endoteliales, está
elevado en pacientes con cirrosis y puede contribuir a los cambios protrombóticos que
equilibran los riesgos de sangrado asociados con la trombocitopenia.32,33].
La enfermedad hepática también puede estar asociada con aumentos en los reactivos de fase
aguda, como el inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1), y niveles reducidos de la
proteasa ADAMTS13 que escinde el VWF, así como cambios inflamatorios en las células
endoteliales que promueven la trombosis.33,34]. (Ver"Descripción general de la hemostasia",
sección sobre 'Mecanismos de control y terminación de la coagulación'y"Descripción general de
la hemostasia", sección sobre 'Disolución de coágulos y fibrinólisis'.)

El flujo vascular reducido también contribuye a las tendencias protrombóticas locales. Los
ejemplos incluyen estasis en la circulación portal y estasis venosa de las extremidades inferiores
debido a edema periférico.

Infecciones como la peritonitis bacteriana o un estado inflamatorio crónico pueden

exacerbar aún más estos cambios en la reactividad endotelial y/o el flujo sanguíneo.35
].

Si bien estos cambios protrombóticos se aprecian cada vez más, las pruebas
estándar de coagulación no los miden de manera efectiva.

Importancia del tipo de enfermedad hepática—Muchas de las anomalías hemostáticas en la

enfermedad hepática son similares, independientemente de la causa subyacente de la lesión
hepática.36]. Sin embargo, se han reportado algunas diferencias. Como ejemplos [37]:

●Las enfermedades colestásicas del hígado, como la colangitis biliar primaria (PBC) y la
colangitis esclerosante primaria (PSC), parecen tener un efecto menos pronunciado sobre
los mecanismos anticoagulantes que sobre los procoagulantes y pueden tener un mayor
riesgo de trombosis de la vena porta. Esta leve hipercoagulabilidad puede estar mediada
por cambios en la actividad plaquetaria.38-40].
●La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) puede conferir un mayor
riesgo protrombótico.41-43].
●La insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) y la enfermedad hepática
descompensada aguda pueden representar una población distinta con coagulopatías
únicas.7-9,44,45].
●La insuficiencia hepática aguda puede tener una menor incidencia de trombocitopenia
pero reducciones más severas en los factores procoagulantes y anticoagulantes, en
comparación con la insuficiencia hepática crónica.46]. Sin embargo, el sangrado
clínicamente significativo es poco común en pacientes con insuficiencia hepática aguda.47].

ANOMALÍAS DE LABORATORIO
Pruebas de coagulación
●PT y TTPa–Las personas con enfermedad hepática suelen tener anomalías en las
pruebas de laboratorio de rutina de la coagulación, que incluyen prolongaciones del
tiempo de protrombina (PT), el índice normalizado internacional (INR) y el tiempo de
tromboplastina parcial activada (aPTT), junto con trombocitopenia leve, dímero D
elevado, especialmente cuando la función sintética del hígado está más
significativamente alterada y las presiones portales están aumentadas.5]. Sin embargo,
estas pruebas son muy deficientes para predecir el riesgo de sangrado en personas
con enfermedad hepática porque solo reflejan cambios en los factores procoagulantes.
37].
Usamos el PT/INR como una medida de pronóstico (p. ej., al calcular la puntuación del
Modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal [MELD]) en lugar de un medio de
evaluación del riesgo de sangrado. La prolongación del INR probablemente refleja
inestabilidad del equilibrio hemostático general, pero no indica hipocoagulabilidad o
hipercoagulabilidad en la cirrosis.
●fibrinógeno–Los niveles plasmáticos de fibrinógeno también se pueden utilizar para estratificar
el riesgo de hemorragia en pacientes con enfermedad hepática crónica. En los sitios de lesión de
los vasos, la trombina convierte el fibrinógeno en fibrina para la formación de coágulos. Los
niveles de fibrinógeno pueden ser bajos en la enfermedad hepática crónica, lo que puede reducir
el potencial de formación de coágulos. La medición del fibrinógeno y la reposición adecuada, si es
baja, podría prevenir episodios de sangrado en pacientes con cirrosis, y un estudio de pacientes
con bandas para várices mostró tasas más altas de sangrado en aquellos pacientes con niveles
bajos de fibrinógeno, lo que puede haber sido un reflejo de la gravedad de la hipertensión portal.
[48]. Sin embargo, los esfuerzos para reemplazar el fibrinógeno con crioprecipitado no parecen
cambiar los resultados del sangrado.49]. Más bien, el fibrinógeno bajo, similar a la
trombocitopenia, puede reflejar una enfermedad crítica y una enfermedad hepática avanzada
más propensa a hemorragias o trombosis.

●TEG y ROTEM–Las pruebas viscoelásticas como la tromboelastografía (TEG) o la

tromboelastometría (ROTEM) se estudian cada vez más en pacientes con enfermedad
hepática, pero el uso clínico se limita principalmente a la guía de transfusión
perioperatoria en pacientes que se someten a un trasplante de hígado.
[2,11,50-52].
Tanto TEG como ROTEM producen un trazado que refleja los cambios dinámicos en la
formación y lisis de coágulos, evaluados a partir de los cambios de torsión entre un
alfiler y una copa que se producen como coágulos de sangre; Los parámetros del
tiempo de formación del coágulo y la firmeza se pueden leer en el trazado (Figura 1).
En TEG, la copa gira y el pasador está estacionario; en ROTEM, el pasador gira y la copa
está estacionaria. Más información sobre parámetros y
La interpretación de las pruebas viscoelásticas se presenta por separado. (Ver
"Coagulopatía en pacientes traumatizados", apartado de 'Tromboelastografía'y
"Pruebas de función plaquetaria", sección sobre 'Pruebas viscoelásticas (TEG y
ROTEM)'.)
En general, los estudios de TEG y ROTEM en pacientes con enfermedad hepática han
demostrado una disminución del uso de hemoderivados debido a la capacidad de estos
dispositivos para confirmar una función hemostática relativamente conservada a pesar de la
trombocitopenia y un INR prolongado.53-55].
Sin embargo, las limitaciones del diseño del estudio en este campo no han establecido
el riesgo hemorrágico inicial en personas que no reciben profilaxis hemorrágica.56].
Por lo tanto, la evidencia del valor de las pruebas viscoelásticas en la enfermedad
hepática sigue siendo muy limitada sin parámetros claros establecidos, y la
sensibilidad de estas pruebas para detectar cambios sutiles en la coagulación es
cuestionable.
•Una revisión retrospectiva de los parámetros de TEG en 344 personas hospitalizadas
con cirrosis encontró que la mayoría de los pacientes habían conservado la iniciación
del coágulo (valor R (Figura 1)) y la propagación (valor K y ángulo alfa), pero la fuerza
del coágulo (amplitud máxima [MA]) se vio afectada [57]. La MA reducida se atribuyó
en gran medida a la trombocitopenia. Estos parámetros se correlacionaron con la
gravedad de la enfermedad y la supervivencia general, pero no proporcionaron
información adicional además del modelo para la puntuación de la enfermedad
hepática en etapa terminal (MELD). Otro estudio que usó TEG encontró que los
parámetros convencionales eran anormales (INR y plaquetas), mientras que los
parámetros de TEG a menudo estaban dentro de los rangos normales [58].

•Un pequeño estudio que comparó los parámetros ROTEM en muestras de sangre de
51 pacientes con cirrosis encontró que los parámetros con mayor probabilidad de ser
anormales en la cirrosis eran el tiempo de formación del coágulo y la firmeza máxima
del coágulo; por el contrario, el tiempo de coagulación fue normal en más de la mitad
de las muestras de individuos cirróticos.59].
•Un estudio retrospectivo en pacientes que se sometieron a un trasplante de hígado
encontró que los pacientes con cirrosis más avanzada tenían perfiles hipocoagulables en
TEG.60]. Hubo una correlación entre el perfil de TEG hipocoagulable y el riesgo de
incidencia de hemorragia por várices a las seis semanas antes del trasplante de hígado.

•Pequeños estudios adicionales sugieren que las pruebas viscoelásticas pueden

predecir la hipercoagulabilidad en la enfermedad hepática.61].
Por lo general, no usamos pruebas viscoelásticas solas (como la única base) para guiar
las decisiones con respecto a las transfusiones para profilaxis o rescate.
 intervenciones. Como se indica a continuación, también incorporamos información
sobre el estado de la enfermedad, las comorbilidades y el juicio clínico individual al
tomar estas decisiones. Algunas recomendaciones apoyan el uso de pruebas
viscoelásticas en pacientes en estado crítico con insuficiencia hepática aguda o
crónica.62]. Si bien la prueba viscoelástica es una modalidad prometedora para la
evaluación de la hemostasia antes de los procedimientos en pacientes con cirrosis,
otras pautas sociales reconocen la necesidad de más estudios para definir mejor las
capacidades predictivas y los parámetros para el uso de rutina.2,63] (Ver'Enfoque
general para controlar el sangrado'abajo.)
Tampoco utilizamos el tiempo de sangrado como medida para estratificar el riesgo,
ya que no se ha establecido su utilidad en pacientes con cirrosis.

Intervenciones para el desequilibrio hemostático—En la mayoría de los pacientes, no

intervenimos en el contexto de cambios de laboratorio asintomáticos (p. ej., elevaciones en el PT/
INR o aPTT, disminuciones en el recuento de plaquetas) que se cree que se deben a la enfermedad
hepática subyacente.

En algunos casos damosvitamina Ka pacientes con sospecha de deficiencia de vitamina K. Esto

incluye a personas con sospecha de mala nutrición y cirrosis, así como a aquellas con
enfermedad colestásica, enfermedad diarreica o uso de antibióticos. La respuesta puede ser útil
para establecer el grado subyacente de disfunción sintética relacionada con la enfermedad
hepática, pero no se ha demostrado que altere el riesgo de hemorragia o trombosis per se. La
dosificación se describe a continuación.
(Ver'Enfoque general para controlar el sangrado'abajo.)

No administramos plasma fresco congelado (FFP) para "corregir" un PT/INR prolongado

asintomático, en base a una gran cantidad de posibles riesgos y costos de este enfoque (p.
ej., reacciones transfusionales, sobrecarga de volumen, aumento de las presiones portales)
y la falta de evidencia de buena calidad de que proporciona algún beneficio clínicamente
importante [64]. (Ver"Uso clínico de los componentes del plasma", apartado de 'Riesgos'.)

Los casos que requieren mayor investigación o en los que podemos intervenir incluyen los
siguientes:

●Los cambios grandes o inesperados, como PT o aPTT recientemente prolongados o una nueva
disminución en el recuento de plaquetas, pueden requerir una evaluación de la causa, que puede
incluir infección, nuevos medicamentos o progresión de la enfermedad hepática subyacente.

●Nueva trombocitopenia grave aguda, que puede estar asociada con una
reacción a la medicación, coagulación intravascular diseminada (CID),
 púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) u otra microangiopatía trombótica, o
trombocitopenia inducida por heparina (HIT) en pacientes que reciben heparina.
En ausencia de sangrado o de un procedimiento inminente, tales casos justifican
una estrecha observación y, a veces, más investigación, pero no la administración
de plaquetas a menos que sea crítica, como un recuento de plaquetas <10 000 a 15
000/microL.
●El sangrado activo puede requerir una corrección más agresiva de los defectos
hemostáticos, aunque esto debe basarse en gran medida en una evaluación clínica
completa en lugar de pruebas de laboratorio aisladas como el PT/INR, que no brinda
una imagen completa de la hemostasia en pacientes con enfermedad hepática. La
profilaxis de hemorragias antes de procedimientos invasivos para prevenir futuras
hemorragias es controvertida, y los datos son demasiado limitados para respaldar el
plasma profiláctico como una práctica de rutina.2]. (Ver'Sangrado'abajo y
'Procedimientos invasivos'abajo.)

Enfermedad hepática versus CID—Los defectos en la síntesis de factores

procoagulantes y anticoagulantes predominan en la enfermedad hepática; estos se
agrupan bajo el término "coagulación intravascular acelerada y fibrinolisis (AICF)" (ver
'Hemostasia alterada'arriba). Por el contrario, la coagulación intravascular diseminada
(CID) es causada por la generación continua de trombina intravascular con el consumo
del factor de coagulación. (Ver"Evaluación y manejo de la coagulación intravascular
diseminada (CID) en adultos".)

Sin embargo, distinguir la enfermedad hepática de la DIC puede ser un desafío porque los
hallazgos clínicos y de laboratorio son similares. Por lo tanto, el juicio clínico juega un
papel importante:

●Los niveles de actividad del factor VIII generalmente aumentan o son normales en la
enfermedad hepática (el factor VIII se produce en las células endoteliales hepáticas y no
hepáticas) [sesenta y cinco]. Por lo tanto, una proporción significativa de la producción de factor
VIII no se ve afectada por la enfermedad hepática crónica. Por otro lado, en DIC, el consumo de
factor VIII provoca una disminución de los niveles de factor VIII.
●Los niveles de dímero D no son útiles en la enfermedad hepática.

Es importante destacar que la enfermedad hepática y la DIC pueden coexistir,

especialmente en el contexto de infección/sepsis y/o malignidad. (Ver"Evaluación y
manejo de la coagulación intravascular diseminada (CID) en adultos".)

GESTIÓN DE MEDICAMENTOS
Medicamentos a evitar—Las personas con hemostasia reequilibrada en el contexto de una
enfermedad hepática tienen una mayor sensibilidad a los desafíos hemostáticos. Los
pacientes con cirrosis bien compensada pueden tolerar la anticoagulación y la terapia
antiplaquetaria con poco aumento del riesgo de hemorragia. Sin embargo, en pacientes con
enfermedad hepática más avanzada o cirrosis descompensada, a veces es prudente evitar los
medicamentos que aumentan el sangrado y/o el riesgo trombótico, a menos que los
beneficios superen claramente los riesgos (p. ej., tratamiento agudo de un evento
tromboembólico).
●En general, nos adherimos a las recomendaciones de las guías de práctica cuando
tomamos decisiones con respecto a la profilaxis de TEV en pacientes con enfermedad
hepática mientras están hospitalizados.66]. En pacientes con cirrosis avanzada y alto
riesgo de sangrado, puede ser razonable evitar la profilaxis anticoagulante.
●Por lo general, evitamos los anticoagulantes en personas con cirrosis clase C
Child-Pugh (CTP) descompensada [67]. Los pacientes con cirrosis
descompensada que requieren anticoagulación (p. ej., por tromboembolismo
venoso [TEV] o fibrilación auricular de alto riesgo) se tratan de forma
individualizada con una estrecha colaboración entre el hepatólogo y el
hematólogo. (Ver"Cirrosis en adultos: descripción general de las
complicaciones, manejo general y pronóstico", sección sobre 'Clasificación de
Child-Pugh'y'terapia de TEV'abajo.)
●Por lo general, evitamos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para el
tratamiento rutinario del dolor y/o la fiebre en todos los pacientes con cirrosis.
(Ver"AINE no selectivos: descripción general de los efectos adversos".)
●Para los pacientes con cirrosis descompensada, generalmente evitamos los medicamentos
antiplaquetarios comoaspirinao P2Y bloqueadores de receptores comoclopidogrel, a menos
12

que los beneficios cardiovasculares excedan los riesgos hemorrágicos de estos agentes.

●Brindamos educación a todos los pacientes sobre medicamentos de venta libre,

como el ginkgo biloba, que pueden afectar negativamente la hemostasia. (Ver"Uso
clínico del ginkgo biloba", apartado de 'Seguridad'.)

Las discusiones sobre hepatotoxinas de venta libre y medicamentos que pueden exacerbar la
enfermedad hepática subyacente se presentan por separado. (Ver"Daño hepático inducido
por fármacos"y"Las drogas y el hígado: Metabolismo y mecanismos de lesión"y
"Hepatotoxicidad por medicamentos a base de hierbas y suplementos dietéticos".)

Ajustes en la dosificación de anticoagulantes—Ciertos anticoagulantes se

metabolizan predominantemente en el hígado. La contribución del metabolismo
hepático a la eliminación del fármaco se aproxima como [68,69]:
 ●warfarina- 100 por ciento
●apixabán– 75 por ciento
●edoxabán- 50 por ciento
●rivaroxabán– 34 por ciento
●dabigatrán- 20 por ciento

El metabolismo hepático dewarfarinano afecta la dosificación, que se titula para mantener un

INR terapéutico. Pueden surgir dificultades cuando el INR de referencia en un paciente con
cirrosis no está dentro del rango normal y el rango objetivo no está claro. Como se indicó
anteriormente, las personas con enfermedad hepática suelen tener anomalías en la medición
del INR. (Ver'Anomalías de laboratorio'arriba.)

Para los inhibidores directos del factor Xa (p. ej.,apixaban,rivaroxabán,edoxabán) ydabigatrán

, la información del producto sugiere que estos medicamentos deben usarse con precaución
o evitarlos en pacientes con Child-Pugh clase B o C. Estos problemas se reflejan en las
recomendaciones para el ajuste de dosis de la Administración de Drogas y Alimentos de los
EE. UU. (FDA) y la Asociación Europea de Medicamentos ( EMA), como se ilustra en la tabla (
tabla 1). Tanto los datos clínicos como los traslacionales sugieren que los anticoagulantes
orales directos (DOAC) pueden tener una potencia alterada en la enfermedad hepática más
avanzada, y se justifica su uso en estas poblaciones con precaución.67,70-72].

Se ha informado el uso de agentes de reversión de los DOAC en pacientes con enfermedad

hepática.73]. (Ver"Manejo del sangrado en pacientes que reciben anticoagulantes orales
directos".)

El metabolismo de las heparinas es más complejo, pero la dosificación puede ser más
sencilla porqueheparina no fraccionadase titula para mantener el aPTT en un rango objetivo.
Las heparinas requieren la función de la antitrombina (AT) para inhibir la trombina y el factor
Xa (Figura 2) y, dado que la AT se sintetiza en el hígado, su actividad puede verse reducida [
74]. Los niveles de anti-factor Xa parecen ser menos fiables en la cirrosis [75]. Las heparinas
de bajo peso molecular (LMW) se usan generalmente para la profilaxis de TEV, y la heparina
LMW en dosis profilácticas se ha usado de manera segura en individuos con cirrosis.74].

SANGRADO
Enfoque general para el manejo del sangrado—El manejo del sangrado depende
de la ubicación y la gravedad, así como del grado de alteración hemostática. El
sangrado por várices, que representa un alto porcentaje de episodios de sangrado
en general en individuos con cirrosis (aproximadamente el 80 por ciento), se
considera predominantemente un problema de aumento de la presión portal y
anomalías vasculares resultantes en lugar de un defecto hemostático primario.76].
(Ver'Sangrado por várices'abajo.)

Sin embargo, el sangrado no varicoso es común y se observó en uno de cada

cinco ingresos por cirrosis descompensada.77].

Nuestro enfoque de gestión depende de cómo respondamos a las siguientes

preguntas [13]:

●¿Hay otras comorbilidades presentes (p. ej., infección, enfermedad renal,

malignidad)?
●¿Cuál es el estado del fibrinógeno (nivel y función) y se sugiere clínicamente la
hiperfibrinolisis (especialmente con la mucosa tardía o la supuración de la herida)?

●¿Está el paciente con medicamentos que alteran el riesgo de sangrado o

trombosis?

Basamos nuestra terapia en qué defecto(s) hemostático(s) se cree que están involucrados, de la
siguiente manera (figura 3):

●comorbilidades–Las comorbilidades tratables pueden contribuir significativamente al

deterioro de la hemostasia; por lo tanto, abordamos lo siguiente:
•Infección–Tratar las infecciones concomitantes, que pueden alterar la
hemostasia a través de los efectos sobre la función vascular, los heparinoides
endógenos y las plaquetas.
•Enfermedad renal aguda y crónica–Optimizar la función renal, ya que la
uremia puede alterar la función plaquetaria normal. Están surgiendo datos que
sugieren que la lesión renal aguda se asocia con una función hemostática
alterada y puede aumentar el riesgo de hemorragia.17,78,79].
•Hipertensión portal–Evite elevar las presiones portales (p. ej., con
transfusiones agresivas en ausencia de hemorragia activa o shock). La
gestión eficaz del volumen, que incluye evitar la transfusión excesiva, es
esencial.
•DIC–La DIC es poco común, pero si se sospecha, identifique y trate la
causa subyacente.
 •medicación antitrombótica–Si el paciente está recibiendo un medicamento
antitrombótico (anticoagulante o antiagregante plaquetario), las decisiones
sobre si suspender o revertir el fármaco se individualizan de acuerdo con la
indicación subyacente y la gravedad y el sitio del sangrado.

Estamos más convencidos de la interrupción/reversión de los pacientes con

hemorragia más grave y menos necesidad de anticoagulación (p. ej., hemorragia
activa potencialmente mortal), y estamos más convencidos de continuar con el
anticoagulante en personas con una necesidad mayor u obligada de medicamentos
antitrombóticos ( ej., válvula cardíaca mecánica). Los enfoques individuales a
menudo son necesarios, y es esencial trabajar en estrecha colaboración con los
proveedores de todas las disciplinas.
●Formación de coágulos–Controle los niveles de plaquetas y fibrinógeno y realice
un ensayo viscoelástico global de hemostasia como TEG o ROTEM (ver'Pruebas de
coagulación'arriba), si está disponible. Decidir qué productos hemostáticos
administrar según el mecanismo identificado o la deficiencia que contribuye a la
formación de coágulos deteriorados junto con nuestro juicio clínico, en lugar de
una sola medición de laboratorio (figura 3). En su mayor parte, las decisiones de
manejo no se ven afectadas por los resultados de las pruebas de PT/INR y aPTT, y
evitamos el uso de pruebas aisladas de PT/INR para la evaluación del sangrado. La
consulta con un médico con experiencia en esta área puede ser útil.

El valor de las pruebas viscoelásticas se ilustró en un ensayo que asignó al azar a 96

personas con cirrosis y hemorragia digestiva alta no varicosa a transfusiones guiadas
por TEG o por el PT/INR y el recuento de plaquetas.80]. Ambos grupos tuvieron un
control similar del sangrado y una estancia hospitalaria similar, pero en comparación
con el grupo de PT/INR/recuento de plaquetas, el grupo de TEG recibió
significativamente menos hemoderivados (dosis mediana de plasma, 880 frente a 440
ml; número mediano de unidades de plaquetas , 2 versus 1) y experimentó menos
eventos adversos relacionados con la transfusión. Hubo una tendencia hacia una mejor
supervivencia en el grupo TEG que no alcanzó significación estadística. Existen algunas
preocupaciones sobre el diseño del ensayo (p. ej., no se describieron las intervenciones
endoscópicas y las transfusiones se basaron en valores de laboratorio en lugar de
criterios de valoración clínicos de hemorragia). Además, el grupo seleccionado como
estándar de atención recibió plasma si su INR excedía 1,8, una práctica que no está
respaldada por la evidencia en esta población.2]. Sin embargo, los resultados generales
son alentadores y respaldan la necesidad de seguir estudiando este enfoque.
Otro ensayo evaluó el uso de TEG para guiar las transfusiones de productos sanguíneos
en comparación con los marcadores convencionales de PT/INR y recuento de plaquetas
[81]. Solo cuatro pacientes en el grupo TEG recibieron transfusiones, frente al 100 por
ciento del grupo PT/INR/recuento de plaquetas. Los resultados que incluyeron el
control del sangrado, el resangrado a los cinco días y la mortalidad fueron similares
entre los grupos. En general, el sangrado relacionado con várices se asocia con
hipertensión portal más que con falla hemostática, y se recomiendan enfoques
estándar para el manejo de la hipertensión portal y el tratamiento endoscópico. La
transfusión de rutina de plasma o plaquetas basada en los resultados de las pruebas de
coagulación no se recomienda en la mayoría de los casos de hemorragia aguda por
várices. (Ver"Resumen del manejo de pacientes con sangrado por várices".)

•Vitamina K–Para personas con posiblevitamina K(p. ej., sospecha de mala

nutrición, enfermedad colestásica, enfermedad diarreica, uso de antibióticos),
administramos vitamina K. Se puede administrar vitamina K (ver'Anomalías
de laboratorio'anterior) a una dosis de 10 mg por infusión intravenosa o 10
mg por vía oral al día durante tres días. La infusión intravenosa debe
administrarse cuando haya dudas sobre la absorción y administrarse
lentamente (es decir, no más rápido de 1 mg/minuto) para reducir el riesgo
raro pero posible de anafilaxia.82].
•crioprecipitado–Si hay sangrado activo o mal controlado, puede ser razonable
administrar una dosis de Crioprecipitado (p. ej., una bolsa por cada 10 kg de peso
corporal) (Tabla 2) mientras se esperan los resultados de las pruebas de
laboratorio para la corrección de la presunta hipofibrinogenemia o
disfibrinogenemia (fibrinógeno que funciona anormalmente) [83]. Para aquellos
que pueden esperar los resultados del nivel de fibrinógeno, cuando esté
disponible, administre una fuente de fibrinógeno (preferiblemente crioprecipitado,
que crea una carga de volumen menor que la FFP) para mantener un nivel de
fibrinógeno ≥100 a 120 mg/dL [13].
Algunos expertos también administran crioprecipitado a pacientes con sangrado
persistente a pesar de un nivel de fibrinógeno ≥100 a 120 mg/dL, en base a un
diagnóstico presuntivo de disfibrinogenemia (dosis típica, una bolsa por 10 kg
de peso corporal).
Los beneficios de administrar productos de plasma a personas con un nivel
adecuado de fibrinógeno deben sopesarse frente a la posibilidad de aumentar la
presión portal, especialmente en un paciente con várices, incluso si éstas no son el
sitio del sangrado.
Generalmente evitamos terapias más agresivas con mayor riesgo de
promover trombosis, como concentrados de fibrinógeno, protrombina
concentrados complejos (PCC) (Tabla 3), o el factor VII activado recombinante (rFVIIa),
porque estos productos son costosos y carecen de pruebas de respaldo significativas.
Sin embargo, estos agentes pueden usarse apropiadamente caso por caso si el
sangrado continúa a pesar de otras intervenciones con precaución reconociendo el
riesgo de los informes de casos que mencionan eventos tromboembólicos y CID
potencial.84,85]. También están surgiendo datos clínicos e in vitro que respaldan el uso
de concentrados de fibrinógeno durante el trasplante de hígado.86,87].

Por lo general, también evitamos dar FFP debido al gran volumen de carga y al posible
efecto adverso sobre las presiones del portal. El único caso en el que podríamos
considerar la FFP es en el caso de sangrado inexplicable que persiste después de que el
fibrinógeno se haya reabastecido con crioprecipitado o en pacientes que requieren una
gran cantidad de transfusiones de glóbulos rojos (RBC).
●glóbulos rojos y plaquetas–Controle el hemograma completo (CBC) con el recuento de
plaquetas.
•En hemorragia activa no relacionada con hipertensión portal, transfundir
plaquetas para mantener un recuento de plaquetas >50 000 a 55 000/microL
(>100 000/microL para hemorragia activa, grave o del sistema nervioso central).

•Los defectos de la función plaquetaria (p. ej., debido a uremia o fármacos) pueden
evaluarse en cierta medida mediante pruebas viscoelásticas (p. ej., TEG, ROTEM); sin
embargo, esto no se ha estudiado adecuadamente en pacientes con enfermedad
hepática. Si el sangrado es grave y se cree que la función plaquetaria está alterada, puede
ser adecuada la transfusión de plaquetas. (Ver"Transfusión de plaquetas: indicaciones,
prescripción y riesgos asociados", sección sobre 'Trastornos de la función plaquetaria'.)

•Transfundir glóbulos rojos para mantener un nivel de hemoglobina por encima de 7

g/dl. El nivel de hemoglobina se puede usar para guiar las transfusiones de glóbulos
rojos en personas sin sangrado activo continuo. Los niveles objetivo más altos de
hemoglobina podrían aumentar las presiones portales, pero pueden ser apropiados en
ciertas circunstancias, como con una enfermedad vascular coexistente. (Ver
"Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el
adulto", apartado de 'Hemorragia aguda'.)
●fibrinólisis–Mantenga una alta sospecha de hiperfibrinolisis, evidenciada por
sangrado tardío o supuración persistente de sitios mucocutáneos. La
hiperfibrinólisis puede haberse sobrestimado en el pasado debido a la eliminación
reducida de los marcadores fibrinolíticos, y sus implicaciones clínicas en el
sangrado aún parecen poco conocidas.88].
 El exceso de actividad fibrinolítica se ha informado en el pasado con saliva y ascitis.89
]. Por lo tanto, es apropiado un alto índice de sospecha de hiperfibrinólisis en
personas que se someten a procedimientos dentales comunes y con sangrado bucal/
mucoso. Las pruebas de hiperfibrinólisis mediante pruebas viscoelásticas como TEG,
ROTEM o tiempos de lisis de coágulos siguen siendo un desafío. Más a menudo, es
necesario un diagnóstico clínico de este fenómeno.

Ante la sospecha de hiperfibrinólisis basada en características clínicas y/o de

laboratorio, es adecuado administrar un agente antifibrinolítico. Los agentes
disponibles incluyenácido tranexámicoy épsilonácido aminocaproico. Ambos pueden
administrarse por vía intravenosa u oral, o con una gasa empapada (p. ej., durante
procedimientos dentales). No se ha establecido la dosificación óptima en caso de
enfermedad hepática; puede ser razonable el uso de dosis extrapoladas de otros
entornos (p. ej., hemorragia asociada a anticoagulantes).

Un ensayo aleatorizado en 12 009 pacientes que presentaban hemorragia

gastrointestinal aguda (41 % con enfermedad hepática) que fueron asignados para
recibirácido tranexámicoinfusión o placebo encontraron tasas de mortalidad similares
a los cinco días en ambos grupos [90]. Sin embargo, hubo un aumento del riesgo de
TEV en el grupo de ácido tranexámico (RR 1,85; IC del 95 %: 1,15-2,98), y en el análisis
de subgrupos, el riesgo elevado de TEV fue más pronunciado en pacientes con
sospecha de hemorragia por várices o enfermedad hepática (RR 7,26). ;IC 95%
1,65-31,9). Se recomienda precaución al usar agentes antifibrinolíticos en pacientes con
enfermedad hepática que están sangrando, ya que pueden tener riesgo de volverse
hipercoagulables. (Ver"Manejo del sangrado en pacientes que reciben anticoagulantes
orales directos", apartado de 'Anfibrinolíticos y otras terapias prohemostáticas'.)

Sangrado por várices—El sangrado por várices es una complicación común y

potencialmente mortal de la enfermedad hepática, que ocurre en el 25 al 35 por
ciento de las personas con cirrosis y representa la mayoría de los episodios de
sangrado cirrótico.76]. (Ver"Resumen del manejo de pacientes con sangrado por
várices"y"Métodos para lograr la hemostasia en pacientes con hemorragia varicosa
aguda".)

Aunque las pruebas de coagulación anormales son especialmente preocupantes en el contexto

de las várices, se cree que la causa principal del sangrado de las várices son las deformaciones
vasculares locales y los cambios hemodinámicos (p. ej., aumento de la presión portal) en lugar de
una diátesis hemorrágica.37]. Los mecanismos hemostáticos parecen actuar
sólo un papel transitorio como es evidente en el "tapón de plaquetas" inestable o signo del
pezón, que a veces es evidente en el punto de ruptura de la várice.

Por lo tanto, las intervenciones más importantes para la prevención y el tratamiento del
sangrado incluyen la reducción de la presión portal y la ligadura de las lesiones sangrantes.
Los detalles se presentan por separado. (Ver"Métodos para lograr la hemostasia en
pacientes con hemorragia varicosa aguda".)

Las intervenciones que pueden ser útiles para el INR excesivamente alto o el recuento de
plaquetas excesivamente bajo se mencionan anteriormente. (Ver'Intervenciones para el
desequilibrio hemostático'arriba y'Enfoque general para controlar el sangrado'arriba.)

El uso de anticoagulantes puede ser preocupante en pacientes con enfermedad hepática que
presenten sangrado activo por várices. En un estudio retrospectivo en el que participaron 320
personas con cirrosis que fueron tratadas con un anticoagulante (en su mayoríawarfarinapara
reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular), hubo 59 episodios de
hemorragia, y el análisis multivariado identificó las várices esofágicas como el principal predictor
independiente del riesgo de hemorragia (odds ratio [OR], 5,7; IC del 95 %: 1,8-17,7) [91]. De 14
personas con sangrado por várices, cinco (aproximadamente un tercio) no estaban recibiendo un
bloqueador beta no selectivo para reducir el riesgo de sangrado. Estos datos enfatizan la
importancia de una estrecha vigilancia de las várices, el uso de intervenciones para reducir el
desarrollo de las várices y, para aquellos con várices, el uso de terapias profilácticas para reducir el
riesgo de hemorragia, como un betabloqueante o la ligadura endoscópica de las várices.

Sin embargo, en un estudio que evaluó el riesgo de hemorragia digestiva alta (várices y no
várices) en pacientes con cirrosis con anticoagulación en comparación con una cohorte similar
de pacientes sin anticoagulación, los resultados fueron similares, incluido el fracaso del
control endoscópico de la hemorragia a los cinco días. , necesidad de terapia de rescate y
mortalidad a las seis semanas [92]. Otro estudio que analizó el riesgo de hemorragia de la
ligadura endoscópica de várices con banda en pacientes con cirrosis que recibieron heparina
de bajo peso molecular (LMW) no encontró un aumento significativo en el riesgo de
hemorragia en el grupo tratado con heparina LMW.93].

En pacientes con hemorragia aguda por várices, recomendamos suspender la

anticoagulación a corto plazo durante los eventos hemorrágicos. Puede ser necesario
considerar la reversión de la anticoagulación en circunstancias individuales, pero los
riesgos y beneficios deben sopesarse cuidadosamente. (Ver"Manejo del sangrado en
pacientes que reciben anticoagulantes orales directos"y"Manejo del sangrado asociado
a warfarina o INR supraterapéutico"y"Heparina y heparina BPM: dosificación y efectos
adversos", sección sobre 'Reversión'.)
La elección entre los enfoques profilácticos se analiza por separado.
(Ver"Prevención primaria del sangrado por várices esofágicas en pacientes con
cirrosis".)

En pacientes con sangrado activo a pesar de estas intervenciones, el uso de agentes

prohemostáticas puede ser apropiado como agentes de rescate en raras ocasiones. Sin
embargo, los beneficios potenciales deben sopesarse frente a riesgos como el aumento de la
presión portal con transfusiones de plasma y el aumento del riesgo trombótico con
concentrados de factores de coagulación. No conocemos estudios que hayan evaluado
adecuadamente rFVIIa o PCC en hemorragia incontrolable, aunque en ocasiones se han
utilizado para intentar temporizar una situación inestable en informes de casos. Como se
mencionó anteriormente, el uso de agentes antifibrinolíticos durante el sangrado
gastrointestinal no mejoró la mortalidad y se asoció con un mayor riesgo de TEV.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Enfoque general de los procedimientos invasivos—El manejo puede ser particularmente

desafiante en individuos que requieren procedimientos invasivos.2,5]. Las personas con
enfermedad hepática pueden tener un mayor riesgo de sangrado con un procedimiento
invasivo; los mecanismos pueden ser multifactoriales y dependen del tipo de procedimiento,
grado de descompensación hepática, comorbilidades como enfermedad renal crónica,
medicamentos y cambios en la vasculatura por aumento de la presión portal.5].

Los temas comunes que surgen incluyen los siguientes, como se resumen en las pautas de la
Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades del Hígado (AASLD) publicadas
en 2021 [2]:

●Optimización de la hemostasia–Tratamos las comorbilidades que pueden interferir

con la hemostasia normal, como se hace con los pacientes con sangrado (ver
'Sangrado'arriba).
Optimizar la función renal es una de las intervenciones más importantes. (Ver
"Resumen del manejo de la enfermedad renal crónica en adultos".) El tratamiento
de infecciones también es importante, junto con la correcciónvitamina Kdeficiencia,
y otros, especialmente si hay sangrado activo. (Ver'Enfoque general para controlar
el sangrado'arriba.)
Si bien las pruebas viscoelásticas no predicen claramente el sangrado, encontramos que el uso de
ensayos globales como TEG o ROTEM a menudo puede tranquilizar a los operadores.
antes de muchos procedimientos. Cabe destacar que hacemosnoadministre plasma fresco
congelado (FFP) de forma rutinaria antes de los procedimientos en personas con enfermedad
hepática, independientemente de los valores de laboratorio. (Ver'Anomalías de laboratorio'arriba.)

●Evaluación de la hemostasia–La evaluación precisa de la hemostasia es limitada

utilizando medidas tradicionales y globales de hemostasia. Sin embargo, se ha
demostrado que las pruebas viscoelásticas antes de los procedimientos reducen la
necesidad de profilaxis.
El valor de usar una medida de la formación global de coágulos para guiar el
uso de hemoderivados se demostró en un ensayo que asignó al azar a 60
pacientes con cirrosis que se sometían a un procedimiento invasivo para ser
manejados mediante tromboelastografía (TEG) o de acuerdo con el protocolo
hospitalario estándar [53]. Los pacientes asignados al brazo TEG recibieron FFP
si el tiempo de reacción (r) fue >40 minutos (rango normal para este estudio, 12
a 26 minutos) y plaquetas si la amplitud máxima (MA) fue <30 mm (Figura 1y
mesa 4). Los asignados al protocolo estándar recibieron FFP para INR >1,8 y
plaquetas para un recuento <50.000/microL. El uso general de hemoderivados
fue menor en el grupo TEG (17 frente al 100 por ciento). No hubo sangrado en
el grupo TEG y un episodio de sangrado en el grupo control (hemoperitoneo
después de paracentesis de gran volumen). Este estudio destaca la dificultad de
evaluar la necesidad de una terapia profiláctica sin una medida estandarizada y
precisa de la hemostasia in vivo.94,95].

En una serie de 72 pacientes con cirrosis descompensada, los hallazgos de la TEG

discriminaron con precisión entre aquellos con hemorragia mayor que puso en peligro la
vida (todos tenían una MA <30 mm) y hemorragia leve o sin hemorragia (MA >30 mm),
mientras que las pruebas de coagulación convencionales y los recuentos de plaquetas no
fueron útiles para determinar el riesgo de sangrado [96]. Dos estudios posteriores que
utilizaron pruebas viscoelásticas en pacientes con cirrosis también demostraron el valor de
las pruebas viscoelásticas antes de la colocación de una vía venosa central y los
procedimientos invasivos de alto riesgo para reducir la transfusión profiláctica; no hubo
eventos hemorrágicos en ninguno de los estudios [54,55]. Solo uno de estos tres ensayos
incorporó un brazo restrictivo que no usó profilaxis previa al procedimiento. Los estudios
futuros deben incluir brazos restrictivos con pruebas viscoelásticas antes de determinar la
utilidad de estas pruebas para predecir el sangrado y establecer parámetros útiles y
clínicamente relevantes.

●Indicaciones de transfusión de plaquetas–Las transfusiones de plaquetas a menudo

se administran a personas con trombocitopenia grave (recuento de plaquetas
<50,000/microL) que requieren un procedimiento urgente o de emergencia con un alto
riesgo de sangrado, como cirugía de columna, cirugía cardíaca, biopsia de hígado,
extirpación de un pólipo gastrointestinal grande o procedimiento de derivación
portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). En un estudio que examinó la generación
de trombina utilizando un ensayo de generación de trombina, los recuentos de plaquetas
por encima de 56 000 se asociaron con una producción normal de trombina.97]. Sin
embargo, los datos de los estudios clínicos son menos claros y no se ha demostrado
definitivamente una asociación entre la trombocitopenia y el riesgo de hemorragia.98,99].

Además, existe una clara relación de confusión entre la trombocitopenia y el grado de

descompensación hepática, con un empeoramiento progresivo de la trombocitopenia
en la enfermedad hepática más avanzada. Además, los eventos hemorrágicos con los
procedimientos son raros y los estudios anteriores carecían de brazos de control en
los que se omiten las transfusiones profilácticas de plaquetas.

Abogamos por un enfoque individualizado para cada paciente individual y tipo de

procedimiento específico al planificar los procedimientos. Los umbrales de recuento de
plaquetas seleccionados para procedimientos invasivos específicos se describen por
separado. (Ver"Transfusión de plaquetas: indicaciones, prescripción y riesgos asociados",
sección sobre 'Preparación para un procedimiento invasivo'.)
●Otras intervenciones para elevar el recuento de plaquetas–Los agonistas del
receptor de trombopoyetina (TPO-RA) aumentan el recuento de plaquetas al estimular
el receptor de TPO. Su efecto es transitorio y tarda varios días en ser efectivo.
Consideramos usar TPO-RA en un individuo con enfermedad hepática y
trombocitopenia severa que se somete a un procedimiento invasivo programado con
un riesgo de sangrado muy alto (p. ej., cirugía de columna, cirugía cardíaca,
polipectomía grande), siempre que haya tiempo suficiente (10 a 13 días) para iniciar el
fármaco y documentar un aumento en el recuento de plaquetas a ≥50,000 microL.

Los médicos pueden usar razonablemente estrategias restrictivas sin administrar un TPO-
RA en la mayoría de los escenarios, como una observación cercana, dependiendo del riesgo
de sangrado del procedimiento.2]. Como ejemplo, no usaríamos un TPO-RA para un
paciente que se somete a un procedimiento de bajo riesgo, como paracentesis, endoscopia
de rutina o colocación de una vía central, ya que es probable que los riesgos y las cargas
superen los beneficios. Es probable que los procedimientos más urgentes o de emergencia
en el contexto de una trombocitopenia grave requieran transfusiones de plaquetas, ya que
los AR-TPO tardan varios días en aumentar el recuento de plaquetas. Directrices recientes
desaconsejan el uso rutinario de agonistas de TPO para corregir la trombocitopenia en
pacientes con
cirrosis antes de los procedimientos, incluidos los pacientes en estado crítico en la
unidad de cuidados intensivos.2,62,63,100].
Dos TPO-RA están aprobados para su uso en pacientes con enfermedad hepática crónica y
trombocitopenia antes de someterse a procedimientos. Los ensayos clínicos que condujeron
a su aprobación demostraron una clara eficacia y seguridad para aumentar el recuento de
plaquetas; sin embargo, los ensayos no se diseñaron para evaluar el riesgo de hemorragia
general en la trombocitopenia, ya que carecían de cohortes restrictivas que no recibieran
una transfusión de plaquetas o TPO-RA. Además, los eventos hemorrágicos fueron raros y la
mayoría de los procedimientos conllevaron un bajo riesgo de sangrado.

•avatrombopag– En un par de ensayos aleatorios que incluyeron a 435 personas

con enfermedad hepática crónica y trombocitopenia grave que requerían un
procedimiento invasivo, se demostró que el TPO-RA avatrombopag reduce la
necesidad de transfusiones de plaquetas (transfusiones de plaquetas administradas
en 12 a 34 por ciento de los pacientes con avatrombopag). pacientes tratados
versus 64 a 66 por ciento de los pacientes tratados con placebo) [101]. No hubo un
aumento de las complicaciones (un caso de trombosis de la vena porta dos
semanas después de finalizar el tratamiento en el grupo de avatrombopag, un
episodio de embolia pulmonar y un infarto de miocardio en el grupo de placebo) u
otras señales de seguridad graves. Avatrombopag fue aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) en 2018 para el
tratamiento de la trombocitopenia en adultos con enfermedad hepática crónica que
se someten a un procedimiento programado.102]. El medicamento debe iniciarse
de 10 a 13 días antes del procedimiento y tomarse durante cinco días. El efecto
disminuirá con el tiempo y se espera que el recuento de plaquetas vuelva
gradualmente a la línea base una vez que se suspenda el medicamento; por lo
tanto, se debe prestar mucha atención al momento de la administración en relación
con el procedimiento. La dosis de avatrombopag se basa en el recuento de
plaquetas del paciente.
(<40 000/microL: 60 mg; 40 000 a 50 000/microL: 40 mg).
•Lusutrombopag– Tres ensayos aleatorizados (aún no publicados) evaluaron el uso
de lusutrombopag para TPO-RA en personas con enfermedad hepática crónica y
trombocitopenia que se someten a un procedimiento invasivo programado. En
comparación con el placebo, lusutrombopag aumentó considerablemente la
probabilidad de evitar una transfusión de plaquetas (13 a 29 por ciento evitó
transfusiones de plaquetas con placebo versus 78 a 65 por ciento con
lusutrombopag) [103]. La dosis fue de 3 mg diarios hasta siete días antes del
procedimiento programado. Lusutrombopag recibió la aprobación en 2015 en
Japón y en 2018 en los Estados Unidos para
 esta indicación (aumentar el recuento de plaquetas en personas con enfermedad
hepática grave y trombocitopenia antes de un procedimiento invasivo) [103,104].

La información adicional sobre estos y otros TPO-RA se presenta por

separado. (Ver"Aplicaciones clínicas de los factores de crecimiento
trombopoyéticos".)
●Indicaciones de productos de plasma–Hacemosnoadministre de forma rutinaria FFP
o crioprecipitado para "corregir" el valor de PT/INR antes de un procedimiento, porque
varias revisiones extensas de la evidencia disponible no han mostrado ningún beneficio
clínico [3,13,105-108]. Los fundamentos del INR como objetivo y medida del riesgo de
hemorragia (fuera dewarfarinaterapia) no se aplican a pacientes con coagulopatía
cirrótica, que tiene una fisiopatología completamente diferente a la observada en la
anticoagulación con warfarina. Los riesgos y desventajas adicionales de administrar
FFP incluyen reacciones transfusionales, sobrecarga de volumen (y aumentos
asociados en la presión portal, especialmente en personas con várices) e infección. La
administración de FFP también puede crear un retraso significativo mientras se
esperan pruebas de laboratorio repetidas del PT/INR [83].

●Reducir la congestión vascular–Evitamos la ingurgitación del lecho

colateral tanto como sea posible al limitar la expansión del volumen [37].
Debido a la ingurgitación de la mucosa del lecho capilar en los afluentes del
sistema venoso portal, recomendamos optimizar la hipertensión portal y
prestar especial atención a los procedimientos que involucran la mucosa
intestinal (p. ej., endoscopia).

Procedimientos invasivos no quirúrgicos—El sangrado relacionado con el procedimiento en la

cirrosis es en general raro, y las pruebas disponibles de hemostasia no predicen con precisión el
sangrado antes de los procedimientos. Los investigadores han agrupado rutinariamente los
procedimientos de bajo y alto riesgo en estudios que evalúan el sangrado. Cuando ocurre
sangrado, no está claro si la profilaxis lo hubiera impedido (p. ej., laceración de una arteria durante
la paracentesis). Por lo tanto, faltan datos de alta calidad para basar las decisiones clínicas sobre la
profilaxis previa al procedimiento para la hemostasia en esta población.

Abogamos por la evaluación individual de las circunstancias de cada paciente y el riesgo

de sangrado específico del procedimiento. En general, favorecemos los enfoques para
minimizar el uso innecesario de profilaxis, excepto en situaciones de alto riesgo.

Además de abordar las comorbilidades tratables que pueden afectar la hemostasia, usamos
las siguientes intervenciones específicas del procedimiento:
paracentesis—La paracentesis diagnóstica y terapéutica conlleva un bajo riesgo de
complicaciones hemorrágicas. En la mayoría de los casos, no usamos la profilaxis previa al
procedimiento, lo cual es consistente con las pautas en los Estados Unidos.
[2,109,110]. Las excepciones incluyen pacientes que han sangrado antes con paracentesis o que
tienen hiperfibrinólisis conocida o sospechada o algún otro sangrado claramente evidente, como
sangrado de las mucosas. Con la colocación adecuada de la aguja y la cánula, el sangrado en esta
situación suele ser venoso, del lecho colateral del sistema venoso de la pared abdominal. Por lo
tanto, es importante evitar la ingurgitación del lecho colateral (como ocurre con las transfusiones
de plasma) para minimizar el riesgo de hemorragia. Los estudios sugieren que los enfoques
individualizados son necesarios, el riesgo de sangrado no es completamente uniforme y el riesgo
de sangrado probablemente depende de factores dinámicos para cada paciente.111]. (Ver
'Sangrado por várices'arriba.)

toracocentesis—La toracocentesis se realiza comúnmente en personas con enfermedad

hepática avanzada y se considera un procedimiento de bajo riesgo.112]. Existen escasos datos
para establecer el riesgo general de hemorragia, y no recomendamos de forma rutinaria el
uso de profilaxis antes de la toracocentesis. Un estudio retrospectivo examinó a pacientes con
"coagulopatía" percibida que se sometieron a un total de 1009 toracocentesis (parte con
enfermedad hepática no identificada) y no encontró diferencias significativas con o sin
profilaxis (sin eventos de sangrado en el grupo sin profilaxis) [113].

Biopsia hepatica—El uso de la biopsia hepática para la estadificación de la fibrosis está

disminuyendo, pero la biopsia sigue siendo una herramienta diagnóstica esencial en muchas
enfermedades. Siempre genera preocupación por el sangrado, especialmente en pacientes con
sospecha de coagulopatía y plaquetas bajas, y más aún en aquellos con riesgos añadidos como
enfermedad renal crónica o mayor riesgo de sobrecarga de volumen. Sin embargo, una revisión de
200 pacientes en quienes se evaluó el "tiempo de sangrado hepático" en el momento de la biopsia
hepática encontró que no había correlación entre el grado de sangrado y cualquier medida de
hemostasia analizada (p. ej., PT, recuento de plaquetas, coagulación de sangre total). tiempo) [114
].

No existe un límite de plaquetas bien definido que pueda usarse para determinar la necesidad de una
corrección de plaquetas antes de la biopsia hepática en pacientes con enfermedad hepática crónica. En
los casos en que se considere necesaria la corrección de plaquetas, es esencial una evaluación
cuidadosa de los medicamentos y las comorbilidades del paciente. Proporcionar una TPO-RA o
transfusiones de plaquetas para aumentar el recuento de plaquetas a
Se puede considerar > 50 000/microL en pacientes de alto riesgo para los que existe
preocupación por un posible sangrado. Otras consideraciones incluyen la transfusión
Crioprecipitar cuando el fibrinógeno es bajo y el riesgo de sangrado percibido es alto, para
aumentar el fibrinógeno a >120 mg/dl.

La biopsia transvenosa es un enfoque alternativo en pacientes de riesgo particularmente

alto, aunque la calidad de las muestras a veces es limitante y las tasas generales de
complicaciones son similares a las de la biopsia percutánea, aunque por lo general en una
población de mayor riesgo. Nuestra práctica es consistente con la guía de la Asociación
Estadounidense para el Estudio de Enfermedades del Hígado, que sugiere un enfoque
individualizado [2,115].

extracciones dentales—Las extracciones dentales generalmente se pueden realizar usando

medidas hemostáticas locales solas (sin intervenciones sistémicas para mejorar la hemostasia)
[116,117]. Un ensayo asignó al azar a 43 pacientes con cirrosis en espera de un trasplante de
hígado que tenían un INR de 2,0 a 3,0 y/o un recuento de plaquetas ≤50 000/microL para
recibir DDAVP intranasal (300 mcg) o transfusiones (FFP, 10 ml/kg y/o una unidad de
plaquetas de un solo donante, según el INR y el recuento de plaquetas) antes del
procedimiento dental [118]. La hemostasia fue similar en los dos grupos y los efectos
adversos fueron menores con DDAVP (ningún evento mayor versus un sangrado y una
reacción alérgica en el grupo de transfusión). Este ensayo destaca la necesidad de brazos de
placebo para evaluar el riesgo de hemorragia inicial. Uso de gasas tópicas empapadas en
ácido aminocaproicoes un complemento útil para prevenir el sangrado tardío.

Colocación de drenaje paliativo—En algunas situaciones que involucran el cuidado terminal de

un paciente con cirrosis, se pueden usar drenajes permanentes para controlar mejor la ascitis
refractaria. En estas situaciones, que a menudo se acompañan de un grado de insuficiencia renal,
puede estar justificado el tratamiento profiláctico, especialmente si se va a colocar un catéter
tunelizado, debido al mayor riesgo de traumatismo en el lecho venoso portal colateral de la pared
abdominal.

Cirujía importante—El sangrado quirúrgico es independiente de la discusión anterior sobre el

sangrado no quirúrgico relacionado con el procedimiento. Las intervenciones para pacientes que
requieren cirugía mayor, incluido el trasplante hepático, deben ser individualizadas. A menudo, el
sangrado quirúrgico es instigado y manejado directamente por medidas quirúrgicas locales.

Cada vez más, los anestesiólogos utilizan medidas globales de hemostasia como
TEG y ROTEM para guiar las medidas hemostáticas óptimas. Las pruebas
viscoelásticas globales pueden ayudar con el manejo del sangrado durante la
operación y en el período postoperatorio. (Ver'Enfoque general para controlar el
sangrado'arriba.)
En ausencia de estas pruebas, recomendaríamos un enfoque similar al descrito
anteriormente, que incluye optimizar el recuento de plaquetas (en
trombocitopenia grave), el nivel de fibrinógeno y comorbilidades como función
renal reducida; y evitar el uso de valores de INR para guiar la terapia.

Como con todos los procedimientos, es esencial evitar que el volumen expanda la circulación
colateral portal para optimizar la seguridad. En algunos casos, especialmente cuando hay
abundantes colaterales en el campo operatorio (como resección de colon o resección uterina), la
derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) preoperatoria puede ser apropiada en
pacientes seleccionados para disminuir el flujo en las colaterales portales. Se recomienda la
evaluación individual y la colaboración de subespecialidades cuando se busca este enfoque, ya que
los datos para respaldar esta práctica son escasos. (Ver"Resumen de las derivaciones
portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPS)".)

TROMBOSIS DE LA VENA PORTAL (PVT) Parcial o completamente

La trombosis oclusiva en la circulación portal ocurre con una incidencia estimada de

aproximadamente 5 a 16 por ciento por año en pacientes con cirrosis estable sin cáncer de
hígado.119,120]. La TVP ocurre con mayor frecuencia en cirrosis más avanzadas. La TVP
puede ser aguda o crónica. La TVP focal de rama izquierda o derecha es relativamente más
común y, a menudo, clínicamente silenciosa, aunque su desarrollo puede contribuir a la
atrofia general del órgano. (Ver"Epidemiología y patogenia de la trombosis de la vena porta
en adultos", apartado de 'Epidemiología'.)

Es probable que el mecanismo de la TVP en la enfermedad hepática implique una

combinación de factores, incluida la reducción de los anticoagulantes naturales, la
disminución del flujo sanguíneo portal y la disfunción endotelial, junto con otras
comorbilidades protrombóticas en algunos individuos (p. ej., predisposición genética, cáncer
hepatocelular).121]. (Ver'Cambios protrombóticos'arriba y"Epidemiología y patogénesis de la
trombosis de la vena porta en adultos", sección sobre 'Patogénesis'.)

La importancia clínica de la TVP sigue siendo objeto de debate. No está claro si el

desarrollo de TVP representa un epifenómeno de la hipertensión portal progresiva o
una condición tratable en la cirrosis en ausencia de síntomas evidentes. La necesidad de
terapia es más clara cuando hay síntomas relacionados obvios o en el contexto de la
candidatura a trasplante de hígado. El papel del lecho colateral portosistémico también
puede oscurecer los efectos de la TVP como flujo lento.
debido a la derivación (robo) a través de grandes colaterales puede ser tan significativo ya sea que
esté asociado o no con una trombosis real.122].

Factores de riesgo de TVP—El riesgo de TVP aumenta en individuos con cirrosis, y la TVP
ocurre con mayor frecuencia en aquellos con mayor gravedad de la enfermedad (p. ej., clase C
de Child-Pugh) [123].

Además de la gravedad de la enfermedad hepática, otros factores que aumentan el riesgo de

TVP incluyen la presencia de cáncer hepatocelular y factores genéticos de susceptibilidad (p.
ej., trombofilia hereditaria). Los estudios de casos y controles también han observado que los
pacientes con cirrosis y TVP tienen una mayor incidencia de mutación del factor V de Leiden.
En el ensayo aleatorizado deenoxaparinaversus ninguna terapia, 2 de 70 pacientes (3 por
ciento) tenían un factor V Leiden y ninguno tenía una mutación de protrombina G20210A [
119]. El papel de las pruebas de factores trombofílicos genéticos en esta población no está
bien definido y el papel de las pruebas debe determinarse de forma individual.121,124].

profilaxis TVP—La prevención de la TVP en individuos con enfermedad hepática se

enfoca en optimizar la función hepática, reducir la presión venosa portal y aumentar el
flujo portal, lo que disminuye la estasis. (Ver"Cirrosis en adultos: descripción general de
las complicaciones, manejo general y pronóstico", sección sobre 'Manejo general'y
"Resumen de las derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPS)".)

La función de la anticoagulación profiláctica es incierta y no la usamos fuera de una

indicación separada. Sin embargo, si el paciente tiene una indicación separada para
la anticoagulación, no consideramos que la cirrosis sea una contraindicación para el
uso de un anticoagulante, luego de la evaluación y el tratamiento de várices de alto
riesgo, si las hubiera.

Se realizó un ensayo aleatorizado que evaluó la anticoagulación para prevenir la trombosis venosa
profunda utilizando heparina de bajo peso molecular (BPM) en dosis fijas (enoxaparina4000 unidades
internacionales por vía subcutánea una vez al día) versus ningún tratamiento durante un año en 70
pacientes con cirrosis avanzada (Child-Pugh clase B, modelo medio para enfermedad hepática en etapa
terminal [MELD] puntuación 13) [119,125]. La permeabilidad de la vena porta se documentó antes de la
entrada. Los hallazgos incluyeron lo siguiente:

●Se observó una mayor reducción en la incidencia de TVP por

ultrasonido y tomografía computarizada (el punto final primario)
conenoxaparinaen comparación con los controles en todos los puntos temporales: un año (0
 versus 17 por ciento), dos años (0 versus 28 por ciento), o final del estudio
(aproximadamente tres años y medio; 9 versus 28 por ciento).
●Los criterios de valoración secundarios, incluida la descompensación hepática (p.
ej., desarrollo de ascitis, encefalopatía, peritonitis) también fueron menos
frecuentes conenoxaparina(12 frente a 59 por ciento), y hubo una mejora
modesta pero significativa en la supervivencia (8 frente a 13 muertes).
●Complicaciones deenoxaparinafueron mínimos, sin episodios de sangrado severo
y un episodio de trombocitopenia que motivó la suspensión de enoxaparina. Dos
pacientes tratados con enoxaparina y un paciente de control tuvieron sangrado por
várices.

Cabe señalar que este ensayo fue pequeño, se centró en pacientes con enfermedad moderada
(principalmente clase B de Child-Pugh o C temprano) y tenía preocupaciones metodológicas,
incluido el análisis prematuro de datos, la población de pacientes atípica y el descegamiento [
119,125,126]. Ningún estudio ha confirmado o refutado los hallazgos de este único ensayo.

Son esenciales más estudios para confirmar estos resultados en cohortes más grandes y
heterogéneas; se están inscribiendo ensayos que pueden confirmar o refutar estos
resultados [127].

Como se señaló anteriormente, si un paciente tiene otra indicación para la anticoagulación,

generalmente recomendamos que la cirrosis en sí misma no sea una contraindicación luego
de la evaluación de los factores de riesgo (p. ej., trombocitopenia grave) y el tratamiento de
várices de alto riesgo, si las hay.

tratamiento de TVP—El tratamiento de la TVP se analiza en detalle en revisiones de

temas independientes. Si bien es controvertida, la evidencia resumida en un metanálisis
de 2017 sugiere que la anticoagulación es una terapia segura y eficaz para la TVP en
pacientes seleccionados con cirrosis.128]. Este tema se trata en detalle por separado.
(Ver"Trombosis aguda de la vena porta en adultos: Manifestaciones clínicas,
diagnóstico y manejo"y"Trombosis crónica de la vena porta en adultos: Manifestaciones
clínicas, diagnóstico y manejo".)

TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEV) La gestión puede ser

particularmente desafiante en individuos que requieren terapia anticoagulante [2,5]. La

exclusión de pacientes con una coagulopatía subyacente de la mayoría de los ensayos de TEV
ha dado lugar a una escasez extrema de datos sobre los riesgos, la prevención y el
tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) periférica y la embolia pulmonar (EP) en
pacientes con enfermedad hepática grave.
riesgo de TEV—Varios estudios retrospectivos han evaluado el riesgo de TEV en personas
con enfermedad hepática crónica. Aunque las tasas de TEV difieren entre los estudios, está
claro que los pacientes con cirrosis tienen riesgo de TEV. En particular, la mortalidad
asociada a TEV aumenta significativamente en pacientes con cirrosis.
[129,130]. Un estudio de un solo centro encontró un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con
cirrosis que desarrollaron TEV en comparación con los controles (7 frente a 3 por ciento). La
mortalidad a los 30 días entre los pacientes con cirrosis fue del 7 por ciento para los que tenían TVP
y del 35 por ciento para los que tenían EP. Los datos de un gran ensayo de registro sugieren que
los pacientes con cirrosis tratados con anticoagulantes tienen un alto riesgo de recurrencia de TEV
y un alto riesgo de mortalidad relacionada con el sangrado.131].

●Cualquier gravedad de la enfermedad hepática.–El riesgo de TEV se evaluó en un metanálisis

de 2015 de 14 estudios en los que participaron pacientes con enfermedad hepática que encontró
una incidencia combinada de TEV del 1 % (TVP: 0,6 %; EP: 0,28 %) [132]. En un metanálisis de 2016
centrado únicamente en la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) que incluyó a más de 100
000 personas infectadas por el VHC y más de 8 millones de controles, la razón de probabilidad
(OR) para TEV fue de 1,9 (IC del 95 %: 1,4-2,6) [133]. En un estudio retrospectivo de 2009 que
involucró a casi 9 000 000 de pacientes hospitalizados durante un período de aproximadamente
25 años, la prevalencia de TEV fue del 0,6 % en aquellos con enfermedad hepática alcohólica y del
0,9 % en aquellos con enfermedad hepática no alcohólica [134]. Estos se consideraron más bajos
que los observados en la mayoría de los pacientes hospitalizados con otras afecciones.

●Cirrosis–Los pacientes con cirrosis pueden tener un mayor riesgo de TEV. Esto se
demostró en un metanálisis de 11 estudios en los que participaron pacientes con
cirrosis que encontró un mayor riesgo de TEV en comparación con los controles (OR 1,7;
IC del 95 %: 1,3-2,2) [135].
•En una revisión de la base de datos de 2011 de 449 798 hospitalizaciones por
cirrosis, 8231 fueron por TEV (1,8 %) [136].
•En una revisión de 2015 de una base de datos de seguros en Taiwán que
comparó 2223 pacientes con cirrosis versus 22 230 controles emparejados, el
cociente de riesgos instantáneos ajustado (HR) de TEV en pacientes con cirrosis
fue de 1,71 (IC del 95 %: 1,05-2,78) [137]. El riesgo fue especialmente alto en
aquellos con cirrosis avanzada.

Como era de esperar, las comorbilidades adicionales y/u otros factores de riesgo de TEV parecen
aumentar aún más el riesgo de TEV. Los pacientes con cirrosis relacionada con esteatohepatitis no
alcohólica pueden tener un mayor riesgo de desarrollar TEV.43].
profilaxis de TEV—La profilaxis de TEV es apropiada para pacientes médicos y quirúrgicos
hospitalizados de alto riesgo con enfermedad hepática, similar a las personas hospitalizadas con
otras afecciones agudas.66,130]. Los pacientes hospitalizados con enfermedad hepática tienen
múltiples factores de riesgo de TEV. Los modelos de evaluación de riesgos, como Padua
Prediction Score o IMPROVE, se pueden utilizar para evaluar el riesgo de TEV en pacientes
hospitalizados con enfermedad hepática.138,139].

Históricamente, la profilaxis de TEV se ha infrautilizado en esta población, lo que probablemente

se deba a preocupaciones sobre un mayor riesgo de hemorragia y/o la suposición errónea de
que las personas con enfermedad hepática grave están "autoanticoaguladas" en función del
hallazgo de un tiempo de protrombina (TP) prolongado. La literatura en esta área es limitada y
los estudios son pequeños y tienen poco poder estadístico para evaluar la eficacia y la seguridad
de la profilaxis de TEV.

La seguridad de la profilaxis de TEV en pacientes con cirrosis se evaluó en un estudio de 235

pacientes con enfermedad hepática crónica (puntuación media del modelo para enfermedad
hepática terminal [MELD], 16,2) que fueron hospitalizados 355 veces y recibieron profilaxis
de TEV como parte de un protocolo de toda la institución [140]. Aproximadamente las tres
cuartas partes recibieronheparina no fraccionada, y el resto recibió heparina de bajo peso
molecular (BPM). El uso de la profilaxis de TEV se asoció con nueve episodios de hemorragia
gastrointestinal (2,5 por ciento), la mayoría de los cuales fueron menores (<2 g/dL de
disminución de la hemoglobina) y dos episodios de trombocitopenia inducida por heparina
(TIH; 0,5 por ciento). Cinco pacientes (1,4 por ciento) desarrollaron un TEV a pesar de la
profilaxis.

Un estudio de cohorte retrospectivo comparó pacientes hospitalizados con cirrosis que

recibieron o no profilaxis para TEV.141]. De 600 admisiones hospitalarias, se usó profilaxis de
TEV en el 49 por ciento. Las tasas de hemorragia y TEV fueron similares en los dos grupos,
incluidos eventos de hemorragia intrahospitalaria (8 frente a 6 por ciento), hemorragia
gastrointestinal (aproximadamente 3 por ciento en ambos grupos) y TEV nueva
(aproximadamente 2 por ciento en ambos grupos). En el análisis de subgrupos, los pacientes
que recibieronheparina no fraccionadatenían un mayor riesgo de hemorragia (OR 2,38, IC del
95 %: 1,15–4,94), mientras que la heparina de bajo peso molecular (BPM) no se asoció con
hemorragia.

Las excepciones al uso de la profilaxis de TEV pueden incluir lo siguiente:

●Bajo riesgo de TEV (p. ej., el individuo es ambulatorio)

●Mayor riesgo de hemorragia, como trombocitopenia grave (generalmente se considera un
recuento de plaquetas <50 000/microL; puede ser mayor o menor dependiendo de las
características específicas del paciente)
 ●Sangrado activo u otra contraindicación

La discusión cercana entre los médicos tratantes es apropiada para individualizar la

terapia.

Es menos probable que los dispositivos de compresión de las extremidades inferiores sean
efectivos en personas con edema periférico significativo, aunque este problema no se ha
estudiado.

Las discusiones adicionales sobre las indicaciones, contraindicaciones, momento y

dosificación de la anticoagulación profiláctica y las alternativas (p. ej., intervenciones
mecánicas) se presentan en detalle por separado. (Ver"Prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa en pacientes hospitalizados con enfermedades agudas".
adultos"y"Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes
adultos quirúrgicos no ortopédicos".)

terapia de TEV—La terapia para TEV puede ser necesaria en pacientes con enfermedad
hepática. Esto puede complicarse por las preocupaciones sobre el riesgo de sangrado, la
dificultad para monitorear el grado de anticoagulación en un individuo con tiempos de
coagulación anormales al inicio y la falta de evidencia para respaldar un anticoagulante
específico, dosis o duración de la terapia. La mayoría de los estudios que examinan la
anticoagulación terapéutica se han realizado en pacientes con cirrosis y trombosis de la vena
porta. (Ver'Trombosis de la vena porta (TVP)'arriba.)

En ausencia de tal evidencia, nuestra práctica general es equilibrar los riesgos y

beneficios de la anticoagulación en general en el paciente. Esto puede implicar
una endoscopia de detección si aún no se ha realizado.

●Para las personas con várices y cirrosis avanzada, es probable que aumente el riesgo
general de hemorragia. Sin embargo, algunos individuos tienen una indicación
apremiante de anticoagulación (p. ej., embolia pulmonar grande) y requieren
tratamiento inmediato; estos individuos deben someterse a una detección adecuada de
várices y reducción del riesgo de sangrado antes de iniciar la terapia. En un estudio que
evaluó el riesgo de hemorragia digestiva alta en pacientes con cirrosis con
anticoagulación en comparación con una cohorte similar de pacientes sin
anticoagulación, los resultados fueron similares, incluido el fracaso del control
endoscópico de la hemorragia a los cinco días, la necesidad de terapia de rescate y la
mortalidad al seis semanas [92]. Las decisiones sobre el momento de la terapia y el tipo
de anticoagulación deben tomarse mediante debates multidisciplinarios.
 ●Para personas sin várices significativas o contraindicaciones de alto riesgo para la
anticoagulación que desarrollan TEV, generalmente usamos anticoagulación con
heparina de bajo peso molecular,warfarina, o, cada vez más, un anticoagulante oral de
acción directa (DOAC; por ejemplo,dabigatrán,apixaban,rivaroxabán,edoxabán) [
142-144]. La elección del anticoagulante y la duración del tratamiento suele
determinarse mediante la colaboración de hepatólogos y hematólogos. Las
características individuales del paciente, incluidos, entre otros, el grado de
descompensación hepática (puntuación de Child-Pugh), las comorbilidades, el
recuento de plaquetas, la presencia de várices, la fragilidad y el riesgo de caídas son
factores que influyen en la decisión del tratamiento óptimo. (Ver'Ajustes a la
dosificación de anticoagulantes'arriba.)

El control depende del anticoagulante utilizado y de las pruebas de referencia del

paciente [121]. Si su INR de referencia está dentro del rango normal,
entonceswarfarinase puede utilizar convencionalmente. Sin embargo, el INR a menudo
está fuera del rango normal y oscurece los rangos objetivo apropiados; esta situación
amerita considerar el uso de otros anticoagulantes.

●Para los pacientes que reciben dosis terapéuticas de una heparina de bajo peso molecular, se
puede medir la actividad anti-factor Xa; sin embargo, esto es controvertido [145]. (Ver"Heparina y
heparina de BPM: Dosificación y efectos adversos", sección sobre 'Resistencia a la heparina/
deficiencia de antitrombina'.)
●Para los que recibenwarfarina, si la línea de base es normal, los niveles de INR
objetivo deben oscilar entre 2,0 y 3,0. Hemos utilizado warfarina en pacientes con
prolongación del INR inicial (p. ej., pacientes con válvulas cardíacas protésicas o
fibrilación auricular). Sin embargo, faltan datos sobre el INR objetivo y se necesitan
más estudios para guiar mejor la terapia con warfarina y ACOD en este entorno.

No se ha determinado la seguridad relativa de la anticoagulación terapéutica para la TVP

y la EP en pacientes con cirrosis descompensada. Sin embargo, según estudios en
personas con trombosis de la vena porta, los riesgos de hemorragia parecen ser
relativamente bajos en poblaciones muy seleccionadas.146-149]. (Ver'tratamiento PVT'
arriba.)

Cabe señalar que algunas personas con enfermedad hepática pueden requerir un ajuste de las
dosis de productos de heparina debido a una deficiencia leve de antitrombina. Sin embargo,
monitorear la eficacia de la heparina en la cirrosis a menudo es un desafío y el uso de aPTT y los
niveles de anti-factor X son controvertidos. (Ver"Heparina y heparina de BPM: Dosificación y
efectos adversos", sección sobre 'Resistencia a la heparina/deficiencia de antitrombina'.)
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA Perfiles hemostáticos en pacientes con enfermedad aguda

insuficiencia hepática (ALF) no se comportan de manera similar a aquellos con enfermedades

hepáticas crónicas. Los estudios han demostrado una capacidad intacta de generación de
trombina en el contexto de insuficiencia hepática aguda.150]. A pesar de un INR elevado, la
tromboelastografía ha demostrado una hemostasia normal en esta población.46]. Un estudio
examinó la tasa de sangrado con monitoreo de la presión intracraneal y encontró que las
tasas de sangrado fueron similares en el grupo que recibió corrección de INR con cantidades
significativas de FFP transfundidas que en el grupo que no [151]. En un análisis de una
cohorte de 1770 pacientes del registro ALF Study Group, 187 (11 por ciento) tuvieron eventos
hemorrágicos [47]. Si bien la mayoría de los eventos fueron espontáneos y no relacionados
con los procedimientos, se produjeron 20 hemorragias intracraneales (10 espontáneas y 10
relacionadas con la inserción del monitor de presión intracraneal). Este estudio enfatiza la alta
mortalidad asociada con la IHA.

La optimización de la hemostasia es uno de los muchos aspectos del tratamiento de la insuficiencia

hepática aguda; las pruebas e intervenciones adicionales se presentan en revisiones de temas
separadas:

●Niños– (Ver"Insuficiencia hepática aguda en niños: etiología y

evaluación"y"Insuficiencia hepática aguda en niños: manejo,
complicaciones y resultados".)
●Adultos– (Ver"Insuficiencia hepática aguda en adultos: etiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico"y"Insuficiencia hepática aguda en
adultos: manejo y pronóstico".)
●Trasplante de hígado– (Ver"Trasplante hepático en adultos: Selección
de pacientes y evaluación pretrasplante".)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Características clínicas–La enfermedad hepática conduce a una forma de

hemostasia "reequilibrada", en la que la función hepática disminuida conduce a efectos
tanto procoagulantes como anticoagulantes. No se debe suponer que los pacientes con
enfermedad hepática grave y anomalías en las pruebas de coagulación están
"autoanticoagulados", porque las pruebas de coagulación estándar no evalúan los
cambios protrombóticos y fibrinolíticos. (Ver'Efectos fisiológicos de la disfunción
hepática'arriba.)
●Evaluación de laboratorio–Los individuos con enfermedad hepática
frecuentemente tienen anomalías en las pruebas de coagulación de laboratorio de
rutina. Si se requieren pruebas precisas de hemostasia, podría ser más útil utilizar
pruebas viscoelásticas integrales como la tromboelastografía (TEG) o la
tromboelastometría (ROTEM) (Figura 1) para guiar la terapia; clínicamente, esta
prueba generalmente se limita a la guía de transfusión perioperatoria en pacientes
que se someten a un trasplante de hígado. (Ver'Anomalías de laboratorio'arriba.)

●Sangrado–El manejo del sangrado depende de la ubicación y la

gravedad, así como del grado de alteración hemostática.
(Ver'Sangrado'arriba.)
•no varicoso–Para el sangrado no varicoso, nuestro enfoque general incluye
abordar las comorbilidades tratables y evaluar el recuento de plaquetas, los
niveles de fibrinógeno y un ensayo global de hemostasia como TEG o ROTEM.
Damosvitamina Ksi el historial del paciente sugiere una posible deficiencia,
transfunda plaquetas para mantener un recuento de plaquetas > 50 000 en
sangrado activo y administre una fuente de fibrinógeno (preferiblemente
crioprecipitado, que crea una carga de volumen menor que el plasma fresco
congelado [FFP] (Tabla 2)) para mantener un nivel de fibrinógeno ≥100 a 120
mg/dL, y administrar un agente antifibrinolítico (ácido tranexámicoo épsilon
ácido aminocaproico) si se sospecha fibrinólisis excesiva (figura 3). (Ver'Enfoque
general para controlar el sangrado'arriba.)

•várice–Para el sangrado por várices, la causa principal es el aumento de la

presión portal en lugar de una diátesis hemorrágica, y las intervenciones más
importantes para la prevención y el tratamiento del sangrado incluyen la
reducción de la presión portal y la ligadura de las lesiones sangrantes. Los
mecanismos hemostáticos parecen desempeñar solo un papel transitorio; sin
embargo, la anticoagulación puede contribuir al riesgo de hemorragia. (Ver
'Sangrado por várices'arriba y"Resumen del manejo de pacientes con sangrado
por várices"y"Métodos para lograr la hemostasia en pacientes con hemorragia
varicosa aguda".)
●Procedimientos invasivos–Para los pacientes que se someten a procedimientos invasivos,
optimizamos comorbilidades como la función renal, reducimos la congestión vascular del
lecho colateral (limitando la expansión de volumen) y tratamos comorbilidades como
infecciones. Supervisamos el recuento de plaquetas y confiamos en medidas globales de
formación de coágulos si están disponibles (o fibrinógeno y recuento de plaquetas si no). No
realizamos transfusiones de plasma de forma rutinaria para aumentar el tiempo de
protrombina y el índice internacional normalizado (PT/INR)
antes de un procedimiento. (Ver'Abordaje general de los
procedimientos invasivos'arriba.)
Para las personas con trombocitopenia grave (recuento de plaquetas <50 000/microL) que
requieren un procedimiento invasivo en el que se considera que el riesgo de hemorragia
es alto y para quienes hay tiempo suficiente para documentar un aumento del recuento
de plaquetas (p. ej., 10 a 13 días), recomendamos sugerir considerar el uso de un agonista
del receptor de trombopoyetina (TPO-RA) (Grado 2B).avatrombopagestá aprobado en los
Estados Unidos
ylusutrombopagestá aprobado en los Estados Unidos y Japón para esta indicación. Los datos
respaldan la eficacia de los AR-TPO para aumentar el recuento de plaquetas, pero no se ha
demostrado que estos agentes reduzcan el riesgo de hemorragia cuando se administran antes
de los procedimientos. Por lo tanto, los médicos pueden optar razonablemente por la
observación minuciosa de los procedimientos con un plan de terapia de rescate en caso de que
se produzca una hemorragia. Los consejos para procedimientos específicos se presentan arriba.
(Ver'Procedimientos invasivos no quirúrgicos'arriba y'Cirujía importante'arriba.)

Para procedimientos urgentes o de emergencia que requieren un aumento en el

recuento de plaquetas, se utilizan transfusiones de plaquetas. Cuando se administran
plaquetas, deben administrarse lo más cerca posible del inicio del procedimiento. (Ver
"Transfusión de plaquetas: indicaciones, prescripción y riesgos asociados".)
●Trombosis de la vena porta–La importancia clínica de la trombosis de la vena porta
(TVP) continúa siendo objeto de debate. La prevención de la TVP en personas con
enfermedad hepática se centra en optimizar la función hepática y reducir la presión
venosa portal. Se necesitan más estudios para aclarar el papel de la anticoagulación
profiláctica en este contexto (sin trombos evidentes), y no la usamos de forma
rutinaria fuera de la investigación clínica. El tratamiento de la TVP se analiza en detalle
en revisiones de temas independientes.
(Ver'Trombosis de la vena porta (TVP)'arriba y"Trombosis aguda de la
vena porta en adultos: Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo"y
"Trombosis crónica de la vena porta en adultos: Manifestaciones
clínicas, diagnóstico y manejo".)
●Otros sitios de trombosis–Hay escasez de datos con respecto a otros sitios de
tromboembolismo venoso (TEV) (p. ej., trombosis venosa profunda [TVP], embolismo
pulmonar [EP]) riesgos, prevención y tratamiento en pacientes con enfermedad
hepática grave. La profilaxis de TEV es apropiada para la mayoría de los pacientes
médicos y quirúrgicos hospitalizados con enfermedad hepática, de manera similar a
las personas hospitalizadas con otras afecciones agudas. La terapia para el TEV puede
complicarse por las preocupaciones sobre el sangrado, la dificultad para controlar el
grado de anticoagulación y la falta de evidencia para
apoyar un anticoagulante específico, dosis o duración de la terapia. La dosificación de
anticoagulantes en la enfermedad hepática se resume en la tabla (tabla 1).
Individualizamos la terapia anticoagulante en colaboración entre hepatólogos y
hematólogos. (Ver'Tromboembolismo venoso (TEV)'arriba y"Prevención de la
enfermedad tromboembólica venosa en adultos médicos hospitalizados con
enfermedades agudas"y"Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en
pacientes adultos quirúrgicos no ortopédicos".)