DC-FT-066 Versión 001 Fecha: 20-05-2016 Página 1 de 3: Consentimiento Informado Animales de Compañía O Mascotas

DC-FT-066 Versión 001
CONSENTIMIENTO INFORMADO ANIMALES

Fecha: 20-05-2016
DE COMPAÑÍA O MASCOTAS
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Esta propuesta ha sido revisada y aprobada por Comité Institucional para el Cuidado y Uso de
Animales de la Fundación Universitaria Autónoma de las Americas, cuya tarea es velar por el
bienestar de los animales. Si usted desea averiguar más sobre este Comité, contacte con la
Vicerrectoría Académica.
Este formulario de Consentimiento informado se dirige a propietarios o responsables de animales

en ______________________________ que se les invita a participar de la investigación:
TITULO
DATOS DEL DE LA INVESTIGACIÓN
INVESTIGADOR PRINCIPAL
Nombre Correo electrónico Teléfono
Yo, ___________________________________ identificado con cédula de ciudadanía No.

_______________ de ____________ como propietario o responsable de:
DATOS DE LA MASCOTA O ANIMAL DE COMPAÑÍA

Especie
Raza
Sexo
Nombre
He sido invitado para que mis animales o los animales a mi cargo participen en la investigación.
Que se hará
Entiendo que recibirá o se le realizará _______________.
* Describa al propietario o responsable lo que se realizará paso por paso. Puede ayudar si usa
dibujos o apoyos didácticos para ilustrar mejor los procedimientos; ejemplo: un pequeño tubo de
ensayo con un poco de agua es una forma de mostrar cuanta sangre se sustraerá.
Duración
Entiendo que he de llevar a mi mascota a ________ visitas de seguimiento.

* Incluye una explicación acerca de los compromisos de tiempo de la investigación para el animal,
tanto la duración como el seguimiento si es relevante
Muestras
He sido informado de que las muestras a tomar pueden incluir _______________.
He sido informado que las muestras se van a descartar.
He sido informado que las muestras se van a conservar para futuros estudios.
Fecha: 20-05-2016
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* Explique y describa el tipo de muestra y cantidad a tomar (tejido, sangre, leche, orina, heces, saliva
u otra).
Si las va a conservar o no (de conservarse necesitan aprobación del propietario).
Si se usarán en futuros estudios necesitan aprobación previa del CICUA.
Molestias
He sido informado de que las molestias pueden incluir _______________.
* Explique y describa el tipo y origen de cualquier molestia anticipada además de los efectos antes,
durante y/o después del procedimiento.
Riesgos
He sido informado de que los riesgos son mínimos y pueden incluir _______________.
Que los cuidados en el caso de que ocurran son ____________.
Que el responsable de este cuidado es ____________.
Y con qué los recursos con los que dispone son ____________.
* Explique y describa cualquier riesgo posible o anticipado.

Describa el cuidado que estará disponible en el caso de que ocurra algún daño o efecto no
deseado, quien es el responsable de este cuidado y con qué recursos cuenta para el mismo.
Proporcione suficiente información acerca de los riegos de forma que el propietario o responsable
pueda tomar una decisión.
Beneficios
Sé que puede que no haya beneficios para mi mascota o para mí y que no se me
recompensará más que los gastos de viaje o sé que los beneficios son
_______________________.
* Mencione solo aquellas actividades que serán beneficios reales y no aquella a que tienen derecho
aunque no participen. Los beneficios pueden dividirse en beneficios para el individuo, beneficios
para la comunidad en que el individuo reside y beneficios para la sociedad entera como resultado de
hallar una respuesta a la pregunta de investigación.
Incentivos
Los incentivos para mí o para mi mascota serán ________________.
* Establezca claramente lo que proporcionara a los participantes por participar. La OMS no

recomienda incentivos. Sin embargo, si recomienda proporcionar el reembolso por gastos incurridos
por participar en la investigación. Estos pueden incluir, por ejemplo: gastos de viajes y dinero por
ganancias no percibidas debido a las visitas. La cantidad debería determinarse en el contexto de la
región donde se realiza la investigación.
Responsables (s)
Fecha: 20-05-2016
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Se me ha proporcionado el nombre de un investigador responsable y que puede ser

fácilmente contactado usando la información que se me han dado.
Confidencialidad
Los datos obtenidos serán almacenados en ____________ y podrán tener acceso a
ellos _______________________.
* Explique como el equipo de investigación mantendrá la confidencialidad de la información o que

hará con los datos obtenidos y quienes tienen acceso a dicha información, especialmente en lo que
se refiere a información sobre el propietario o responsable que de otra forma sería solo conocido por
el profesional a cargo.
Compartiendo los resultados
* Cuando sea relevante, deberá proporcionar su plan de compartir la información con los propietarios
o responsables.
Usted debiera también informar al propietario de que los hallazgos de la investigación serán
compartidos más ampliamente, por ejemplo, mediante publicaciones y conferencias.
He leído la información proporcionada o me la han leído.
He tenido la oportunidad de preguntar sobre la investigación y se me ha contestado

satisfactoriamente las preguntas que he realizado.
Me han proporcionado una copia del consentimiento informado
Como propietario o responsable, consiento voluntariamente que mi mascota o animal de

compañía participar en esta investigación y entiendo que tengo el derecho de retirarla en
cualquier momento sin que me afecte en ninguna manera su cuidado médico veterinario y/o
zootecnista.
Firma del propietario o responsable ________________________________

Dirección ________________________________
Teléfono fijo o celular ________________________________
Correo electrónico ________________________________
Se crea en ________________ el ___ de ____________ de 201__.
* No incluya estas párrafos en el documento final, solo son información para su diligenciamiento.

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Yo, ___________________________________ identificado con cédula de ciudadanía No.

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* Explique y describa cualquier riesgo posible o anticipado.

* Establezca claramente lo que proporcionara a los participantes por participar. La OMS no

Se me ha proporcionado el nombre de un investigador responsable y que puede ser

* Explique como el equipo de investigación mantendrá la confidencialidad de la información o que

Compartiendo los resultados

He leído la información proporcionada o me la han leído.

He tenido la oportunidad de preguntar sobre la investigación y se me ha contestado

Me han proporcionado una copia del consentimiento informado

Como propietario o responsable, consiento voluntariamente que mi mascota o animal de

Firma del propietario o responsable ________________________________

Se crea en ______________ el _ de __________ de 201.

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