FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN DECRETO 488 de 2020

Número de radicación Fecha de Año Mes Día Hora:

Radicación 2020 04
IMPORTANTE: Antes de diligenciar este formato lea cuidadosamente las instrucciones generales y la información anexa.
1. DATOS DEL CESANTE
No. Identificación del Cesante C.C. X T.I. Número 1er. Apellido 2o. 1er. 2o. Nombre
C.E. 92 532700 ELIAS Apellido PADILLA Nombre ENSO JAVIER
Dirección Residencia: Calle 20 25 a 05 Teléfono: 2767791 ¿Cuál fue su último salario devengado? ¿Tipo de vinculación a su última Caja de
Barrio: Bosque Celular: 3012035049 Compensación Familiar?
Ciudad: Sincelejo Departamento: sucre Entre 1 y 2 SMMLV XX Entre 3 y 4 SMMLV
Correo electrónico: stylemdl@gmail.com Entre 2 y 3 SMMLV Más 4 SMMLV Asalariado XX
¿Ha recibido subsidio al desempleo? ¿Cuál fue su última caja a la que estuvo ¿Está inscrito en el Servicio Público de Independiente
afiliado? COMFASUCRE Empleo?
SI ¿Hace cuantos meses? NO x SI XX NO
¿A que E.P.S. está afiliado actualmente? ¿A qué Administradora de pensiones está ¿A qué fondo de cesantías está afiliado ¿Ahorra para el Mecanismo de Protección al
EPS SURA afiliado actualmente? COLFON actualmente? FNA Cesante en su fondo de cesantías? (*)
SI NO
Área Geográfica: Etnia: indígena Poblaciones: Factor de Vulnerabilidad:
SINCELEJO SUCRE DESPLAZADO
Categoría de Afiliación Tipo de Cuenta AHORROS Número de Cuenta Entidad Bancaria
A B 0570056470068471 DAVIVIENDA
Otras Cajas de Compensación a las que perteneció CCF? CONFENALCO Desde (Fecha):10 2010 Hasta (Fecha): 04 2013

¿Recibía cuota monetaria de subsidio familiar por las personas a cargo? SI NOXX ¿Por cuántas personas a cargo?

¿Ha cambiado el número de personas a cargo con respecto a su condición de trabajador? SI Diligencie el numeral 2 NO Diligencie el numeral 3

2. INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE GRUPO FAMILIAR

Documento de Identidad
Nombres completos de las personas a cargo que dependen económicamente N: Ning
Novedad Fecha Nacimiento Sexo Parentesco (Identifique el Tipo: C.C, C.E,
de usted Estudia. P:Prim
T.I, R.C.)
S: Si S:Sec

Hermano
Padre
N:No T:Técn.

Otro
A:Adición

Tipo
Hijo
1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre Año Mes Día M F Numero Sp:Sup
R:Retiro

* RECUERDE: Si ha cambiado el número de personas a cargo por la cuales recibía cuota monetaria, debe adjuntar documento adici onal de las nuevas personas a cargo

3. DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE:

- Que Toda la información aquí suministrada es VERÍDICA.
- Que sólo me he postulado a una Caja de Compensación Familiar y cumplo con las condiciones para ser beneficiario (a) del subsidio de protección al cesante en los términos del decreto
488 de 2020 y no estoy incurso en las inhabilidades para solicitarlo. -
- Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los datos aquí contenidos y en caso de inexactitud, se apliquen las sanciones contempladas en la ley. Manifiesto que estoy en condición de
desempleado, carezco de capacidad de pago y no dispongo de ingreso económico alguno, me encuentro disponible para trabajar en forma inmediata, he estado realizando gestiones para
la búsqueda de empleo.
- Al postularme como independiente al Mecanismo de Protección al Cesante, declaro bajo la gravedad de juramento que carezco de capacidad de pago y no dispongo de ingreso
económico alguno.
- Al postularme como dependiente y tendiendo lo indicado en la ley 1581 de 2012 y el artículo 5° del Decreto 1377 de 2013, autorizo de manera expresa para mantener y manejar toda la
información contenida en este formulario a las entidades y autoridades relacionadas con el Mecanismo de Protección al Cesante. Lo anterior con el fin de validar y supervisar los requisitos
de acceso a los beneficios propios del Mecanismo. Declaro que conozco que conforme con lo indicado en el parágrafo del artículo 14 de la Ley 1636 de 2013, las personas que obtuvieren o
mantuvieren mediante simulación, engaño o fraude algún tipo de beneficio de los previstos en el artículo 6o del Decreto Legislativo 488 de 2020, serán sancionadas de acuerdo con la
legislación penal vigente. Igual sanción será aplicable a quienes faciliten los medios para la comisión de tal delito. Lo anterior, sin perjuicio de la obligación de restituir al Fondo de
Solidaridad de Fomento al Empleo y Protección al Cesante las sumas indebidamente percibidas.
- Así mismo, de conformidad con la Resolución 0853 de marzo de 2020 Artículo 7. Pérdida de las prestaciones, declaró que será mi responsabilidad informar a CAJA DE COMPENSACION en
caso de que obtenga una fuente formal directa de ingresos o realicen una actividad formal remunerada, so pena de la pérdida del beneficio y la obligación de devolver lo pagado de
manera indebida, sin perjuicio de la responsabilidad penal y civil que con ocasión de dicha omisión esté prevista en el ordenamiento.

Firma del cesante

Nota: El reconocimiento de los beneficios está sujeto a la verificación de los requisitos de acceso, por parte de la Caja de Compensación Familiar
Anexos: Certificación de terminación de la relación o del contrato.

Recepción Formulario único de Postulación al Mecanismo de Protección al Cesante

Cantidad de folios anexos

Originales Copias
 Recibido por
Nombre Fecha y Hora
Firma

Nro. de
Radicacion
 INSTRUCCIONES GENERALES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN

Diligencie el formulario con la letra imprenta legible y clara, sin tachones y en tinta negra.
¿Ya está inscrito en el Servicio Público de Empleo: indique si se encuentra inscrito en el Servicio
Público de Empelo, a través de una agencia de Empleo de una Caja de Compensación Familiar u
1- DATOS DEL CESANTE otro operador.
Deberá llenar los siguientes espacios correspondientes a:
¿AqueE.P.S.estáafiliadoactualmente: señaleaquéE.P.S. seencuentraafiliado;tenga en cuenta que
Número de identificación del Cesante: escriba completo el número del documento de es a esta entidad a la cual se realizará el pago del aporte en salud, si resulta beneficiario del
identificación. Mecanismo de Protección al Cesante.

Tipo de documento: marque si es: ¿A qué Administradora de Pensiones está afiliado actualmente: indique a qué administradora
C.C.: Cédula de Ciudadanía. C.E.: Cédula de Extranjería. T.I.: Tarjeta de identidad de Pensiones se encuentra afiliado; tenga en cuenta que es a esta entidad a la cual se realizará el pago
del aporte a pensiones, si resulta beneficiario del Mecanismo de Protección al Cesante.

Apellidos y Nombres: escribalos según el orden establecido, como figuran en el documento de

identidad. ¿A qué Fondo de Cesantías está afiliado actualmente?: indique a qué Fondo de Cesantias se
Dirección de residencia, teléfono, barrio, celular, ciudad, departamento: escriba los datos de encuentra afiliado.
residencia, teléfono, barrio, celular, ciudad y departamento de residencia del solicitante.
¿Ahorra para el Mecanismo de Protección al Cesante en su fondo de Cesantias: (Esta casilla solo
podrá ser diligenciada, cuando esté operando en los fondosde cesantías, el ahorio para el Mecanismo de
Correo electrónico: diligencie el correo electrónico que se encuentre activo para recibir
Protección al Cesante) indique si ha ahorrado en su fondo de cesantías para el Mecanismo de
respuesta y comunicaciones de la Caja de Compensación Familiar; en caso de no poseer correo
Protección al Cesante.
electrónico, escriba NP.
Área Geográfica: Indicar si es Urbana o Rural.
¿Recibía cuota monetaria del subsidio familiar por las personas a cargo?
¿Por cuántas personas†: indique si recibía subsidio monetario por parte de las Cajas de
Factor de Vulnerabilidad: Indicar si es Desplazado, Victima del Conflicto Armado (No Compensación Familiar, de ser así, señale por cuántas personas a cargo recibía dicho subsidio.
Desplazado), Desmovilizado o reinsertado, Hijo (a) de Desmovilizados o Reinsertados.
¿Ha cambiado el número de personas a cargo, con respecto a su condición de trabajador?:
Etnia: Indicar si es Afrocolombiano, Comunidad Negra, Indígena, Palanquero, Raizal del marque con una X si ha cambiado el número de personas a cargo, desde la época en que era
Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, Room Gitano, No se Auto reconoce
trabajador. Ej.nació unnuevo hijo(a) ensucondición de cesante osu hijo (a) cumplió 19 años de edad.
en ninguno de los anteriores, No Disponible.

Poblaciones: Indicar si es Victima del Conflicto Armado, En condición de Desplazamiento, En 2- INFORMACIÓN SOBRE EL GRUPO FAMILIAR
condición de discapacidad física, Victima del conflicto armado y condición de desplazamiento,
Victima del conflicto armado y condición de discapacidad física, Victima del conflicto
Identificación de personas a cargo del cesante: deberá llenar los siguientes espacios
armado, condición de desplazamiento y discapacidad, en Condición de desplazamiento y en
condición de discapacidad física si no se encuentra en ninguna de las anteriores marque no correspondientes a todas las personas a cargo.
aplica.
Apellidos y nombres: escriba según el orden establecido, como figuran en el documento de
Factor de Vulnerabilidad: Indicar si tiene alguna de las siguientes vulnerabilidades: identidad los nombres completos de las personas a cargo que dependen económicamente de
Damnificado desastre natural, Cabeza de familia, Hijo (as) de madres cabeza de familia, En usted.
condición de discapacidad, Población migrante, Población zonas de frontera (nacionales),
Ejercicio del Trabajo Sexual y si no se encuentra en ninguno de los anteriores marque No aplica
o no disponible. Novedad: marque A: Adición si es una persona a cargo adicional o R: Retiro si la persona ha
perdido su condición de beneficiario.

¿A qué Administradora de Pensiones está afiliado actualmente: señale a qué administradora de

Pensiones se encuentra afiliado; tenga en cuenta que es a esta entidad a la cual serealizará el pago del Fecha de nacimiento: escriba la fecha de nacimiento de cada una de las personas a cargo en
aporte a pensiones, si resulta beneficiario del Mecanismo de Protección al Cesante. formato año/mes/día.

¿A qué Fondo de Cesantías está afiliado actualmente?: señale a qué Fondo de Cesantias se Sexo: indique el sexo de cada una de las personas a cargo.
encuentra afiliado.
Parentesco: indique el parentesco de cada una de las personas a cargo (hijo, padre,
¿Ahorra para el Mecanismo de Protección al Cesante en su fondo de Cesantias: (Esta casilla solo hermano, compañero(a)) es decir aquellas que dependen económicamente de usted.
podrá serdiligenciada, cuando estéoperando enlosfondosdecesantías, elahorio parael Mecanismo de
Protección al Cesante) indique si ha ahorrado en su fondo de cesantías para el Mecanismo de
Documento de identidad de las personas a cargo: escriba completo el tipo y el número de
Protección al Cesante.
documento de identificación de las personas a su cargo: C.C.: Cédula de Ciudadanía. C.E.:
Cédula de Extranjería. T.I.: Tarjeta de identidad. R.C.: Registro civil
¿Recibía cuota monetaria del subsidio familiar por las personas a cargo?
¿Por cuántas personas: indique si recibía subsidio monetario por parte de las Cajas de
Compensación Familiar, de ser así, señale por cuántas personas a cargo recibía dicho subsidio. Estudia: señale si las personas a cargo estudian o no y a continuación indique el nivel
educativo.
¿Ha cambiado el número de personas a cargo, con respecto a su condición de trabajador?:
marque con una X si ha cambiado el número de personas a cargo, desde la época en que era
Nivel educativo: indique el nivel educativo de cada una delas personas a cargo como se indica a
trabajador. Ej.nació unnuevo hijo(a) ensucondición de cesante osu hijo (a) cumplió 19 años de edad.
continuación:
¿Cuál fue su últimosalario devengado?: escriba claramente el rango enel cual seubicaba su último N: Ningún nivel educativo
salario devengado. P: Primaria
S: ecundaria
T: Ténico
¿Tipo de vinculación a su última Caja de Compensación Familiar?: identifique si su vinculación
a la última Caja de Compensación Familiar era como asalariado o como independiente. SP: uperior
O: Otro

Última Caja de Compensación Familiar a la cual estuvo afiliado: señale la última Caja de
Compensación Familiar a la cual estuvo afiliado. 3- DECLARACIÓN BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO
¿Harecibidosubsidio aldesempleo: señale si harecibido subsidioaldesempleo porparte dealguna Lea detalladamente las declaraciones y firme en señal de aceptación.
Caja de Compensación Familiar. En el apartado hace cuánto, señale hace cuantos meses recibió la
última sensualidad.