Eficacia de La Fisioterapia Respiratoria en Niños Con Enfermedades Neuromusculares
Eficacia de La Fisioterapia Respiratoria en Niños Con Enfermedades Neuromusculares
Eficacia de La Fisioterapia Respiratoria en Niños Con Enfermedades Neuromusculares
Departamento de Fisioterapia
EFICACIA DE LA
FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA EN NIÑOS
CON ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES
TESIS DOCTORAL
El Doctorando
Los Directores
Fdo.: Dra. Raquel Chillón Martínez Fdo.: Dr. José Jesús Jiménez Rejano Fdo.: Dra. Dolores Prieto Almeda
Departamento de Fisioterapia
HACEMOS CONSTAR:
Los Directores,
Fdo.: Dra. Raquel Chillón Martínez Fdo.: Dr. José Jesús Jiménez Rejano Fdo.: Dra. Dolores Prieto Almeda
A mi hermana Laura, compañera inseparable
A mi padre y Elena
A quién, como Directora, ha sido el pilar de esta Tesis Doctoral; Dra. Dña. Raquel Chillón
Martínez, por su tiempo, su apoyo, su dedicación, sus energías y sus conocimientos
transmitidos, que han sido el motor de este trabajo.
Al Dr. D. José Jesús Jiménez Rejano, Co-director de este trabajo, por su tiempo, su paciencia,
sus explicaciones y su dedicación en el análisis estadísticos de los datos.
A la Dra. Dña. Dolores Prieto Almeda, Co-directora, por ser mi guía en el ámbito de la
Fisioterapia respiratoria, su experiencia y su sabiduría han sido la base de esta Tesis Doctoral.
A D. Marcos Madruga Garrido, médico neuropediatra del H. U. Virgen del Rocío, quién ha
colaborado de manera excepcional con su acogimiento y confianza en este estudio, siendo un
importante enlace entre los participantes y los investigadores.
A todas las familias de ASENSE y ASENCO, por su colaboración, su apoyo y sus palabras de
ánimo y gratitud. Os tendré siempre presentes.
A Dña. Sara García Marqués, amiga y compañera, por su colaboración en el campo de trabajo y
por su apoyo incondicional.
ÍNDICE GENERAL
1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………….…………1
2. MARCO TEÓRICO………………………………………………………………..…... 9
3. ESTUDIO EMPÍRICO………………………………………………………………....67
3.1.1. Objetivos…………………………………………………………………………...69
3.1.2. Hipótesis…...………………………………………………………………………69
4. RESULTADOS……………………………………………………………………….. 97
4.4. Análisis de los resultados obtenidos por los participantes del grupo experimental frente
a los participantes del grupo control……………………………………………….....125
5. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………..129
6. CONCLUSIONES…………………………………………………………………….151
7. RESUMEN....................................................................................................................155
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………..159
9. ANEXOS…………………………………………………………………………..….171
Anexo 1. Tabla 24. Estudios analizados sobre Fisioterapia respiratoria en niños con
ENM…………………………...………………………………………………..…………173
Anexo 8. Homogeneidad inicial de los dos grupos en las variables Capacidad Vital Forzada,
Volumen Espirado en el Primer Segundo, Relación FEV1/FVC e Índice de
Tiffenneau……………………...……………………………………………….…………193
Anexo 9. Contraste entre las diferentes mediciones, considerando cada grupo por separado,
en las variables que se ajustaron a la normal………………………………...…………....194
Anexo 11. Contraste entre los dos grupos en las variables “Capacidad Vital Forzada” y
“Frecuencia Respiratoria en Reposo”………………………………..……………………196
FIGURAS
Figura 23. Gráfico de medias marginales de la variable “Flujo Medio del 25 al 75% de la
FVC”…117
TABLAS
Tabla 2. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas del Volumen Espirado en
el Primer Segundo, así como de las diferencias entre pretest y
postest3……………………………………………………………………….…100
Tabla 4. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas del Flujo Máximo
Espiratorio, así como de las diferencias entre pretest y postest3……………..…101
Tabla 5. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas del Flujo medio del 25 al
75% de la FVC, así como de las diferencias entre pretest y
postest3………………………………………………………………………...…101
Tabla 7. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas del Flujo Máximo
Inspiratorio, así como de las diferencias entre pretest y postest3…………...….102
Tabla 8. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas de la Capacidad Vital así
como de las diferencias entre pretest y postest3…………………..…………….103
Tabla 9. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas del Índice de Tiffenneau,
así como de las diferencias entre pretest y postest3……………………….…103
Tabla 11. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas del Volumen de Reserva
Espiratorio, así como de las diferencias entre pretest y postest3……………..…104
Tabla 12. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas del Volumen Tidal, así
como de las diferencias entre pretest y postest3…………………………..……105
Tabla 14. Estadísticos descriptivos de las dos mediciones efectuadas del Número de Infecciones
Respiratorias en el último año, así como de las diferencias entre pretest y
postest………………………………………………………………………….…106
Tabla 15. Estadísticos descriptivos de las dos mediciones efectuadas del Número de visitas a
urgencias en el último año, así como de las diferencias entre pretest y
postest……………………………………………………………………….….106
Tabla 16. Estadísticos descriptivos de las dos mediciones efectuadas del Número de Ingresos
Hospitalarios en el último año, así como de las diferencias entre pretest y
postest…………………………………………………………………………..106
Tabla 18. Homogeneidad de los dos grupos de estudio para las variables cualitativas edad, ENM
diagnosticada y “Necesidad de antibióticos en el último año pretest”………….. 109
Tabla 19. Homogeneidad inicial de los dos grupos en las variables edad, Capacidad Vital
Forzada, Volumen Espirado en el Primer Segundo, Relación FEV1/FVC, Flujo
Máximo Espiratorio, Flujo Medio del 25 al 75% de la FVC, Capacidad Vital
Inspiratoria Forzada, Flujo Máximo Inspiratorio, Capacidad Vital, Índice de
Tiffenneau, Capacidad Inspiratoria, Volumen de Reserva Espiratorio, Volumen
Tidal, Frecuencia Respiratoria en Reposo, Nº de Visitas a Urgencias en el último
año, Nº de Ingresos Hospitalarios en el último año y Número de Infecciones
respiratorias en el último año………………………………………………...….. 111
Tabla 20. Diferencias entre pretest, postest1, postest2 y postest3 en nuestras variables
dependientes…………………………………………………………….………..114
Tabla 21. Diferencias entre pretest y postest en las variables Número de Infecciones
Respiratorias en el último año”, “Número de Visitas a Urgencias en el último año”
y “Número de Ingresos Hospitalarios en el último año”……………………...… 122
Tabla 23. Homogeneidad de los dos grupos de estudio para la variable cualitativa “Necesidad de
antibióticos en el último año postest”……………………………………….……127
Tabla 24. Estudios analizados sobre Fisioterapia respiratoria en niños con ENM…………....173
Tabla 26. Homogeneidad inicial de los dos grupos en las variables Capacidad Vital Forzada,
Volumen Espirado en el Primer Segundo, Relación FEV1/FVC e Índice de
Tiffenneau………………………………………………………………………...193
Tabla 27. Diferencias entre pretest, postest1, postest2 y postest3 estudiando por separado cada
grupo de tratamiento en las variables dependientes que se ajustaron a la
normal………………………………………………………………………….…194
Tabla 29. Contraste entre los dos grupos en las variables “Capacidad Vital Forzada” y
“Frecuencia Respiratoria en Reposo”…………………………………………….196
GLOSARIO DE ACRÓNIMOS
1. INTRODUCCIÓN.
Dado que los músculos respiratorios responden ante el ejercicio de manera similar al
resto de los músculos esqueléticos, es de vital importancia abordar las dificultades
vinculadas a su afectación de manera precoz, retrasando así su deterioro. Sin embargo,
existe cierta incertidumbre sobre el momento más idóneo para comenzar esta intervención,
ya que no existen suficientes estudios de evidencia científica sobre los que basar esta
decisión1,10-14.
Se han encontrado diversos estudios sobre los procedimientos terapéuticos para afrontar
las dificultades respiratorias que conllevan las ENM. Algunos de ellos proponen la
traqueotomía como guía para el manejo de las secreciones. Este recurso, ayuda al paciente
en el proceso de la respiración, pero además son necesarias técnicas cuyo objetivo sea la
eliminación de las secreciones10. Algo similar ocurre con la Ventilación Mecánica No
Invasiva, este dispositivo ha demostrado ser vital para mejorar la esperanza de vida de estos
pacientes, y supone, hasta la actualidad, la opción más efectiva y tolerable para sustituir a la
bomba ventilatoria. Sin embargo, no logra reproducir la acción de la tos, por lo que las
secreciones deben ser eliminadas por otros métodos11,12.
Los perfiles de los sujetos incluidos en cada estudio presentan grandes diferencias:
desde el diagnóstico de la enfermedad, entre las que destacan la Distrofia Muscular de
Duchenne (en adelante, DMD) y la Atrofia Muscular Espinal (en adelante, AME) por su
mayor incidencia en la infancia, hasta la edad de los participantes desde la etapa infantil
hasta la adulta, lo que supone el análisis de distintas fases de la enfermedad. Por tanto,
demostrar la mayor eficacia de una técnica frente a otra es complicado dada la falta de
homogeneidad entre los estudios13-15,19-22.
Por todo ello, dada la alta tasa de mortalidad que se asocia al fallo respiratorio, en las
ENM y la ausencia de trabajos científicos que aporten una base sólida para establecer los
protocolos de actuación más eficaces en el abordaje de estas complicaciones, se pone en
marcha un trabajo de investigación sobre la eficacia de la Fisioterapia Respiratoria en niños
con ENM cuyo informe de investigación constituye la presente Tesis Doctoral.
Las dificultades respiratorias de los pacientes con ENM son ocasionadas de forma
indirecta a su enfermedad, y aunque son la principal causa de muerte, son abordadas
secundariamente y de manera tardía, cuando sus síntomas son muy evidentes y en una fase
avanzada de la enfermedad8-10,26-29.
Las capacidades que se han perdido en un paciente con ENM no pueden ser
recuperadas, por ello es importante luchar por el mantenimiento de estas. Así como se
realiza un plan de actuación frente al deterioro motor, desde el momento del diagnóstico y
antes de que aparezcan los primeros síntomas, consideramos que un abordaje precoz y
preventivo puede disminuir y posponer la aparición de las dificultades respiratorias4,9,27,30-34.
En segundo lugar, los objetivos de esta investigación coinciden con los principios
abocados en el actual Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación
Tecnológica 2013- 201645: fomentar la salud y el bienestar de la ciudadanía, así como
desarrollar los aspectos preventivos, diagnósticos, curativos, rehabilitadores y paliativos
de la enfermedad, reforzando e incrementando para ello la competitividad de la I+D+I del
Sistema Nacional de Salud (SNS) y de las empresas relacionadas con el sector, con la
vocación de situar a España en un escenario de vanguardia en el que la Salud actúe como
Por todo lo anteriormente expuesto, consideramos que existen motivos suficientes que
justifican la necesidad de la realización de un estudio que analice la eficacia de un programa
de Fisioterapia Respiratoria como propuesta terapéutica para las dificultades respiratorias
en niños con Enfermedades Neuromusculares (ENM).
¿Se puede mejorar la función respiratoria, o frenar su deterioro, en niños con ENM, a
través de la instauración de un protocolo de Fisioterapia respiratoria?
¿Pueden reducirse y/o evitarse las infecciones respiratorias en los niños con ENM
mediante el abordaje con técnicas de Fisioterapia respiratoria?
2. MARCO TEÓRICO.
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Fuente: Escuela de Medicina, Pontificia Universidad católica de Chile [sede Web]. Chile:
Pontificia Universidad católica de Chile.[acceso 11 de enero de 2014] Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/publ/aparatorespiratorio/02mecanica.html
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− Los músculos intercostales. Se dividen en dos grandes grupos: externos e internos. Los
músculos intercostales externos, junto con la porción paraesternal de los internos con
considerados inspiratorios. Se encargan de elevar las costillas y el esternón durante la
inspiración, según una secuencia craneocaudal. Los internos, se consideran espiratorios
y siguen una secuencia de activación caudocraneal. Ante un ejercicio o una enfermedad
respiratoria, la respiración comienza a ser más vigorosa, y la espiración deja de ser una
función pasiva. Los intercostales internos el recto abdominal, los oblicuos y el
transverso del abdomen se contraen para aumentar la presión intrapleural y facilitar la
salida del aire9,38,47.
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En este apartado se describen los aspectos necesarios para comprender mejor este
estudio sobre las ENM.
Su aparición puede producirse en cualquier etapa de la vida, pero más del 50%
aparece en la infancia. En cifras globales, existen más de 60.000 afectados por ENM en toda
España, con una incidencia de 1,5/100.000 y una prevalencia de 5/100.00048, encontrándose
dentro del denominado grupo de Enfermedades Raras, según la Asociación de Enfermos
Neuromusculares (ASEM).
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Entre las neuropáticas se encuentra la Atrofia Muscular Espinal (en adelante, AME).
Se trata de una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, que se caracteriza por la
degeneración de las células del asta anterior de la médula espinal debido a la eliminación de
la neurona sobreviviente del gen motor (SMN1). Los tipos de AME que existen se
distinguen según la severidad: AME tipo I o de Werding-Hoffman, AME tipo II o de
Werding-Hoffman y AME tipo III o de Kugelberg-Welander. Los niños con AME tipo I, la
más severa, suelen presentar un cuadro de fallo respiratorio en el periodo neonatal, pero el
fallo está causado después de períodos de infecciones de las Vías Aéreas Superiores (en
adelante, VAS). La caja torácica se vuelve rígida y la debilidad muscular se hace más
evidente, por lo que aparece una restricción pulmonar severa, con inadecuado crecimiento y
desarrollo del árbol bronquial y de las membranas responsables del intercambio gaseoso.
Los niños con AME tipo II y III pueden tolerar una disminución de la ventilación durante
unos años, hasta que la asistencia ventilatoria se hace necesaria4,9,31.
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El fallo respiratorio es la principal causa de muerte en los pacientes con DMD. Las
dificultades respiratorias comienzan a hacerse evidentes en las etapas avanzadas de la
enfermedad4.
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Uno de los primeros problemas a los que se enfrentan estos pacientes y sus familias es
el tiempo de espera que hay entre la aparición de los síntomas iniciales y el diagnóstico
definitivo. Frecuentemente estos tiempos de espera se ven prolongados por la falta de
profesionales adecuados o por la saturación de los recursos sanitarios. El diagnóstico es la
base para programar cualquier acción terapéutica y un instrumento importante para la
gestión de la enfermedad. En las ENM el comienzo precoz del abordaje terapéutico puede
influir positivamente en el progreso de la enfermedad. Por lo que uno de los objetivos debe
ser establecer un diagnóstico preciso en el menor tiempo posible y elaborar un programa de
tratamiento adaptado al deterioro, a la discapacidad y al nivel de participación del
paciente21. El hándicap se encuentra en la carencia de recursos destinados a las ENM, y a las
Enfermedades Raras en general.
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Figura 3: «La carga socioeconómica y la Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con enfermedades
raras», proyecto en el que participó la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER)
Fuente: Federación Española de Enfermedades Neuromusculares. Barcelona; [actualizada 5 de junio de 2012; acceso
13 de septiembre de 2012]. Disponible en: hhtp:// www.asem-esp.org
Los recursos económicos y humanos que son necesarios para mantener la salud y la
calidad de vida de los pacientes con ENM deben ser distribuidos de la forma más eficaz,
eficiente y efectiva posible. Por ello un estudio exhaustivo de las necesidades y los gastos
que surgen durante el proceso de la enfermedad, puede proporcionar una valiosa
información para optimizar estos recursos.
Desarrollar procedimientos que puedan disminuir y/o evitar las circunstancias que
mayor coste social y económico ocasionan es uno de los propósitos de la investigación
desde la Fisioterapia en la actualidad. Consideramos que proporcionar técnicas y recursos, a
las familias y a los pacientes, para evitar las dificultades respiratorias supondría un
importante ahorro farmacológico y una reducción de las visitas y de los ingresos
hospitalarios, traduciéndose en una mejora de su calidad de vida y en un aumento de la
eficiencia de los recursos sanitarios, aspectos que, sin duda alguna, configuran la parte
esencial de nuestras hipótesis de trabajo.
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Aunque la velocidad de progresión varía según las distintas ENM, los músculos
intercostales se ven afectados relativamente temprano en todas ellas, la debilidad del
Diafragma se hace evidente posteriormente26,30. Simonsson definió la fatiga de los músculos
esqueléticos como la incapacidad de mantener una determinada carga. La fatiga
diafragmática, definida por Roussos y Macklem, es en punto en el que el Diafragma es
incapaz de mantener un determinado nivel de presión transdiafragmática38.
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- Volumen corriente (VC): cantidad de aire que entra en una inspiración o sale en una
espiración, en las condiciones de actividad que se especifiquen (reposo, ejercicio).
- Volumen de reserva inspiratoria (VRI): cantidad máxima de aire que se puede inspirar
sobre el nivel de inspiración espontánea en reposo.
- Volumen de reserva espiratoria (VRE): máxima cantidad de aire que se puede expulsar a
partir del nivel espiratorio espontáneo normal.
- Volumen residual (VR): cantidad de aire que queda en el pulmón después de una
espiración forzada máxima. Este volumen no puede medirse con el espirómetro.
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- Capacidad vital (CV): cantidad total de aire movilizado entre una inspiración y espiración
máximas. Incluye el volumen corriente y los volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria.
- Capacidad inspiratoria (CI): máximo volumen de gas que puede inspirarse a partir de una
espiración normal. Comprende los volúmenes corriente y de reserva inspiratoria.
Fuente: Shier D. Butler J. Lewis R. Hole´s human anatomy and physiology. 2004. McGrew Hill; Boston, New York.
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El pico flujo de tos (en adelante, PFT) es el máximo flujo de aire expulsado
inmediatamente después de la apertura de la glotis, esto conduce a la fase rápida de
expulsión de la tos, resultado de la liberación repentina de las presiones intrapleurales y
tóraco- abdominales. Para alcanzar un PFT funcional se requiere de una insuflación
pulmonar entre el 85 y el 90% de su máxima capacidad inspiratoria. Cuando el PFT
asistido es mayor de 300l/m existe un riesgo bajo de acumular secreciones, ya que la tos es
eficaz. Es necesario lograr, al menos, 160l/m para lograr una tos efectiva, evitando la
necesidad de traqueotomía para el manejo de secreciones. Esto en combinación con una
fuerza muscular espiratoria suficiente para generar una presión tóraco-abdominal, que
depende la función bulbar para controlar la glotis, producirá una tos efectiva4,11,31,48,52,53.
Los pacientes con EMN y debilidad de los músculos respiratorios pueden tener una
tos afectada por la incapacidad para desarrollar alguna de las fases necesarias para una tos
eficaz. Aquellos cuya debilidad de los músculos inspiratorios no les permite generar un
volumen pulmonar suficiente para que entre el aire de manera cinética, padecen un límite en
el grado de entrada de aire. La debilidad bulbar, la parálisis de las cuerdas vocales o las
traqueotomías conllevan la incapacidad para cerrar la glotis, y por tanto crear la suficiente
presión intratorácica. Finalmente, los pacientes con debilidad de los músculos espiratorios
no pueden generar la suficiente presión intrapleural para comprimir el aire y generar un
flujo, ni para expulsar el aire a suficiente velocidad52. En los casos en los que coexistan
escoliosis u obesidad y ENM, habrá mayor incapacidad para crear una presión abdominal
efectiva, lo que hará disminuir aún más el PFT31. Una pobre fuerza muscular espiratoria y
abdominal significa que tanto la tos como las maniobras forzadas de espiración sin
asistencia serán inefectivas para eliminar las secreciones bronquiales, que a menudo
conducen a una experiencia angustiosa de aspiración de las vías respiratorias4,27,53.
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Sin embargo, si la fuerza del Diafragma está intacta, pero los músculos de las VAS
o los intercostales están debilitados, entonces aparece la obstrucción o las apneas. Las
anomalías en el control respiratorio también contribuyen a los desórdenes respiratorios
durante el sueño, a veces complicados con hipoventilación nocturna, incluso diurna. La
debilidad neuromuscular exagera la respiración normal que ocurre durante el REM,
empeorando el intercambio gaseoso, particularmente en los pacientes con debilidad
diafragmática4,9.
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Con una afectación bulbar severa, la ingesta de una adecuada alimentación llega a
ser imposible, traduciéndose en una pérdida de peso. La afectación de la deglución es la
principal causa de sialorrea, en pacientes con disfunción de las VAS4,27,54.
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Es una de las principales causas de muerte en los pacientes con ENM. El fallo
respiratorio se puede presentar de manera aguda, como resultado de una neumonía, o puede
desarrollarse crónicamente como consecuencia de una descompensación respiratoria
progresiva18.
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Cada ENM es diferente, pero existen aspectos comunes a todas ellas, que necesitan de
un abordaje terapéutico determinado, integrado en un equipo multidisciplinar, con
formación y experiencia en este ámbito:
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Es importante que en esta fase de la enfermedad, las decisiones de tal relevancia sean
tomadas por el paciente, la familia y el equipo multidisciplinar vinculado a ellos. La
traqueotomía lleva consigo una onda de choque que repercute en todo el entorno del
paciente. Su retorno al domicilio representa un estrés y una angustia importante para la
familia, que debe asumir la responsabilidad de los cuidados diarios, por lo que la discusión
sobre esta intervención debe tener lugar, en la medida de lo posible, antes de una situación
de urgencia1,35-37.
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Así es como ahora conocemos lo que en sus inicios fue llamada gimnasia respiratoria,
que es casi tan antigua como la historia conocida. La mayor parte de los autores remontan
sus orígenes al año 2.700 A.C., fecha en la que se publicó en China el libro Kong Foug,
donde aparecen las primeras referencias a estas técnicas. Desde entonces se ha transmitido
como un rito, pasando, a través de los años, a transformarse en una ceremonia. Sólo ahora, y
muy paulatinamente, comienza a ser una actividad razonada y constructiva en la que
fisioterapeutas, fisiólogos y médicos aportan contribuciones diversas a su estudio y
aplicación terapéutica desde los ángulos más dispares79.
En el libro “Vidas de los doce césares”, Suetonio cuenta que en el curso de sus
ejercicios respiratorios, Nerón, tumbado sobre la espalda, se ponía sobre el tórax láminas de
plomo de un peso progresivamente creciente, procedimiento no muy distinto al uso de sacos
de arena colocados sobre el abdomen del paciente, práctica habitual en la actualidad para el
entrenamiento de la fuerza de los músculos respiratorios. La Fisioterapia Respiratoria ha
evolucionado, como lo ha hecho la sociedad y el conocimiento, por lo que se deben realizar
los tratamientos que la Fisioterapia Respiratoria moderna postula, basándose en estudios
científicos y la experiencia clínica, descartando aquellos cuya eficacia ha demostrado ser
nula, o inferior a otras técnicas más avanzadas80.
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La disnea produce generalmente una dificultad para realizar el ejercicio físico, que
aísla al paciente de los grupos sociales y las actividades correspondientes a su edad. Sin
embargo, en este colectivo la disnea no aparece hasta una fase avanzada de la enfermedad,
donde la movilidad está bastante reducida, por lo que tiene lugar en estados de reposo. Esta
dificultad respiratoria se acentúa progresivamente, terminando por producir discapacidad
respiratoria, que aumenta su dependencia de ventiladores mecánicos, conduciendo a un
mayor aislamiento social y a la depresión21.
− Tórax corto y ancho: cuyo eje longitudinal es más corto y con menor
inclinación costal47.
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160 L/min. Ante una infección respiratoria se necesita un PFT mayor de 270L/min para
poder producir una tos eficaz, un valor inferior indicaría necesidad de asistencia a los
músculos espiratorios para lograr una tos efectiva4,49.
Los cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud (en adelante, CVRS)
son los indicadores más objetivos de las percepciones que tiene el paciente respecto a las
actividades que habitualmente lleva a cabo. Existen cuestionarios validados en castellano,
como el SF-36 Health Survey (SF-36) que está formado por las siguientes dimensiones:
función física, limitación de roles debido a problemas físicos, limitación de roles debido a
problemas emocionales, dolor, bienestar emocional, fatiga o energía, percepción de la salud
general, función social, cambios en el estado de salud, cuyo uso es común para los equipos
de RR, el desafío está en adaptarlos a la edad pediátrica9.
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Los recursos de los que dispone la Fisioterapia Respiratoria para el abordaje de los
pacientes con ENM, pueden agruparse en dos grandes grupos: técnicas manuales y ayudas
mecánicas. Aunque, también se consideran competencias de la Fisioterapia:
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Por otro lado, se ha demostrado que ninguna respuesta al ejercicio físico incluye
efectos en los músculos cuyas fibras ya se encuentran afectadas por la atrofia3. Por
ello, la Fisioterapia se centra en asistir o sustituir a la musculatura afectada, nunca
en entrenarla.
Las técnicas específicas para estimular la tos y las secreciones dependerán del
tipo de enfermedad y de su fase evolutiva, puesto que la fuerza de los músculos
respiratorios es fundamental para lograr una tos eficaz2,9,49,54.
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“La respiración a labios fruncidos” puede ayudar a llevar las secreciones hasta
las vías respiratorias altas. La técnica consiste en realizar una inspiración profunda
y expulsar el aire lentamente, con los labios fruncidos. Durante la fase espiratoria el
fisioterapeuta, o la familia, colocan una resistencia a nivel distal que hace que se
conserve la presión intrapulmonar e impide el bloqueo de las vías respiratorias más
pequeñas. Otras de las ventajas de esta técnica son que el paciente logra disminuir
su frecuencia respiratoria y mejorar su mecánica ventilatoria88.
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Hasta los años 50, existía una amplia variedad de dispositivos que consistían en
la aplicación de presión sobre el cuerpo, que sustituyendo o complementando la
acción de los músculos espiratorios:
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en niños con Enfermedades
Neuromusculares
• CoughAssist.
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Fuente: Guía de Inicio rápido de Respironics E70 (Philips). 2012. Koninklijke Philips
Electronic N.V51.
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eficacia del entrenamiento de los músculos respiratorios en pacientes con ENM. Llegaron a
la conclusión de que tanto la fuerza como la resistencia podían mejorar sin efectos
secundarios. Sin embargo, los pacientes que se encontraban severamente afectados tenían
menor probabilidad de mejora, ya que trabajaban continuamente a su capacidad máxima19.
Tan importante es el inicio precoz del abordaje de las dificultades respiratorias, como
su continuidad en el tiempo, el estudio de Gozal y colaboradores18 (1999) lo avala.
Estudiaron a 21 pacientes con DMD y AME tipo III. Tras la aplicación de su protocolo
terapéutico, demostraron mejoría en parámetros de la función muscular respiratoria,
aumentando la PImáx y la PEmáx. Sin embargo, si se abandonaba dicho protocolo, los
participantes volvían a valores basales en aproximadamente tres meses18.
El fallo respiratorio es la causa más común de muerte en los niños con AME, a pesar
de esto un reciente estudio de la Asociación de Distrofia Muscular, en que participaron 220
directores de clínicas, el 90% de ellos eran neurólogos y menos del 1% tenía experiencia en
técnicas de ayuda a los músculos respiratorios, como la VMNI, para prevenir el fallo
respiratorio que se desarrollará inevitablemente31. Esto demuestra las lagunas de
conocimiento que existen entre los profesionales vinculados a los pacientes con ENM sobre
técnicas que pueden mejorar su calidad de vida. Este déficit priva al paciente, y a su familia,
de referencias sobre las que tomar su elección terapéutica.
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aumento de la CV, del 11%. La tercera fase comenzó con dos semanas de descanso en las
que volvieron a disminuir su CV, tras cinco semanas de hidroterapia y BIPAP, los
participantes volvieron a aumentar su CV, en un 7%. Tras estos resultados, los autores
concluyeron que la inclusión de los pacientes con ENM en un programa de Fisioterapia
Respiratoria debe realizarse desde la fase inicial de la enfermedad, y de manera continuada,
para mantener una óptima función respiratoria y no perder los logros conseguidos14.
Uno de las variables más interesantes que se han observado es la realización del
tratamiento fisioterápico en el domicilio del paciente. Los pacientes con ENM, en las fases
avanzadas, tienen una movilidad muy reducida, que dificulta su asistencia a centros
sanitarios, añadiendo los obstáculos que las barreras arquitectónicas y el clima pueden
suponer. Por ello, Topin y colaboradores17 diseñaron un estudio cuyas técnicas eran
llevadas a cabo en el domicilio familiar. Demostraron que un trabajo domiciliario de los
músculos respiratorios, a baja intensidad, puede mejorar la resistencia de los músculos en
niños con DMD, y la efectividad del tratamiento es independiente de la cantidad de
entrenamiento. Mediante la realización de un estudio de doble ciego, se aplicó el 30% de la
PImáx como carga de trabajo al grupo experimental, y el 5% al grupo control, durante seis
semanas, cinco días a la semana, dos veces al día durante 10 minutos. Se encontró una
significativa mejoría en aspectos de resistencia muscular inspiratoria, aumentando un 46%
el tiempo antes del que aparecía fatiga muscular, no apreciando deterioro de la PImáx en estos
sujetos. Una intervención de estas características disminuye la frecuencia de los
desplazamientos de los pacientes, facilita la implicación de la familia en el proceso, y
promueve la colaboración del paciente, sobre todo cuando son niños, al encontrarse en un
entorno conocido17.
Diversos autores han mostrado mejorías en los pacientes con ENM, tras el abordaje
mediante Fisioterapia de las dificultades respiratorias, y sus estudios parecen apoyar la
implantación de un programa de preparación precoz de los músculos respiratorios, para
poder combatir mejor las complicaciones26. En otros países, como Francia, este abordaje es
la recomendación más común para la limpieza de secreciones durante una infección
respiratoria en pacientes con debilidad de los músculos respiratorios11.
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prácticas y conocimiento relacionado con aptitudes que encierran cierta utilidad. Los
pacientes con ENM ya han adquirido las habilidades necesarias para el desarrollo de la
función respiratoria, pero la debilidad muscular paulatina y las deformidades articulares
asociadas producen un deterioro de la misma. Estos pacientes no necesitan adquirir nuevas
capacidades, sino mantener las ya adquiridas y asistir o sustituir a los agentes que las llevan
a cabo, cuando no tengan fuerza muscular suficiente para realizarlas óptimamente.
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Estos motivos nos llevan a encontrar estudios con menor evidencia científica cuando
investigamos sobre las ENM. La metodología que los autores utilizan con mayor frecuencia
es el estudio de casos, sin grupo control, y por tanto sin aleatorización de la intervención.
Los criterios de inclusión y clasificación de los pacientes también representan una amplia
variedad.
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Otros autores han utilizado los valores obtenidos en sus valoraciones iniciales para la
clasificación de los participantes, esto hace que los grupos sean más homogéneos, en lo que
a función respiratoria se refiere. Esta fue la metodología utilizada en el estudio de Koessler
y colaboradores15, que desarrollaron un programa terapéutico específico para los músculos
inspiratorios, de una duración de dos años, en el que participaron 22 pacientes con ENM.
Tras veinticuatro meses, se produjo una mejora de la fuerza (p<0.007) y la resistencia
(p<0.015) de los músculos respiratorios, valoradas según la PImáx. en aquellos participantes
cuya CV inicial era mayor al 25%, no encontrando declive en la CV. Dividieron a los
participantes en tres grupos según la CV inicial, encontrando los siguientes resultados: en el
primer grupo, cuya CV estaba entre 27 y 50%, aumentó la PImáx de 51.45 a 87.00 H2O, en el
segundo grupo (CV, 51 al 75%) mejoró la PImáx de 59.38 a 94.4 H2O, y en el tercer grupo
(CV, 71 al 96%) se incrementó PImáx de 71.25 a 99.00 H2O8. La inclusión de los
participantes en grupos cuyas características respiratorias son muy parecidas, hace que
exista menor diferencia entre los resultados obtenidos por los sujetos del mismo grupo.
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Entre los estudios analizados también se encuentra otra diferencia importante, que
puede influir en los resultados; es la duración del programa terapéutico. Algunos estudios
mencionan en sus conclusiones la importancia de un análisis del tratamiento a largo plazo,
no se pueden esperar grandes cambios en la función respiratoria en periodos cortos. En este
aspecto existe un rango importante entre el estudio de Ntoumenopoulus20 que analizó el
efecto de su tratamiento durante veinticuatro horas y el estudio de Koessler y
colaboradores15 cuya duración fue de dos años. Otros estudios analizaron los efectos de sus
abordajes durante un año, como Adams y Chandler14, y Gozal y Thiriet18. Autores como
Gross y Meiner16, Bach y colaboradores10, o Chatwin y colaboradores11, no especifican en
sus publicaciones la duración de sus programas terapéuticos, por lo que los resultados de los
mismos pueden estar sesgados.
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abandono. Por ello debe encontrarse un equilibrio para establecer la duración adecuada, en
la que se consiga plena adherencia de los participantes y tiempo suficiente para percibir los
resultados y valorar el significado de los mismos.
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En muy pocas áreas existe evidencia publicada de qué tipo, duración y frecuencia o
modalidad de ejercicio o Fisioterapia debe realizarse en los pacientes con ENM. En general,
los programas de Fisioterapia tienden a estar vinculados con las ABVD22, y pocos enfocan
sus ejercicios a solventar las complicaciones asociadas, como pueden ser las dificultades
respiratorias10-12. Ver Anexo 1 (Tabla 24. Estudios analizados sobre Fisioterapia
Respiratoria en niños con ENM).
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Eficacia de la Fisioterapia respiratoria ESTUDIO EMPÍRICO
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3. ESTUDIO EMPÍRICO.
3.1.1. Objetivos.
3.1.2. Hipótesis.
En el presente capítulo describimos el tipo de diseño que hemos establecido para realizar
nuestra investigación, las variables consideradas en este estudio, las características de la muestra
analizada, así como el tamaño de dicha muestra.
Finalmente, se menciona la forma en la que hemos organizado los datos, se detallan los
análisis estadísticos de los datos que hemos tomado, y concluiremos exponiéndolos y
explicándolos en el bloque de resultados.
Para verificar las hipótesis enunciadas, hemos utilizado un ensayo clínico aleatorio con dos
grupos en paralelo con cegado del evaluador (ECA), enmarcado dentro del grupo de los estudios
experimentales, analíticos, longitudinales y prospectivos, cuyo objetivo principal es determinar
la eficacia de una intervención fisioterapéutica preventiva o terapéutica. En este caso se ha
diseñado un tipo de experimentación que involucra a pacientes con un diagnóstico de ENM92,93.
a) Variable independiente.
b) Variables dependientes.
1. Función respiratoria.
Se trata de una prueba en la cual podemos evaluar la situación funcional del aparato
respiratorio a partir de la medición de flujos y volúmenes.
Esta variable fue evaluada mediante un espirómetro (SPIROLAB II40), antes del inicio del
programa, cuatro y ocho meses después, y tras la finalización del mismo, doce meses después
de su comienzo.
• “Flujo Medio del 25% al 75% de la FVC” (FEF25/75, Forced Expiratory Flow 25–
75%): este parámetro sirve para reflejar el estado de las pequeñas vías aéreas (menores
de 2mm de diámetro), lo que permite detectar precozmente las obstrucciones. Se
consideran patológicos los valores inferiores al 65% del valor teórico. Se mide en litros
por segundo. Se trata de una variable cuantitativa continua.
• “Capacidad Vital” (VC, Vital Capacity): es la cantidad máxima de aire que una
persona puede expulsar de los pulmones tras una inhalación máxima, se mide en litros.
Se considera una variable cuantitativa continua
Para la interpretación de los valores anteriores, dichas medidas se comparan con unos
valores teóricos, determinados según el peso, la altura y la edad del sujeto, por lo que todos
ellos se expresan en porcentaje.
Esta variable se evaluó mediante una encuesta analítica, de respuesta cerrada, de tipo PAPI
(Paper and Pencil Interview94), personal y estructurada, realizada a las familias. Tanto en los
sujetos del grupo experimental, como en los del grupo control, esta fue llevada a cabo antes del
inicio del programa de Fisioterapia respiratoria y al concluir el mismo, cuya duración fue de
doce meses. Las posibles respuestas eran: ninguna; 1-2; 3-4; 5-6; ≥7. Es definida como una
variable cualitativa ordinal.
Esta variable fue evaluada en una encuesta de las mismas características que la anterior:
analítica, de respuesta abierta, de tipo PAPI (Paper and Pencil Interview94), personal y
estructurada. Se realizó antes del inicio del programa de Fisioterapia respiratoria y al concluir el
mismo, tanto a los sujetos del grupo experimental, como a los del grupo control. Es definida
como una variable cuantitativa discreta, puesto que las familias refirieron el número exacto de
visitas a urgencias en el último año.
Para la evaluación de esta variable se diseñó una encuesta similar a las mencionadas
anteriormente, en la que la familia contestó un cuestionario analítico, de respuesta abierta, de
tipo PAPI (Paper and Pencil Interview94), personal y estructurado. Al igual que los anteriores,
tuvo lugar antes del inicio del programa y al finalizar el mismo, doce meses después, en los
sujetos de ambos grupos. Se considera una variable cuantitativa discreta.
o Miopatía no afiliada.
a) Población diana.
El presente estudio está dirigido a sujetos con una edad comprendida entre los 3 y los 18
años, cuyo diagnóstico médico coincida con el grupo de las denominadas Enfermedades de la
unión neuromuscular (ENM), según la CIE-1095.
b) Criterios de selección.
- Criterios de inclusión.
2. Tener una edad comprendida entre los 3 y los 18 años. Los límites de edad están
marcados por dos motivos: el primero es la incapacidad de un niño menor de 3 años de
realizar una espirometría y de participar activamente en los ejercicios propuestos en el
protocolo. Y el segundo es el deterioro muscular avanzado producido por las ENM en
sujetos mayores a 18 años, donde un abordaje preventivo sería menos significativo.
- Criterios de exclusión.
El estudio se llevó a cabo desde junio de 2012 hasta diciembre de 2013. Se incluyeron a
los sujetos vinculados a las asociaciones anteriormente mencionadas, que durante estas fechas
cumplían con los criterios de inclusión: tener una edad comprendida entre los 3 y los 18 años, y
estar diagnosticados de una Enfermedad de la unión Neuromuscular, y no con los de exclusión.
d) Aspectos éticos.
De acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de datos de Carácter Personal, los datos
personales que requerimos a los sujetos (género, edad, etc.) son los necesarios para realizar el
estudio correctamente. Se protegerán todos los datos de los sujetos que participan en este
estudio, no revelándose la identidad de ningún individuo bajo ningún concepto a personas
externas a la investigación, así como tampoco sus datos personales.
La participación fue anónima, sin embargo, los datos de los participantes fueron
recogidos en una lista de control registrada por la investigadora principal, la cual sólo recurrió a
ella en los momentos imprescindibles.
Todos los procedimientos que hemos utilizado para la realización de este trabajo han
seguido los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, de acuerdo con
la Carta Internacional de los Derechos del Hombre, adoptada por la Resolución 217 III de la
Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas, de 10 de diciembre de 1948, la
declaración Bioética de Gijón, de la Sociedad Internacional de Bioética, la Declaración
Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas para
la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) y la Declaración de Helsinki de la Asociación
Médica Mundial, en su versión revisada en Brasil, en el año 201396. Así mismo ha contado con
la aprobación del comité ético de la Universidad de Sevilla (Anexo 4).
e) Muestreo.
Esto se traduce en la inclusión de todos los sujetos accesibles, que cumplían los criterios
de inclusión y no los de exclusión.
f) Tamaño de la muestra.
Inicialmente 23 sujetos fueron incluidos en el estudio. Sin embargo dos de los sujetos,
abandonaron el programa por causas ajenas a las intervenciones, estos abandonos tuvieron lugar
antes de aleatorización.
Esta muestra de tamaño pequeño, está justificada por la reducida prevalencia de las
ENM en España: 5 de cada 100.000 habitantes, según ASEM, apareciendo el 50% de ellas en la
infancia50.
Se estimó el número de personas cuyo diagnostico coincide con una ENM en las
provincias de Sevilla y Córdoba, provincias en las que se desarrolla el presente estudio. Según
el Instituto Nacional de Estadística97, en la provincia Sevilla había censados 349.247 habitantes
y 134.343 en la provincia de Córdoba, cuya edad estaba comprendida entre los 3 y los 18 años,
a 1 de enero de 2012. Se calcula que hay aproximadamente 24 sujetos diagnosticados de una
ENM, cuya edad esté comprendida entre los 0 y los 18 años, en la provincia de Sevilla, y 7 en la
provincia de Córdoba, en las mismas condiciones de diagnóstico y edad. Este cálculo se realizó
considerando el número de habitantes de cada provincia y la incidencia de las ENM50.
g) Características de la muestra.
La población de estudio la integran los pacientes con ENM, con una edad comprendida
entre 3 y 18 años de las provincias de Sevilla y Córdoba.
La muestra seleccionada fue de 21 sujetos con una media de edad de 7,38 años
(Desviación típica, en adelante DT =4,19), con un mínimo de 3 años y un máximo de 18 años de
edad. De los 21 sujetos incluidos en nuestro estudio, 6 son niñas lo que representa un 28,58%
del total, siendo 4 de ellas de Sevilla (19,05%) y 2 de Córdoba (9,53%) y 15 son niños, lo que
supone un 71,42% del total, de estos 8 son de la provincia de Sevilla(38,09%) y 7 son de
Córdoba (33,33%).
h) Aleatorización.
En la tabla anterior queda recogido el esquema de asignación de los participantes entre los
grupos experimental y control.
Fuente: Elaboración propia. Adaptado del Diagrama de flujo de las normas CONSORT98.
En este documento, que rellenó cada familia, se recogían los siguientes datos:
• INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN.
o Espirómetro.
“Relación FEV1/FVC”.
“Capacidad Vital”.
“Índice de Tiffeneau”.
“Capacidad inspiratoria”.
El modelo empleado fue SPIROLAB II, (Figura 7). Este instrumento fue
facilitado por el Hospital Universitario Virgen Macarena, que nos ofreció
diversos modelos entre los cuales debimos elegir el más apropiado según las
características de los sujetos y de las valoraciones que queríamos realizar.
Para impedir que los sujetos tomasen o expulsasen el aire por la nariz, lo
que invalidaría la prueba, se utilizaba una pinza nasal con almohadillas, que
evitaba posibles molestias. (Figura 10)
o Hoja de seguimiento.
Necesidad de antibiótico.
Hoja de seguimiento
Nombre y apellidos
N º de visitas a
N º de ingresos hospitalarios (en
urgencias (en el
el último año)
último año)
Ninguna
1-2
5-6
≥7
Necesidad de antibiótico Sí No
Tras esta primera toma de contacto, se incluyeron a los participantes que cumplían los
criterios de inclusión y no de exclusión, obteniendo un total de 23 sujetos, y fijamos una
segunda fecha para comenzar el estudio. En el segundo encuentro, realizamos las pruebas de
espirometría a los sujetos y solicitamos a los padres que rellenasen el cuestionario sobre
aspectos respiratorios que habíamos diseñado (Anexo 6). Tras estas valoraciones, procedimos a
la asignación aleatoria a los grupos control y experimental, como ya se ha detallado en el
apartado anterior. La realización del protocolo de Fisioterapia respiratoria y de las valoraciones,
fueron llevadas a cabo por distintos fisioterapeutas.
Como se ha detallado anteriormente en el estudio hubo dos pérdidas que se produjeron antes
de la aleatorización.
Las sesiones de Fisioterapia Respiratoria tuvieron lugar en tres sedes, cada participante
podía elegir la que más se adaptase a sus preferencias:
- Centro Cívico poniente del Sur. Córdoba. C/ Camino Viejo de Almodóvar s/n.
Córdoba (14005) Córdoba.
Las sesiones de Fisioterapia respiratoria eran llevadas a cabo una vez en semana
por el fisioterapeuta, y cuatro veces más por la familia en el domicilio. Las sesiones tenían
una duración entre 30 y 45 minutos, variando según el nivel de colaboración del paciente.
El programa de ejercicios, debía repetirse en tres ciclos, los niños más pequeños tardaban
más tiempo que los mayores en realizarlos. El número teórico de sesiones realizadas debía
ser: 52, en el caso de las realizadas por el fisioterapeuta, y 208, las realizadas en el
domicilio, lo que sumaría un total de 260 sesiones. Para determinar el número de sesiones
realizadas en el domicilio por la familia se diseñó una hoja de seguimiento en el cual
quedaran recogidas. Esta hoja era entregada semanalmente al fisioterapeuta que llevaba a
cabo las sesiones de FR. Tras el cotejo de estos documentos se determinó que el número
mínimo de sesiones realizados fue de 100, y el máximo, 232 con una media de 180
sesiones en el domicilio por participante.
Sesiones de
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
FR
Sesión con
fisioterapeuta
una dirección desde anterior y caudal hacia posterior y craneal. En este ejercicio es de
vital importancia acoplar la maniobra al ritmo respiratorio del sujeto, no realizando
presión alguna en la fase inspiratoria. Esta maniobra se repetía en cinco ocasiones antes
de realizar el siguiente ejercicio.
Los seis ejercicios forman parte de un ciclo, el cual era repetido en tres ocasiones en
cada sesión de tratamiento. Se recomendó a las familias no realizar estos ejercicios en un
período mínimo de dos horas tras la ingesta de alimentos, disminuyendo así la incidencia
de las nauseas, tanto en las sesiones realizadas en el domicilio como en las llevadas a cabo
por el fisioterapeuta.
El uso del ambú se determinó por la afectación muscular, y los resultados obtenidos
en la primera espirometría. Los sujetos con menor afectación lo utilizaban con menor
frecuencia que aquellos cuya debilidad muscular era mayor.
Tras cuatro y ocho meses después del comienzo del programa, realizamos la
valoración de los participantes mediante el espirómetro. Al finalizar el programa,
evaluamos de nuevo los parámetros respiratorios mediante este instrumento y pasamos a
la familia el cuestionario (Anexo 6) para conocer las dificultades respiratorias que habían
mostrado los sujetos durante el año de intervención realizado.
Durante los doce meses que el grupo experimental recibía Fisioterapia respiratoria,
los sujetos del grupo control fueron evaluados en cuatro momentos, coincidiendo en el
tiempo con las valoraciones del primer grupo.
Una vez obtenidos los datos mediante los instrumentos antes descritos se elaboró una
matriz conteniendo los datos relativos a los 21 niños que constituyeron nuestra muestra.
Los datos se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS 22.00 para Windows.
Todas las pruebas estadísticas fueron realizadas considerando un intervalo de confianza del 95%
(p-valor <0,05). Se efectuó un análisis por intención de tratar. La estructuración de estos análisis
la realizamos, en función de los objetivos establecidos para nuestro estudio, en los apartados
que exponemos a continuación. Recordamos que se ha contrastado la eficacia de la intervención
aplicada comparando dos grupos (experimental frente a control de no intervención) y las
evaluaciones realizadas al inicio (pretest) y cuatro (postest1), ocho (postest2) y doce meses
(postest3) después de haber iniciado el tratamiento. Calculamos además la resta entre pretest y
postest3 variable a la que hemos denominado diferencia.
Hemos desarrollado en primer lugar un análisis descriptivo de los datos obtenidos para
nuestras variables dependientes. Mostramos para cada variable, en cada grupo, la media,
desviación típica, mediana, cuartiles primero y tercero, máximo y mínimo. Se comprobó, de
forma previa, la normalidad de las variables cuantitativas a través de la prueba de Shapiro-Wilk,
y estudiando los coeficientes de asimetría y curtosis. Los resultados alcanzados en éstos análisis
se muestran en el Anexo 7.
Finalmente para conocer si existen diferencias entre ambos grupos, hemos empleado la
prueba U de Mann-Whitney sobre las diferencias encontradas entre pretest y postest3 (doce
meses después del inicio del tratamiento) en nuestras variables dependientes, calculándose en
adición el tamaño del efecto siguiendo el procedimiento por Grissom41,99,100. En las diferencias
en las variables “Capacidad Vital Forzada” y “Frecuencia Respiratoria en Reposo” utilizamos
además de la U de Mann-Whitney la prueba t de Student para muestras independientes
(calculándose el tamaño del efecto, diferencia estandarizada de medias o “d de Cohen”,
mediante el empleo de la fórmula d=2t/√gl). Los análisis obtenidos mediante este segundo
procedimiento se muestran en el anexo 11. En la variable cualitativa ordinal “Número de
Infecciones Respiratorias en el último año” se compararon los valores en el postest “doce meses
después del inicio del tratamiento” usándose también la prueba U de Mann-Whitney. Para
analizar la diferencia entre los dos grupos en la variable “Necesidad de antibióticos en el último
año” usamos la prueba exacta de Fisher. En este caso también hemos calculado el tamaño del
efecto de las diferencias entre ambos grupos utilizando el coeficiente de contingencia.
4. RESULTADOS
Cuartil primero y
Grupo Media DT Mediana Máx. Mín.
tercero
Cuartil primero y
Grupo Media DT Mediana Máx. Mín.
tercero
Volumen Espirado en el Control 56,10 33,94 57,50 21,50 ; 75,00 125,00 14,00
Primer Segundo
Postest1 Exp. 65,09 34,85 59,00 35,00 ; 94,00 128,00 8,00
Volumen Espirado en el Control 60,10 52,00 50,00 17,75 ; 75,00 193,00 17,00
Primer Segundo
Postest2 Exp. 75,27 39,11 89,00 37,00 ; 110,00 125,00 10,00
Volumen Espirado en el Control 51,50 32,44 47,00 27,75 ; 73,50 121,00 19,00
Primer Segundo
Postest3 Exp. 90,27 49,15 80,00 56,00 ; 124,00 171,00 7,00
Diferencia Volumen Control -7,50 17,57 -1,00 -15,75 ; 3,00 13,00 -44,0
Espirado en el Primer
Segundo Exp. 29,90 27,24 26,00 6,00 ; 46,00 97,00 1,00
Tabla 2. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas del Volumen Espirado en el Primer Segundo,
así como de las diferencias entre pretest y postest3.
Relación FEV1/ FVC% Control 89,70 14,24 94,50 80,50 ; 101,25 102,00 59,00
Pretest
Exp. 86,81 20,72 80,00 74,00 ; 96,00 135,00 61,00
Relación FEV1/ FVC% Control 92,20 14,86 97,50 82,75 ; 101,50 107,00 57,00
Postest1
Exp. 83,90 20,20 84,00 67,00 ; 100,00 120,00 53,00
Relación FEV1/ FVC% Control 84,00 13,69 84,50 75,00 ; 96,50 102,00 59,00
Postest2
Exp. 93,73 19,48 99,00 88,00 ; 109,00 112,00 45,00
Relación FEV1/ FVC% Control 85,90 16,66 88,50 67,25 ; 101,25 104,00 59,00
Postest3
Exp. 97,64 12,50 101,00 95,00 ; 106,00 109,00 65,00
Diferencia Relación Control -3,80 20,79 1,00 -11,25 ; 4,50 28,00 -43,0
FEV1/ FVC%
Exp. 10,82 21,05 15,00 -1,00 ; 25,00 43,00 -27,0
Tabla 3. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas de la Relación FEV1/ FVC%, así como de las
diferencias entre pretest y postest3.
Flujo Máximo Control 42,80 26,59 45,50 11,50 ; 66,75 78,00 9,00
Espiratorio Pretest
Exp. 50,90 44,39 45,00 20,00 ; 61,00 170,00 15,00
Flujo Máximo Control 41,10 22,85 47,50 13,00 ; 54,75 77,00 9,00
Espiratorio Postest1
Exp. 60,36 42,56 65,00 24,00 ; 85,00 144,00 16,00
Flujo Máximo Control 39,40 31,77 35,00 13,00 ;51,50 118,00 10,00
Espiratorio Postest2
Exp. 82,90 82,14 47,00 24,00 ; 108,00 283,00 15,00
Flujo Máximo Control 36,70 22,81 34,00 16,25 ; 52,25 82,00 12,00
Espiratorio Postest3
Exp. 96,00 71,25 67,00 42,00 ; 135,00 239,00 15,00
Diferencia Flujo Control -6,10 21,88 -0.50 -7,25 ; 6,25 8,00 -66,0
Máximo Espiratorio
Exp. 45,09 47,98 30,00 18,00 ; 79,00 164,00 0,00
Tabla 4. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas del Flujo Máximo Espiratorio, así como de las
diferencias entre pretest y postest3.
Flujo medio del 25 al Control 47,30 26,41 47,50 17,25 ; 75,25 87,00 15,00
75% de la FVC Pretest
Exp. 43,36 28,00 36,00 27,00 , 46,00 119,00 17,00
Flujo medio del 25 al Control 43,60 23,38 49,00 15,75 ; 62,00 81,00 14,00
75% de la FVC Postest1
Exp. 50,18 36,00 37,00 30,00 ; 62,00 145,00 18,00
Flujo medio del 25 al Control 42,80 28,49 36,50 16,00 ; 59,75 101,00 15,00
75% de la FVC Postest2
Exp. 58,82 37,11 38,00 24,00 ; 97,00 115,00 18,00
Flujo medio del 25 al Control 39,50 19,78 39,50 23,50 ; 53,00 79,00 11,00
75% de la FVC Postest3
Exp. 73,36 44,25 69,00 35,00 ; 103,00 157,00 18,00
Diferencia Flujo medio Control -7,80 18,42 -3,00 -11,50 ; 1,50 9,00 -54,0
del 25 al 75% de la
FVC Exp. 30,00 37,59 28,00 -1,00 ; 44, 00 111,00 -16,0
Tabla 5. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas del Flujo medio del 25 al 75% de la FVC, así
como de las diferencias entre pretest y postest3.
Capacidad Vital Control 59,10 50,02 48,00 28,25 ; 62,25 190,00 16,00
Inspiratoria Forzada
Pretest Exp. 68,45 47,65 68,00 32,00 ; 89,00 172,00 9,00
Capacidad Vital Control 52,00 28,67 44,50 29,50 ; 80,00 106,00 18,00
Inspiratoria Forzada
Postest1 Exp. 62,73 30,44 71,00 37,00 ; 90,00 98,00 9,00
Capacidad Vital Control 50,30 26,88 43,00 29,00 ; 75,50 100,00 17,00
Inspiratoria Forzada
Postest2 Exp. 70,09 34,68 73,00 49,00 ; 90,00 128,00 9,00
Capacidad Vital Control 44,70 21,49 47,00 23,25 ; 75,50 78,00 10,00
Inspiratoria Forzada
Postest3 Exp. 79,73 51,42 74,00 36,00 ; 110,00 200,00 10,00
Diferencia Capacidad Control -14,40 39,82 -4,50 -12,00 ; 3,50 18,00 -122,
Vital Inspiratoria
Forzada Exp. 11,27 18,72 16,00 1,00 , 23,00 40,00 -24,0
Tabla 6. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas de la Capacidad Vital Inspiratoria Forzada, así
como de las diferencias entre pretest y postest3.
Flujo Máximo Control 27,30 19,20 24,50 14,25 ; 33,50 73,00 6,00
Inspiratorio Pretest
Exp. 45,45 42,70 25,00 19,00 ; 74,00 135,00 6,00
Flujo Máximo Control 26,20 17,92 23,50 13,50 ; 33,00 69,00 6,00
Inspiratorio Postest1
Exp. 46,36 32,14 35,00 26,00 ; 65,00 112,00 7,00
Flujo Máximo Control 24,70 17,40 20,00 16,25 ; 28,50 70,00 6,00
Inspiratorio Postest2
Exp. 46,90 33,27 35,00 24,00 ; 80,00 110,00 7,00
Flujo Máximo Control 19,40 7,84 19,50 11,75 ; 27,50 30,00 7,00
Inspiratorio Postest3
Exp. 54,09 41,25 44,00 19,00 ; 79,00 150,00 6,00
Diferencia Flujo Control -7,90 15,08 -3,00 -12,75 ; -0,50 8,00 -46,0
Máximo Inspiratorio
Exp. 6,64 19,53 6,00 0,00 ; 15,00 44,00 -31,0
Tabla 7. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas del Flujo Máximo Inspiratorio, así como de las
diferencias entre pretest y postest3.
Capacidad Vital Pretest Control 79,10 66,28 60,00 45,75 ; 87,25 258,00 22,00
Capacidad Vital Control 76,20 50,63 63,00 40,50 ; 93,00 197,00 23,00
Postest1
Exp. 114,64 85,17 68,00 54,00 ; 180,00 273,00 9,00
Capacidad Vital Control 71,30 52,92 58,00 47,50 , 79;25 213,00 22,00
Postest2
Exp. 109,00 78,36 79,00 55,00 ; 162,00 260,00 9,00
Capacidad Vital Control 68,10 42,96 58,00 47,50; 76,00 181,00 21,00
Postest3
Exp. 124,82 85,80 113,00 65,00 ; 177,00 296,00 10,00
Diferencia Capacidad Control -11,00 24,48 -5,00 -13,00 ; -1,00 15,00 -77,0
Vital
Exp. 40,27 40,55 36,00 1,20 ; 62,00 140,00 1,00
Tabla 8. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas de la Capacidad Vital así como de las
diferencias entre pretest y postest3.
Índice de Tiffenneau Control 75,40 21,59 81,00 56,00 ; 93,00 97,00 32,00
Pretest
Exp. 74,45 22,27 68,00 57,00 ; 94,00 121,00 50,00
Índice de Tiffenneau Control 73,70 19,95 76,50 53,75 ; 92,25 100,00 42,00
Postest1
Exp. 65,36 23,97 64,00 46,00 ; 86,00 95,00 27,00
Índice de Tiffenneau Control 82,10 19,45 86,50 77,50 ; 93,00 101,00 31,00
Postest2
Exp. 83,54 40,05 71,00 53,00 , 108,00 172,00 40,00
Índice de Tiffenneau Control 76,20 24,34 79,00 59,25 ; 98,75 104,00 35,00
Postest3
Exp. 80,00 24,96 75,00 61,00 ; 99,00 124,00 38,00
Diferencia Índice de Control 0,80 20,49 4,00 1,75 , 10,75 20,00 -55,0
Tiffenneau
Exp. 5,54 20,19 6,00 -7,00 ; 15,00 42,00 -27,0
Tabla 9. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas del Índice de Tiffenneau, así como de las
diferencias entre pretest y postest3.
Capacidad Inspiratoria Control 84,00 73,20 60,50 44,50 ; 92,25 279,00 23,00
Pretest
Exp. 81,54 52,20 60,00 51,00 ; 146,00 161,00 9,00
Capacidad Inspiratoria Control 68,50 51,55 59,00 30,50 ; 93,00 186,00 17,00
Postest1
Exp. 110,64 78,77 74,00 58,00 ; 179,00 273,00 9,00
Capacidad Inspiratoria Control 66,50 50,24 56,50 34,25 ; 71,75 200,00 22,00
Postest2
Exp. 105,27 73,71 90,00 56,00 ; 161,00 274,00 9,00
Capacidad Inspiratoria Control 66,10 41,15 57,50 42,75 ; 76,25 171,00 21,00
Postest3
Exp. 121,18 83,20 112,00 66,00 ; 177,00 313,00 10,00
Diferencia Capacidad Control -17,90 41,34 -4,5 -27,75 ; 2,00 38,00 -108,
Inspiratoria
Exp. 39,64 43,62 25,00 6,00 ; 52,00 152,00 1,00
Tabla 10. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas de la Capacidad Inspiratoria, así como de las
diferencias entre pretest y postest3.
Volumen de Reserva Control 133.90 168,76 59,50 49,25 ; 146,00 550,00 22,00
Espiratorio Pretest
Exp. 99,09 118,59 67,00 33,00 ; 100,00 433,00 9,00
Volumen de Reserva Control 75,80 59,97 59,50 36,75 ; 93,50 225,00 24,00
Espiratorio Postest1
Exp. 141,55 179,92 77,00 36,00 ; 183,00 633,00 9,00
Volumen de Reserva Control 71,10 65,40 56,50 32,75 ; 77,25 250,00 22,00
Espiratorio Postest2
Exp. 124,00 184,60 62,00 48,00 ; 100,00 666,00 9,00
Volumen de Reserva Control 67,50 49,98 57,00 38,75 ; 76,75 200,00 21,00
Espiratorio Postest3
Exp. 136,00 170,40 87,00 56,00 ; 117,00 633,00 9,00
Diferencia Volumen de Control -66,40 133,28 -4,50 -80,25 ; 0,00 0,00 -350,
Reserva Espiratorio
Exp. 36,90 56,80 21,00 0,00 ; 48,00 200,00 0,00
Tabla 11. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas del Volumen de Reserva Espiratorio, así
como de las diferencias entre pretest y postest3.
Volumen Tidal Pretest Control 77,20 66,63 61,00 44,00 ; 87,25 254,00 14,00
Volumen Tidal Postest1 Control 73,70 51,22 59,00 34,75 , 93,50 195,00 23,00
Volumen Tidal Postest2 Control 68,40 53,07 56,00 34,75 ; 80,00 209,00 22,00
Volumen Tidal Postest3 Control 68,80 44,64 57,00 42,50 ; 83,25 182,00 22,00
Diferencia Volumen Control -8,40 35,72 -5,00 -20,25 ; -2,50 70,00 -72,0
Tidal
Exp. 42,36 48,28 28,00 8,00 ; 54,00 166,00 1,00
Tabla 12. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas del Volumen Tidal, así como de las
diferencias entre pretest y postest3.
Frecuencia Respiratoria Control 126,10 48,40 106,00 87,50 ; 156,25 214,00 83,00
en Reposo Pretest
Exp. 137,54 68,52 121,00 86,00 , 228,00 255,00 64,00
Frecuencia Respiratoria Control 148,40 71,21 122,00 93,00 ; 198,00 305,00 79,00
en Reposo Postest1
Exp. 114,91 62,70 92,00 80,00 ; 122,00 254,00 53,00
Frecuencia Respiratoria Control 144,00 63,90 135,50 82,25 , 201, 75 260,00 75,00
en Reposo Postest2
Exp. 122,00 58,17 114,00 82,00 ; 119,00 252,00 68,00
Frecuencia Respiratoria Control 145,50 71,38 120,50 93,50 ; 204,75 294,00 70,00
en Reposo Postest3
Exp. 121,54 53,22 109,00 94,00 ; 159,00 253,00 59,00
Diferencia Frecuencia Control 19,40 68,01 10,00 -19,50 , 86,75 119,00 -117,
Respiratoria en Reposo
Exp. -16,00 51,75 -14,00 -31,00 ; 11,00 58,00 -127,
Tabla 13. Estadísticos descriptivos de las cuatro mediciones efectuadas de la Frecuencia Respiratoria en Reposo, así
como de las diferencias entre pretest y postest3.
Número de visitas a Control 1,50 0,85 1,50 1,00 ; 2,00 3,00 0,00
urgencias en el último
año Pretest Exp. 1,27 1,62 1,00 0,00 ; 3,00 4,00 0,00
Número de visitas a Control 1,90 0,99 2,00 1,00 ; 0,00 3,00 0,00
urgencias en el último
año Postest Exp. 0,18 0,40 0,00 0,00 ; 2,00 1,00 0,00
Diferencia Número de Control -0,40 0,52 0,00 0,00 ; 0,00 0,00 -1,00
visitas a urgencias en el
último año Exp. 1,09 1,37 1,00 0,00 ; 1,00 4,00 0,00
Tabla 15. Estadísticos descriptivos de las dos mediciones efectuadas del Número de visitas a urgencias en el último
año, así como de las diferencias entre pretest y postest.
Número de Ingresos Control 0,20 0,63 0,00 0,00 ; 0,00 2,00 0,00
Hospitalarios en el
último año Pretest Exp. 0,64 1,03 0,00 0,00 ; 1,00 3,00 0,00
Número de Ingresos Control 0,60 0,70 0,50 0,00 ; 1,00 2,00 0,00
Hospitalarios en el
último año Postest Exp. 0,90 0,30 0,00 0,00 ; 0,00 1,00 0,00
Diferencia Número de Control -0,40 0,52 0,00 -1,00 ; 0,00 1,00 0,00
Ingresos Hospitalarios
en el último año Exp. 0,55 0,82 0,00 0,00 ; 1,00 2,00 0,00
Tabla 16. Estadísticos descriptivos de las dos mediciones efectuadas del Número de Ingresos Hospitalarios en el
último año, así como de las diferencias entre pretest y postest.
Pretest Postest
Necesidad de antibiótico NO SÍ NO SÍ
Frecuencia absoluta 0 11 7 4
Grupo Experimental
Porcentaje 0% 100% 63,6% 36,4%
Frecuencia absoluta 1 9 0 10
Grupo Control
Porcentaje 10% 90% 0% 100%
Tabla 17. Estadísticos descriptivos de las dos mediciones efectuadas de la Necesidad de Antibiótico en el
último año, en los grupos experimental y control.
Experimental 1 9,1%
Experimental 0 0%
Tabla 18. Homogeneidad de los dos grupos de estudio para las variables cualitativas edad, ENM
diagnosticada y “Necesidad de antibióticos en el último año pretest”.
Cuartiles primero y
Variable Grupo Mediana Significación
tercero
Tabla 19.1. Homogeneidad inicial de los dos grupos en las variables edad, Capacidad Vital Forzada, Volumen
Espirado en el Primer Segundo, Relación FEV1/FVC, Flujo Máximo Espiratorio, Flujo Medio del 25 al 75% de la
FVC, Capacidad Vital Inspiratoria Forzada, Flujo Máximo Inspiratorio, Capacidad Vital, Índice de Tiffenneau,
Capacidad Inspiratoria, Volumen de Reserva Espiratorio, Volumen Tidal, Frecuencia Respiratoria en Reposo, Nº de
Visitas a Urgencias en el último año, Nº de Ingresos Hospitalarios en el último año y Número de Infecciones
respiratorias en el último año. Se ha empleado la prueba U de Mann-Whitney.
Cuartiles primero y
Variable Grupo Mediana Significación
tercero
Tabla 19.2. Homogeneidad inicial de los dos grupos en las variables edad, Capacidad Vital Forzada, Volumen
Espirado en el Primer Segundo, Relación FEV1/FVC, Flujo Máximo Espiratorio, Flujo Medio del 25 al 75% de la
FVC, Capacidad Vital Inspiratoria Forzada, Flujo Máximo Inspiratorio, Capacidad Vital, Índice de Tiffenneau,
Capacidad Inspiratoria, Volumen de Reserva Espiratorio, Volumen Tidal, Frecuencia Respiratoria en Reposo, Nº de
Visitas a Urgencias en el último año, Nº de Ingresos Hospitalarios en el último año y Número de Infecciones
respiratorias en el último año. Se ha empleado la prueba U de Mann-Whitney.
Tabla 20. Diferencias entre pretest, postest1, postest2 y postest3 en nuestras variables dependientes.
En adición a los análisis mostrados hemos realizado los gráficos de medias marginales
para las variables dependientes “Capacidad Vital Forzada”, “Volumen Espirado en el Primer
Segundo”, “Relación FEV1/FVC”, “Flujo Máximo Espiratorio”, “Flujo Medio del 25 al 75% de
la FVC”, “Capacidad Vital Inspiratoria Forzada”, “Flujo Máximo Inspiratorio”, “Capacidad
Figura 20. Gráfico de medias marginales de la variable “Volumen Espirado en el Primer Segundo”.
Figura 23. Gráfico de medias marginales de la variable “Flujo Medio del 25 al 75% de la FVC”.
Figura 24. Gráfico de medias marginales de la variable “Capacidad Vital Inspiratoria Forzada”.
Control p = 0,083
Número de Infecciones
Respiratorias en el último año
Exp. p = 0,002
Control p = 0,046
Número de Visitas a Urgencias
en el último año
Exp. p = 0,026
Control p = 0,046
Número de Ingresos
Hospitalarios en el último año
Exp. p = 0,063
Tabla 21. Diferencias entre pretest y postest en las variables Número de Infecciones Respiratorias en el
último año”, “Número de Visitas a Urgencias en el último año” y “Número de Ingresos Hospitalarios en el último
año”. Se empleó la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.
Figura 32. Gráfico de medias marginales de la variable “Número de Visitas a Urgencias en el último año”.
Figura 33. Gráfico de medias marginales de la variable “Número de Ingresos Hospitalarios en el último año”.
Figura 34. Gráfico de medias marginales de la variable “Número de Infecciones Respiratorias en el último
año”.
4.4. Análisis de los resultados obtenidos por los participantes del grupo experimental
frente a los participantes del grupo control.
Prueba Coef. de
Variable Categorías Grupo Frecuencia Porcentaje Sig.
empleada Contingencia
Control 10 100%
Sí
Necesidad de
Exp. 4 36,4% Prueba
antibióticos
exacta de p = 0,004 φ = 0,559
en el último
No Control 0 0% Fisher
año postest
Exp. 7 63,6%
Tabla 23. Diferencias entre los dos grupos de estudio para la variable cualitativa “Necesidad de antibióticos
en el último año postest”.
5. DISCUSIÓN.
En primer lugar, hemos formulado unas consideraciones generales sobre los resultados
obtenidos en nuestro estudio según el análisis de datos realizado, hemos comparado dichos
resultados con los obtenidos por otros autores en el desarrollo de estudios similares y hemos
argumentado nuestros resultados según las bases teóricas existentes al respecto. En segundo
lugar, hemos planteado las limitaciones encontradas en el presente trabajo y la prospectiva
sugerida.
Los resultados del presente estudio parecen indicar que el abordaje de la función
respiratoria en niños con ENM, mediante Fisioterapia respiratoria, influye positivamente y logra
disminuir el número de infecciones respiratorias, la necesidad de antibióticos, las visitas a
urgencias y los ingresos hospitalarios.
Estos datos coinciden con nuestras hipótesis iníciales y con los resultados obtenidos por
algunos de los autores analizados en el apartado de antecedentes y estado actual del
problema10,12,14-16,18,20.Discrepando, por otra parte, con un estudio13 en el que no hallaron
resultados positivos en sus participantes, para lo cual buscamos una explicación basada en los
conocimientos actuales sobre la materia y que describiremos posteriormente.
Para poder justificar los resultados obtenidos en nuestra investigación, tomando como
base los resultados de otros autores, hemos dividido este análisis considerando los instrumentos
de medida que nos han proporcionado dichos datos y la metodología empleada. En primer lugar
examinaremos los resultados obtenidos en la prueba espirométrica, es la más empleada en las
investigaciones de este ámbito, y nos proporciona información objetiva sobre la función
respiratoria.
Por el, contrario en el estudio de Houser y Johnson13, tanto los participantes del grupo
experimental, como los del control, sufrieron una disminución de dicha variable: 6,4 y 8,6
puntos, respectivamente. Estos resultados nos hacen reflexionar sobre la posible causa de este
declive. Aunque la duración del programa de intervención no fue muy extensa, doce semanas,
otros autores20 han encontrado mejoras en periodos inferiores, por lo que no podemos establecer
este parámetro como el causante de unos resultados negativos.
Los sujetos del grupo experimental de nuestro estudio mostraron una diferencia
estadísticamente significativa en la variable “Capacidad Vital Forzada”, suponiendo una
mejora de 23,90 ± 26,29% frente a los valores pretest, la diferencia en los sujetos del grupo
control no fue estadísticamente significativa pero muestra una disminución de 8,90 ± 16,83%.
explicar la diferencia entre sus resultados y los nuestros. Como hemos dicho en párrafos
anteriores, no se ha demostrado la mejora de la función pulmonar mediante el entrenamiento de
los músculos respiratorios, sin embargo esta variable puede estar directamente relacionada con
la fuerza de la musculatura accesoria de la espiración. Este grupo muscular se encargaría de
espirar el aire a mayor velocidad, consiguiendo que en el primer segundo saliese un volumen
mayor, aunque esto no signifique que la cantidad total de aire espirada sea la
adecuada2,3,15,17,19,38.
Todos estos resultados nos indican que el abordaje de las dificultades respiratorias debe
ser un proceso continuado en el tiempo, cuyo abandono supone el retroceso de los logros
conseguidos y el consiguiente declive en la función respiratoria11,14,16,18,19. El hecho de que
existan pocos estudios cuya duración sea extensa, puede ser considerado un factor indicativo de
la dificultad que supone lograr una buena adherencia a este tipo de programas. Tanto para los
niños como para las familias supone un esfuerzo importante la participación en estos estudios,
por lo que necesitan ver recompensado dicho esfuerzo desde el primer momento. Creemos que
ha sido una de las claves en la consecución de la adherencia de los participantes al presente
estudio: los sujetos manifestaron su satisfacción con el abordaje fisioterapéutico desde el
comienzo, y eso los impulsó a continuar. Aún hoy, acabado el programa, los sujetos continúan
realizando los ejercicios propuestos en su domicilio.
Por ello, respecto al factor temporal, coincidimos con la mayoría de los autores
analizados11,14,16,18,19, los cuales apuestan por una intervención prolongada durante toda la
evolución de la enfermedad, de manera preventiva en la fase inicial de esta, y como método
paliativo de las complicaciones respiratorias durante las fases más avanzadas.
Los sujetos del grupo experimental no habían recibido ningún tipo de abordaje
terapéutico para la mejora o el mantenimiento de la función respiratoria, antes de la inclusión en
este estudio. Lo que podría justificar la obtención de estos resultados, tras la intervención y la
educación respiratoria recibida. Estas variables son un pilar fundamental para justificar la
necesidad de Fisioterapia respiratoria en los niños con ENM, no sólo muestran la mejora
experimentada en la función respiratoria, sino que además son indicadores evidentes de mejora
en la calidad de vida de estos sujetos y su familia.
Es necesario destacar que estos niños están en edad escolar, y que cada infección
respiratoria, cada ingreso hospitalario y cada consulta médica los alejan de su rutina diaria, y
dificulta un progreso educativo adecuado. Las continuas revisiones médicas asociadas a las
ENM conllevan ausencias escolares y bastante dedicación de tiempo por parte de la familia o
de los cuidadores, que con frecuencia renuncian a su vida laboral. Haber reducido el número de
infecciones respiratorias supuso un logro importante, tanto para la presente investigación, como
para las familias que manifestaron la repercusión de este hecho en su calidad de vida.
Esta intervención supuso para los sujetos del grupo experimental una duración menor de
las hospitalizaciones al ser comparadas con sujetos que habían sido intervenidos
quirúrgicamente para ser traqueotomizado; justificando así que esta intervención quirúrgica no
mejora la función pulmonar ni disminuye las complicaciones respiratorias. Nuestra hipótesis
inicial coincide con la conclusión de estos autores; la cual indica que el uso de ayudas
inspiratorias y espiratorias aumenta la supervivencia de los pacientes con ENM, y disminuye la
morbilidad pulmonar y las hospitalizaciones vinculadas a esta etiología10. En el caso del estudio
de Vianello y colaboradores12, el uso del CoughAssist en los participantes del grupo
experimental no supuso una diferencia con los participantes del grupo control, que no usaron
este dispositivo; siendo los días de hospitalización de 20,5 ± 20 en el caso del G.E. y de 19,8 ±
17 en el G.C.
Ninguno de estos autores determinó una duración concreta de su programa, este era
aplicado durante el periodo de hospitalización de los pacientes, el cual fue muy dispar. Es
importante destacar, que estos autores10,12 llevaron a cabo sus estudios en el ámbito hospitalario,
es decir sus participantes presentaban en el momento de la intervención dificultades
respiratorias graves, de ahí las diferencias entre sus programas, sus variables y sus resultados
respecto a los nuestros. En nuestro estudio no se controló la duración de las hospitalizaciones,
sino el número de estas a lo largo del año. Los sujetos del G.E. mostraron una reducción en el
“Número de ingresos hospitalarios” de 0,55 ± 0,82, frente al aumento observado en el G.C. de
0,40 ± 0,52. Aunque desconocemos la duración de estas hospitalizaciones se observa que existe
una diferencia estadísticamente significativa en los resultados obtenidos por ambos grupos (p =
0,001). Esta disminución de los ingresos hospitalarios podría justificarse por el menor número
de infecciones respiratorias, así como la reducción de las visitas a urgencias. En cierto modo, las
familias y los niños aprendieron el adecuado manejo de las secreciones bronquiales, facilitando
su expulsión y evitando, en la medida de lo posible, las infecciones respiratorias.
Esta variable tan solo ha sido evaluada por Vianello y colaboradores12, los cuales no
detallan la necesidad de antibióticos durante el periodo anterior al estudio; sin embargo,
observaron que el 100% de los sujetos del grupo experimental, en el cual se aplicó Fisioterapia
respiratoria y CoughAssist, los necesitó, frente al 92,86% del grupo control, en el que sólo se
emplearon técnicas de Fisioterapia respiratoria.
La causa por la cual los participantes del G.C. tuvieron menor necesidad de antibióticos,
así como una duración menor de las hospitalizaciones, nos es desconocida, pues el dispositivo
CoughAssist favorece la eliminación de las secreciones, y por tanto debería producir los efectos
opuestos a los hallados. Sin embargo, sí lograron que los sujetos del G.E. redujeran el tiempo de
dependencia de la VMNI, observando una duración de 9,4 ± 6,9 días, frente a 13,5 ± 11,9 días
de VMNI en aquellos abordados con Fisioterapia respiratoria únicamente.
Los resultados favorables que obtuvieron otros autores, así como los nuestros, pueden
basarse en:
- La debilidad muscular en las ENM es de carácter irreversible, por lo que los mejores
resultados se obtendrán en sujetos en la fase inicial de la misma. La precocidad con la
que se inicie el programa de Fisioterapia respiratoria determinará, en gran parte, la
eficacia del mismo.
- Las ENM son patologías de carácter progresivo, para las cuales no se ha encontrado
aún tratamiento definitivo, por lo que el abordaje actual es fundamentalmente de
carácter sintomático. Dado que las complicaciones irán apareciendo paulatinamente el
abordaje de estas también debe ser continuo, modificándose según el desarrollo de la
enfermedad y las características del paciente.
Por todo ello consideramos que existe un soporte científico que justifica nuestros resultados
y demuestra que la Fisioterapia respiratoria permite la mejora o el mantenimiento de la función
respiratoria de los niños con ENM, frente al deterioro respiratorio que se produce en el grupo de
sujetos que no reciben este tratamiento. Así mismo, determinamos que el abordaje de las
dificultades respiratorias mediante un protocolo de Fisioterapia respiratoria disminuye el
número de infecciones respiratorias y secundariamente la necesidad de antibióticos y el número
de visitas a urgencias e ingresos hospitalarios relacionados con estas. Estas conclusiones avalan
la implantación de un programa de Fisioterapia respiratoria de manera precoz en pacientes con
ENM, dirigido al mantenimiento de la funcionalidad de la musculatura respiratoria y a la
facilitación de la limpieza bronquial.
Las estrategias que se están realizando actualmente van encaminados a la minimización del
progreso de la enfermedad, pero todos los investigadores coinciden en que las funciones que ya
se han perdido, no se podrán recuperar. Por tanto, incluir a niños cuya afectación respiratoria
aún no se ha manifestado en estos programas es imprescindible para lograr mantener esta
función en el mejor estado posible a propósito de un posible tratamiento definitivo de las ENM.
Para finalizar este apartado, y tras analizar los estudios referentes a este ámbito en el
marco teórico, nos gustaría destacar que no hemos hallado unanimidad entre los autores para
referirse a los procesos de abordaje de las dificultades respiratorias, encontrando dos
denominaciones diferentes: “Fisioterapia respiratoria” (FR) y “Rehabilitación respiratoria”
(RR), siendo estos dos conceptos muy diferentes que se distinguen por los objetivos que
persiguen y por los profesionales que los llevan a cabo, lo cual nos gustaría poder aclarar.
Consideramos necesario definir el significado actual de ambos términos.
Una vez realizada la prescripción del programa terapéutico por el médico especialista en
MFR, el proceso asistencial es desarrollado, sin perjuicio de la autonomía técnica y científica de
este especialista, por otros profesionales, con titulación adecuada para la prestación de cuidados
terapéuticos, como los Fisioterapeutas, Logopedas, Terapeutas ocupacionales, Enfermeros y
Técnicos ortoprotésicos42.
Se entiende por tanto, que la Fisioterapia forma parte del conjunto de especialidades que
llevan a cabo la Rehabilitación. En el momento actual nos valemos de las conceptualizaciones
que sobre la Fisioterapia han hecho diferentes organismos nacionales e internacionales.
Todo ello, basándose en las consecuencias de las alteraciones del estado de salud en el
movimiento y con el objetivo de prevenir, tratar y reeducar tales alteraciones, restaurando el
movimiento funcional en un entorno biopsicosocial y en todas las áreas clínicas y ámbitos
laborales. En el ámbito sociosanitario también es Acto Fisioterápico el examen de peritación
realizado por el fisioterapeuta a requerimiento de terceros, la planificación y puesta en práctica
de programas de Promoción de la Salud y de Educación para la Salud en su campo
competencial, así como las acciones de formación en materias propias de su desempeño
profesional.
Haciendo un análisis del estado actual del sistema sanitario público español, se observa
como la figura del fisioterapeuta no está presente en la mayoría de las unidades de cuidados
intensivos donde estos pacientes ingresan cuando son hospitalizados por complicaciones
respiratorias. El Sistema público de Salud no contempla la figura ni exige una formación
específica, dependiendo por tanto la calidad de la intervención de la implicación y los recursos
de los que disponga el personal. Por otro lado, el sistema de derivación a través de interconsulta
al médico rehabilitador tampoco garantiza este servicio. Éste queda fundamentalmente cubierto
por enfermeros y médicos, encargándose los primeros en la mayoría de las ocasiones de
desarrollar lo que se conoce por FR. Sin embargo, revisando el BOE de 19 de julio
(CIN/2134/2008), por el que se regulan las competencias generales del título de Grado de
Enfermería, se comprueba que esta función no está recogida en él. Definen como una de las
funciones del enfermero: “Aplicar las técnicas que integran el cuidado de enfermería,
estableciendo una relación terapéutica con los niños y sus cuidadores”. Esto no implica la
realización de técnicas fisioterapéuticas, que no forman parte del cuidado de enfermería, y
podrían considerarse una forma de intrusismo profesional.
Tras esta distinción podríamos determinar que los procesos que algunos autores han
definido como “Rehabilitación Respiratoria” no lo son, pues fueron establecidos y llevados a
cabo por fisioterapeutas tras la valoración realizada por ellos mismos, y sin necesidad de ser
prescritos por un médico rehabilitador.
Considerando todos los aspectos que en este apartado se han debatido, podemos
determinar que el abordaje de las dificultades respiratorias en niños con ENM es eficaz e
imprescindible, tanto para reducir la incidencia de estas complicaciones, como para
proporcionar a estos niños y sus familias una mejor calidad de vida. Estimamos que el presente
estudio ha aportado datos suficientes que avalan este tipo de intervención, con unos resultados
favorables y significativos.
Aunque las características de estos programas no deben ser constantes, sino adaptadas a
cada paciente y a cada fase de la enfermedad, sí existen unos principios que deben respetarse.
En primer lugar, la intervención debe ser precoz y continuada en el tiempo. En segundo lugar,
debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar, del que forman parte tanto el paciente como
su familia y entorno, a los que se les deben proporcionar los recursos adecuados para ello. En
tercer lugar, el objetivo de estos programas no es el entrenamiento de la musculatura
respiratoria, sino la mejora o el mantenimiento de la función respiratoria, por ello las técnicas
que se empleen deben ir encaminadas a este fin. En cuarto lugar, deben emplearse las técnicas
que han demostrado su eficacia en el abordaje de estas complicaciones, descartando aquellas
que ya quedaron obsoletas y cuya validez ya ha sido impugnada. En quinto lugar, se debe evitar
la fatiga muscular, para no favorecer la hipertrofia de las fibras musculares afectadas. Por
último, es imprescindible la realización de valoraciones periódicas, que sirvan de guía para
establecer objetivos específicos del tratamiento e informen de la evolución del paciente.
En este estudio hemos respetado estos principios, los cuales consideramos responsables
de nuestros resultados y esperamos sirvan para el enriquecimiento de los fundamentos
científicos que deben dirigir todas las decisiones en el contexto sanitario, así como para el inicio
de nuevas investigaciones que aborden las limitaciones existentes.
En el caso de enfermedades como la AME, el diagnóstico puede tener lugar antes de los
doce meses de edad, por lo que estos niños también deberían ser considerados como
beneficiarios potenciales de la Fisioterapia respiratoria. Como se ha mencionado en anteriores
ocasiones, el motivo por el cual no fueron incluidos en este estudio, fue la imposibilidad de
poder evaluar, mediante la espirometría, la eficacia de este tratamiento en dichos sujetos.
Entendemos que una vez demostrada, debemos aunar esfuerzos en adaptar el actual protocolo a
niños de menor edad y en establecer herramientas con las cuales medir dicha eficacia en sujetos
de cualquier edad, lo cual consideramos uno de nuestros objetivos futuros.
y las características de las mismas. Según sus resultados existen 31 centros reconocidos en los
que este servicio está implementado, destacando Andalucía, País Vasco, Canarias, Islas
Baleares, Aragón, Extremadura y Cataluña. El 90% de las unidades son de carácter público, y el
10% corresponde a fundaciones como en el caso de Cataluña y Mallorca. En la figura 35 se
representa la distribución de las unidades de RR en relación con las comunidades autónomas.
Además, existe una gran variabilidad en la composición de estas unidades. Como término medio
todas tienen al menos un médico, que suele ser un rehabilitador, y un fisioterapeuta, el resto de
profesionales que forman parte del equipo multidisciplinar es más heterogéneo (ver figura 36).
No sólo encontramos una carencia respecto a los servicios que van dirigidos a estos
pacientes, también respecto a los protocolos de atención primaria, dirigidos a la prevención de
complicaciones. Este hecho nos impulsa a fomentar la necesidad de desarrollar guías de práctica
clínica, en Fisioterapia y en otras disciplinas. La realización de estas guías supondría un ahorro
socio-económico para el sistema sanitario, ya que evitaría consultas de urgencias y
hospitalizaciones, como ha quedado patente en este estudio, si se llevaran a cabo de manera
preventiva y de forma precoz, desde el comienzo de la enfermedad.
Así mismo, los protocolos existentes en los hospitales públicos para abordar las
necesidades de estos pacientes podrían mejorarse. En primer lugar, es imprescindible que todos
los profesionales que atienden a estos pacientes conozcan las características de las ENM y
tengan los recursos necesarios para cubrir todas sus necesidades. En segundo lugar, deben
crearse equipos multidisciplinares especializados en esta área, recalcando la importancia de la
presencia de la Fisioterapia respiratoria en las unidades donde estos pacientes son
hospitalizados, ya sea por complicaciones respiratorias o de otra índole, ya que el encamamiento
prolongado también podría dar lugar a ellas.
Somos conscientes de que para que se produzcan los cambios son necesarios muchos
esfuerzos, por ello intentaremos colaborar mediante la presentación de informes, elaborados a
partir de los resultados de este estudio, a instituciones profesionales para impulsar esta
competencia de la Fisioterapia, intentando que se extienda a todos los pacientes susceptibles de
encontrar mejoría gracias a ella.
6. CONCLUSIONES.
El análisis de los resultados del presente estudio nos ha llevado a plantear las siguientes
conclusiones:
7. RESUMEN.
Introducción.
Material y Método.
Los pacientes fueron divididos aleatoriamente entre los grupo control y experimental, no
aplicándose ningún tipo de tratamiento en los sujetos del primer grupo y realizando un
programa de Fisioterapia Respiratoria en el segundo. Dicho programa se llevó a cabo una vez en
semana, por el fisioterapeuta, y cuatro veces semanales en el domicilio, por la familia, durante
un año.
Resultados.
El análisis de los datos obtenidos indica que los sujetos del grupo experimental
mejoraron, respecto a los del grupo control, los parámetros de su función respiratoria, y
obtuvieron mejores resultados en la hoja de seguimiento diseñado, disminuyendo el número de
infecciones respiratorias, de visitas a urgencias y de ingresos hospitalarios, así como la
necesidad de antibióticos.
Conclusiones.
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Su programa incluía
Neuromusculares
(1971) funcional. G.C. mostraron un declive en la CV, pasando del 65,5 al 59,1% los
profundas, tos asistida
participantes del grupo experimental, y del 67,5 al 58,9% los
y juegos de espiración
del grupo control.
forzada, tres días a la
semana, para el grupo
control.
Fase 1: 4 meses de
hidroterapia y BIPAP. Fase 1: aumento de la CV (5% de media)
Adams y Chandler Fase 2: descanso de 3 Fase 2: durante el descanso, pérdida del aumento inicial de
16 Programa de
semanas y 6 meses de la CV. Posterior aumento, tras retomar la terapia, del 11%,
Tres niños con DMD hidroterapia, juegos
tratamiento. de media.
acuáticos y BIPAP
(1974)
Fase 3: 2 semanas de Fase 3: pérdida de la CV durante el descanso, y posterior
descanso y 5 semanas aumento del 7% de la CV.
de hidroterapia
173
174
Duración //
Estudio Muestra Técnica Resultados obtenidos
Frecuencia
Neuromusculares
Sin especificar.
y 22 pacientes con presión positiva 72,2 +/- 112 días, para el desarrollo de la intervención
(1997) traqueotomizados con intermitente quirúrgica.
ENM
Eficacia de la Fisioterapia respiratoria
Un año. El
entrenamiento
21 pacientes con DMD domiciliario se
11 y AME tipo III, fueron Entrenamiento realizaba dos veces, Demostraron mejoría en parámetros de la función muscular
Gozal y Thiriet
repartidos específico de los durante seis meses. respiratoria, en el grupo experimental, aumentando la PImáx
aleatoriamente entre el músculos ventilatorios Los siguientes seis y la PEmáx. Sin embargo, si se abandona el entrenamiento, se
(1999) grupo control y el con y sin resistencia. meses son de vuelve a valores basales en, aproximadamente, tres meses
experimental. seguimiento, sin
realizar
entrenamiento.
Entrenamiento
domiciliario de los
colaboradores 10 de baja intensidad. Se semanas, cinco días experimental, en aspectos de resistencia muscular
en el grupo
aplicó el 30% de la a la semana, dos inspiratoria, aumentando un 46% el tiempo antes del que
experimental y otros 8
PImáx como carga de veces al día durante aparecía fatiga muscular, no apreciando deterioro de la PImáx
(2002) en el control.
entrenamiento al grupo 10 minutos. en estos sujetos.
Eficacia de la Fisioterapia respiratoria
experimental, el 5% al
grupo control.
Técnicas de tos
Chatwin y asistida, con el apoyo Todos los pacientes mejoraron su capacidad de tos. Su
22 pacientes con
colaboradores 8 de la BIPAP, tos principal hallazgo es que los pacientes con ENM, mediante la
AME, DMD,
asistida manualmente, No la especifica. asistencia en la inspiración y en la espiración, producen
Poliomielitis y otras
e inspiración y mayor PFT (235+/- 111 l/min.) que sin asistencia (169
(2003) distrofias congénitas.
espiración asistidas l/min.)
seguidas de tos forzada
Fisioterapia
respiratoria combinada
La terapia se aplica
Vianello y Grupo experimental: con técnicas mecánicas La medida de la eficacia se basaba en la necesidad o no de
en el periodo en el
colaboradores 7 11 pacientes con de insuflación y traqueotomía, en el grupo experimental esta necesidad fue
cual el paciente se
ENM. Grupo control: exsuflación en el grupo significativamente menor (P< 0.05), sólo dos de once la
encuentra
16 pacientes con experimental, y en el necesitaron, que en el control, dónde la traqueotomía fue
(2005) hospitalizado en
ENM. grupo control sólo realizada a seis de los dieciséis pacientes.
UCI.
Fisioterapia
respiratoria
ANEXOS
175
Estudio Muestra Técnica Resultados obtenidos
176
duración // Frecuencia
Neuromusculares
Fisioterapia,
incluyendo tos asistida
Ntoumenepoulus y Shipsides y evitando la posición
en niños con Enfermedades
13 en decúbito lateral. La
Un paciente con ENM El programa se aplicó Lograron que el paciente pudiera prescindir de la
característica
severa durante 24 horas ventilación mecánica.
fundamental es el
(2007) trabajo conjunto de dos
Eficacia de la Fisioterapia respiratoria
fisioterapeutas a la
vez.
ANEXOS
ANEXO 2.
INTRODUCCIÓN.
La rehabilitación respiratoria se define como un proceso a través del cual los profesionales de la
salud y los especialistas, conjuntamente con el paciente y su familia, trabajan en equipo para alcanzar y
mantener una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con la salud del
paciente respiratorio. Dadas las frecuentes complicaciones respiratorias que ocurren en los pacientes con
Enfermedades neuromusculares, la prevención y el manejo de las mismas es esencial para lograr una
buena calidad de vida del paciente y de su entorno.
Los fines que se pretenden lograr con el presente estudio son: Determinar si la intervención de
Fisioterapia mejora los parámetros respiratorios de los niños con enfermedades neuromusculares y si
dicha intervención influye en la disminución y/o eliminación del número de infecciones respiratorias y
del número de visitas a urgencias e ingresos hospitalarios relacionados con las mismas.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO.
El presente estudio comenzará con la inclusión de aquellos niños que hayan sido diagnosticados
de una enfermedad neuromuscular, que tengan entre 3 y 18 años y tengan capacidad para realizar una
espirometría. Se realizarán dos grupos: grupo control y grupo experimental. El criterio para la inclusión
en uno u otro dependerá de la viabilidad de las familias para asistir a los centros donde se llevará a cabo el
estudio (Centro de Fisioterapia Neúfes, en Carmona y Facultad de Fisioterapia de la Universidad de
Sevilla, en Sevilla).
Es importante para la determinación de la eficacia de este programa, que los participantes incluidos
en el grupo control no realicen otro programa de Fisioterapia similar. Aunque se considera válida la
realización de algún tipo de intervención para eliminación de las secreciones.
Tras el período de valoración, se informará y formará a las familias y a los participantes sobre los
ejercicios de Fisioterapia respiratoria que componen este programa, para su realización en el domicilio.
Se determinará entre las familias y el fisioterapeuta la frecuencia con la que estos ejercicios serán
realizados y supervisados por el profesional.
El manejo de las complicaciones respiratorias es esencial para la calidad y la esperanza de vida de los
pacientes con enfermedades neuromusculares (ENM). Muchas de las ENM afectan los músculos
respiratorios, lo que provoca un alto riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares importantes.
Múltiples factores contribuyen al progreso del fracaso respiratorio, incluyendo la dificultad para la
eliminación de las secreciones bronquiales, la disfagia con aspiración, neumonías recurrentes, escoliosis y
estado nutricional pobre. Esta investigación nos permitirá conocer la eficacia de la fisioterapia para el
tratamiento de las complicaciones respiratorias en niños con ENM. Hallar un método de tratamiento no
invasivo, reportaría importantes beneficios en el campo de las enfermedades neuromusculares, mejorando
notablemente la calidad de vida de estos pacientes, sus familiares y su entorno.
No existen riesgos conocidos asociados a la participación en el estudio y este cumple con los
requisitos para experimentar con sujetos humanos menores de edad y se ajusta a las normativas vigentes
en el Estado Español y la Unión Europea.
2. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al informar sobre el historial de mi hijo/ hija y sus
antecedentes clínico- quirúrgicos, especialmente los referidos a enfermedades personales.
a. El procedimiento a realizar.
5. He podido hacer preguntas sobre el estudio y han sido contestadas de forma clara y precisa.
8. Comprendo que puedo retirar a mi hijo/ hija de la prueba cuando quiera y sin tener que dar
explicaciones.
______________________________ ____________________________
Firma del padre/ madre/ tutor/ tutora Firma del investigador y DNI
y DNI
Firma del testigo cuando el consentimiento informado sea dado oralmente y DNI
________________________________ ____________________________
Firma del padre/ madre/ tutor/ tutora Firma del investigador y DNI
y DNI
Firma del testigo cuando el consentimiento informado sea dado oralmente y DNI
ANEXO 3.
Declaro
Que Dª Silvia González Zapata, como investigadora principal del proyecto “Eficacia de la Fisioterapia
respiratoria en niños con Enfermedades neuromusculares”, desarrollado dentro del grupo de investigación
CTS-305 de la Junta de Andalucía y el Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla, me ha
explicado los motivos por los cuales se toman las fotografías y he podido preguntar y aclarar todas mis
dudas. Por eso he tomando consciente y libremente esta decisión. También sé que puedo retirar mi
consentimiento cuando considere oportuno, sin que ello influya en la participación el proyecto
anteriormente citado.
□ Autorizo la utilización de imágenes con fines docente o difusión del conocimiento científico, siempre
que se preserve la identidad del paciente de forma confidencial.
□ No autorizo la utilización de imágenes con fines docente o difusión del conocimiento científico.
Firma:
D/Dª_______________________________________
DNI________________________________________
Posteriormente se solicitó un cambio en el título del estudio, el cual fue aprobado por la
Universidad de Sevilla
ANEXO 5.
HOJA DE PARTICIPACIÓN
Peso: Altura:
ENM diagnosticada:
- Miopatía no afiliada.
Antecedentes personales:
Domicilio:
Localidad: Provincia:
Teléfono de contacto:
Correo electrónico:
Día
Hora
Ninguna
1-2
5-6
≥7
Necesidad de antibiótico Sí No
Variable Error
Estadístico gl Sig. Estadístico Estadístico Error típ.
típ.
Variable
Estadís Error Error
Estadístico gl Sig. Estadístico
tico típ. típ.
ANEXO 8.
Tabla 26. Homogeneidad inicial de los dos grupos en las variables Capacidad Vital Forzada, Volumen Espirado en el
Primer Segundo, Relación FEV1/FVC e Índice de Tiffenneau. Se utilizó la prueba t de Student para muestras
independientes.
ANEXO 9. Contraste entre las diferentes mediciones, considerando cada grupo por separado,
en las variables que se ajustaron a la normal.
Prueba de Pretest
Variable Grupo
Friedman - Pretest- Pretest- Postest1- Postest1- Postest2-
Postest Postest2 Postest3 Postest2 Postest3 Postest3
1
Capacidad Experimental p = 0,017 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,01 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05
Vital Forzada
Volumen Experimental p < 0,001 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,001 p > 0,05 p < 0,01 p > 0,05
Espirado en el
Primer
Segundo
Capacidad Experimental p = 0,030 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05
Vital
Capacidad Experimental p = 0,044 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05
Inspiratoria
Volumen Tidal Experimental p = 0,045 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05
Tabla 27: Diferencias entre pretest, postest1, postest2 y postest3 estudiando por separado cada grupo de tratamiento
en las variables dependientes que se ajustaron a la normal.
Variable Significación
Tabla 28.
ANEXO 11.
Tabla 29. Contraste entre los dos grupos en las variables “Capacidad Vital Forzada” y “Frecuencia Respiratoria en
Reposo”.