Autorizacion CC13255170 2685477
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COMFAORIENTE EPS'S
CCF050
NIT 890500675-6 Página 1 de 1
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS No.: 2685477 Fecha de Autorización: Vie 27 Ene 2023 11:34 a.m.
Nombre Prestador: UROLOGOS DEL NORTE DE SANTANDER URONORTE S.A.
CC/NIT: 807000799 Código: 540010009901
Departamento: NORTE DE SANTANDER Municipio: CUCUTA
Dirección: CALLE 13A NO 1E - 112 CAOBOS Teléfono: 5722722
DATOS DEL PACIENTE
Identificación: CC 13255170 Paciente: MARTIN MORENO RAMOS Municipio: CUCUTA
Ficha SISBÉN: 0 No Aplica Régimen Subsidiado
No. Contrato IPS: CCF050-047-2023 Nivel de Atención: Nivel 2
Especialidad: 750 - UROLOGIA Servicio de Salud: 355-UROLOGIA
Modalidad: Ambulatorio Diagnóstico: N302 - OTRAS CISTITIS CRONICAS
Nombre
Doc.
Tel.
Firma Autorizada Información del afiliado o quien recibe
AUTORIZACIÓN SUJETA A VERIFICACIÓN DE AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS Y A LA REVISIÓN DE LIQUIDACIÓN MENSUAL DE AFILIADOS REPORTADOS POR EL MSPS.
APLICAR COPAGO SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ACUERDO 260/2004 (ART.11), ACUERDO 365 (ART. 1) Y LEY 1122/2007 (ART.14) Y TENIENDO EN CUENTA LO PACTADO EN LA CONTRATACIÓN VIGENTE.
Información generada SIS-WEB 2022 V 3.0