Irrigantes en Endodoncia - En.es PDF

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Recibido: 31 de octubre de 2021 | Aceptado: 21 de marzo de 2022
DOI: 10.1111/iej.13739
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Estado actual y direcciones futuras: irrigantes y

métodos de riego
Christos Bousioukis1 |María Teresa Arias-Moliz2
1Departamento de Endodoncia, Abstracto

Centro Académico de Odontología
La irrigación se considera el principal medio de limpieza y desinfección del sistema de conductos
de Ámsterdam (ACTA), Universidad
de Ámsterdam y Vrije Universiteit radiculares. El propósito de esta revisión fue establecer el marco para los obstáculos que el riego
Ámsterdam, Ámsterdam, Países necesita superar, evaluar críticamente los irrigantes y los métodos de riego utilizados actualmente,
Bajos
resaltar las lagunas de conocimiento y las limitaciones metodológicas en los estudios disponibles y
2Departamento de Microbiología, Facultad de
Odontología, Universidad de Granada,
proporcionar direcciones para desarrollos futuros. La organización de las bacterias en biopelículas
Granada, España ubicadas en las complejidades anatómicas del sistema de conductos radiculares y la dificultad para
eliminarlas es el principal desafío para los irrigantes. El hipoclorito de sodio sigue siendo el principal
Correspondencia
Christos Boutsioukis, Departamento de irrigante de elección, pero debe complementarse con un quelante. La entrega de los irrigantes
Endodoncia, Centro Académico de usando una jeringa y aguja y la activación por un archivo ultrasónico son los métodos de irrigación
Odontología de Ámsterdam (ACTA),
más populares. No hay evidencia de que algún método de irrigación adjunto, incluida la activación
Universidad de Ámsterdam y Vrije
Universiteit Ámsterdam, Gustav ultrasónica, pueda mejorar el resultado a largo plazo del tratamiento del conducto radicular más allá
Mahlerlaan 3004, 1081 LA, Ámsterdam, de lo que se puede lograr con la instrumentación y la irrigación con jeringa. Es necesario redefinir
Países Bajos.
las prioridades de investigación en este campo e investigar con mayor profundidad la penetración
Correo electrónico:c.boutsioukis@acta.nl
de los irrigantes, su efecto sobre el biofilm y el resultado del tratamiento a largo plazo. Los nuevos
estudios también deben centrarse en comparaciones clínicamente relevantes, evitar fallas
metodológicas y tener tamaños de muestra suficientemente grandes para llegar a conclusiones
confiables. Los futuros esfuerzos multidisciplinarios que combinen el conocimiento de las ciencias
básicas como la química, la microbiología y la dinámica de fluidos pueden conducir a
antimicrobianos más efectivos y mejores métodos de activación para acercarlos a la biopelícula

residual en el sistema de conductos radiculares.
PALABRAS CLAVE
Activación, entrega, irrigante, hipoclorito de sodio, jeringa, ultrasónico
INTRODUCCIÓN tiempo, el desbridamiento y la desinfección del sistema de conductos

radiculares se había considerado principalmente una función de los
Las bacterias juegan un papel clave en el desarrollo de la instrumentos, mientras que se prestaba menos atención a los irrigantes
enfermedad pulpar y periapical (Chávez de Paz,2007; Kakehashi et (Schilder,1974). Sin embargo, la evidencia acumulada reveló
al.,1965; Möller et al.,1981), por lo que el control de infecciones es un gradualmente que los instrumentos no pueden alcanzar una gran parte
objetivo esencial del tratamiento del conducto radicular para del sistema de conductos radiculares (Peters,2004). Como resultado, la
prevenir o curar la periodontitis apical (Ørstavik,2019). Por un largo importancia percibida del riego creció considerablemente.
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© 2022 Los autores.Revista Internacional de Endodonciapublicado por John Wiley & Sons Ltd en nombre de la British Endodontic Society.
588 | wileyonlinelibrary.com/journal/iej Endod Int J.2022;55(Suplemento 3):588–612.

BOUTSIOUKIS y ARIAS-MOLIZ |589
en las últimas décadas y esto eventualmente condujo a un cambio de la difusión de antimicrobianos en la biopelícula y también los
paradigma. Hoy en día, la instrumentación se considera en gran neutraliza (Costerton et al.,1999; del Pozo & Patel, 2007). La
medida un medio para proporcionar acceso a la anatomía apical para organización de los microorganismos en una estructura de múltiples
los irrigantes, que luego se espera que realicen la mayor parte de la capas también conduce a gradientes de concentración de nutrientes
limpieza y desinfección (Gulabivala et al.,2005). y oxígeno a través de la biopelícula, lo que obliga a las células de las
El cambio de paradigma motivó un renovado interés por capas internas a entrar en estados metabólicos de crecimiento lento
la irrigación de conductos, lo que se manifiesta en la gran o de hambre (células latentes) que son inherentemente menos
cantidad de estudios que se han publicado en los últimos 20 susceptibles a los antimicrobianos. Chavez de Paz et al.,2008;
años y la tendencia al alza (Figura 1). La irrigación parece ser Costerton et al.,1999; Hall-Stoodley et al.,2004; Luis, 2007). Además,
uno de los temas candentes en Endodoncia (Kolahi et al., la exposición al estrés (como los antimicrobianos de bajo nivel)
2020) con cientos de nuevos estudios que se publican cada desencadena la diferenciación de algunas células en una variante
año. Sin embargo, a menudo se informan hallazgos fenotípica altamente persistente. Estaspersistir las células están bien
contradictorios y la sobrecarga de información resultante adaptadas a las condiciones de estrés; permanecen en una fase
puede confundir a los médicos, investigadores y tomadores estacionaria de crecimiento y exhiben resistencia a múltiples
de decisiones. Por lo tanto, el propósito de esta revisión fue fármacos. Cuando las condiciones se vuelven más favorables, las
establecer el marco para los desafíos que deben abordarse, células persistentes pueden proliferar y formar una nueva población
evaluar críticamente los irrigantes y métodos de riego más con susceptibilidad normal (Costerton et al.,1999; Hall-Stoodley et al.,
utilizados, resaltar las lagunas de conocimiento y las 2004; Luis,2007).
limitaciones metodológicas en los estudios disponibles y Un problema adicional surge de la compleja anatomía del sistema de
proporcionar direcciones para futuros desarrollos conductos radiculares. Además del conducto radicular principal, la
biopelícula también puede residir en aletas que se extienden lateralmente
desde el conducto principal, istmos que conectan conductos radiculares
DESAFÍOS PARA EL RIEGO DE CONDUCTOS adyacentes en la misma raíz (Vertucci,2005), conductos accesorios y
RADICULARES ramificaciones apicales (Gulabivala et al.,2005; Ricucci et al.,2013). Los
residuos de dentina producidos durante la instrumentación también
Las infecciones del conducto radicular son causadas por biopelículas pueden acumularse en estas áreas y se cree que actúan como aislamiento
microbianas de múltiples especies adheridas a las superficies de la protector para la biopelícula subyacente (Paqué et al.,2009,2011). Además,
dentina (Svensäter & Bergenholtz,2004), y esto constituye el principal las bacterias invaden los túbulos dentinarios permeables, que se
desafío para los irrigantes del conducto radicular. Una biopelícula encuentran principalmente en el tercio medio y coronal del sistema de
madura consta de múltiples capas de microorganismos incrustados conductos radiculares (Vasiliadis et al.,1983a,1983b), a diferentes
en una sustancia polimérica extracelular (EPS) de producción propia y profundidades (Love & Jenkinson, 2002). Los microorganismos que
utiliza varios mecanismos para resistir la acción de los agentes evaden la acción de los instrumentos y los irrigantes se consideran
antimicrobianos (Costerton et al.,1999). La matriz EPS crea una actualmente la principal causa de falla después del tratamiento primario y
barrera física que dificulta no quirúrgico.
FIGURA 1Número aproximado de estudios sobre irrigación de conductos radiculares publicados por año entre 1960 y 2021 según la base de datos PubMed
(columnas azules). La línea roja indica qué porcentaje es este número del total de estudios en endodoncia por año. Los estudios sobre irrigación de conductos
radiculares se recuperaron utilizando los términos de búsqueda “root canal” AND (irrigation OR irrigant), los dos últimos se limitaron al título o resumen, mientras
que los recuperados mediante el término de búsqueda “root canal” se usaron como proxy. para el total de estudios en endodoncia. Ninguna de estas búsquedas es
exhaustiva, pero los hallazgos pueden dar una idea del interés de la investigación durante las últimas seis décadas.
590 | RIEGO DE CONDUCTOS RADICULARES
retratamiento (Gorni & Gaglianni,2004; Zehnder & Paqué, • Fuerte acción antimicrobiana frente a un amplio espectro de
2011). microorganismos, tanto planctónicos como organizados en
La anatomía del sistema de conductos radiculares crea una serie de biopelículas
obstáculos físicos para los irrigantes. El conducto radicular principal y la • Inactivación de factores de virulencia bacteriana, como
mayoría de las complejidades anatómicas, incluidos los túbulos endotoxinas y ácidos lipoteicoicos
dentinarios, son cavidades cerradas, por lo que la penetración del • Interrupción o eliminación de la biopelícula
irrigante es inherentemente difícil. Cabe señalar aquí que el atrapamiento • Disolución de restos de tejido pulpar
de burbujas de aire cerca del extremo distal de tales cavidades (bloqueo • Eliminación de restos de tejido duro acumulados y la capa de
de vapor) es probablemente el resultado y no la causa de la mala barrillo dentinario o prevención de su formación
penetración del irrigante (Boutsioukis et al.,2014a). Además, el flujo de • Ausencia de efectos adversos, tanto locales (sobre la dentina y los
irrigante a granel, el mecanismo de transporte más eficiente y un medio tejidos periapicales) como sistémicos (toxicidad, reacciones
importante de interrupción mecánica y eliminación de biopelícula, se alérgicas)
limita principalmente al conducto radicular principal y amplias áreas • Amplia disponibilidad a bajo costo
adyacentes debido a las limitaciones impuestas por el espacio disponible
y la viscosidad del irrigante. (Boutsioukis,2019). La alternativa, la difusión
de las moléculas activas y los iones, es un proceso extremadamente lento IRRIGANTES UTILIZADOS ACTUALMENTE
e ineficiente (Verhaagen et al., 2014a). Evidentemente, incluso el irrigante
más potente no será efectivo si no puede alcanzar sus objetivos dentro Hipoclorito de sodio
del sistema de conductos radiculares en cantidad suficiente.
El hipoclorito de sodio (NaOCl) es, con mucho, el irrigante de
La mayoría de los irrigantes utilizados actualmente son conducto radicular más popular, y se considera ampliamente
soluciones químicamente activas, y su reacción directa con el biofilm como el irrigante principal de elección (Dutner et al.,2012)
se considera la base de su efecto antimicrobiano. Sin embargo, los debido a su excepcional acción antimicrobiana particularmente
irrigantes también reaccionan con una variedad de otros sustratos contra bacterias organizadas en biopelículas (Arias-Moliz et al.,
dentro del sistema de conductos radiculares, por ejemplo, la dentina 2009,2014; Ruiz-Linares et al.,2017; Wong y Cheung,2014; Yang
u otros irrigantes. Tales reacciones a menudo se consideran efectos et al.,2016) y su capacidad única para disolver los componentes
secundarios del riego, no solo porque las moléculas/iones activos del del biofilm y los restos de tejido pulpar (Busanello et al.,2019;
irrigante se consumen en reacciones no deseadas en lugar de Naenni et al.,2004; Tawakoli et al.,2017; Tejada et al., 2019) (
dirigirse a la biopelícula (Haapasalo et al.,2000; Portenier et al.,2001; Figura 2). Además, puede reducir los factores de virulencia
Tejada et al.,2019) sino también porque, en teoría, alteraciones de los bacteriana como las endotoxinas y los ácidos lipoteicoicos (Hong
componentes orgánicos e inorgánicos de la dentina podrían afectar et al.,2016) y también sirven como un lubricante efectivo para
sus propiedades mecánicas o la adaptación de los materiales de instrumentos rotatorios (Boessler et al.,2007). Su bajo costo y
obturación (Augusto et al.,2021; Pascón et al.,2009). La decoloración amplia disponibilidad también pueden haber contribuido a su
del diente como resultado de las interacciones del irrigante también uso generalizado.
es motivo de preocupación en algunos casos (Tay & Mazzoni,2006). Los efectos químicos del NaOCl son producidos por el cloro
libre disponible contenido, que consiste en hipoclorito (OCl–) y
Los efectos químicos no deseados de los irrigantes pueden ácido hipocloroso (HOCl) (Baker, 1947; Davis et al.,1993). Ambos
extenderse más allá del sistema de conductos radiculares. La extrusión son oxidantes fuertes y sus cantidades relativas dependen del
inadvertida del irrigante a través del foramen apical puede provocar pH. Las soluciones ordinarias (sin tamponar) de NaOCl tienen un
daños en los tejidos periapicales y una sintomatología pronunciada pH cercano a 11–12 (Jungbluth et al.,2011), por lo que predomina
(Boutsioukis et al.,2013a; Guivarc´h et al.,2017). Por lo tanto, los irrigantes el hipoclorito. Se ha planteado la hipótesis de que la actividad
deben alcanzar la mayor parte posible del sistema de conductos antimicrobiana puede potenciarse al reducir el pH, lo que
radiculares para ejercer sus acciones deseadas, pero no deben entrar en aumenta la cantidad de ácido hipocloroso en la solución, pero se
contacto con los tejidos periapicales, al menos no en gran volumen. Este demostró que los beneficios de dicha amortiguación eran
es un equilibrio particularmente delicado de mantener dadas las insignificantes y se producían a expensas de la estabilidad de la
restricciones a la penetración del irrigante. solución (Jungbluth et al. Alabama.,2011; Zehnder et al.,2002).
Todavía no hay consenso sobre la concentración óptima

PROPIEDADES DEL RIEGO IDEAL de soluciones de NaOCl, con valores propuestos que van
desde 0,5 a 8,25% (Cullen et al.,2015; Demenech et al., 2021;
Gazzaneo et al.,2019; Stojicic et al.,2010). Las preferencias de
Teniendo en cuenta los desafíos mencionados anteriormente, los principales los médicos también varían considerablemente entre países
requisitos para los irrigantes del conducto radicular son los siguientes: (Clarkson et al.,2003; Dutner et al.,2012; de gregorio
FIGURA 2Reconstrucción tridimensional de escaneos de microscopía de barrido láser confocal de biopelículas naturales de múltiples especies cultivadas a partir de una muestra
de conducto radicular infectado en dentina durante 3 semanas: (a) control sin tratar, (b) después del tratamiento con NaOCl al 2,5 % durante 1 minuto, (c ) después del
tratamiento con CHX al 2% durante 1 minuto. Las bacterias de color verde son células con membranas intactas y las bacterias de color rojo son células con membranas dañadas
después de la tinción Live/Dead (BacLight; Invitrogen, Eugene, OR, EE. UU.).
et al.,2015; Neukermans et al.,2015; Willershausen et al., 2015). indicador de la capacidad de la dentina para resistir la fractura es su
Según estudios de laboratorio, los efectos deseables del NaOCl dureza y no su módulo de elasticidad o resistencia (Kishen, 2006).
están en función de su concentración (Arias-Moliz et al.,2009;
Chau et al.,2015; Macedo et al.,2010; Moorer y Wesselink,mil NaOCl también es cáustico (Pashley et al.,1985), y su
novecientos ochenta y dos; Petridis et al.,2019b; Stojicic et al., extrusión inadvertida hacia los tejidos periapicales puede
2010). Una revisión sistemática también concluyó que las resultar en unaaccidente de NaOCl(Bousioukis et al.,2013a;
concentraciones más altas pueden proporcionar una ventaja, Guivarc´h et al.,2017). Aun así, contrariamente a la creencia
aunque la evidencia fue débil (Fedorowicz et al.,2012). Estudios popular, no existe evidencia clínica que correlacione la
clínicos recientes no han detectado una diferencia significativa concentración de NaOCl con el riesgo o la gravedad de este tipo
en el efecto antimicrobiano o curación de la periodontitis apical de accidentes. Los informes de casos han demostrado que
entre diferentes concentraciones de NaOCl (Ulin et al., 2020; pueden ocurrir accidentes incluso cuando se usa una solución al
Verma et al.,2019), pero los resultados pueden haber estado 1% (Boutsioukis et al.,2013a; Guivarc´h et al.,2017). Por otro lado,
sesgados por la falta de aleatorización y cegamiento adecuados, según un estudio, una concentración más alta de NaOCl parece
la flexibilidad de la instrumentación y los protocolos de irrigación resultar en un poco más de dolor entre citas (Mostafa et al.,2020
(Ulin et al.,2020), la imagen bidimensional, la precisión no ), pero otro estudio informó que la concentración (2,25-8,25%) no
comprobada de la interpretación radiográfica y el tamaño de se correlacionó con el dolor operatorio cuando el tratamiento se
muestra inadecuado (Verma et al.,2019). Por ejemplo, un completó en una sola sesión (Demenech et al.,2021).
ensanchamiento insuficiente del conducto radicular puede Aunque los conductos radiculares generalmente se enjuagan con
enmascarar incluso la diferencia entre la solución salina y NaOCl unos pocos mililitros de NaOCl (Boutsioukis et al.,2007), solo una
al 2,5 % con respecto a su actividad antimicrobiana.en vivo( cantidad muy pequeña permanece en su lugar entre enjuagues; el
Rodríguez et al.,2017). volumen de un conducto radicular se puede estimar en≤30 μL para la
El aumento de la concentración también puede amplificar los mayoría de los casos (asumiendo que un conducto radicular grande
efectos indeseables de la solución. El NaOCl reacciona con el puede aproximarse a un tronco de cono con un tamaño apical de 60,
colágeno en la matriz de dentina, especialmente después de una 0,06 de conicidad y una longitud de 22 mm). Dado el rápido consumo
exposición previa a un agente quelante, y esto puede alterar el del cloro libre disponible en reacciones químicas con biofilm,
módulo de elasticidad, la resistencia a la tracción y la flexión y la dentina, tejido pulpar y otros irrigantes (Macedo et al.,2010; Moorer y
microdureza de la dentina (Pascon et al.,2009). Sin embargo, tales Wesselink,mil novecientos ochenta y dos; Ragnarsson et al.,2015;
hallazgos no deben interpretarse como evidencia irrefutable de que Tejada et al.,2019; Zehnder et al., 2005a), generalmente se
los dientes se vuelven más susceptibles a la fractura. Publicadoin recomienda el intercambio frecuente con irrigante fresco durante la
vitroLos experimentos que investigaban el efecto del NaOCl sobre las preparación quimiomecánica (Macedo et al.,2010; Moorer y
propiedades mecánicas de la dentina a menudo se desviaban Wesselink,mil novecientos ochenta y dos). Sin embargo, esto no debe
considerablemente delen vivocondiciones; Las barras de dentina considerarse como un remedio completo para el uso de soluciones
delgadas parcial o totalmente deshidratadas se sumergieron menos concentradas. Incluso si tales soluciones se actualizan con
completamente en NaOCl durante largos períodos de tiempo. más frecuencia, los fenómenos impulsados por gradientes de
Además, la dentina es un material heterogéneo y los valores de concentración, como la difusión de moléculas e iones en el sistema
microdureza medidos por métodos de indentación reflejan de conductos radiculares o a través de la biopelícula, aún se
principalmente la condición de la superficie, donde se espera que el debilitarán. Prolongar la exposición del biofilm al NaOCl parece
efecto del irrigante sea más pronunciado, pero revelan muy poca facilitar su eliminaciónin vitro, siempre que el cloro no se agote, y
información sobre el resto del material. También se ha informado de este efecto también parece intensificarse por la concentración (Chau
la dependencia del tiempo de las muescas producidas (Herkströter et et al.,2015; Petridis et al.,2019a). Así, el volumen del NaOCl que
al.,1989). Finalmente, el verdadero
debe administrarse, el tiempo de exposición requerido y la instrumentación o los componentes inorgánicos del barrillo
frecuencia de intercambio y la concentración de la solución son dentinario, por lo que se considera necesaria la acción
parámetros interrelacionados que dependen en gran medida de suplementaria de un desmineralizante. El ácido
las condiciones altamente variables en el conducto radicular, y etilendiaminotetraacético (EDTA) es la opción más común para
no sorprende que todavía no haya pautas unánimes sobre ellos. esta función (Dutner et al.,2012; Willershausen et al.,2015). Una
solución al 15–17 % de su sal disódica tiene un pH neutro o
Se ha sugerido precalentar NaOCl a 50–60 °C antes del riego ligeramente alcalino (~7–8), y es un quelante fuerte capaz de
como otra forma de mejorar la eficacia de las soluciones de baja disolver tanto los restos de tejido duro como el barrillo
concentración (Sirtes et al.,2005). A pesar de lo prometedorin dentinario cuando se aplica al final de la instrumentación ( Calta
vitroyex-vivohallazgos (Dumitriu & Dobre,2015; Sirtes et al.,2005; y Serpiente,2002; De-Deus et al.,2008a; Hülsmann y Heckendorff,
Stojicic et al.,2010), la temperatura de la solución cae a 37 °C 2003) (figura 3). El EDTA ejerce solo un débil efecto
muy pronto después de la administración intracanalen vivo(de antimicrobiano (Arias-Moliz et al.,2008,2009; Ordinola-Zapata et
Hemptinne et al.,2015), por lo que solo se puede ejercer un al., 2012), pero parece romper la matriz del biofilm promoviendo
efecto a corto plazo de dudoso valor clínico. Se ha propuesto así su desprendimiento (Bryce et al.,2009; Busanello et al.,2019),
como alternativa el calentamiento descontrolado de la solución por lo que también puede complementar el efecto
dentro del conducto radicular para compensar la rápida antibiopelícula del NaOCl. A pesar de que una pequeña
amortiguación de la temperatura (Bartolo et al.,2016; Leonardo proporción de médicos parece utilizarlo como irrigante principal
et al.,2019), pero los riesgos asociados aún no se han evaluado (Dutner et al.,2012), actualmente no hay evidencia que apoye el
en su totalidad. También se debe tener en cuenta que la mejora uso de EDTA o cualquier otro quelante en lugar de NaOCl
de la actividad de la solución dependiente de la temperatura durante la preparación quimiomecánica. La irrigación alternativa
observada es muy probablemente el resultado de la difusión con NaOCl y EDTA disódico también está contraindicada porque
acelerada y las reacciones químicas, las cuales son inespecíficas. estas dos soluciones reaccionan y el cloro libre disponible se
Por lo tanto, no es razonable esperar un refuerzo selectivo de las pierde muy rápidamente (Grawehr et al.,2003; Zehnder et al.,
acciones deseadas (efecto antimicrobiano, disolución de tejidos) 2005a). EDTA es más biocompatible que NaOCl (Vouzara et al.,
pero no de las no deseadas (efecto sobre el colágeno dentinario, 2016) y también de bajo costo y ampliamente disponible.
efecto cáustico sobre los tejidos periapicales al contacto). Es
probable que una solución de NaOCl precalentada reaccione Otros quelantes fuertes menos populares que podrían
más rápido con todos los sustratos disponibles mientras su usarse en lugar de EDTA son el ácido cítrico (Wayman et al.
temperatura permanezca elevada. 1979, Pérez-Heredia et al.,2006, Prado et al.,2011) y ácido
maleico (Ballal et al.,2009a,2016). Ambos son biocompatibles
(Amaral et al.,2007; Ballal et al.,2009b; Malheiros et al., 2005),
quelantes pero también reaccionan con NaOCl y consumen su cloro
disponible (Ballal et al.,2011; Zehnder et al., 2005a). La
Aunque NaOCl es el principal irrigante de elección, no puede actividad antimicrobiana del ácido cítrico es muy limitada
disolver los residuos de tejido duro creados durante (Arias-Moliz et al.,2009), pero el ácido maleico es capaz
(a) (b)
FIGURA 3Microfotografías de microscopio electrónico
de barrido de la dentina después de la preparación
quimiomecánica. Cuando se utilizó agua destilada
como irrigante (a), se evidenció una espesa capa de

(C) (d) barrillo dentinario contaminado. La irrigación con
NaOCl al 2,5 % durante la preparación resultó solo en
la eliminación parcial del barrillo dentinario (b),
mientras que un enjuague final adicional con EDTA
disódico al 17 % (c) o la quelación continua con una
mezcla que contenía NaOCl al 2,5 % y ácido etidrónico
al 9 % durante toda la preparación ( d) dio como
resultado una eliminación casi completa.

para matar bacterias organizadas en biopelículas (Ferrer-Luque et al., las limitaciones bien reconocidas del muestreo de puntos de
2010). papel (Sathorn et al.,2007) junto con la falta de poder
Varios quelantes débiles han llamado recientemente la estadístico y la mala estandarización de los protocolos de
atención como candidatos paraquelación continuaen un instrumentación y riego.
esfuerzo por simplificar el protocolo de riego (Wright et al.,2020a Uno de los principales argumentos a favor de CHX es su
; Zehnder et al.,2005a). Estos agentes se pueden mezclar con capacidad para unirse a la dentina y ejercer un efecto antimicrobiano
NaOCl sin consumir su cloro libre disponible a corto plazo (Biel et prolongado (sustantividad), que puede prevenir la recolonización
al.,2017; Solana et al.,2017; Tartari et al.,2017; Wright et al.,2020a bacteriana después del tratamiento del conducto radicular
; Zehnder et al.,2005a), por lo que la mezcla mantiene las (Komorowski et al., 2000; Rosenthal et al.,2004). Sin embargo, la
propiedades antimicrobianas y de disolución de tejidos del sustantividad de CHX parece haber sido investigada en condiciones
NaOCl y también puede eliminar restos de tejidos duros y el poco realistas, incluida la inmersión total prolongada de bloques de
barrillo dentinario, aunque después de una exposición más dentina en CHX, el uso demi.faecaliscomo la única especie de prueba,
prolongada (De-Deus et al.,2008a; Lottanti et al.,2009; Paqué et y la omisión del relleno del conducto radicular (Boutsioukis et al.,
al.,2012; Wright et al.,2020a,2020b) (figura 3). Por lo tanto, se 2022). Incluso bajo estas condiciones extremadamente favorables, la
puede usar una mezcla recién preparada como único irrigante actividad antimicrobiana duró solo hasta 12 semanas después de la
durante la preparación del conducto radicular (Arias-Moliz et al., exposición a CHX (Baca et al., 2012; Barrios et al.,2013; Komorowski
2014,2015; Biel et al.,2017; Tartari et al.,2015; Wright et al.,2020b et al.,2000; Parsons et al.,1980; Rosenthal et al.,2004), que parece
; Zehnder et al.,2005a). HEDP (1-hidroxietilideno 1,1-difosfonato), insignificante en comparación con el período de tiempo que se
también conocido comoácido etidrónicooetidronato, fue uno de espera que un diente tratado sobreviva y funcioneen vivo.
los primeros quelantes débiles propuestos (Zehnder et al.,2005a
), pero otras soluciones, como el EDTA tetrasódico (Solana et al., Contrariamente a la creencia popular, la CHX es igual o más
2017; Tartari et al.,2017) y clodronato (Wright et al.,2020a,2020b citotóxica que el NaOCl a la misma concentración (Scott et al.,
), también están bajo investigación. 2018; Vouzara et al.,2016). Además, reacciona con el NaOCl
residual en el conducto radicular y forma un precipitado marrón
anaranjado potencialmente tóxico que también puede causar
decoloración (Basrani et al.,2007; Jung et al.,2021; Prado et al.,
Clorhexidina 2013) (Figura 4). En resumen, la evidencia actualmente
disponible no respalda el uso de CHX como irrigante final.
El gluconato de clorhexidina (CHX) es una bisbiguanida catiónica
que se ha recomendado principalmente como irrigante final
(Haapasalo et al.,2012; Zehnder,2006) debido a la falta de mezclas
cualquier acción de disolución de tejido (Naenni et al.,2004;
Okino et al.,2004) excluye su uso como irrigante primario, Los irrigantes deben desempeñar una variedad de funciones y,
excepto en casos muy raros (Dandakis et al.,2000). Los primeros dado que aún no se ha encontrado el irrigante ideal, se han
estudios concluyeron que es igual o más efectivo que el NaOCl desarrollado mezclas de dos o más soluciones para combinar
contra las bacterias (Gomes et al.,2001; Menezes et al.,2004; sus propiedades deseadas. Un ejemplo son las mezclas de NaOCl
Vianna et al.,2004), pero estos hallazgos fueron probablemente y quelantes débiles que ya se discutieron.
una consecuencia de la excesiva confianza en enterococo Los irrigantes de uso común, como NaOCl, EDTA y CHX, a
faecaliscomo especie de prueba (Swimberghe et al., 2019a).mi. veces se combinan con tensioactivos para reducir su tensión
faecalises particularmente susceptible a CHX, pero no está superficial. Esta idea surge del concepto erróneo generalizado
presente en muchos casos de tratamiento de conducto radicular de que una tensión superficial más baja puede mejorar la
fallido y, cuando se encuentra, casi nunca se encuentra entre las penetración del irrigante en el sistema de conductos radiculares
especies más prevalentes (Siqueira et al.,2016; Zandi et al.,2018). (Abou-Rass & Patonai,mil novecientos ochenta y dos; Giardino et
Por lo tanto, su papel como la principal causa del fracaso del al.,2006; Palazzi et al.,2012; Taşman et al.,2000). Sin embargo, la
tratamiento de conducto ha sido muy discutido (Zehnder & tensión superficial solo actúa en las interfaces formadas entre
Paqué 2008, Zehnder & Guggenheim,2009). Un trabajo más fluidos inmiscibles y ninguna de estas interfaces restringe la
reciente que utiliza modelos de biopelículas de múltiples penetración del irrigante en el conducto radicular.en vivo(
especies que se asemejan a losen vivoha demostrado bousioukis,2019). La adición de surfactantes no mejora la
claramente que la CHX es un antimicrobiano mucho más débil actividad antimicrobiana de NaOCl (Baron et al.,2016; Wang et
que el NaOCl (Busanello et al.,2019; Ruiz-Linares et al.,2017), y no al.,2012) o su capacidad de disolución de tejidos (Clarkson et al.,
puede alterar la matriz EPS (Busanello et al.,2019; Tawakoli et al., 2012; De-Deus et al.,2013; Jungbluth et al.,2012). Por el contrario,
2017) (Figura 2). Los hallazgos inconsistentes de los estudios puede incluso acelerar el consumo de su cloro libre disponible
clínicos (Ruksakiet et al.,2020) podría atribuirse a (Guastalli et al.,2015). La combinación de CHX con
(a) (b) Torabinejad et al.,2003), la evidencia actualmente disponible

sugiere que no proporcionan una ventaja clara sobre el uso
combinado de EDTA y NaOCl después de la instrumentación
(Baumgartner et al.,2007; Dai et al.,2011; Dunavant et al.,
2006; Giardino et al.,2007; Kho y Baumgartner,2006;
Malkhassian et al.,2009; Ordinola-Zapata et al.,2012, 2013;
Stojicic et al.,2012; Tay et al.,2006; Ye et al.,2018). Resistencia
bacteriana y decoloración de los dientes debido a la
doxiciclina contenida (Tay & Mazzoni,2006) son otras
preocupaciones con respecto a MTAD y Tetraclean.
CARACTERÍSTICAS DESEADAS DE
MÉTODOS DE RIEGO
De manera similar a los requisitos para los irrigantes del

conducto radicular, los desafíos discutidos al comienzo de esta
revisión también informan los requisitos para los métodos de
FIGURA 4 (a) Formación de burbujas unos segundos después de mezclar
riego. En consecuencia, el método ideal debería ser capaz de:
cantidades iguales de NaOCl al 5% y EDTA disódico al 17% indicando su
reacción química. (b) Masa marrón anaranjada formada debido a la
interacción entre NaOCl al 5 % y CHX al 2 % (mezclados en cantidades • distribuir el irrigante en todo el sistema de conductos radiculares de
iguales). modo que entre en estrecho contacto con sus objetivos;

• refrescar el irrigante con frecuencia para compensar
su consumo;
Los surfactantes parecen tener un efecto más fuerte contra la • aplicar tensión de cizallamiento en los objetivos para separarlos de la pared
biopelícula que la CHX sola (Shen et al.,2011; Wang et al.,2012), pero del conducto radicular;
esto probablemente se deba a que la acción muy débil de CHX se • desarrollar un flujo inverso para sacar los materiales desprendidos y el
complementa con el efecto antimicrobiano directo del surfactante en irrigante agotado del sistema de conductos radiculares;
lugar de la reducción de la tensión superficial (Wang et al.,2012). La • evitar la extrusión inadvertida del irrigante a través del
eliminación de los restos de tejido duro acumulados y la capa de agujero apical.
barrillo dentinario o la quelación del calcio tampoco parecen verse
afectadas por la adición de tensioactivos a varios irrigantes (De-Deus
et al.,2008b; Guerrero et al.,2020; da Silva et al.,2008; Zehnder et al., MÉTODOS DE RIEGO UTILIZADOS
2005b). Sin embargo, la tensión superficial puede parecer ACTUALMENTE
erróneamente que limita la penetración de los irrigantes del
conducto radicular en los estudios de laboratorio. La dentina puede Jeringa de riego
perder una cantidad significativa de agua libre en un ambiente seco
en pocos minutos debido a la deshidratación (Jameson et al., 1994) y La irrigación con jeringa sigue siendo la técnica más popular
se vuelven mucho más hidrofóbicos que la dentina húmeda (Rosales para administrar irrigantes dentro de los conductos
et al.,1999), exagerando así el efecto de la tensión superficial del radiculares entre los endodoncistas y los dentistas generales
irrigante. No obstante, tales hallazgos deben considerarse como (Dutner et al.,2012; de Gregorio et al.,2015; Savani et al.,2014
artefactos causados por las condiciones experimentales poco ; Willershausen et al.,2015). La eficacia de la irrigación con
realistas.ex-vivo. jeringa depende de la proximidad de las agujas al extremo
Algunas mezclas disponibles, como BioPure MTAD apical del conducto radicular (Boutsioukis et al.,2010a, 2010b
(Denstply Sirona, Charlotte, NC, EE. UU.), Tetraclean (Ogna ; Chen et al., 2014), el espacio disponible en el tercio apical
Laboratori Farmaceutici, Muggiò, Italia) y QMix (Denstply (Boutsioukis et al.,2010c; Boutsioukis y Gutiérrez Nova,2021)
Sirona, Charlotte, NC, EE. UU.), contienen un antimicrobiano, y, en determinados casos, también del caudal del irrigante
un agente quelante y uno o más tensioactivos. Aunque estas (Boutsioukis & Gutierrez Nova,2021; Bousioukis et al., 2009;
mezclas se han recomendado principalmente para un Pereira et al.,2021), parámetros que aún son ignorados en
enjuague final al final de la preparación en lugar de EDTA varios estudios.
para eliminar el barrillo dentinario y complementar el efecto La evidencia actual sugiere que las agujas de irrigación son de
antimicrobiano del NaOCl (Giardino et al.,2007; Newbery et dos tipos: agujas que permiten que el irrigante fluya directamente a
al.,2007; Stojicic et al.,2012; través de su punta independientemente de su particular
forma (abierto-terminado) y agujas con punta cerrada que Bousioukis et al.,2010c; Boutsioukis y Gutiérrez Nova, 2021; Hsieh et
impiden la salida directa, por lo que el irrigante fluye a través de al.,2007). El irrigante no puede alcanzar el WL en conductos
uno o más orificios de ventilación laterales (cerrado-terminado) radiculares preparados con un tamaño apical de 25 o menos,
(Boutsioukis et al.,2010a) (Figura 5). Debido a la dirección y la independientemente del tipo y tamaño de la aguja (Boutsioukis &
intensidad de los chorros de irrigación creados, las agujas Gutierrez Nova,2021) (Figura 6). La penetración mejora mucho en
abiertas parecen más efectivas que las agujas cerradas del conductos radiculares más grandes (Boutsioukis et al.,2010c; Chen et
mismo tamaño en términos de penetración e intercambio de al.,2014) y permite que el irrigante demuestre mejor su actividad
irrigante (Boutsioukis & Gutierrez Nova,2021; Bousioukis et al., antimicrobiana. Un estudio clínico no encontró diferencias
2010a, 2010b; Shen et al., 2010; Verhaagen et al.,2012), pero significativas en la reducción de los recuentos bacterianos después
también conllevan un mayor riesgo de extrusión involuntaria de de la instrumentación a un tamaño apical de 20 a 25 y NaOCl al 2,5 %
irrigante a través del foramen apical (Psimma et al.,2013a, 2013b o irrigación con solución salina, pero la diferencia se volvió
). La posición óptima para las agujas de extremo abierto es de 2 significativa después de una preparación adicional a un tamaño de
a 3 mm por debajo de la longitud de trabajo (WL), mientras que 35 a 50 (Rodrigues et al. ,2017). Un aumento en el tamaño apical
las agujas de extremo cerrado deben colocarse a 1 mm de WL también reduce el riesgo de extrusión involuntaria de irrigante a
(Boutsioukis et al., 2010a,2010b,2010c; Chen et al.,2014), siempre través del foramen apical (Psimma et al.,2013a). La conicidad del
sin unión (Psimma et al.,2013b). Por lo tanto, es imperativo conducto radicular, por otro lado, parece ser menos importante para
utilizar agujas finas y flexibles (27-31G) que puedan alcanzar la penetración del irrigante en el tercio apical (Boutsioukis et al.,
estas posiciones incluso en conductos radiculares curvos. Hoy en 2010d).
día, la aguja 30G puede considerarse como el estándar clínico La tasa de flujo de irrigante es quizás uno de los parámetros más
pero, dadas las tendencias en la instrumentación de conductos pasados por alto en la irrigación del conducto radicular. En primer
radiculares (Gluskin et al., 2014), las agujas 31G pueden lugar, afecta la penetración del irrigante apicalmente a una aguja de
convertirse en el estándar en un futuro próximo. Cabe destacar extremo cerrado; a velocidades de flujo <0,05 ml/s, el irrigante
que las agujas grandes (21-25G) tan comúnmente utilizadas en el apenas llega hasta la punta de la aguja, mientras que puede llegar
pasado (Brown & Doran,1975; Perro chino, 1983; druttman y hasta 1–1,5 mm apicalmente a la punta cuando la velocidad de flujo
stock,1989; RAM,1977; salzgeber y brillante,1977; Teplitsky et al., aumenta a 0,15–0,20 ml/s (Boutsioukis y Gutiérrez Nova,2021;
1987) solo permitió que el irrigante llegara hasta el tercio medio Bousioukis et al.,2009; Verhaagen et al.,2012). Cuando se utilizan
del conducto radicular, lo que puede haber tenido implicaciones agujas de extremo abierto, la penetración del irrigante es menos
en la efectividad de los irrigantes. susceptible a los cambios en el caudal (Boutsioukis & Gutierrez Nova,
Cuando se utilizan agujas 30-31G, el conducto radicular debe 2021; Parque et al.,2013). En segundo lugar, la tasa de flujo afecta el
agrandarse hasta un tamaño apical mínimo de 30-35 para evitar que gradiente de velocidad cerca de la pared del conducto radicular
se atasquen. El agrandamiento hasta este tamaño también es independientemente del tipo de aguja utilizada y, por lo tanto,
importante para la penetración apical del irrigante a la aguja debido también el esfuerzo cortante de la pared, que es responsable del
a la viscosidad del irrigante que limita el flujo en áreas estrechas del efecto de limpieza mecánica (Boutsioukis & Gutierrez Nova,2021). Un
sistema de conductos radiculares (Boutsioukis,2019; caudal de irrigante relativamente alto (0,17 ml/s) y la
FIGURA 5Contornos promediados en el tiempo de la
velocidad del irrigante en la parte apical de un
conducto radicular con conicidad de tamaño 45/0,06
durante la irrigación con jeringa utilizando diferentes
tipos de agujas, de acuerdo con simulaciones por
computadora [agujas de extremo abierto: (a) planas,
(b) biseladas, y (c) con muescas; agujas cerradas: (d)
con ventilación lateral, (e) con ventilación lateral
doble y (f) con ventilación múltiple]. Todas las agujas
se colocan a 3 mm por debajo de WL y están
coloreadas en rojo. Reimpreso y modificado con
permiso de Elsevier (Boutsioukis et al.,2010a).

canal y anatomía relativamente simple (Adcock et al.,2011; Bhuva

et al.,2010; Brito et al.,2009; Howard et al.,2011; Johnson et al.,
2012; Klyn et al.,2010; Liang et al.,2013; Sarno et al.,2012;
Versiani et al.,2016). Por el contrario, los estudios que llegaron a
la conclusión opuesta generalmente no ampliaron los canales a
un tamaño adecuado o colocaron las agujas demasiado lejos de
WL (Azim et al.,2016; Hockett et al., 2008; Huang et al.,2008;
Kishen et al.,2018; McGill et al., 2008; Nielsen y Baumgartner,
2007; Villalta-Briones et al., 2021). Por lo tanto, la irrigación con
jeringa parece ser un método de irrigación suficiente para
dientes con un solo conducto radicular y anatomía simple. Sin
embargo, el flujo desarrollado no puede penetrar mucho dentro
de las irregularidades anatómicas como las aletas (Amato et al.,
2011; Condé et al.,2017; Jiang et al., 2012; Rodig et al.,2010a; van
der Sluis et al.,2010), istmos (Adcock et al.,2011; Burlesson et al.,
2007; Gutarts et al.,2005; Leoni et al.,2017; Paqué et al.,2011;
Versiani et al.,2016) y canales laterales (Al-Jadaa et al.,2009a; de
Gregorio et al.,2010,2012), por lo que los métodos de activación
del irrigante pueden ser útiles en casos con anatomía más
compleja.
Activación ultrasónica
La activación ultrasónica es actualmente el método de

activación de irrigante más popular y el segundo método de
riego más popular (Dutner et al.,2012; de Gregorio et al.,
2015; Savani et al.,2014; Willershausen et al.,2015). Durante
muchos años, este método se describió erróneamente como
"activación pasiva" o "irrigación ultrasónica pasiva", a pesar
del significado contradictorio de estos términos, porque se
creía que las limas ultrasónicas podían oscilar en el conducto
FIGURA 6 Contornos promediados en el tiempo de la velocidad del irrigante en
radicular sin hacer ningún contacto físico con la pared
un conducto radicular mesial de un molar mandibular preparado con un tamaño
(Jensen et al.,1999; van der Sluis et al.,2007). Esta hipótesis ha
apical de 20, 25 y 30/0,06 cónico durante la irrigación con jeringa a 0,05 y 0,15 ml/s
sido refutada repetidamente (Al-Jadaa et al.,2009b;
utilizando una aguja de extremo abierto de 30G, una de extremo cerrado de 30G y
una de extremo cerrado de 31G insertado 1 mm por debajo del punto de unión,
Boutsioukis y Tzimpoulas,2016; Bousioukis et al.,2013b;
según simulaciones por computadora. Las agujas están coloreadas en rojo.
Kanan et al.,2020; Retsas et al.,2016).
Reimpreso y modificado con permiso de Elsevier (Boutsioukis & Gutierrez Nova, A pesar del frecuente contacto con la pared (Boutsioukis et al.,
2021). 2013b), las limas ultrasónicas actúan principalmente agitando el
irrigante circundante en lugar de un efecto físico directo que
inevitablemente se limitaría al conducto radicular principal. Su
la limpieza mecánica resultante parece ser más importante que la movimiento oscilatorio a ~30 kHz generatransmisión acústica (Jiang
concentración de NaOCl en lo que respecta a la eliminación de et al.,2010a; Verhaagen et al.,2014b), que agita el irrigante en el
biopelículas durante la irrigación con jeringain vitro(Pereira et al.,2021). conducto principal, transporta el irrigante más lejos hacia áreas
La irrigación con jeringa parece ser bastante efectiva en el remotas del sistema de conductos radiculares y mejora la limpieza
conducto radicular principal cuando se cumplen los requisitos antes mecánica al aumentar el esfuerzo cortante de la pared (Retsas &
mencionados. Variosex-vivoLos estudios y un ensayo clínico no Boutsioukis,2019). Bajo ciertas condiciones, la presión de irrigación
encontraron ninguna diferencia significativa entre la irrigación con que cambia rápidamente también puede dar lugar acavitación
jeringa y una variedad de otros métodos, incluida la irrigación con acústica transitoria, que puede ser particularmente útil debido a las
presión negativa, la activación sónica y ultrasónica, con respecto a la ondas de choque emitidas, el esfuerzo cortante aún mayor aplicado a
eliminación de restos de tejidos blandos, restos de tejidos duros, la pared y el aumento local de la presión y la temperatura que
bacterias o biopelículas del tejido principal. Endodoncia o curación de pueden producir efectos sonoquímicos (Brennen,1995; Macedo et al.,
periodontitis apical en dientes con una sola raíz.
2014a, 2014b; tion y precio,2012). Durante la activación, una (van der Sluis et al.,2007), lo que probablemente contribuyó a su
parte de la energía cinética se convierte en calor (Cameron, prematura adopción por parte de gran parte de los
1988; Zeltner et al.,2009), que también pueden acelerar las endodoncistas y odontólogos generales. La evidencia actual
reacciones químicas (Sirtes et al.,2005; Stojicic et al.,2010). indica que es claramente más eficaz que la irrigación con jeringa
Se han utilizado una variedad de limas ultrasónicas, alambres en el desbridamiento de extensiones ovales, aletas, istmos y
lisos y agujas para este propósito sin que ningún tipo en conductos laterales no instrumentados, pero la información
particular sea claramente superior a los demás, pero las limas K disponible sobre su efecto antimicrobiano en esas áreas es muy
y las limas Irrisafe parecen ser las más populares (Căpută et al., limitada y ningún ensayo clínico ha encontrado aún ninguna
2019). Las limas deben insertarse dentro de los 2-3 mm de la WL mejora. en el resultado del tratamiento a largo plazo (Căpută et
para que la transmisión alcance el extremo apical del conducto al.,2019; Retsas y Bousioukis,2019).
radicular (Malki et al.,2012). Debe haber suficiente espacio
disponible en esa posición tanto para la lima como para su
oscilación sin obstrucciones, por lo que la activación debe tener agitación sónica
lugar solo después de completar la preparación quimiomecánica
y se deben preferir las limas ultrasónicas de tamaño pequeño. Los dispositivos que emplean puntas de plástico que oscilan a baja
Dada su amplitud de oscilación promedio cuando se maneja a frecuencia se han propuesto durante mucho tiempo para la agitación
esta frecuencia (~50–80 μm), el tamaño mínimo de preparación del irrigante como alternativas a las limas ultrasónicas (Jiang et al.,
apical se puede estimar en 30–35 (Retsas & Boutsioukis, 2019). 2010a; Neuhaus et al., 2016). A pesar de que la agitación sónica se
clasifica constantemente como el tercer método de riego más
Los fenómenos producidos durante la activación ultrasónica popular (Dutner et al.,2012; de Gregorio et al.,2015), las ventajas de
dependen de la configuración de potencia del dispositivo de este enfoque siguen sin estar claras. La agitación de estas puntas de
ultrasonido. Una mayor potencia da como resultado una plástico crea un flujo oscilatorio en el conducto radicular principal,
transmisión más intensa y una limpieza mejorada (Jiang et al., pero la frecuencia es demasiado baja y la amplitud de la oscilación
2011), pero los riesgos de fractura de archivos (Ahmad & Roy, demasiado grande para provocar una transmisión acústica o una
1994; craig rhodes, 2021) y remoción inadvertida de dentina cavitación acústica transitoria (Jiang et al.,2010a; Macedo et al.,
(Boutsioukis & Tzimpoulas,2016; Retsas et al.,2016) también 2014b; Verhaagen et al.,2014b). La amplitud de oscilación de las
debe tenerse en cuenta. Este último es un problema universal puntas EndoActivator (Dentsply Sirona, Charlotte, NC, EE. UU.) es de
para todo tipo de limas ultrasónicas y alambres lisos. La mayoría aproximadamente 1200 μm (Jiang et al.,2010a) y la del EDDY
de los fabricantes recomiendan utilizar aproximadamente del 30 introducido más recientemente (VDW, Munich, Alemania) es de
al 50 % de la potencia máxima disponible para la activación del aproximadamente 350 μm (Neuhaus et al.,2016; Swimberghe et al.,
irrigante (Acteon-Satelec,2018; sistemas electromédicos,2012; 2019b). Por lo tanto, se necesita un mínimo de 2550 μm y 900 μm de
NSK,2017). espacio libre dentro de 1 a 2 mm de WL, respectivamente, para su
La activación intermitente durante períodos breves oscilación sin obstrucciones dentro de un conducto radicular. Esto
combinada con la administración de irrigante fresco mediante rara vez es factible, por lo que es inevitable un contacto muy
una jeringa y una aguja en el medio parece ser más utilizada que frecuente con la pared (Jiang et al., 2010a) y gran parte de la limpieza
la activación continua (Căpută et al.,2019). La puesta en marcha y desinfección que se produce en el conducto radicular principalin
repetida de la oscilación mejora la eficacia de limpieza y vitroyex-vivopuede deberse a este efecto físico directo más que a la
posiblemente también la eliminación de biopelículas en agitación del irrigante. Claramente, tal efecto no puede ir más allá
comparación con la activación ininterrumpida durante el mismo del conducto radicular principal y parece ser redundante cuando es
período de tiempo (Jiang et al.,2010b; Retsas et al.,2022; van der precedido por una preparación mecánica e irrigación con jeringa
Sluis et al.,2006,2009,2010), y la reposición frecuente de irrigante (Hoedke et al.,2021). El contacto de punta a pared también
compensa su consumo en las reacciones químicas (Macedo et amortigua la oscilación y, contrariamente a la creencia común
al., 2014c) y por el irrigante perdido por salpicaduras fuera de la (Haapasalo et al.,2012), estas puntas de plástico también pueden
cámara pulpar (Macedo et al.,2014a). Un protocolo popular para cortar la dentina y crear una capa de barrillo (Kanaan et al.,2020).
la activación intermitente es 3 períodos de 20 s, aunque se
utilizan protocolos incluso más cortos (3 × 10 s) (Căpută et al., Con respecto a la eficacia de este enfoque, una serie deex-
2019). Por el momento, no está claro si la administración vivoLos estudios no encontraron diferencias entre el
continua a una tasa de flujo alta y la activación simultánea del EndoActivator (que oscila entre 160 y 190 Hz) y la irrigación con
irrigante a alta potencia mediante una aguja oscilante jeringa con respecto a la limpieza y desinfección del conducto
ultrasónica es más eficaz que los protocolos de activación radicular principal, las aletas no instrumentadas o los istmos
intermitente ampliamente utilizados. (Brito et al.,2009; Duque et al.,2017; Klyn et al.,2010; Rodig et al.,
La efectividad de la activación ultrasónica parece haber 2018; Varela et al.,2019). EndoActivator también fue menos
sido sobrevalorada en los primerosin vitroyex-vivoestudios efectivo que la activación ultrasónica cuando
aplicado por el mismo período de tiempo (Al-Jadaa et al., et al.,2010; de Groot et al.,2009). Las variantes de LAI, como
2009b; Jiang et al.,2010a; Varela et al.,2019). Por el contrario, la transmisión fotoacústica iniciada por fotones (PIPS) y la
el rendimiento de EDDY, que oscila a una frecuencia más alta transmisión fotoacústica de emisión mejorada por ondas de
(~6 kHz) y una amplitud más pequeña, es mejor que la choque (SWEEPS), que emplean configuraciones de
irrigación con jeringa y puede acercarse a la efectividad de la dispositivos ligeramente diferentes y puntas láser especiales
activación ultrasónica (Conde et al.,2017; Swimberghe et al., colocadas en la cámara pulpar, se han recomendado para la
2019b), aunque también se han publicado resultados limpieza de mínimamente conductos radiculares en forma
contradictorios (Linden et al., 2020). En consecuencia, un (DiVito et al.,2012; Yang et al., 2020), pero la evidencia aún es
aumento en la frecuencia de oscilación y la disminución limitada y los hallazgos contradictorios no son inusuales.
asociada en la amplitud parecen mejorar el rendimiento de Algunos estudios encontraron que PIPS era inferior a LAI y,
los sistemas de agitación que se basan en limas o puntas en algunos casos, igual de eficaz que la irrigación con jeringa
oscilantes. Esta tendencia genera más dudas sobre la razón cuando se usaba NaOCl (De Meyer et al.,2017; Deleu et al.,
de ser de la agitación sónica. 2015; Pedulla et al.,2012), pero otros no pudieron detectar
una diferencia entre PIPS y LAI (Verstraeten et al.,2017).
Posicionar la punta del láser en la cámara pulpar en
Otras técnicas oposición al tercio apical del conducto radicular parece ser
un factor limitante, al menos para el efecto antimicrobiano
Una variedad de otras técnicas de riego están actualmente en de PIPS (De Meyer et al.,2017). Asimismo, se ha publicado
uso, pero no han ganado mucha tracción excepto en ciertos evidencia contradictoria sobre la comparación entre SWEEPS
países (Dutner et al.,2012; de Gregorio et al., 2015; Virdee et al., y PIPS (Galler et al.,2019; Yang et al.,2020). Además, la
2020; Willershausen et al.,2015). La irrigación con presión activación con láser parece extruir más irrigante a través del
negativa, por ejemplo, es un método para distribuir el irrigante agujero apical que las técnicas que se basan en la oscilación
en el conducto radicular pero no para agitarlo. Emplea succión a transversal de limas o puntas (Yost et al.,2015).
través de una cánula fina colocada cerca de WL para extraer el La activación multisónica (GentleWave; Sonendo, Laguna Hills,
irrigante de la cámara pulpar al conducto radicular (Adorno et CA, EE. UU.) se ha promovido como un método de irrigación
al.,2016; Nielsen y Baumgartner, 2007). Los sistemas de presión independiente que no requiere ninguna preparación del conducto
negativa pueden ser muy complejos, ya que suelen incluir varios radicular para que el irrigante alcance, limpie y desinfecte todo el
componentes, tubos y conectores. La penetración del irrigante sistema del conducto radicular (Zhang et al.,2019), aunque en la
es similar o inferior a la que se logra con la irrigación con jeringa mayoría de los estudios publicados los conductos radiculares
(Adorno et al.,2016) y el caudal máximo es limitado, por lo que el generalmente se han agrandado hasta un tamaño apical de 15 a 25
intercambio de irrigante dentro del conducto radicular es más (Chan et al., 2019; Molina et al.,2015; Ordinola-Zapata et al.,2022;
lento y el efecto de limpieza mecánica se reduce (Boutsioukis et Sigurdsson et al.,2016,2018; Zhang et al.,2019). La principal
al.,2007; Brunson et al.,2010; Chen et al.,2014). Actualmente no innovación de esta técnica es la producción de ondas acústicas con
hay pruebas claras de que la irrigación con presión negativa sea un amplio rango de frecuencias durante el colapso de las burbujas
superior a la irrigación con jeringa, salvo en casos muy de cavitación hidrodinámica. Se cree que estas ondas contribuyen a
específicos (Konstantinidi et al.,2017). Su principal ventaja es que la limpieza y desinfección del conducto radicular (Sigurdsson et al.,
sale menos irrigante a través del agujero apical (Boutsioukis et 2016,2018). Los primeros estudios informaron hallazgos muy
al.,2013a). La diferencia puede no ser clínicamente relevante en prometedores y concluyeron que esta técnica es claramente superior
los casos de tratamiento de conducto de rutina, pero podría a la irrigación con jeringa y la activación ultrasónica (Molina et al.,
volverse relevante cuando ya ha ocurrido un accidente de NaOCl, 2015; Zhang et al., 2019), pero estudios más recientes realizados por
por lo que aumenta el riesgo de otro accidente que involucre el grupos de investigación independientes llegaron a la conclusión
mismo diente (Psimma & Boutsioukis,2019). opuesta (Chan et al.,2019; Ordinola-Zapata et al.,2022).
Una técnica sencilla para agitar el irrigante mediante

El riego activado por láser (LAI) se basa en el calentamiento movimientos de vaivén de puntas de gutapercha bien ajustadas (
rápido del irrigante por láseres Er:YAG o Er, Cr:YSGG, que agitación dinámica manual) también ha sido propuesto
producecavitación óptica(de Groot et al.,2009; Matsumoto et al., (Machtou,2015) y parece mejorar la limpieza de aletas no
2011; Meire et al.,2014). Los estudios de laboratorio han instrumentadas y extensiones ovales en comparación con la
demostrado que, cuando la punta del láser se coloca cerca de la irrigación con jeringa (Deleu et al.,2015; Jiang et al.,2012;
WL, esta técnica es más efectiva que la activación ultrasónica con Passalidou et al.,2018). Sin embargo, también parece expulsar
respecto a la eliminación de biopelículas (De Meyer et al.,2017) o cantidades significativas de irrigante a través del agujero apical
restos de tejido duro (De Moor (Boutsioukis et al., 2014b).
RIEGO SUGERIDO como ya se ha explicado) o que se trata de algo más que una
PROTOCOLO alteración morfológica de la superficie dentinaria. Si se
considera necesaria la activación, la activación de irrigación
El NaOCl sigue siendo el principal irrigante de elección y debe ultrasónica intermitente parece ser la opción más razonable
usarse durante la preparación quimiomecánica para eliminar los y debe aplicarse en este paso.
microorganismos, romper la biopelícula, disolver los restos de Este protocolo de irrigación se podría simplificar aún más
tejido pulpar, eliminar los componentes orgánicos del barrillo al reemplazar NaOCl y EDTA por una mezcla de NaOCl y un
dentinario y lubricar los instrumentos (Gulabivala et al.,2005; quelante débil, como HEDP, que se puede usar durante la
Zehnder,2006). Dada la complejidad anatómica del sistema de preparación quimiomecánica (Wright et al.,2020a; Zehnder et
conductos radiculares y las limitaciones de tiempo de una sesión al.,2005a). Sin embargo, la evidencia clínica sobre este
de tratamiento típica, es muy recomendable utilizar el flujo de enfoque aún es limitada.
irrigación como el principal medio de transporte para
suministrar NaOCl al menos al conducto radicular principal
completo y confiar únicamente en difusión para llegar a áreas PROBLEMAS ACTUALES
remotas donde el flujo es inherentemente limitado. La irrigación
con jeringa con una aguja fina colocada cerca de WL parece ser Un problema bien reconocido en la irrigación de conductos
el método de administración de irrigante más rentable. Deben radiculares es que los ensayos clínicos aleatorios, especialmente
entregarse grandes cantidades de NaOCl para compensar el aquellos que se centran en el resultado del tratamiento a largo plazo,
rápido consumo del cloro libre disponible en las reacciones con son escasos. El uso de la mayoría de las soluciones y técnicas se basa
la materia orgánica. Aunque es necesario eliminar los restos de completamente en los resultados de los estudios de laboratorio, que
tejido duro, está contraindicado el uso alternativo de NaOCl y se consideran el nivel más bajo de evidencia (Haapasalo,2016) y
quelantes fuertes durante la instrumentación (Grawehr et al., encajan dentro de la categoría de razonamiento “basado en
2003; Wright et al.,2020a; Zehnder et al.,2005a). En su lugar, el mecanismos” (Howick et al.,2010; Grupo de Trabajo de Niveles de
conducto radicular debe enjuagarse con un quelante como EDTA Evidencia de la OCEBM, 2022). La cadena de inferencia que une un
después de la instrumentación para eliminar los restos de tejido irrigante o método de irrigación con un resultado clínico a menudo
duro acumulados y los componentes inorgánicos de la capa de es incompleta. Además, los modelos de laboratorio empleados rara
barrillo y, en parte, también para romper la matriz de vez se validan y, en algunos casos, pueden ser notablemente
biopelícula. simplificados y poco realistas (Boutsioukis et al.,2022). Por lo tanto, la
Sin embargo, este paso no debe ser considerado como el extrapolación de los resultados de los estudios de laboratorio al
enjuague final. El NaOCl debe reintroducirse en el sistema de entorno clínico requiere mucha cautela.
conductos radiculares para eliminar cualquier quelante restante, La falta de ensayos clínicos está inevitablemente unida a los
para penetrar más en las áreas no instrumentadas y los túbulos resultados estudiados. La prevención o curación de la periodontitis
dentinarios que ahora se han limpiado de restos de dentina apical es el principal resultado de interés en la endodoncia clínica
acumulados y la capa de barrillo dentinario y para actuar sobre la (Azarpazhooh et al.,2022; Ørstavik,2019), pero los criterios de
biopelícula restante. La evidencia actual no respalda el uso de CHX o valoración sustitutos más fáciles de medir suelen preferirse en los
cualquier otro irrigante en lugar de NaOCl para el enjuague final. El estudios experimentales para acortar el período de observación
principal argumento en contra de un enjuague final con NaOCl postoperatoria o para realizar los experimentos en un laboratorio. La
después de EDTA es que ataca el colágeno dentinario expuesto y reducción de la carga microbiana intracanal es el criterio de
provoca erosión en la pared del conducto radicular (Haapasalo et al., valoración sustituto más relevante, y existe evidencia de que se
2012) (Figura 7). Sin embargo, la importancia clínica de tal erosión correlaciona con la curación de la periodontitis apical, al menos hasta
sigue sin estar clara. Hasta el momento no hay evidencia de que cierto punto (Sjögren et al., 1997). Otros criterios de valoración
aumente el riesgo de fractura (no confundir con cambios en la comúnmente utilizados, como la eliminación de restos de tejido
elasticidad, resistencia o microdureza, pulpar, restos de tejido duro o la
(a) (b)
FIGURA 7Microfotografías SEM de

dentina erosionada después de
irrigación alterna con NaOCl al 2,5 % y
EDTA disódico al 17 %.
capa de barrillo, no se han correlacionado directamente con el el uso clínico óptimo se beneficiará enormemente de los avances en
resultado primario. En cambio, su uso se basa en una serie de los métodos de muestreo y detección de bacterias y una
hipótesis y suposiciones que los vinculan a la reducción de la comprensión más profunda de la fisiología del biofilm y las
carga microbiana. Los remanentes de tejido pulpar pueden interacciones biofilm-huésped. Los irrigantes y métodos de irrigación
servir como nutrientes para las bacterias sobrevivientes (Love, más prometedores deben probarse más en ensayos clínicos
2012), y también podrían interactuar con los irrigantes y limitar centrados en la curación de la periodontitis apical.
su acción (Haapasalo et al.,2007). Los desechos de tejido duro Otro problema común se deriva del tamaño de la muestra. A
acumulados podrían dificultar el acceso de los irrigantes a la prioriel cálculo del tamaño de muestra necesario es actualmente
biopelícula intacta que reside en los istmos y otras áreas no un requisito universal tanto para estudios clínicos como de
instrumentadas (Gulabivala et al.,2005; Paqué et al.,2009; laboratorio (Nagendrababu et al.,2020,2021), pero
Siqueira et al., 2018). En áreas instrumentadas, la capa de inevitablemente se basa en decisiones parcialmente subjetivas
barrillo dentinario también puede albergar bacterias o dificultar sobre la diferencia mínima clínicamente relevante entre los
el acceso de los irrigantes a ellas (Gulabivala et al.,2005; Paqué et grupos comparados que debería detectarse con suficiente
al.,2009). Sin embargo, una hipótesis plausible no es suficiente potencia. Un ensayo clínico controlado aleatorizado reciente
para validar un criterio de valoración alternativo, como se (Verma et al.,2019) compararon dos irrigantes (NaOCl al 1 % y al
demostró recientemente para la extrusión apical de desechos, 5 %) en cuanto a la cicatrización de la periodontitis apical
un criterio de valoración comúnmente utilizado en los estudios después del tratamiento de conducto y no encontraron
de preparación del conducto radicular (Pappen et al.,2019). La diferencias significativas. No obstante, una inspección minuciosa
cadena inferencial debe ser coherente y debe basarse en de los resultados revela que en realidad hubo una diferencia del
evidencia más que en hipótesis (Howick et al.,2010). No son 9,3 % en la tasa de éxito a favor del grupo de alta concentración,
infrecuentes los resultados contradictorios cuando se comparan pero la prueba de chi-cuadrado produjo unaPAG-valor de 0,31, a
métodos de riego utilizando diferentes medidas de resultado pesar de laa prioriestimación del tamaño de la muestra. Un
(Căpută et al., 2019), y han planteado dudas sobre el valor de la análisis de poder muestra que el estudio solo tenía suficiente
eliminación de restos de tejido pulpar o restos de tejido duro poder (≥0,80) para detectar una diferencia de al menos el 21 %
como predictores del efecto antimicrobiano de un método de en la tasa de éxito entre los dos grupos, aunque muchos habrían
irrigación. Además, los estudios SEM sobre la eliminación del considerado que una diferencia del 10 % era una diferencia
barrillo dentinario han sido criticados repetidamente debido a clínicamente muy relevante que valía la pena detectar. Es poco
sus limitaciones metodológicas fundamentales (De-Deus et al., probable que los estudios con poca potencia detecten
2011; Gulabivala et al.,2005; Zehnder,2012), por lo que sus diferencias verdaderas de una magnitud clínicamente relevante
conclusiones no se consideran fiables (Boutsioukis et al.,2022). entre irrigantes o métodos de riego, e incluso cuando tienen
Los hallazgos combinados de dos revisiones sistemáticas éxito, tienden a producir estimaciones imprecisas del efecto.
recientes sobre diferentes métodos de riego (Căpută et al.,2019; Para una variable de resultado binaria como éxito/fracaso, el
Konstantinidi et al.,2017) puede ayudar a estimar el uso relativo tamaño de muestra mínimo requerido para detectar una
de cada resultado/punto final en la literatura sobre este tema. diferencia del 20 % entre dos grupos independientes es de 49
Los estudios SEM sobre la eliminación de la capa de barrillo pacientes por grupo (x2prueba, dos colas, α=0.05, 1-β= 0,8, tasa
dentinario, que se habían excluido de las revisiones, se de éxito inicial = 75 %). El número aumenta a 250 o 1094
agregaron a los fines de esta estimación, lo que dio lugar a un pacientes si interesa una diferencia del 10% o 5%. Por lo tanto,
total de 107 estudios (tanto clínicos como de laboratorio). Solo el se necesitan grandes ensayos clínicos para confirmar o refutar
1 % de estos estudios evaluó la cicatrización de la periodontitis tales hipótesis. Tal número de pacientes puede ser difícil de
apical, el 22 % se centró en el efecto antimicrobiano, el 36 % reclutar dentro de una sola institución, lo que subraya el valor de
investigó la eliminación de restos de tejido pulpar o restos de la colaboración y los ensayos multicéntricos.
tejido duro y un notable 41 % examinó la eliminación del barrillo La elección de los irrigantes o métodos de irrigación a comparar
dentinario bajo SEM. Por lo tanto, parece haber una confianza en un nuevo estudio, ya sea de laboratorio o clínico, es de gran
excesiva en puntos finales sustitutos no validados o poco importancia. Suponiendo que solo hay 15 irrigantes principales o
confiables que pueden haber llevado a conclusiones erróneas métodos de riego diferentes y que cuatro de ellos se comparan en
sobre la efectividad de ciertos irrigantes o métodos de riego. cada estudio, es posible realizar 1365 estudios originales por criterio
Evidentemente, los requisitos más importantes para un riego de valoración indirecto sin repetir nunca la comparación de los
eficaz son que el irrigante alcance el biofilm y actúe contra él mismos cuatro irrigantes o métodos. La inutilidad de tal enfoque es
física y químicamente. Por lo tanto, es imperativo que los futuros obvia. Aún así, el hecho de que algunos irrigantes o métodos
estudios de laboratorio se centren principalmente en la particulares no hayan sido comparados en el mismo estudio aún es
penetración del irrigante y su efecto antibiopelícula, un argumento comúnmente utilizado para justificar investigaciones
particularmente en dientes con múltiples conductos radiculares adicionales. Afortunadamente, no todas estas comparaciones son
y anatomía compleja. El desarrollo de nuevos irrigantes y sus interesantes o relevantes. como ha sido
demostrado en otras áreas de la endodoncia (Herbst et al.,2019), su uso y profundizar en sus posibles efectos adversos sobre la
cuando hay demasiadas combinaciones potenciales, ciertos dentina y sobre los tejidos periapicales. La acción del NaOCl
comparadores sirven como estándares clínicos o puntos de probablemente continuará complementándose con un quelante
referencia y se incluyen con mayor frecuencia en los estudios, aplicado como un enjuague único al final de la instrumentación
proporcionando así un punto de referencia común. En la (quelador fuerte) o quizás en una mezcla con NaOCl usado
irrigación de conductos radiculares, existen estándares clínicos durante la instrumentación (quelador débil). La quelación
bien establecidos. NaOCl, EDTA, irrigación con jeringa y continua utilizando una variedad de soluciones que no
activación de irrigación ultrasónica son los irrigantes y métodos interfieren con el NaOCl a corto plazo es un tema de interés, por
de irrigación más utilizados (Dutner et al.,2012; Eleazer et al., lo que pueden aparecer nuevas opciones en los próximos años.
2016; de Gregorio et al.,2015; Savani et al.,2014; Willershausen et
al.,2015). Por lo tanto, dependiendo del enfoque particular de El régimen de riego final es otra área que puede sufrir cambios.
cada estudio y para ayudar en la interpretación de sus hallazgos, NaOCl es actualmente la opción más razonable de una solución
es esencial incluir uno o más de estos estándares clínicos como antimicrobiana para aplicar después del quelante. Sin embargo, en el
controles adicionales. Una comparación entre dos irrigantes que futuro podría complementarse o incluso reemplazarse por nuevos
rara vez se usan o entre estos irrigantes y ningún riego irrigantes. Las estrategias actuales contra las biopelículas del
proporciona muy poca información útil. También se debe tener conducto radicular se centran en la muerte bacteriana y la
en cuenta que no existen protocolos aceptados unánimemente eliminación de biopelículas pero, teniendo en cuenta la complejidad
para la mayoría de los irrigantes y métodos de irrigación, de las infecciones endodónticas, pueden ser demasiado simplistas.
incluidos los estándares clínicos. La amplia variación en los Una estrategia multifacética destinada a degradar o alterar la matriz
protocolos es una fuente potencial de sesgo. Por ejemplo, el protectora de EPS, eliminar las células persistentes y latentes,
rendimiento de un nuevo irrigante o método puede interrumpir la comunicación entre células y/o modificar la superficie
sobreestimarse en comparación con un estándar clínico que se de la dentina podría resultar mucho más eficaz (Koo et al., 2017). Por
aplica de acuerdo con un protocolo subóptimo (Konstantinidi et ejemplo, los péptidos antimicrobianos podrían implementarse como
al.,2017). Por lo tanto, es imperativo que se sigan protocolos parte de dicha estrategia. Estas biomoléculas son producidas de
optimizados al usar estos estándares clínicos como forma natural por las células inmunitarias de una variedad de
comparadores. Finalmente, los irrigantes y los métodos de riego organismos y parecen ser eficaces contra un amplio espectro de
deben ser presentados con un desafío suficiente, por ejemplo, bacterias orales, incluso en bajas concentraciones y sin
una multiespecie maduraex-vivobiopelícula ubicada en áreas de desencadenar resistencia (Mai et al.,2017). Ya se está investigando el
difícil acceso o de larga dataen vivoinfección del conducto uso potencial de péptidos antimicrobianos sintéticos en el
radicular con signos clínicos evidentes, para demostrar todo su tratamiento de conductos radiculares, y los primeros resultados han
potencial. Una tarea fácil realizada igualmente bien por todos los demostrado que algunos de ellos pueden suprimir la expresión de
irrigantes o métodos comparados no es un desafío significativo genes bacterianos asociados con la virulencia y el estrés e inhibir el
para tal comparación y podría conducir a una conclusión crecimiento de biopelículas incluso en presencia de saliva. (Li et al.,
incorrecta de equivalencia. 2020; Wang et al.,2015). Los péptidos también podrían combinarse
con inhibidores de la síntesis de EPS o enzimas que degradan EPS
para mejorar tanto su acceso a la biopelícula como su efecto
DIRECCIONES FUTURAS antimicrobiano (Liu et al.,2016). Además, la modificación de la
superficie de la dentina mediante un recubrimiento que contiene un
Irrigantes biocida, como el cloruro de benzalconio, podría prevenir la
recolonización por bacterias después del tratamiento del conducto
A pesar de sus conocidas limitaciones, el NaOCl ha demostrado ser radicular (Busscher et al.,2012; Jaramillo et al.,2012), siempre que el
un irrigante primario muy resistente. Varias soluciones o mezclas se efecto pueda mantenerse durante un período de tiempo prolongado.
han introducido en la endodoncia como "revolucionarias" y posibles Sin embargo, la mayoría de estos enfoques innovadores contra el
"sustitutos" del NaOCl, generalmente acompañadas de resultados de biofilm aún se encuentran en la etapa de investigación básica y
investigaciones preliminares muy prometedores. A medida que cualquier aplicación clínica probablemente requerirá varios años más
surgieron más pruebas sobre su eficacia y limitaciones, su función se de desarrollo.
degradó de la sustitución a la suplementación de NaOCl. Un mayor
escrutinio de los nuevos irrigantes, particularmente por parte de
grupos de investigación no relacionados con su introducción, arrojó Métodos de riego
dudas incluso sobre su uso como suplementos. Es probable que el
NaOCl no sea reemplazado en un futuro previsible debido a sus La administración de irrigante convencional con jeringa y aguja
excelentes propiedades y, por lo tanto, será necesario afinar probablemente seguirá utilizándose ampliamente en un futuro próximo
junto con sistemas de activación asequibles como los ultrasonidos.
Hasta el momento, se han propuesto varias combinaciones de el biofilm o en el resultado del tratamiento a largo plazo, han recibido
suministro de irrigante y método de activación/agitación como mucha menos atención. Por lo tanto, existe una clara necesidad de
formas de simplificar los protocolos de riego y mejorar la redefinir las prioridades de investigación en este campo. Los nuevos
limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares estudios también deben centrarse en comparaciones clínicamente
(Gutarts et al.,2005; Malentacca et al.,2018; Rodig et al.,2010b; relevantes, evitar fallas metodológicas y tener tamaños de muestra
Sigurdsson et al.,2016). Esta tendencia puede conducir suficientemente grandes para llegar a conclusiones válidas. Una
eventualmente a combinaciones de métodos de activación. La búsqueda sistemática de la literatura sobre casi cualquier tema sobre la
activación ultrasónica y láser son candidatas potenciales para irrigación del conducto radicular proporcionará numerosos ejemplos de
este enfoque, ya que ya se han combinado con éxito en otros estudios que no se adhirieron a estos principios básicos pero que, sin
campos para controlar la aparición y ubicación de la cavitación embargo, se publicaron. Este problema no es nuevo ni específico de la
con mayor precisión (Feng et al.,2015). irrigación del conducto radicular (Altman,1994). Por lo tanto, en lugar de
Otra dirección que podría revolucionar el riego de esforzarse por producir más estudios, la atención debe centrarse en
conductos radiculares en el futuro es el desarrollo de producir mejores estudios.
protocolos de riego personalizados. Por el momento, no es Según el conjunto de conocimientos actual, el NaOCl y el EDTA
raro que los médicos empleen protocolos ligeramente administrados por una jeringa y una aguja y posiblemente activados por
diferentes según el diagnóstico de cada caso. Los futuros un archivo ultrasónico siguen siendo la piedra angular de los protocolos
avances en los métodos de muestreo y detección de de irrigación del conducto radicular. Los futuros esfuerzos
bacterias y una comprensión más profunda de la fisiología multidisciplinarios que combinen el conocimiento de las ciencias básicas
del biofilm y su interacción con el huésped podrían permitir como la química, la microbiología y la dinámica de fluidos podrían
la optimización de los protocolos e incluso su personalización eventualmente conducir a antimicrobianos más efectivos y mejores
en función del microbioma en cada caso particular. También métodos de activación para acercarlos a la biopelícula residual en el
se ha propuesto la idea de variar el protocolo de riego según sistema de conductos radiculares.
la anatomía del sistema de conductos radiculares (Gulabivala
et al.,2019; Gulabivala & Ng,2014). A corto plazo, CONFLICTO DE INTERESES
investigación sistemática sobre la efectividad del riego en Los autores han declarado explícitamente que no existen
diferentes tipos de sistemas de conductos radiculares.ex-vivo conflictos de intereses en relación con este artículo.
podría proporcionar algunas pautas sobre el protocolo más
adecuado para cada tipo. Evidentemente, un obstáculo ORCIDO
importante sería la correcta identificación del tipo de sistema Christos Bousioukis https://orcid.
de conductos radiculares en cada caso clínico. Inicialmente, org/0000-0002-1347-1034
esto podría basarse en la observación bajo el microscopio María Teresa Arias-Moliz https://orcid.
quirúrgico dental junto con el conocimiento de los estudios org/0000-0003-0559-2159
sobre la anatomía del conducto radicular. Más adelante, un
escaneo tridimensional de alta resolución del sistema de REFERENCIAS
conductos radiculares utilizando un escáner CBCT de baja Abou-Rass, M. & Patonai, FJ (1982) Los efectos de la disminución
radiación o un método basado en radiación no ionizante, tensión superficial en el flujo de soluciones de irrigación en conductos
como la resonancia magnética, podría convertirse en el radiculares estrechos.Cirugía Bucal, Medicina Bucal, Patología Bucal, 53,
524–526.
estándar de atención para todos los casos. Este escaneo
Acteón-Satelec. (2018) Manual de usuario. págs. 19-28. Disponible en:https://
detallado podría introducirse en un algoritmo informático
www.acteongroup.com/en/uploads/media/default/0001/01/
junto con los datos microbiológicos y podría conducir a un a264bc99fb3e386a7d8e6269957ffc225bc2efb3.pdf [Consultado el 27
protocolo de irrigación personalizado y específico para el de octubre de 2021]
paciente.2016; Chung y Cebral,2015). Adcock, JM, Sidow, SJ, Looney, SW, Liu, Y., McNally, K., Lindsey,
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Cómo citar este artículo:Boutsioukis, C. & Arias-Moliz,
389–398.
MT (2022) Estado actual y direcciones futuras:
Zehnder, M. (2012) Editorial: Investigación que importa: irrigantes y
irrigantes y métodos de riego. Revista Internacional de
desinfectantesRevista Internacional de Endodoncia, 45, 961–
962. Zehnder, M. & Guggenheim, B. (2009) La misteriosa aparición Endodoncia, 55 (Suplemento 3), 588–612. Disponible
de enterococos en conductos radiculares obturados.Revista Internacional de de:https://doi.org/10.1111/iej.13739
Endodoncia, 42, 277–287.

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Recibido: 31 de octubre de 2021 | Aceptado: 21 de marzo de 2022

Estado actual y direcciones futuras: irrigantes y

Christos Bousioukis1 |María Teresa Arias-Moliz2

1Departamento de Endodoncia, Abstracto

estudios también deben centrarse en comparaciones clínicamente relevantes, evitar fallas

metodológicas y tener tamaños de muestra suficientemente grandes para llegar a conclusiones

básicas como la química, la microbiología y la dinámica de fluidos pueden conducir a

antimicrobianos más efectivos y mejores métodos de activación para acercarlos a la biopelícula

Activación, entrega, irrigante, hipoclorito de sodio, jeringa, ultrasónico

INTRODUCCIÓN tiempo, el desbridamiento y la desinfección del sistema de conductos

588 | wileyonlinelibrary.com/journal/iej Endod Int J.2022;55(Suplemento 3):588–612.

Todavía no hay consenso sobre la concentración óptima

después de la tinción Live/Dead (BacLight; Invitrogen, Eugene, OR, EE. UU.).

FIGURA 3Microfotografías de microscopio electrónico

de barrido de la dentina después de la preparación

quimiomecánica. Cuando se utilizó agua destilada

como irrigante (a), se evidenció una espesa capa de

NaOCl al 2,5 % durante la preparación resultó solo en

la eliminación parcial del barrillo dentinario (b),

mientras que un enjuague final adicional con EDTA

disódico al 17 % (c) o la quelación continua con una

mezcla que contenía NaOCl al 2,5 % y ácido etidrónico

al 9 % durante toda la preparación ( d) dio como

resultado una eliminación casi completa.

(a) (b) Torabinejad et al.,2003), la evidencia actualmente disponible

De manera similar a los requisitos para los irrigantes del

iguales). modo que entre en estrecho contacto con sus objetivos;

FIGURA 5Contornos promediados en el tiempo de la

velocidad del irrigante en la parte apical de un

conducto radicular con conicidad de tamaño 45/0,06

durante la irrigación con jeringa utilizando diferentes

tipos de agujas, de acuerdo con simulaciones por

computadora [agujas de extremo abierto: (a) planas,

(b) biseladas, y (c) con muescas; agujas cerradas: (d)

con ventilación lateral, (e) con ventilación lateral

doble y (f) con ventilación múltiple]. Todas las agujas

se colocan a 3 mm por debajo de WL y están

coloreadas en rojo. Reimpreso y modificado con

permiso de Elsevier (Boutsioukis et al.,2010a).

canal y anatomía relativamente simple (Adcock et al.,2011; Bhuva

La activación ultrasónica es actualmente el método de

Una técnica sencilla para agitar el irrigante mediante

FIGURA 7Microfotografías SEM de

OBSERVACIONES FINALES Fretes, VR, Ortiz, CP et al. (2016) Comparación de

sistemática.Diario de Endodoncia, 43, 16–24. Endodoncia, 40, 11–17.

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