REPORTE DE ACCIDENTES

NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELI

AÑO MES

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)

AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 112°) AVISO DE INCIDENTE PELIG

FECHA DE PRESENTACIÓN
DIA MES AÑO

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)

RUC DENOMINACIÓN SOCIAL

DOMICILIO PRINCIPAL

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR)

N° DE TRABAJADORES N° TELÉFONO
M F

II. DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

RUC DENOMINACIÓN SOCIAL

III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)

DNI / CE

APELLIDOS NOMBRES
DOMICILIO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

N° TELÉFONO

CATEGORÍA OCUPACIONAL ASEGURADO ESSALUD

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE LUGAR DEL ACCIDENTE

DIA MES AÑO H MM

TIPO DEL ACCIDENTE AGENTE CAUSANTE

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

FECHA HORA DEL ACCIDENTE TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO

DIA MES AÑO H MM

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO :

DAÑOS MATERIALES:
N° CATEGORÍA OCUPACIONAL N° TIPO DE ACCIDENTE
1 Maestro de obra 1 Caídas de personas
Caídas de personas con desnivelación [caídas desde alturas (árboles, edificios, andamios, escaleras, máquinas de trabajo, ve
2 Operario 11 y en profundidades (pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)]
3 Oficial 12 Caídas de personas que ocurren al mismo nivel
4 Peon 2 Caídas de objetos
5 otros 21 Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, de piedras, de nieve)
22 Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de pilas de mercancías)
23 Caídas de objetos en curso de manutención manual
24 Otras caídas de objetos
3 Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a excepción de caídas de objetos
31 Pisadas sobre objetos
32 Choques contra objetos inmóviles (a excepción de choques debidos a una caída anterior)
33 Choque contra objetos móviles
34 Golpes por objetos móviles (comprendidos los fragmentos volantes y las partículas), a excepción de los golpes por objetos q
4 Atrapada por un objeto o entre objetos
41 Atrapada por un objeto
42 Atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil
43 Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de los objetos volantes o que caen)
5 Esfuerzos excesivos o falsos movimientos
51 Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos
52 Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de ellos
53 Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos
54 Falsos movimientos
6 Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas
61 Exposición al calor (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)
62 Exposición al frío (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)
63 Contacto con sustancias u objetos ardientes
64 Contacto con sustancias u objetos muy fríos
7 Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica
8 Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o radiaciones
81 Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción con sustancias nocivas
82 Exposición a radiaciones ionizantes
83 Exposición a otras radiaciones
9 Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes, incluidos aquellos accidentes no clasificados por falta de dat

N° AGENTE CAUSANTE
1 Máquinas
11 Generadores de energía, excepto motores eléctricos:
111  Máquinas de vapor
112  Máquinas de combustión interna
119 Otros
12 Sistemas de transmisión:
121  Arboles de transmisión
122  Correas, cables, poleas, cadenas, engranajes
129 Otros
13 Máquinas para el trabajo del metal:
131  Prensas mecánicas
132  Tomos
133  Fresadoras
134  Rectificadoras y muelas
135  Cizallas
136  Forjadoras
137  Laminadoras
139 Otras
14 Máquinas para trabajar la madera y otras materias similares:
141  Sierras circulares
142  Otras sierras
143  Máquinas de moldurar
144  Cepilladoras
149 Otras
15 Máquinas agrícolas:
151  Segadoras, incluso segadoras-trilladoras
152  Trilladoras
159 Otras
16 Máquinas para el trabajo en las minas
161 Máquinas de rozar
169 Otras
19 Otras máquinas no clasificadas bajo otros epígrafes:
191  Máquinas para desmontes, excavaciones, etc., a excepción de los medios de transporte
192  Máquinas de hilar, de tejer y otras máquinas para la industria textil
193  Máquinas para la manufactura de productos alimenticios y bebidas
 194  Máquinas para la fabricación del papel
195  Máquinas de imprenta
199 Otras
2 Medios de transporte y de manutención
21 Aparatos de izar:
211  Grúas
212  Ascensores, montacargas
213  Cabrestantes
214  Poleas
219 Otros
22 Medios de transporte por vía férrea:
221
222  Ferrocarriles interurbanos
 Equipos de transporte por vía férrea utilizados en las minas, las galerías, las canteras, los establecimientos industriales,
los muelles, etc.
229 Otros
23 Medios de transporte rodantes, a excepción de los transportes por vía férrea:
231  Tractores
232  Camiones
233  Carretillas motorizadas
234  Vehículos motorizados no clasificados bajo otros epígrafes
235  Vehículos de tracción animal
236  Vehículos accionados por la fuerza del hombre
239 Otros
24  Medios de transporte por aire
25  Medios de transporte acuático:
251  Medios de transporte por agua con motor
252  Medios de transporte por agua sin motor
26  Otros medios de transporte:
261  Transportadores aéreos por cable
262  Transportadores mecánicos a excepción de los transportadores aéreos por cable
269 Otros
3 Otros aparatos
31 Recipientes de presión:
311  Calderas
312  Recipientes de presión sin fogón
313  Cañerías y accesorios de presión
314  Cilindros de gas
315  Cajones de aire comprimido, equipo de buzo
319 Otros
32 Hornos, fogones, estufas:
321  Altos homos
322  Hornos de refinería
323  Otros hornos
324  Estufas
325 Fogones
33  Plantas refrigeradoras
34  Instalaciones eléctricas, incluidos los motores eléctricos pero con exclusión de las herramientas eléctricas manuales:
341  Máquinas giratorias
342  Conductores y cables eléctricos
343  Transformadores
344  Aparatos de mando y de control
349 Otros
35  Herramientas eléctricas manuales
36  Herramientas, implementos y utensilios, a excepción de las herramientas eléctricas manuales:
361  Herramientas manuales accionadas mecánicamente a excepción de las herramientas eléctricas manuales
362  Herramientas manuales no accionadas mecánicamente
369 Otros
37  Escaleras, rampas móviles
38  Andamios
39  Otros aparatos no clasificados bajo otros epígrafes
4 Materiales, sustancias y radiaciones
41  Explosivos
42  Polvos, gases, líquidos y productos químicos, a excepción de los explosivos:
421  Polvos
422  Gases, vapores, humos
423  Líquidos no clasificados bajo otros epígrafes
424  Productos químicos no clasificados bajo otros epígrafes
429 Otros
43  Fragmentos volantes
44  Radiaciones:
441 Radiaciones ionizantes
449 Radiaciones de otro tipo
49 Otros materiales y sustancias no clasificados bajo otros epígrafes
5 Ambiente del trabajo
51 Exterior:
511 Condiciones climáticas.
512 Superficies de tránsito y de trabajo
 513 Agua
519 Otros
53 Interior:
521 Pisos
522 Espacios exiguos
523 Escaleras
524 Otras superficies de tránsito y de trabajo
525 Aberturas en el suelo y en las paredes
526 Factores que crean el ambiente (alumbrado, ventilación, temperatura, ruidos, etc.)
529 Otros
54 Subterráneos:
531  Techados y revestimientos de galerías, de túneles, etc.
532  Pisos de galerías, de túneles, etc.
533  Frentes de minas, túneles, etc.
534  Pozos de minas
535  Fuego
536  Agua
539 Otros
6 Otros agentes no clasificados bajo otros epígrafes
61 Animales:
611 Animales vivos
612 Productos de animales
69 Otros agentes no clasificados bajo otros epígrafes
7 Agentes no clasificados por falta de datos suficientes
ES

ES E INCIDENTES PELIGROSOS
Seguridad y Salud en el Trabajo)

AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. 112°)

DENOMINACIÓN SOCIAL
EPS EDAD SCTR
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GÉNERO
M F
damios, escaleras, máquinas de trabajo, vehículos)

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accidentes no clasificados por falta de datos suficientes