UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL: MEDICINA HUMANA
Caso clínico I
A. Lactante masculino de 50 días de vida, nacido de parto distocido cesarea
de emergencia por preeclapsia en la madre; al examen presenta
malformaciones congénitas concomitantes: labio y paladar hendido,
anoniquia en los dedos índice y medio de la mano derecha, sindactilia de
los dedos segundo y tercero de la mano derecha y deformaciones de
ambos pabellones auriculares.

1. Explique el desarrollo embriológico de las manos.

El desarrollo de los miembros en el embrión va a ocurrir al final de la 4 semana, el miembro

superior en el día 24 se va hacer visible y el miembro inferior va hacer de 1 a 2 días después.
En la 4 semana el desarrollo se inicia con la aparición de los miembros en forma de esbozos.
Los esbozos conforme van desarrollando va a presentarse un engrosamiento del ectodermo en
la parte apical, en la punta del esbozo. El engrosamiento ectodérmico recibe el nombre de
cresta ectodérmica apical (CEA) que es una capa crueza de ectodermo.
En la semana 8, ya hay una apoptosis (muerte celular) de los pliegues interdigitales que
aparecen entre los rayos digitales. Entonces todo este tejido mesenquimático que está uniendo
los rayos interdigitales que son los dedos va a tener una muerte celular programada y a partir
del día 52 ya todos estos empiezan a separarse y ya estaría totalmente separados el día 54
aproximadamente los dedos.
Cualquier alteración va a dar origen a su permanencia y por lo tanto a la enfermedad que se le
conoce como SINDACTILIA.
2. Explique el mecanismo embriológico de la sindactilia

La sindactilia consiste en la prolongación de la comisura interdigital más allá de los 2/3 de la

longitud de la primera falange de dos o más dedos contiguos, determinando la unión total o
parcial de los mismos, ya sea en manos, los pies o ambos, aunque es más común en manos. Se
puede clasificar como sindactilia simple, cuando solo hay afectación de tejidos blandos, o
como sindactilia compleja, cuando hay fusión de estructuras esqueléticas asociadas.
Su frecuencia es de 1 cada 2000 nacimientos, es más frecuente en hombres y, cuando es de
causa genética, generalmente es de tipo autosómico dominante. Además, es 10 veces más
frecuente en raza blanca y más común en el sexo masculino. En la mitad de los casos es bilateral
y el 80% de aparición esporádica, con un 20% de casos de herencia autosómica dominante.
Recordemos que las extremidades se desarrollan hacia el final de la cuarta semana. Cada yema
de la extremidad consiste en un centro de mesénquima y una capa de ectodermo de superficie
que lo recubre. Estas células ectodérmicas se multiplican en la punta de la yema para formar
la cresta ectodérmica apical (CEA). Lo característico es que, en la séptima semana, cuando
aparecen surcos entre los rayos digitales de las placas de las manos, lo cual nos va a indicar los
futuros dedos. En el caso de la sindactilia tras en la fusión congénita de dos o más dedos ocurre
por un fallo en la diferenciación de los rayos digitales durante el periodo embrionario y la
apoptosis, que es una muerte celular programada, como mecanismo importante en el desarrollo
de las extremidades, al no realizarse, no se llevaría a cabo una adecuada separación digital en
el desarrollo normal del esbozo de la mano.

3. Factores asociados a la sindactilia

Muchos de los casos se presentan sin aparente causa mientras que otros pueden ocurrir debido
a un defecto genético, exposición a sustancias tóxicas, o anomalías que ocurren dentro del
útero durante el embarazo como pueden ser las bandas amnióticas o una combinación de ambos
factores. Ambos desórdenes son semejantes y puede estar presente una combinación de dos
problemas: dedos extras fusionados o “poli sindactilia”. Aproximadamente un 10 a 40% de los
casos son debidos a herencia familiar, está en los genes y pueden ser pasados de generación en
generación. La sindactilia hereditaria sigue un patrón de herencia autosómico dominante. Esto
quiere decir, primero que nada, que afecta por igual a hombres y mujeres y segundo que los
hijos que tienen un padre con esta malformación tienen un 50% de probabilidades de heredar.
La sindactilia puede ser un evento aislado o puede estar asociada a un síndrome como el de
Appert (trastorno congénito caracterizado por deformaciones en el cráneo, cara, manos y pies).

4. Síndromes asociados a la sindactilia: hable de cada uno de ellos. Dando

un enfoque embriológico.

❖ SÍNDROME DE HOLT – ORAM:

Se caracteriza por anomalías en las extremidades superiores, se observa ausencia
digital, polidactilia, sindactilia, ausencia de radio e hipoplasia de cualquiera de los huesos de
la extremidad; y defectos cardiacos en donde se observan defectos del tabique auricular
y ventricular, así como anomalías de la conducción. Todo esto debido a una mutación en el
gen TBX5 (región cromosómica 12q24.1). Este gen es el encargado de codificar la proteína
TBX5, la cual se encarga del activar genes implicados en el desarrollo normal de los
miembros superiores (manos y brazos) y también activa genes que juegan un rol importante en
el desarrollo del corazón.

❖ SÍNDROME MANO-PIE-GENITAL:
Se caracteriza por la fusión de los huesos del carpo y dedos cortos. Las mujeres afectadas a
menudo muestran división del útero, ya sea parcial (bicorne) o total (bidelfo), así como
ubicación anómala del orificio ureteral. Los varones afectados pueden padecer hipospadias.
Se produce debido a una mutación en el gen HOXA13 (gen que pertenece a la familia de los
genes HOX), las mutaciones en este gen derivan en una combinación de sindactilia y
polidactilia. Además, los defectos genitales se deben a que el HOXA13 desempeña un
papel importante en el desarrollo de la cloaca durante su transformación en seno urogenital y
conducto anal.

❖ SÍNDROME DE EDWARDS:
Es una anomalía cromosómica numérica, las anomalías del número de cromosomas pueden
originarse durante la división meiótica o la mitótica. En la meiosis dos miembros de un par de
cromosomas homólogos de ordinario se separan durante la primera división meiótica, de tal
modo que cada célula hija recibe un miembro de cada par. En ocasiones, no obstante, no ocurre
la separación (no disyunción) y los dos miembros del par se desplazan hacia una célula.
Como consecuencia de la no disyunción cromosómica, una célula recibe 24 cromosomas en
tanto la otra recibe 22, y no los 23 normales. Cuando en el momento de la fecundación un
gameto que tiene 23 cromosomas se une a otro que tiene 24 o 22 cromosomas, se obtiene un
nuevo ser que puede tener ya sea 47 cromosomas (trisomía) o 45 cromosomas (monosomía).
En el caso del síndrome de Edwards ocurre una trisomía 18, estos pacientes
muestran las características siguientes: discapacidad intelectual, defectos cardiacos
congénitos, pabellones auriculares de implantación baja y flexión de dedos y manos. Además,
los pacientes a menudo presentan micrognatia, anomalías renales, sindactilia y malformaciones
del sistema esquelético. La incidencia de este trastorno se aproxima a 1 en 5000 neonatos.
Entre las 10 semanas de la gestación y el término se pierde 85% de los fetos, en tanto los que
nacen vivos suelen morir antes de los 2 meses de edad. Alrededor de 5% vive más de un año.

❖ SÍNDROME DE MANO HENDIDA:

Es un trastorno de transmisión heredaría autosómica dominante con penetración
incompleta. La mal formación se origina durante la quinta o sexta semana de desarrollo, cuando
se están formando las manos. El trastorno tiene una penetrancia de 70% esto quiere decir que
70% de las personas portadoras del gen alterado presenta esta malformación.
La mano hendida también se conoce como pinza de langosta, se debe a la falta de desarrollo
de una o más radiaciones digitales centrales, lo que produce que la mano se divida en dos partes
que se oponen entre sí, como las pinzas de la langosta y los dedos restantes pueden
estar parcialmente o totalmente fusionados, de ahí su relación con la sindactilia.

❖ SÍNDROME DE POLAND:
Afecta a 1 de cada 20 000 individuos y se caracteriza por la ausencia total del pectoral
menor y parcial del pectoral mayor (en general, el vientre esternal). El pezón y la areola
no se forman o están desplazados y a menudo existen anomalías digitales (sindactilia [fusión
de los dedos] y braquidactilia [acortamiento de los dedos]) en el lado afectado. No existe un
patrón de herencia determinado, ni factores de riesgo definidos y es excepcional la recurrencia
familiar. La patogenia no es bien conocida, aunque se atribuye a una interrupción del flujo
sanguíneo de la arteria subclavia durante la sexta semana de gestación.
5. Anomalías de la mano fetal asociadas e enfermedad de la madre
Madre es el ámbito de influencia inmediato para el feto. Por ello, no sorprende que las
alteraciones maternas puedan ser causa de anomalías fetales. Diabetes materna o diabetes
gestacional: Del 0,2 al 0,3% de los embarazos tienen diabetes mellitus preexistente,
mientras que entre el 1 y 5% de los embarazos se complican con diabetes gestacional. La
incidencia de malformaciones congénitas en fetos de madres diabéticas insulinodependientes
es 2,3 veces mayor que las observadas en el resto de la población. La prevalencia al
nacimiento de malformaciones congénitas en madres no diabéticas es de 7,9%; en
madres con diabetes gestacional es del 18,3% y en madres diabéticas es del 14%.
Las malformaciones esqueléticas ocupan el 15,2%. En nuestro país, la diabetes es la segunda
causa de embriopatía con una tasa de 0,204 por cada 10000 RNV. Parece existir paralelismo
entre el número de defectos congénitos y el grado de control metabólico (36). Los factores
teratogénicos relacionados con la embriopatía diabética son, entre otros, insulina,
hiperglucemia, cuerpos cetónicos, alteraciones de la glicólisis.
 Caso clínico II
B. Paciente masculino, producto del segundo embarazo, precedido de un
aborto espontáneo de una pareja. Al momento de su nacimiento, la madre
tenía 32 años y el padre 45 años. El padre presentaba baja talla,
macrocefalia, frente prominente y acortamiento rizomélico de las cuatro
extremidades. El embarazo fue controlado, presentando infección de tracto
urinario al tercer mes y polihidramnios al sexto mes. El nacimiento fue por
cesárea debido a cesárea anterior; a través de la prueba de Capurro se
estimó: 39 semanas de gestación, el conteo APGAR fue: 8 al minuto y 9 a
los cinco minutos, peso: 2400 g, talla: 38 cm, perímetro cefálico: 32 cm,
perímetro torácico: 28 cm; fue dado de alta hospitalaria a las 72 horas de
vida. A los 2 años de vida es remitido al servicio de genética por consulta
externa, paciente masculino con baja talla y antecedente paterno de baja
talla. Al examen físico presentó: talla 83 cm, peso 15 kl, perímetro cefálico
55 cm, acortamiento de las cuatro extremidades con predominio rizomélico
e hiperlordosis lumbosacra. Se solicita radiografía de extremidad superior
derecha donde se observaron metacarpianos y falanges cortas:

1. Impresión diagnostica.

La acondroplasia es uno de un grupo de trastornos que se denominan condrodistrofias u

osteocondrodisplasias. Estos trastornos genéticos poco frecuentes causan problemas con el
desarrollo de hueso, cartílago y tejido conectivo. es ocasionada por un cambio (mutación) en
el gen del receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR3). Esto evita el
crecimiento de los huesos y afecta principalmente a los huesos largos en los brazos y piernas.
Las personas con acondroplasia tienen una estatura baja, con una altura promedio por debajo
de 4 pies 6 pulgadas (137 centímetros).
2. Qué tipo de herencia es, explique los 2 tipos de herencia.

La naturaleza hereditaria de esta enfermedad es autosómica dominante, lo que significa que

sólo es necesario que uno de los cuatro cromosomas presentes en nuestras células (de nuestra
madre o de nuestro padre) que esté alterado para que la enfermedad se manifieste.
En cuanto a sus 2 tipos de herencia:

✓ HERENCIA MONOGÉNICA
También nombrada Herencia mendeliana, se dan por la existencia de un gen mutado siendo
un alelo el dominante; dentro de los patrones de la transmisión de herencia monogénica
tenemos 3: autosómica dominante, autosómica recesiva y ligada al cromosoma X.
• Herencia autosómica dominante: Este tipo de herencia se produce cuando una persona
hereda una copia normal y otra con un gen mutado; en este caso, la copia mutada
domina o anula la copia funcional, permitiendo el desarrollo de la enfermedad. Al nacer
con uno de los 22 cromosomas no sexuales (autosomas), puede sufrir las mismas
consecuencias que sus hijos. La persona afectada tiene un 50% de posibilidades de
tener descendientes con la enfermedad.
• Herencia autosómica recesiva: Se produce cuando existen dos copias de un gen
anormal, lo que permite el desarrollo de la enfermedad. Dicho de otro modo, cada uno
de los padres hereda una copia de un gen mutado, pero no tiene la enfermedad.

✓ HERENCIA POLIGÉNICA
Conocida también como multifactorial, aquí el patrón fenotípico es influenciado por varios
genes, producto de la unión de mutaciones en varios genes o por influencia de factores
externos/ambientales.

3. Mecanismo embriológico del desarrollo de las extremidades

Las extremidades se forman al final de la 4ta semana. Las extremidades superiores aparecen 1
o 2 días antes. Las yemas de las extremidades están formadas, por un núcleo mesenquimatoso,
que deriva de la capa parietal del mesodermo de la placa lateral y los tejidos conjuntivos por
una capa de ectodermo cúbico. Los dedos se forman por muerte celular, que tiene lugar en la
CEA. En la sexta semana, la mesénquima se diferencia y se forman los condrocitos.
Cuando la condrogénesis se detiene, se forma la interzona (articulaciones). En la semana 7, los
miembros superiores e inferiores han experimentado una torsión de 90° alrededor de sus ejes
longitudinales, pero en direcciones opuestas.
La formación muscular en las extremidades se forma los epímero (epiaxial) e hipómero
(hipoaxial) de quienes se originan músculos.
Miembros superiores

o Los somitas dan lugar a la musculatura de los niveles C4–C8, T1–T2.

o La masa posterior origina los músculos extensores y supinadores.
o Masa anterior origina los músculos flexores y pronadores.
Miembros inferiores

o Los somitas que dan lugar a la musculatura de los niveles L1-L5, S1-S2
o Condensación posterior: da lugar a los músculos extensores y abductores
o Condensación anterior: da lugar a los músculos flexores y aductores

DESARROLLO DE HUESOS DE LAS EXTREMIDADES

o Los brotes de las extremidades se condensan → empiezan a formar modelos de

cartílago hialino.
o Osificación endocondral: mesénquima → cartílago → hueso
o Collar de hueso
o Centro de osificación primaria
o Centro de osificación secundario
o Fosfatasa alcalina
o Los centros de osificación primarios y secundarios se acercan → la placa de
crecimiento epifisaria intenta proliferar y alejarlos.
o Cavidad medular

DESARROLLO DE ARTICULACIONES DE LAS EXTREMIDADES

o El mesénquima entre los huesos permanece como tejido conectivo irregular denso.
o Los espacios sinoviales se forman a medida que los huesos crecen a través del
complejo proceso de apoptosis.
 o Ligamentos intracapsulares (ligamento cruzado anterior y ligamento cruzado
posterior):
* Restos de tejido conectivo
* Denso y regular

4. Haga un cuadro resumen del siguiente apartado:

http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v35n1/a07v35n1.pdf. Según su criterio
exponga porque debe ser importante este apartado.

La edad materna avanzada es considerada un factor de riesgo para la

presentación de alteraciones cromosómicas numéricas (aneuploidías)
EDAD DE LOS en especial trisomías como el síndrome de Down o Síndrome Edwards.
PROGENITORES
En el caso de los varones el envejecimiento afecta a procesos
relacionados con daño al ADN, acortamiento telomérico, senescencia o
apoptosis; lo que conlleva a la acumulación de mutaciones de novo para
enfermedades genéticas, malformaciones congénitas, autismo, cáncer,
esquizofrenia, entre otros.
Enfermedades con patrón dominante (sean autosómicas o ligadas al
cromosoma X) pueden existir antecedentes en los ascendientes. En las
ANTECEDENTES entidades recesivas autosómicas es importante buscar el antecedente de
FAMILIARES
hermanos afectados y en las recesivas ligadas al cromosoma X se puede
observar ascendientes varones afectados.
Representa la unión entre dos personas descendientes de antecesores
comunes incrementando el riesgo de autocigocidad (mismos alelos en
CONSANGUINIDAD un locus genético), pudiendo provocar una enfermedad recesiva
autosómica con manifestaciones clínicas al nacer, en la infancia o
adultez; así como riesgos de abortos recurrentes y enfermedades
multifactoriales.
Insultos ambientales que durante la gestación provocan alteraciones
TERATÓGENOS
permanentes (estructurales o funcionales) en el desarrollo.

Están asociados con falla meiótica del ovocito, alteraciones

USO DE TÉCNICAS
hormonales, errores en la reparación del ADN.
REPRODUCTIVAS IN
VITRO
5. Explica el mecanismo genético de esta embriopatía
La acondroplasia está causada por cambios en el gen FGFR3. Este gen proporciona
instrucciones para fabricar una proteína que ayuda al desarrollo y mantenimiento de los tejidos
óseos y cerebrales. Dos mutaciones específicas en el gen FGFR3 son responsables de casi
todos los casos de acondroplasia. Los investigadores creen que estas mutaciones hacen que la
proteína FGFR3 se vuelva hiperactiva, interfiriendo en el desarrollo del esqueleto y dando
lugar a la acondroplasia.
6. Factores de riesgo asociados
La acondroplasia es uno de un grupo de trastornos que se denominan condrodistrofias u
osteocondrodisplasias.
La acondroplasia se puede heredar como un rasgo autosómico dominante, lo cual significa que,
si un niño recibe el gen defectuoso de uno de los padres, desarrollará el trastorno. Si uno de los
padres padece acondroplasia, el bebé tiene un 50% de probabilidad de heredar el trastorno. Si
ambos padres tienen la enfermedad, las probabilidades de que el bebé resulte afectado
aumentan al 75%.
Sin embargo, la mayoría de los casos aparecen como mutaciones espontáneas, lo que quiere
decir que dos progenitores que no tengan acondroplasia pueden engendrar un bebé con la
enfermedad.
• Pies zambos
• Acumulación de líquido en el cerebro (hidrocefalia)
• Rinitis crónica
• Otitis crónica
• Alteración de la audición
• Alteraciones respiratorias
• Muerte súbita en la infancia
7. En que consiste el síndrome de bandas amnióticas
El síndrome de bandas amnióticas, también conocido como síndrome de anillos de
constricción, se manifiesta cuando el feto aún se encuentra dentro del útero de su madre. Es
una afección causada por un daño al saco que rodea al bebé mientras está en el útero. Debido
al daño al saco, o "amnios", las bandas o hilos fibrosos ingresan al líquido amniótico. En
algunos casos, estas bandas envuelven partes del cuerpo del bebé y dificultan el crecimiento y
la circulación sanguínea.