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Fecha: ___/___/_____ Firma: _______________
Apellido: __________________________
Pastor Distrital:
Asoc/Mis: _____________________
Fecha: ___/___/_____ Firma: _______________
Distrito: __________________________
Departamental:
Ua: ____________________
Fecha: ___/___/_____ Firma: _______________
Iglesia: ___________________________