PDF Salidas Educativas

Buenos
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PLANILLA DECLARACION JURADA DE COMUNICACIÓN ESCRITA DE LA

REALIZACION DE SALIDAS EDUCATIVAS / DE REPRESENTACION INSTITUCIONAL.
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO ISFD Nº103

CUE 0610069100
DOMICILIO G. MIRO 2450 DISTRITO LOMAS DE ZAMORA
DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO

FECHA Y LUGAR DE REALIZACION DE LA SALIDA EDUCATIVA / SALIDA DE
REPRESENTACION INSTITUCIONAL
S
BREVE DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DE LA

SALIDA:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
En mi caracter de Director/Vice-Director/ del establecimiento educativo de

referencia declaramos bajo juramento haber dado cumplimiento a los
requerímiertos del Ane xo II de la presente referidos a: transporte, lugar de
realización do la Salida Educativa y Salida de representación institucional,
autorizaciones de los padres o responsables de los menores , planilla de salud, '
cumplimiento de la relación docente/alumnos a información a los padres de la
Salida Educativa / Salida de Representación Institucional que realizara la
institución educativa en ·el marco de su Proyecto Institucional, poniendo a
disposición de la autoridad educativa que lo requiera los Anexos IV, V, VI, VII,
VIII, IX, X, XI completos, como así también el libro de Actas Institucionales .
AVAL IE AREAL
FIRMA Y SELLO
AVAL INSPECTOR JEFE DISTRITAL
AVAL INSPECTOR JEFE REGIONAL DEL DIRECTOR
Dirección General de Cultura y Educación
Corresponde al Expediente N° 5802-1701421/17
ANEXO IV
Salida Educativa / Salida de Representación Institucional (tachar lo que no corresponda) (La presente
deberá incorporarse al libro de Registro de Actas Institucionales, antes de producirse la salida)
Región: 2
Distrito: Lomas de Zamora
Institución educativa ISFD Nº 103
Domicilio: GABRIEL MIRO 2450 Teléfono
Denominación del Proyecto:

_______________________________________________________
Lugar a visitar:
________________________________________________________________________
(consignar dirección, localidad, distrito y teléfono si hubiere)
Fecha de salida: Lugar:

Hora __________
Fecha de regreso: Lugar :

Hora _________
Itinerario (detalle pormenorizado del mismo)
Actividades:
Cronograma diario:
Datos del/los docente/s responsables titulares
Apellido y Nombre Cargo :
Datos del/los docente/s reemplazantes
Apellido y Nombre__ Cargo
IF-2017-01706868-GDEBA-CGCYEDGCYE
Cantidad de alumnos:
Cantidad de docentes acompañantes
Cantidad de no docentes acompañantes___
Total de personas _____
(Solo para salidas de más de 24 horas)
Hospedaje _________________________ Teléfono _________________________

Domicilio ______________________________ Localidad _____________________
Gastos estimativos de la actividad y modo de solventarlos ___________________
Lugar y fecha Lugar y fecha
Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector
Firma del Inspector Jefe Distrital Firma del Inspector Jefe Regional
(Si correspondiere) (Si correspondiere)
1) El presente formulario deberá estar completo por duplicado (Uno para la Institu-
ción y otro para la instancia de Supervisión)
Corresponde al Expediente Nº 5802-1701421/17

ANEXO V
PLANILLA DE LAUMNOS Y ACOMPAÑANTES
(La presente deberá incorporarse al libro de Registro de Actas Institucionales, antes de producirse
la salida)
INSTITUCIÓN EDUCATIVA: ISFD Nº103

DISTRITO: LOMAS DE ZAMORA
LUGAR A VISITAR:
FECHA:
Docu- Docente Acom-
Nº Apellido y Nombre Edad Alumno Docente Resp.
mento pañante
La presente planilla tendrá validez para toda tramitación oficial que se realice.
…………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector
ANEXO VI
AUTORIZACIÓN SALIDA EDUCATIVA / SALIDA DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL
Por la presente autorizo a mi hijo/a ………………………………………………………

DNI N°……………………….. domiciliado en la calle………………………….……. de la localidad de
……………………… que concurre al Establecimiento Educativo N°…103…. del distrito L. de Za-
mora….………………………... a participar de la Salida Educativa / Salida de Representación Institu-
cional……Hospital Moyano………………… a realizarse en la localidad de ……CABA…… el/los días
……11……. mes de …noviembre del presente ciclo lectivo.
Dejo constancia de que he sido informado de las características particulares de dicha

salida, como así también de los responsables de las actividades a desarrollar, medios de transporte
a utilizar y lugares donde se realizarán dichas actividades.
Autorizo a los responsables de la salida a disponer cambios en relación a la planificación de
las actividades en aspectos acotados, que resulten necesarios, a su sólo criterio y sin aviso previo,
sobre lo cual me deberán informar y fundamentar al regreso.
Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales mé-
dicos y a que se adopten las prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato
aviso.
Las docentes a cargo del cuidado y vigilancia activa de los menores, no serán respon-
sables de los objetos u otros elementos de valor que los mismos puedan llevar.
Lugar:
Fecha:
Firma y aclaración del Padre, Madre, Tutor:
DNI N°:
Teléfono de Urgencia (consignar varios):
Cuando los alumnos que participen sean mayores de edad (18 años), resulta suficiente la sola autoriza-
ción firmada por los propios alumnos

ANEXO VII
AUTORIZACIÓN SALIDA EDUCATIVA / SALIDA DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL
Fecha: ....... /....... /..........
Apellido y Nombres del Alumno ……......................................................…………………
Apellido y Nombres del Padre, Madre o Tutor:........................................................……..

.................................................................................................................................……..
Dirección: .......................................................... Teléfono: ....................................……...
Lugar a viajar: ..........................................................................................................…….
1. Es alérgico: (si) - (no) (tachar lo que no corresponda)

En caso de respuesta positiva, ¿A qué?: .............................................................…….
2. Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)

a) Procesos inflamatorios (___)
b) Fracturas o esguinces (___)
c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)
d) Otras:...................................................................................................................…….
3. Está tomando alguna medicación (si) (no) (tachar lo que no corresponde)
En caso de respuesta positiva, ¿Cuál? Con diagnóstico y prescripción médica ………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deban conocer el personal médico
y docente a cargo: ..............................................................................................................................
5. ¿Tiene Obra Social? (si) (no) (en caso de respuesta afirmativa deberá consignarlo
en la planilla y concurrir con el carnet presentando una copia para adjuntar a la presente)
Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/hija ..................

...................................................................... en ...............................................................
a los ................... días del mes de .................................... del año ........................ autorizando por la
presente (en caso de emergencia) a actuar según lo dispongan los profesionales médicos. La pre-
sente se realiza bajo la forma de declaración jurada con relación a los datos consignados arriba.
............................................... ............................................................
Firma Padre, Madre, Tutor
o Representante legal Aclaración de la Firma

ANEXO VIII
PLAN DE ACTIVIDADES DE SALIDA EDUCATIVA
INSTITUCION SALA / ÁREA / MATERIA / ASIGNATURA

DIVISIÓN DOCENTE RESPONSABLE
EDUCATIVA GRUPO / AÑO / ESPACIO CURRICULAR
ISFD Nº103
Se adjunta copia del proyecto en ……… foja/s

FECHA DE
OBJETIVO/S DE LA SALIDA LUGAR/ES QUE SE VISITARÁ/N
LA SALIDA
ACTIVIDADES PREVIAS
DESCRIPCIÓN RESPONSABLES OBSERVACIONES
ACTIVIDADES DURANTE EL DESARROLLO

EVALUACIÓN
………………………………….. ………………………………….. …………………………………..

Firma del Docente Responsable Firma del Jefe de Departamento Firma de Director/a del
(si correspondiera) Establecimiento
ANEXO IX
PLANILLA INFORME TRANSPORTE A CONTRATAR
Nombre de la empresa o razón social:

Nombre del gerente o responsable:
Domicilio del propietario o la empresa:
Teléfono del propietario o la empresa:
Domicilio del gerente o respondable:
Teléfono:
Teléfono móvil
Titularidad del vehículo: (Micro, ómnibus, combi, automóvil, camioneta, barco, lancha, avión, entre otros):
Habilitación de los vehículos, cuando la empresa contare con más de un vehículo para ese fin (número
de registro, fecha, tipo de habilitación, cantidad de asientos, vigencia de VTV hasta el regreso):
Compañía Aseguradora y Números de pólizas:
Tipo de seguros:
Nombre del conductor/res, cuando la empresa contare con más de una persona habilitada para ese
fin:
DNI del conductor:
Número de carnet de conducir y vigencia:

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PLANILLA DECLARACION JURADA DE COMUNICACIÓN ESCRITA DE LA

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO ISFD Nº103

DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO

BREVE DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DE LA

En mi caracter de Director/Vice-Director/ del establecimiento educativo de

Corresponde al Expediente N° 5802-1701421/17

Distrito: Lomas de Zamora

Institución educativa ISFD Nº 103

Domicilio: GABRIEL MIRO 2450 Teléfono

Denominación del Proyecto:

Fecha de salida: Lugar:

Fecha de regreso: Lugar :

Itinerario (detalle pormenorizado del mismo)

Datos del/los docente/s responsables titulares

Apellido y Nombre Cargo :

Datos del/los docente/s reemplazantes

Apellido y Nombre__ Cargo

Hospedaje _________________________ Teléfono _________________________

Gastos estimativos de la actividad y modo de solventarlos ___________________

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector

Lugar y fecha Lugar y fecha

Corresponde al Expediente Nº 5802-1701421/17

INSTITUCIÓN EDUCATIVA: ISFD Nº103

Corresponde al Expediente Nº 5802-1701421/17

AUTORIZACIÓN SALIDA EDUCATIVA / SALIDA DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL

Por la presente autorizo a mi hijo/a ………………………………………………………

Dejo constancia de que he sido informado de las características particulares de dicha

Firma y aclaración del Padre, Madre, Tutor:

Teléfono de Urgencia (consignar varios):

Corresponde al Expediente Nº 5802-1701421/17

Fecha: ....... /....... /..........

Apellido y Nombres del Alumno ……......................................................…………………

Apellido y Nombres del Padre, Madre o Tutor:........................................................……..

Lugar a viajar: ..........................................................................................................…….

1. Es alérgico: (si) - (no) (tachar lo que no corresponda)

2. Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)

3. Está tomando alguna medicación (si) (no) (tachar lo que no corresponde)

En caso de respuesta positiva, ¿Cuál? Con diagnóstico y prescripción médica ………………………

Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/hija ..................

Corresponde al Expediente Nº 5802-1701421/17

INSTITUCION SALA / ÁREA / MATERIA / ASIGNATURA

Se adjunta copia del proyecto en ……… foja/s

ACTIVIDADES DURANTE EL DESARROLLO

………………………………….. ………………………………….. …………………………………..

Corresponde al Expediente Nº 5802-1701421/17

Nombre de la empresa o razón social:

Compañía Aseguradora y Números de pólizas:

DNI del conductor:

Número de carnet de conducir y vigencia:

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Hospedaje _ Teléfono _