Gastroenterol.

latinoam 2011; Vol 22, Nº 2: 217-221

Módulo IV: Páncreas y Vía Biliar

Colangiocarcinoma en el 2011
Nicolás Jarufe C.1, John Bohle O.2

1
Profesor Asociado
de Cirugía. Pontificia
Universidad Católica
Cholangiocarcinoma in 2011 de Chile.
2
Cirujano Digestivo
PUC. Staff de Cirugía
Cholangiocarcinoma is a rare disease in the western World, but it comprises a diagnostic and therapeutic Hospital de Puerto
challenge. Its outcome strongly depends on early diagnosis and complete surgical resection. As of today Montt.

there are no surgical procedures that have proved increase in the survival rate for patients with these types Recibido: 21 de marzo
of tumors. Recently, liver transplant appears as a promising alternative reporting a survival rate over 80% de 2011
Aceptado: 02 de mayo
in 5 years. However, it has been impossible to replicate these results in the majority of the Centers spe- de 2011
cialized in the management of this disease. The present article shows epidemiological data of the disease,
diagnostic methods and options of treatment according to the staging. Correspondencia a:
Dr. Nicolás Jarufe
Key words: Cholangiocarcinoma, biliary tract tumor, Klatskin. Cassis
Departamento de
Cirugía Digestiva.
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
Marcoleta 367
Patio Interior. División
Introducción La prevalencia más alta es en la sexta década de de Cirugía.
vida1,2. Santiago. Chile
Tel: (02) 3543462
El colangiocarcinoma representa una patología Fax: (02) 6329620
E-mail: njarufe@med.
poco frecuente en el mundo occidental y en los países puc.cl
Fisiopatología
subdesarrollados, siendo una entidad diferente del
cáncer vesicular y, por lo tanto, con un enfrentamiento
Los colangiocarcinomas se generan del epitelio
diferente desde el punto de vista del tratamiento1.
de la vía biliar intra y extrahepática. Más del 90% de
éstos corresponden a adenocarcinomas, el resto son
Definición escamosos.
Su etiología no es conocida, pero procesos infla-
Es una neoplasia maligna originada en la mucosa matorios crónicos como la colangitis esclerosante
de los conductos biliares, pudiendo localizarse tanto primaria o la infección parasitaria crónica tienen una
en el árbol biliar intrahepático como en la vía biliar mayor frecuencia. Esto sugiere un rol por parte de los
extrahepática hasta la ampolla de Vater. Para efectos procesos inflamatorios en la inducción de hiperplasia,
prácticos se consideran los colangiocarcinomas intra- proliferación celular y, por último, la transformación
hepáticos y los de la bifurcación (Tumor de Klatskin), maligna.
ya que los más distales se consideran dentro de las Estos tumores son de crecimiento lento, infiltrando
neoplasias periampulares, que tienen una conducta y los conductos biliares. La invasión local ocurre al
enfrentamiento diferente2. parénquima hepático, estructuras vasculares y a los
linfonodos regionales.
Aspectos epidemiológicos
Factores de riesgo
El colangiocarcinoma en EE.UU. tiene una inci-
dencia de 1 por 100.000 habitantes, lo que representa Infecciones
2.500 nuevos casos por año. A diferencia de los 5.000 En el sudeste de Asiático las infecciones parasita-
casos de cáncer de vesícula y los 15.000 de cáncer rias crónicas se asocian a colangiocarcinoma, entre és-
hepatocelular1. tas, los trematodes Clonorchis sinensis y Opisthorchis
Los países orientales tienen incidencias de 2 a 6 viverrini, otros parásitos como Ascaris lumbricoides
casos por 100.000 habitantes, Japón tiene una inciden- también se han asociado como agente causal.
cia de 5,5 e Israel 7,3 casos por 100.000 habitantes,
respectivamente1. Enfermedades inflamatorias
Los nativos americanos tienen alta incidencia, lle- Existe una fuerte asociación entre colangitis escle-
gando a tasas de 6,5 por 100.000. rosante primaria (CEP) y el desarrollo de colangiocar-

217
 COLANGIOCARCINOMA EN EL 2011 - N. Jarufe C. et al

Módulo IV: Páncreas y Vía Biliar

cinoma, teniendo 10 a 20% de riesgo en su desarrollo. bilirrubinemia de predominio directo, así como ele-
También la colitis ulcerosa de larga data se ha vación de las fosfatasas alcalinas y la gama glutamil
asociado a colangocarcinoma junto con un pequeño transferasa (GGT). Las aminotransferasas pueden
porcentaje de enfermedad de Crohn. estar normales o mínimamente elevadas y el tiempo
de protrombina ser normal, a menos que se trate de
Exposición a sustancias químicas una obstrucción total y de larga data.
Algunas exposiciones a sustancias químicas en la Los marcadores tumorales tienen una utilidad li-
industria aeronáutica, de caucho y de terminaciones en mitada en el diagnóstico del tumor. El CA 19-9 puede
madera se han asociado al desarrollo de colangiocar- estar elevado en pacientes con colangiocarcinoma.
cinoma. Además, ocasionalmente se ha desarrollado Éste, junto con el antígeno carcinoembrionario (ACE)
después de la administración de medio de contraste se ha descrito como un buen criterio de sospecha de
radiopaco en base a dióxido de torio (Thoro Test). colangiocarcinoma en personas con colangitis escle-
Los defectos congénitos de la vía biliar, como los rosante, usando la fórmula:
quistes de colédoco y la enfermedad de Caroli, se han
CA19-9 + [ACE x 40]
asociado a una mayor incidencia de colangiocarcino-
ma, así como otras condiciones como los adenomas Valores sobre 400 en la fórmula anterior han
intraductales, la papilomatosis biliar y el déficit de demostrado tener una sensibilidad de 66% y especi-
alfa 1 antitripsina. ficidad de 100% para el diagnóstico de colangiocarci-
noma en sujetos con CEP.
Este tumor no produce alfa feto proteína (AFP).
Histología
Ecografía
Los colangiocarcinomas son fundamentalmente El estudio mediante esta modalidad es limitado.
adenocarcinomas bien o moderadamente diferencia- Puede demostrase a través de dilatación de la vía bi-
dos, que muestran estructuras glandulares o acinares, liar intrahepática y, asociado a Doppler, puede mostrar
pudiendo observar también mucina intracitoplasmáti- compromiso vascular o trombosis, sin embargo, las
ca. En los pobremente diferenciados, pueden formar lesiones pequeñas difícilmente serán identificadas y
cordones sólidos sin lumen. los pacientes portadores de CEP tienen una dilatación
Existe tendencia a la invasión linfática, de vasos ductal limitada por fibrosis.
sanguíneos, periductal, perineural y periportal. La
diseminación a través de los conductos biliares prin- Tomografía computada
cipales también puede observarse, especialmente en La tomografía computada (TC) se asemeja al ultra-
los tumores hiliares. sonido en su capacidad de demostrar dilatación ductal
Estos tumores producen reacción desmoplásica y lesiones grandes. Además, mediante este examen
en grados variables, lo que condiciona la baja sen- es posible evaluar la presencia de adenopatías intra-
sibilidad de los estudios citológicos para intentar un abdominales y, mediante el TC helicoidal, es posible
diagnóstico precoz en pacientes con factores de riesgo precisar el lugar de obstrucción.
conocidos como la CEP.
Resonancia nuclear magnética
La resonancia nuclear magnética (RNM) evalúa el
Cuadro clínico y diagnóstico parénquima hepático de mejor manera y mediante la
colangiografía por resonancia es posible caracterizar
Los síntomas más frecuentes del colangiocarcino- de mejor forma el árbol biliar y la localización precisa
ma derivan de la obstrucción biliar, pudiendo manifes- de la lesión; ésta, asociada a la angiografía por reso-
tarse como coluria, ictericia y prurito. Otros síntomas nancia, permite determinar el compromiso vascular
pueden incluir dolor abdominal, que se presenta en (Foto 1).
etapas avanzadas de la enfermedad, y baja de peso,
que se observa hasta en un tercio de lo pacientes. Otros métodos diagnósticos
Estos síntomas son frecuentes en otros tumores he- La tomografía por emisión de positrones (TEP) se
patobiliares, en el cáncer de páncreas y en algunas ha mostrado promisoria en el diagnóstico de esta pa-
condiciones benignas como la colédocolitiasis y las tología en pacientes portadores de CEP, demostrando
estenosis benignas de la vía biliar. lesiones pequeñas, siendo sensible para lesiones nodu-
El examen físico es la mayoría de las veces ines- lares, pero disminuyendo su sensibilidad en lesiones
pecífico, destacando sólo la ictericia; únicamente en infiltrativas.
tumores avanzados es posible palpar hepatomegalia La endosonografía, es otra técnica de imágenes por
Los exámenes de laboratorio evidenciarán hiper- ultrasonido que tiene la ventaja de visualizar con más

218 Gastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, Nº 2: 217-221

COLANGIOCARCINOMA EN EL 2011 - N. Jarufe C. et al

Módulo IV: Páncreas y Vía Biliar

precisión la presencia de linfonodos, que adicionado miso de estructuras vasculares, la presencia de atrofia
a la capacidad de puncionarlos con aguja fina en el o hipertrofia de los lóbulos, el tamaño y función del
mismo procedimiento, permite definir su carácter parénquima remanente, la presencia y severidad de la
inflamatorio o maligno de mejor manera que otros colestasia y la presencia o no de enfermedad hepática
estudios de imágenes. de base11.
También juegan un rol en el diagnóstico y even- De esta forma, el 25 a 30% de los casos es conside-
tualmente en el manejo paliativo de estas lesiones, la rado irresecable basado en el estudio imagenológico;
colangiografía endoscópica retrógrada y la colangio- y 30 a 50% lo es al momento de la laparotomía12.
grafía percutánea transparietohepática (Foto 2). Experiencias japonesas como las de Nishio y cols,
en más de 300 pacientes, muestran una mejora en los
resultados quirúrgicos con mortalidad operatoria de
Clasificación y etapificación

Este tipo de tumores se ha clasificado y etapificado

según TNM (Tabla 1)3.
Los cánceres hiliares se dividen a su vez según
la clasificación de Bismuth-Corlette, basados en su
distancia a la bifurcación, el compromiso de ésta y su
extensión uni o bilateral (Figura 1).
La etapificación de estos tumores fue analizada por
Jarnagin y cols. quienes revisaron 225 casos de co-
langiocarcinomas hiliares en una sola institución por
un período de 9 años 4. No encontraron una relación
entre el estadio según T y la resecabilidad, por lo que
propusieron criterios de resecabilidad y una nueva
clasificación según T, introduciendo la atrofia lobar
como criterio para estatificar (Tabla 2)5-8.

Manejo y pronóstico
Foto 1. Colangio-
El manejo quirúrgico de estos tumores representa rresonancia de un
un desafió desde el punto de vista diagnóstico y técni- colangiocarcinoma
tipo III B.
co, por lo que la experiencia se ha forjado en centros
de alto volumen, tanto por la complejidad como por
su baja incidencia9-11.
Los objetivos quirúrgicos son lograr la resección
completa de la enfermedad para alcanzar resección
quirúrgica completa (R0), o tratar la obstrucción biliar
de manera paliativa10.
La R0 es la única alternativa curativa que existe
para esta enfermedad y debe ser el objetivo funda-
mental al plantear una cirugía con intención curativa.
Desafortunadamente, sólo el 10% de los casos es
diagnosticado en estadios tempranos y, en general,
las grandes resecciones y reconstrucción de la vía
biliar implica alta morbi-mortalidad. Los tumores
hiliares y los intrahepáticos requieren de resecciones
hepáticas mayores con resección de lóbulo caudado,
lo que limita esta alternativa en pacientes con muchas
comorbilidades y centros con experiencia limitada10.
Por estas razones, en el preoperatorio se trata de Foto 2. Colangio-
lograr de la forma más precisa posible las variables grafía endoscópica
que impliquen la resecabilidad de los tumores. Para retrógrada (CPRE)
ésto, debe evaluarse cada caso en forma particular, de un colangiocar-
considerando la extensión radial del tumor, el compro- cinoma tipo IIIA.

Gastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, Nº 2: 217-221 219

 COLANGIOCARCINOMA EN EL 2011 - N. Jarufe C. et al

Módulo IV: Páncreas y Vía Biliar

Tabla 1. Colangiocarcinoma. Clasificación TNM

Tumor primario (T)

T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor confinado al conducto biliar histológicamente
T2 El tumor invade a través de la pared del conducto biliar
T3 El tumor invade hígado, vesícula biliar, páncreas y/o ramas de la vena porta y arteria hepática unilateralmente
T4 El tumor invade cualquiera de los siguientes: vena porta principal o sus ramas bilateralmente, arteria hepática común o estructuras
adyacentes (colon, estómago, duodeno, pared abdominal)
Ganglios linfáticos regionales (N)
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis del ganglio linfático regional
Metástasis a distancia (M)
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Fuente: Poston G and Blumgart L. Surgical Management of Hepatobiliary and Pancreatic Disorders. Martin Dunitz Edition 2003. Chapter 17.

Tipo I Tipo II Tipo III a Tipo III b Tipo IV

Figura 1. Clasificación de Bismuth-Corlette

Tabla 2. Clasificación de resecabilidad de Jarnagin4

T1 Tumor que compromete la confluencia biliar con o sin extensión unilateral hasta conductos biliares segmentarios
T2 Tumor que compromete la confluencia biliar con o sin extensión unilateral hasta conductos biliares segmentarios y compromiso portal
ipsilateral con o sin atrofia lobar ipsilateral
T3 Tumor que compromete la confluencia biliar con o sin extensión unilateral hasta conductos biliares segmentarios y compromiso portal
ipsilateral, extensión unilateral hasta conductos biliares segmentarios con atrofia lobar contralateral, o compromiso de la vena porta
principal

2,5% después del año 2000. Su serie, además, tiene un relación con la confluencia y a que es el sitio de recu-
32% de resecciones portales y 11% de pancreatoduo- rrencia más frecuente. A esta resección se le adjudica-
denectomía asociada. La sobrevida promedio fue de ba mayor morbilidad, por lo que no era aceptada por
2,3 años y la sobrevida a 5 años fue de 27%13. todos los grupos. Esto ha cambiado gracias a publica-
La resección de rutina del lóbulo caudado ha sido ciones que le atribuyen un mejor resultado oncológico
tema de debate y su fundamento está dado por el sin aumentar la morbilidad14.
compromiso directo del tumor, debido a su estrecha El drenaje preoperatorio de la vía biliar en forma

220 Gastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, Nº 2: 217-221

COLANGIOCARCINOMA EN EL 2011 - N. Jarufe C. et al

Módulo IV: Páncreas y Vía Biliar

percutánea es un tema discutido, ya que mediante las El tratamiento paliativo puede ser mediante próte-
nuevas técnicas de imagen es posible caracterizar de sis, ya sea por vía endoscópica retrógrada y percutá-
buena forma la anatomía del árbol biliar. Las ventajas nea para lograr el drenaje de la vía biliar.
del drenaje preoperatorio serían el control de una Los pacientes tratados sólo en forma paliativa tie-
colangitis subyacente; mejorar la función hepática y nen una sobrevida entre 2 y 8 meses16.
su reserva disminuyendo el riesgo de falla hepática
postoperatoria; mejorar el estado nutricional; y favo-
recer la regeneración hepática mediante embolización Resumen
o ligadura portal. Las desventajas potenciales del
drenaje son la contaminación biliar, siembra tumoral El colangiocarcinoma es una patología infrecuente
y la morbilidad propia del procedimiento. en el mundo occidental, pero representa un desafío
El trasplante es una opción controvertida para los diagnóstico y terapéutico. Su pronóstico es muy de-
pacientes portadores de colangiocarcinoma. Para los pendiente de la precocidad del diagnóstico y la resec-
pacientes portadores de tumores hiliares con compro- ción quirúrgica completa. Hasta ahora no existen te-
miso bilateral no es una opción, pero algunos casos rapias no quirúrgicas que hayan demostrado aumentar
de colangiocarcinoma en el contexto de colangitis la sobrevida para este tipo de tumores. Últimamente,
esclerosante primaria, confinados al hígado, represen- el trasplante de hígado aparece como una alternativa
tan una opción con intención curativa. Grupos como promisoria con reportes de sobrevida por sobre el
el de la Clínica Mayo trabajan con un protocolo de 80% a 5 años, sin embargo, estos resultados no han
tratamiento en pacientes seleccionados excluyendo los podido ser replicados por la mayoría de los centros
estadios más avanzados y tratando con neoadyuvancia con alta experiencia en el manejo de esta enfermedad.
de quimio y radioterapia (externa y braquiterapia), En el presente artículo se detallan los antecedentes
para luego ser re-etapificados mediante laparotomía epidemiológicos de la enfermedad, los métodos diag-
previo al trasplante9,15. De esta manera, se trasplantó nósticos y opciones de tratamiento según el estadío.
al 53% de los pacientes, y la sobrevida a 1,3 y 5 años Palabras clave: Colangiocarcinoma, tumor de vía
fue de 92,82 y 82%, respectivamente15. biliar, Klatskin.

Referencias

1.- Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, 7.- Clary B, Jarnigan W, Pitt H, Gores G, Catheline JM, Bardaxoglou E, Landen S,
Xu J, Smigal C, et al. Cancer statistics, Busuttil R, Pappas T. Hilar cholangio- et al. Proximal bile duct cancer: high
2006. CA J Clin 2006; 56: 106-30. carcinoma. J Gastrointest Surg 2004; resectability rate and 5-year survival.
2.- Cleary SP, Dawson LA, Knox JJ, 8: 298-302. Ann Surg 1999; 230: 266-75.
Gallinger S. Cancer of the gallbladder 8.- de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, 13.- Nishio H, Nagino M, Nimura
and extrahepatic bile ducts. Curr Probl Gunderson LL, Nagorney DM: Biliary Y. Surgical management of hilar
Surg 2007; 44: 396-482. tract cancers. N Engl J Med 1999; 341: cholangiocarcinoma: the Nagoya
3.- Greene FL, Page DL, Fleming ID. 1368-78. experience. HPB 2005; 7: 259-62.
AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. 9.- Thongprasert S: The role of 14.- Dinant S, Gerhards MF, Rauws EA,
New York: Springer; 2002. chemotherapy in cholangiocarcinoma. Busch OR, Gouma DJ, van Guilk TM.
4.- Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, Ann Oncol 2005; 16 Suppl 2: ii93-6. Improved outcome of resection of hilar
Gonen M, Burke EC, Bodniewicz 10.- Hemming AW, Reed AI, Fujita S, cholangiocarcinoma (Klatskin tumor).
BS J, et al. Staging, resectability, and Foley DP, Howard RJ. Surgical Ann Surg Oncol 2006; 13: 872-80.
outcome in 225 patients with hilar management of hilar cholangiocarcinoma 15.- Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB,
cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001; Ann Surg 2005; 241: 693-9; Discussion Haddock MG, Alberts SR, Kremers
234: 507-17. 699-702. WK, et al. Liver transplantation with
5.- Shimoda M, Kubota K. Multi- 11.- Mansfield SD, Barakat O, Charnley RM, neoadjuvant chemoradiation is more
disciplinary treatment for Jaques BC, O’Suilleabhain CB, effective than resection for hilar
cholangiocellular carcinoma. World J Atherton PJ, et al. Management of cholangiocarcinoma. Ann Surg 2005;
Gastroenterol 2007; 13: 1500-4. hilar cholangiocarcinoma in the North 242: 451-8.
6.- Ramos E. Radicalidad en la cirugía of England: pathology, treatment, and 16.- Poston G, Blumgart L. Surgical
del colangiocarcinoma hiliar outcome. World J Gastroenterol 2005; 11: management of Hepatobiliary and
(tumor de Klatskin). Cir Esp 2007; 82: 7625-30. Pancreatic Disorders. Martin Dunitz
11-5. 12.- Launois B, Terblanche J, Lakehal M, editions 2003. Chapter 17.

Gastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, Nº 2: 217-221 221